DI SUSUN OLEH :
NAMA : ANGGI ADHELA
NPM : 1714201110068
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. Z
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Alamat : jl. Belitung Darat Gg. Manunggal
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar / Indonesia
Tanggal Masuk RS : 18 Januari 2021
Diagnosa Medis : GEA (Gastroenteritis Akut)
No. RM :-
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. TTV
TD : 130 / 80 Mmhg
Nadi : 102 x/ menit
RR : 20 x/ menit
Temp : 37,9 C
b. Kesadaran
Kesadaran klien Composmentis
2. Kulit
Inspeksi : Warna kulit kuning langsat, turgor kulit kering, tidak
ada lesi
3. Kepala dan leher
Inspeksi : Bentuk kepala oval,Ubun-Ubun cekung tidak terdapat
pembengkakan,tidak terdapat tanda-tanda
infeksi,pertumbuhan rambut rata Dan Warna leher sama
dengan warna wajah, tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid.
9. Abdomen
Inspeksi : Warna abdomen sama dengan warna bagaian dada,
abdomen sedikit cekung tidak ada luka dan benjolan
Palpasi : adanya nyeri tekan (skala nyeri 4)
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik usus 40 x/menit
2. Personal hygiene
Di rumah : klien mengatakan mandi 2 x sehari dan selalu gosok gigi,
dan keramas tiap hari.
Di RS : klien mengatakan hanya diseka keluarganya pagi dan sore.
3. Nutrisi
Di rumah : klien mengatakan makan 3 x sehari dengan porsi nasi dan lauk
seadanya dan minum air putih 5-6 gelas / hari, minum minuman berwarna.
Di RS: klien mengatakan mengalami penurunan nafsu makan dan mual,
makan 2 x sehari menghabiskan makan 1 porsi
4. Eliminasi
Di rumah : klien mengatakan BAK 4-5 x /hari dengan warna kuning jernih,
BAB 1 x / hari dengan konsistensi padat warna kuning.
Di RS : klien mengatakan BAK 4-5 x/hari tetapi , BAB
1 x/hari dengan konsistensi padat warna kuning.
6. Psikososial
Klien mengatakan masih dapat berkomunikasi dengan orang lain dengan baik, dan
klien berharap semoga penyakit yang diderita dapat sembuh dan klien bisa
beraktivitas seperti semula.
7. Spritual
Klien mengatakan masih bisa menjalankan sholat 5 waktu
E. DATA FOKUS
Data subyektif : Klien mengatakan sakit perut, BAB cair lebih dari 8 x
disertai muntah 5 x dan demam 2 hari.
Data objektif :
3. Perkusi : timpani
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
- Hemoglobin : 13
- Leukosit : 11,3
- Hematocrit : 45.7
- Thrombosit : 265
- Eritrosit : 7,5
- GDS : 129
- SGOT : 25
- SGPT : 23
G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)
Inj. RL : 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 3x1 VIAL
Inj. Ondancentron 3x 8 Mg
Inf. Paracetamol 3 x 1 fls
Lodia 3x2 tab
H. ANALISA DATA
DO :
Prioritas masalah:
1. Diare berhubungan dengan inflamasi gastrointestinal
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
3. Hipertermia berhubungan dengan Dehidrasi
I. RENCANA KEPERAWATAN (Berdasarkan NIC dan NOC)
No Diagnosa Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
(………………………………….) (…………………………………)