BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. M datang ke RSIA Medistra hendak memeriksakan keadaan dirinya. Pasien mengeluh
sakit pinggang, sering mengalami perdarahan di luar siklus haid yang banyak, dan mengalami
keputihan yang berbau. Riwayat P1A1. BB : 52 Kg, TB : 156 cm, TD : 100/70 mmHg, RR :
22x/menit, Nadi : 82x/menit , Suhu : 37,80C. terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah,
terdapat nyeri tekan pada pinggang. terdapat perdarahan Pervaginam merah segar sedikit bau
busuk konsistensi encer, tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan pada kelenjar skene dan
kelenjar bartholini.

DATA DEMOGRAFI
I. PENGKAJIAN
A.    Identitas klien :
Nama :  Ny. M
Umur :  28 tahun
Alamat :  Margahayu
Jenis kelamin :  Perempuan
Agama :  Islam
Suku/ Bangsa :  Javanese/Indonesia
Pekerjaan :  Pegawai
Pendidikan :  SMA
Status :  Sudah menikah
No. RM :   180798
Tanggal masuk : 01 Oktober 2018
Tanggal Pengkajian :  01 Oktober 2018
Diagnosa Medis :  Miometritis

b. Identitas Penanggun Jawab

Nama : Tn T
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
 Hub. Dg klien : Suami

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sakit di bagian pinggang

b. Riwayat penyakit sekarang

Ny. M datang ke RSIA Medistra hendak memeriksakan keadaan dirinya. Pasien
mengeluh sakit pinggang, sering mengalami perdarahan di luar siklus haid yang
banyak, dan mengalami keputihan yang berbau. Riwayat P1A1. BB : 52 Kg, TB :
156 cm, TD : 100/70 mmHg, RR : 22x/menit, Nadi : 82x/menit , Suhu : 37,80C.
terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah, terdapat nyeri tekan pada pinggang.
terdapat perdarahan Pervaginam merah segar sedikit bau busuk konsistensi encer,
tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan pada kelenjar skene dan kelenjar
bartholini.

c. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.Pasien
mengatakan tidak pernah menderita hipertensi, jantung, DM, PMS dan penyakit
menular maupun menurun lainnya.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada penyakit turunan seperti hipertensi, DM,
asma, asam urat dan lain-lain. Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga klien yang
menderita penyakit seperti yang ia derita saat ini.

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Hubungan dengan anggota keluarga klien cukup akrab. Hubungan dengan masyarakat
sekitar cukup baik, klien menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa daerah dalam
berinteraksi, klien mengatakan pasrah dengan keadaanya.

IV. RIWAYAT SPIRITUAL

Klien beribadah sesuai keyakinan
 RIWAYAT MENARCE
Menarche : 14 tahun
Siklus : tidak teratur
Banyak : 3-4x ganti pembalut/hari
Lama : tidak teratur
Warna : merah segar
Sifat : Encer
Bau : khas
Dismenorhea : tidak

RIWAYAT KB
Post abortum ibu langsung menggunakan KB IUD dan sudah menggunakan KB IUD selama
kurang lebih 3 bulan.

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Keadaan umum : Pasien tampak lemah
b. Kesadaran
Composmentis
c. Tanda – tanda vital :
 TD : 100/70 mmHg
 N : 82x/menit
 RR : 22x/menit
 S : 37,80 C

d. Pemeriksaan Head to toe

a.   Kepala                  
Inspeksi :     Rambut warna hitam beruban dan sedikit botak. Kebersihan cukup.
Palpasi :     Tidak ada masa/benjolan

b.   Wajah                 

Inspeksi :     Simetris kiri dan kanan, tampak pucat, ekspresi wajah meringis
c.   Mata
Inspeksi :     Kunjungtiva pucat, sklera tidak ikterus,
Palpasi :     Tidak ada nyeri. Tidak ada edema
d.   Telinga
Inspeksi :  Tidak ada serumen dan, kebersihan cukup, tidak ada gangguan
pendengaran
e.   Hidung               
Inspeksi :     Penciuman klien baik  kebersihan cukup, terdapat secret pada
lubang hidung, tidak ada polip.
f.    Mulut dan Gigi
Inspeksi :     Bibir simetris, tampak kering.
g.   Leher
Inspeksi :     Tidak ada distensi vena jugularis.
Palpasi :     Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan
kalenjar getah bening
h.   Dada                  
Inspeksi :     Pergerakan simetris kiri dan kanan,         
Palpasi :    Iktus kordis berada pada posisi Sela iga kelima garis klavikula
tengah
Perkusi :     Bunyi resonan
Auskultasi :    Bunyi vesicular, bunyi jantung normal, teratur, tidak terdengar
bunyi jantung  tambahan,
i.    Abdomen
Inspeksi :     Tampak lemas
Palpasi  :     tidak ada pembesaran, tidak ada luka bekas operasi, terdapat nyeri
tekan pada perut bagian bawah
Auskultasi :     Terdengar adanya bising usus.

 j.    Genetalia
 Inspeksi :     Tidak ada varises, terdapat perdarahan Pervaginam merah segar
sedikit bau busuk. konsistensi encer, tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan pada
kelenjar skene dan kelenjar bartholini
 k.   Ekstremitas atas
Inspeksi :     Akral hangat, tidak oedema, capilary refil kembali < 2 detik

l.  Ekstremitas bawah   
Inspeksi :     Tidak ada kelainan, tidak ada fraktur
Palpasi :     Terdapat nyeri tekan pada pinggang

AKTIVITAS SEHARI-HARI
      1.     Nutrisi                      
              Di Rumah :  Makan 3x/hari, jenis nasi, ikan, sayur, buah.
                                                   minum 8-9 gelas/hari, jenis air masak
              DI RS :  Makan 3x/hari jenis bubur
              Saat Di kaji :  Sudah 2x, jenis bubur yang dibawa dari rumah.

      2.     Pola eliminasi

             Di Rumah : BAB 2x/hari BAK 5-6x/hari konsistensi padat warna  kuning
kecoklatan.
              Saat Di kaji :  Klien belum BAB, dan BAK sudah 2 x, warnah kinung,
keceoklatan

      3.     Pola istirahat dan tidur

              Di Rumah :  Tidur malam 6-7 jam/hari
                                                   Tidur siang 1 jam/hari
Saat di kaji : Klien tidur malam 2-4 jam/hari,
                                          Tidur siang kadang 1 jam, kadang tidak tidur

      4.     Aktivitas dan rekreasi

Di Rumah :  Klien biasanya beraktifitas sebagai guru, memasak di rumah
dan berperan sebagai ibu rumah tangga
              Saat di kaji : Saat masuk rumah sakit aktivitas klien dibantu, dan hanya
terbaring di tempat tidur
                              

                    
      5.     Personal hygiene
              Di Rumah : Mandi 2x/hari menggunakan sabun,
                                                   Cuci rambut 1xsehari menggunakan shampoo,
                                                   menggosok gigi 2x/hari menggunakan pasta gigi
              Saat di kaji : Klien belum mandi sejak MRS

TERAPI SAAT INI

Asam Mefenamat
Amoxicilin

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal pemeriksaan : 01 Oktober 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 10,5 gr 9-15 gr

DATA FOKUS
Nama Pasien : Ny.M
No. RM : 180798
Data Objektif Data Subjektif
1.    Ada darah yang keluar lewat Klien mengeluh keluar darah lewat vagina
vagina/perdarahan pervagina. 1.    Klien mengatakan badan terasa lemah.
2.   Wajah tampak pucat. Klien mengeluh makan, minum, BAK dan
3    .Konjungtiva pucat. BAB dibantu.
5    Terpasang IVFD RL 20 tts/menit pada
tangan kanan
7    Klien tampak lemah dan bedrest
8    TD :  90/60 mmHg, N :  88 x/m, Sb : 
36,5o C, R :  20 x/m.
9    Aktivitas klien dibantu.
10. HB 6,7 gr %.
11  Nyeri tekan abdomen kuadran bawah.
12. Terasa sedikit ada benjolan di bagian
kuadran bawah

ANALISA DATA
 Nama : Ny. M
No RM : 180798
No Data Problem Etiologi
1 DS  :
-     Klien mengeluh keluar darah lewat Defisit volume Menorage
vagina. cairan (Perdarahan)
DO :
-        Tampak darah keluar lewat vagina
-        Terpasang IVFD RL 20 gtt/menit
pada tangan kanan
- Nyeri tekan abdomen kuadran bawah.
- Terasa sedikit ada benjolan di bagian
kuadran bawah
TD  :  90/60 mmHg
- HB 6,7 gr %.

2 DS Intoleransi aktivitas Kelemahan

 -   Klien mengatakan badan terasa
lemah,
-    Makan, minum, BAB dan BAK
dibantu
DO    : 
-          Klien tampak lemah
-          Bedrest
- Aktivitas klien dibantu.
-        Wajah tampak pucat
-        Konjungtiva pucat
- TTV
N    :  88 x/m
S   :  36,5o C,
R    :  20 x/m.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Nama Pasien : Ny.M

No Rm : 180798

N Diagnosa Keperawatan
O
1 Defisit volume cairan b/d menorage (perdarahan)
2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

INTERVENSI

Nama Pasien : Ny.M

No Rm : 180798

No Dx Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi

1 Defisit volume Setelah dilakukan asuhan - identifikasi penyebab
pendarahan
cairan b/d keperawatan 3x24 jam
menorage diharapkan cairan didalam -monitor jumlah dan sifat
kehilangan darah
(perdarahan) ruang intraseluler dapat
kembali seimbang dengan -perhatikan kadar
hemoglobin/hematokrit sebelum
kriteria hasil :
dan sesudah kehilangan darah
-tekanan darah normal (120/80
-beri produk-produk darah
mmHg)
(misalnya trombosit dan
- perdarahan berkurang plasma)beku segar dengan tepat.
-defisit volume cairan adekuat
-intruksikan pada pasien akan
pembatasan aktivitas
2. Intoleransi Setelah dilakukan asuhan - Berikan bantuan sampai pasien
aktivitas b/d keperawatan 3x24 jam mmapu melakukan perawatan
kelemahan diharapkan adanya respon diri mandiri.
fisiologis terhadap pergerakan - Dorong pasien untuk
yang memerlukan energi dalm melakukan aktivitas normal
aktivitas sehari-hari dengan sehari-hari sampai batas
kriteria hasil : kemampuan pasien.
-Pasien tiak tampak lemah - Dorong kemandirian pasien
-Aktivitas sehari-hari dapat tapi bantu ketika pasien tidak
dilakukan secara mandiri mampu melakukannya.
-Toleransi terhadap kegiatan
sehari-hari
- Ajarkan orangtua/keluarga
untuk mendukung kemandirian
dengan membantu hanya ketika
pasien tidak mampu
melakukannya.