ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN UAP

I. Pengkajian.

A. Identitas Klien

Nama : Tn. H. M. R.

Umur : 47 Tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Polri

Alamat : Jl. Prona I No.10 RT 16/02 Pemurus Baru Banjarmasin

Tanggal Masuk : 10 Januari 2017

Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2017

Diagnosa Medis : UAP

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Hj. H.L.

Umur : 45 Tahun.

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :-

Hubungan dengan klien : Istri

Alamat : Jl. Prona I No.10 RT 16/02 Pemurus Baru Banjarmasin

 C. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama.

Pasien mengatakan batuk berdahak, nyeri dada sudah tidak ada dan sesak nafas tidak
ada.

2. Riwayat Penyakit Sekarang.

Klien mendadak mengalami nyeri pada dada dengan skala nyeri 4 (1-10) sejak tanggal
09-01-2019 sore. Klien tidak ada mengeluhkan sesak nafas. Kemudian klien dibawa ke
IGD Ciputra Mitra Hospital Banjarmasin untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
Klien pada waktu pengkajian pada tanggal 10-01-2017 tampak sakit sedang, bedrest,
mengeluhkan batuk berdahak, nyeri dada dan sesak tidak ada.

3. Riwayat Penyakit Dahulu.

Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit asma. Ini merupakan
pengalaman pertama klien masuk rumah sakit.

4. Riwayat Penyakit Keluarga.

Di dalam keluarga tidak ada menderita penyakit seperti yang diderita klien sekarang ini,
dan di dalam keluarga tidak ada menderita penyakit keturunan maupun menular.

5. Genogram.

Keterangan

= Laki - laki

= Perempuan

= klien

- - - - - = serumah

= meninggal
D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari.

1. Pola Nutrisi
a. Di Rumah
Jenis : Nasi putih + lauk + kadang-kadang menggunakan sayur.
Frekuensi : 3 x Sehari ( 1 porsi )
Minuman : Air putih dan kadang-kadang air teh.
b. Di Rumah Sakit
Jenis : NL DJ 1300 kkal
Frekeunsi : 3 kali sehari
Minuman : Air putih

2. Pola Eliminasi
a. Di Rumah
BAB
Frekuensi : 1x sehari.
Warna : kuning
Konsistensi : Lembek.
BAK
Frekuensi : 3 - 4x Sehari.
Warna : Jernih.
Bau : Pesing.
b. Di Rumah Sakit
BAB
Frekuensi : 1x per 2-3 hari
Warna : kuning
Konsistensi : lembek
BAK
Frekuensi : 3-4x sehari menggunakan pampers
Warna : Kuning Jernih.
Bau : Pesing.
 3. Pola Personal Hygiene.
a. Di Rumah
Mandi : 2x Sehari.
Gosok gigi : 2x Sehari.
Keramas : 3x Seminggu.
Ganti Baju : 2x Sehari.
b. Di Rumah Sakit.
Mandi : Klien hanya diseka.
Gosok gigi : Tidak ada
Keramas : Selama dirawat belum pernah.
Ganti Baju : Sekali Sehari.

4. Pola Istirahat dan tidur

a. Di Rumah : Tidur siang + 1 jam, Sedangkan tidur malam + 6 – 7 jam.
b. Di Rumah Sakit : Selama di rawat klien dapat istirahat, malam bisa tidur walau
kadang terbangun. Klien dianjurkan untuk bedrest.

E. Data Psikologis

Keadaan klien nampak sakit sedang. Klien tampak dapat menerima terhadap penyakit
yang di derita klien.

F. Data Sosial.

Klien selama di rawat dapat berinteraksi dengan dokter, perawat dan keluarga. Klien tidak
menunjukkan adanya penarikan diri terhadap lingkungan sekitar.

G. Data Spiritual.

Klien beragama Islam, klien muslim yang taat beribadah, selama dirawat klien tidak bisa

Sholat 5 waktu, klien hanya berdoa atas kesembuhannya.

H. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

Keadaan umum klien sakit sedang dengan kesadaran composmentis, GCS E4 V5 M6,
vital sign Suhu : 36,3°c , Nadi : 86 x/menit, TD : 120/80 mmhg, RR : 23 x/menit. SPO2:
99% tanpa suplementasi O2.
2. Sistem Pernapasan

Bentuk dada nampak simetris, tidak tampak retraksi pada dinding dada, ada batuk
berdahak, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan yang abnormal disekitar dada, ronchi
(-/-), tidak ada pernapasan cuping hidung, RR : 23 x/menit.

3. Sistem Kardiovaskuler.

Klien tidak nampak sesak, tidak anemis, tidak ada clubbing finger, nadi 86 x/menit, tidak
adanya oedem pada kaki, tidak ada asites, tidak ada bunyi jantung tambahan.

4. Sistem Persyarafan

Kesadaran klien composmentis, tidak ada penurunan daya ingat, tidak terdapat
kelemahan pada anggota gerak, tidak ada sakit kepala, tidak ada pusing dan mual

5. Sistem pencernaan

Bentuk semetris, mukosa bibir nampak lembab, tidak ada distensi, tidak ada nyeri tekan,
adanya bunyi tympani, peristaltik usus normal. Klien dapat makan dan minum per oral.

6. Sistem musculuskkeletal

Tidak terdapat kelemahan otot, tidak terdapat kelainan pada tulang, tidak ada nyeri pada
tulang. Klien tampak sakit sedang dan bedrest di tempat tidur. Aktivitas klien sehari-hari
sementara saat di rumah sakit dilakukan di atas tempat tidur.

7. Sistem Integument.

Warna kulit klien coklat, tidak ada oedem, tidak ada alergi, dan tidak ada gatal-gatal,
kulit teraba hangat, Temp : 36,3 °c. Tidak terdapat luka lecet atau dekubitus.

8. Sistem endokrin

Tidak ada perbesaran kelenjar tyroid, tidak ada palpitasi dan keringat di malam hari.

9. Sistem Genitourinaria.

Klien berjenis kelamin laki-laki, tidak ada gangguan dalam BAK dan BAB. Aktivitas ke
toileting klien sementara tidak diperbolehkan berjalan ke toilet. BAK menggunakan
urinal
 Data Penunjang:
Laboraturium tanggal 09 Januari 2017
WBC : 11,1 x 103/ul (N: 4,8-10,8 x 103/ul)
HB : 14,5 gr/dl (N : 12-18gr/dl)
HCT : 40,9 % (N : 42-52% )
RBC : 5,39 x 106/ul (N : 4,7-6,1 x 106/ul)
PLT : 194 x 103/ul (N : 150-450x 109/l)
SGPT : 20 U/L (N : 10-32 U/L)
SGOT : 16 U/L (N : 8-31 U/L)
CK-MB : 25U/L (N : 0-24 U/L)
Creatinin : 0,9 mg/dl (N : 0,6-1,2 mg/dl)
Ureum : 17,3 mg/dl (N : 10,0-50,0 mg/dl)
GDS : 104 mg/dl (N : 78-105 mg/dl)

Laboraturium tanggal 10 Januari 2017

HDL : 37,2 mg/dl (N : 40,0-60,0 mg/dl)
Chol Tot : 165 mg/dl (N : 120-200 mg/dl)
GDP : 81 mg/dl (N : 78-105 mg/dl)
Trigliserid : 153 mg/dl (N : 60-200 mg/dl)
As. Urat : 6,7 mg/dl (N : 3,7-7,0 mg/dl)
LDL : 97,2 mg/dl
GD-2JPP 116 mg/dl

 Rencana : Rontgen Thorax

Terapy (10-01-2017):
- Venflon
- Injeksi Lovenox 2 x 0,6 cc (sc abdomen) (disuntik sampai dengan 6x)
- PO Aspirin 80 mg 0-1-0
- PO CPG 75 mg 1-0-0
- PO Nitrokaf Retard 2 x 2,5 mg
- PO Rosuvastatin 20 mg 0-0-1 (malam)
- PO Concor 2,5mg 0-1-0
- PO ISDN 5 mg (k/p nyeri dada)
II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : klien mengatakan batuk Mukus berlebihan Ketidakefektifan bersihan
berdahak jalan nafas

DO:
- Klien nampak sakit sedang,
bedrest di tempat tidur.
- Klien nampak sering batuk
berdahak dan tidak tampak
sesak, O2 k/p.
- TD = 120/80 mmHg
- Nadi = 86 kali/menit
- RR = 23 kali/menit
- Temp = 36, 3 0C

2. DS : Klien mengatakan Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas

dilarang untuk ke toilet, antara suplai dan
dianjurkan untuk bedrest oksigen, imobilisasi

DO:
- Klien nampak sakit sedang,
bedrest di tempat tidur.
- BAK menggunakan urinal
di tempat tidur
- Aktivitas sehari-hari klien
selama di rumah sakit
dilakukan di atas tempat
tidur.
- TD = 120/80 mmHg
- Nadi = 86 kali/menit
- RR = 23 kali/menit

3. DS : klien mengatakan batuk perubahan faktor- Resiko penurunan curah

berdahak, nyeri dada faktor listrik jantung
tidak ada, sesak tidak ada (perubahan irama
jantung)
DO:
- Aktivitas sehari-hari klien
selama di rumah sakit
dilakukan di atas tempat
tidur.
- Klien tidak nampak adanya
edema periper
- TD = 120/80 mmHg
- Nadi = 86 kali/menit
- RR = 23 kali/menit
III. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebih

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan oksigen,
imobilisasi
3. Resiko penurunan curah jantung dengan faktor risiko perubahan faktor-faktor listrik
(perubahan irama jantung)

IV. NCP

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

( Nursing Out Come ) ( Nursing intervention )
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor vital sign.
bersihan jalan nafas keperawatan 3x 24 jam, diharap 2. Monitor respirasi dan
berhubungan dengan kan bersihan jalan nafas efektif status O2 klien.
mukus berlebih Kriteria hasil 3. Auskultasi suara
Respiratory status : Airway napas, catat adanya
patency suara napas tambahan.
Indikator IR ER 4. Atur posisi klien
- Tidak didapatkan 5 5 untuk memaksimalkan
demam. ventilasi (semi fowler)
- Tidak didapatkan 5 4 5. Berikan O2 sesuai
kecemasan dengan sesuai dengan
- Irama nafas sesuai 5 4
kebutuhan.
diharapkan
- Frekuensi 5 4
6. Ajarkan cara batuk
pernapasan sesuai efektif
yang diharapkan. 7. Atur intake untuk
- Bebas dari suara 5 4 cairan
napas tambahan 8. mengoptimalkan
- pengeluaran 4 3 keseimbangan.
sputum pada jalan 9. Kolaborasi pemberian
napas. terapi nebulisasi
Keterangan 10. Kolaborasi dengan tim
1. Keluhan ekstrim. medis (bag.
2. Keluhan berat. fisiotrerapi) untuk
3. Keluhan sedang. dilakukan fisioterapi
4. Keluhan ringan. dada bila perlu.
5. Tidak ada keluhan.

2. Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan Activity Therapy

berhubungan dengan keperawatan 3 x 24 jam, 1. Menentukan penyebab
ketidakseimbangan diharapkan intileransi aktivitas toleransi aktivitas
antara suplai dan teratasi (fisik, psikologi atau
oksigen, imobilisasi Kriteria Hasil: motivasional)
Activity Tolerance 2. Bantu klien untuk
Indikator IR ER mengidentifikasi
- Saturasi oksigen 5 5 aktivitas yang mampu
dalam rentang yang dilakukan
diharapkan saat 3. Berikan periode
aktivitas istirahat selama
 - Heart rate dalam 5 5 aktivitas
rentang yang 4. Pantau respon
diharapkan saat kardiopulmonal
aktivitas sebelum dan setelah
- Respirasi rate 5 4 aktivitas
dalam rentang yang
5. Minimalkan kerja
diharapkan saat
aktivitas kardiovaskuler dengan
- Tekanan darah 5 4 dengan memberikan
sistole dan diastole posisi dari tidur ke
dalam rentang yang posisi setengah duduk
diharapkan saat 6. Jika memungkinkan
aktivitas tingkatkan aktivitas
- EKG dalam batas 5 4 secara bertahap (dari
normal duduk, jalan, aktivitas
- Langkah berjalan 5 3 maksimal)
- Jarak berjalan 5 3 7. Pastikan perubahan
- Saat menaiki 4 3
posisi klien secara
tangga toleran
- Laporan ADL 5 3 perlahan dan monitor
Keterangan gejala dari intoleransi
1. Keluhan ekstrim. aktivitas
2. Keluhan berat. 8. Monitor dan catat
3. Keluhan sedang. kemampuan untuk
4. Keluhan ringan. mentoleransi aktivitas
5. Tidak ada keluhan. 9. Monitor intake nutrisi
untuk memastikan
kecukupan sumber
energi
10. Ajarkan klien
bagaimana
menggunakan teknik
mengontrol pernafasan
ketika beraktivitas

3. Resiko penurunan Setelah dilakukan tindakan Cardiac Care

curah jantung dengan keperawatan 3x 24 jam,.diharap 1. Evaluasi adanya nyeri
faktor risiko perubahan kan curah jantung membaik dada (intensitas,
faktor-faktor listrik
(perubahan irama Kriteria hasil lokasi, durasi)
jantung) Cardiac Pump Effectiveness 2. Catat adanya tanda
Indikator IR ER dan gejala penurunan
- Tekanan darah 5 4 cardiac output
dalam batas yang 3. Monitor status
diharapkan kardiovaskuler
- Heart rate dalam 5 5 4. Monitor status
batas yang
pernafasan yang
diharapkan
- Aktivitas toleran 5 3
menandakan gagal
- Tidak terdapat 5 5 jantung
angina 5. Monitor balance
- Tidak terdapat 5 5 cairan
edema perifer 6. Monitor adanya
perubahan tekanan
Keterangan darah
1. Keluhan ekstrim. 7. Monitor respon pasien
2. Keluhan berat. terhadap efek
3. Keluhan sedang. pengobatan aritmia
4. Keluhan ringan. 8. Atur periode latihan
5. Tidak ada keluhan. dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
9. Monitor toleransi
aktivitas pasien
10. Anjurkan untuk
menurunkan stress
V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Impelementasi Evaluasi
1. Ketidakefektifan 1. Monitor vital sign. S : klien mengatakan batuk
bersihan jalan nafas 2. Monitor respirasi dan berdahak
berhubungan dengan status O2 klien.
mukus berlebih 3. Auskultasi suara O:
napas, catat adanya - Klien nampak sakit sedang,
suara napas bedrest di tempat tidur.
tambahan. - Klien nampak sering batuk
4. Atur posisi klien berdahak dan tidak tampak
untuk sesak, O2 k/p.
memaksimalkan - TD = 120/80 mmHg
ventilasi (semi fowler) - Nadi = 86 kali/menit
5. Berikan O2 sesuai
- RR = 23 kali/menit
dengan sesuai dengan
kebutuhan. - Temp = 36, 3 0C
6. Ajarkan cara batuk
efektif A:
Indikator IR ER
7. Atur intake untuk
- Tidak didapatkan 5 5
cairan demam.
8. mengoptimalkan - Tidak didapatkan 5 4
keseimbangan. kecemasan
9. Kolaborasi pemberian - Irama nafas sesuai 5 4
terapi nebulisasi diharapkan
10. Kolaborasi dengan - Frekuensi 5 4
tim medis (bag. pernapasan sesuai
fisiotrerapi) untuk yang diharapkan.
dilakukan fisioterapi - Bebas dari suara 5 4
dada bila perlu. napas tambahan
- pengeluaran 4 3
sputum pada jalan
napas.
P : Lanjutkan intervensi.

2. Intoleransi aktifitas 1. Menentukan S : Klien mengatakan dilarang

berhubungan dengan penyebab toleransi untuk ke toilet, dianjurkan
ketidakseimbangan aktivitas (fisik, untuk bedrest
antara suplai dan psikologi atau
oksigen, imobilisasi motivasional) O:
2. Bantu klien untuk - Klien nampak sakit sedang,
mengidentifikasi bedrest di tempat tidur.
aktivitas yang mampu - BAK menggunakan urinal di
dilakukan
tempat tidur
3. Berikan periode
istirahat selama - Aktivitas sehari-hari klien
aktivitas selama di rumah sakit
4. Pantau respon dilakukan di atas tempat tidur.
kardiopulmonal - TD = 120/80 mmHg
sebelum dan setelah - Nadi = 86 kali/menit
aktivitas
 5. Minimalkan kerja - RR = 23 kali/menit
kardiovaskuler - A:
dengan dengan Indikator IR ER
memberikan posisi - Saturasi oksigen 5 5
dari tidur ke posisi dalam rentang yang
setengah duduk diharapkan saat
6. Jika memungkinkan aktivitas
tingkatkan aktivitas - Heart rate dalam 5 5
secara bertahap (dari rentang yang
duduk, jalan, aktivitas diharapkan saat
maksimal) aktivitas
- Respirasi rate 5 4
7. Pastikan perubahan
dalam rentang yang
posisi klien secara diharapkan saat
perlahan dan monitor aktivitas
gejala dari intoleransi - Tekanan darah 5 4
aktivitas sistole dan diastole
8. Monitor dan catat dalam rentang yang
kemampuan untuk diharapkan saat
mentoleransi aktivitas aktivitas
9. Monitor intake nutrisi - EKG dalam batas 5 4
untuk memastikan normal
kecukupan sumber - Langkah berjalan 5 3
- Jarak berjalan 5 3
energi
- Saat menaiki 4 3
10. Ajarkan klien tangga toleran
bagaimana - Laporan ADL 5 3
menggunakan teknik
mengontrol P : Lanjutkan intervensi.
pernafasan ketika
beraktivitas

3. Resiko penurunan curah 1. Evaluasi adanya S : klien mengatakan batuk

jantung dengan faktor nyeri dada berdahak, nyeri dada tidak
risiko perubahan faktor- (intensitas, lokasi, ada, sesak tidak ada
faktor listrik (perubahan durasi)
irama jantung) 2. Catat adanya tanda O:
dan gejala penurunan - Aktivitas sehari-hari klien
cardiac output selama di rumah sakit
3. Monitor status dilakukan di atas tempat tidur.
kardiovaskuler
- Klien tidak nampak adanya
4. Monitor status
pernafasan yang edema periper
menandakan gagal - TD = 120/80 mmHg
jantung - Nadi = 86 kali/menit
5. Monitor balance - RR = 23 kali/menit
cairan
6. Monitor adanya A:
perubahan tekanan Indikator IR ER
darah - Tekanan darah 5 4
7. Monitor respon dalam batas yang
pasien terhadap efek diharapkan
 pengobatan aritmia - Heart rate dalam 5 5
8. Atur periode latihan batas yang
dan istirahat untuk diharapkan
menghindari - Aktivitas toleran 5 3
kelelahan - Tidak terdapat 5 5
angina
9. Monitor toleransi
- Tidak terdapat 5 5
aktivitas pasien edema perifer
10. Anjurkan untuk
menurunkan stress
P : Lanjutkan intevensi
VI. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Keperawatan Waktu Catatan perkembangan Paraf

1. Ketidakefektifan bersihan 10-01-17 S : klien mengatakan batuk
jalan nafas Jam.16.00 berdahak
berhubungan dengan O:
mukus berlebih - Klien nampak sakit sedang,
bedrest di tempat tidur.
- Klien nampak sering batuk
berdahak dan tidak tampak
sesak, O2 k/p.
- TD = 120/80 mmHg
- Nadi = 86 kali/menit
- RR = 23 kali/menit
- Temp = 36, 3 0C
A:
Indikator IR ER
- Tidak didapatkan 5 5
demam.
- Tidak didapatkan 5 4
kecemasan
- Irama nafas sesuai 5 4
diharapkan
- Frekuensi 5 4
pernapasan sesuai
yang diharapkan.
- Bebas dari suara 5 4
napas tambahan
- pengeluaran 4 3
sputum pada jalan
napas.
P : Lanjutkan intervensi.

2. Intoleransi aktifitas 10-01-17 S : Klien mengatakan dilarang

berhubungan dengan Jam.16.00 untuk ke toilet, dianjurkan
ketidakseimbangan antara untuk bedrest
suplai dan oksigen, O:
imobilisasi - Klien nampak sakit sedang,
bedrest di tempat tidur.
- BAK menggunakan urinal di
tempat tidur
- Aktivitas sehari-hari klien
selama di rumah sakit
dilakukan di atas tempat tidur.
- TD = 120/80 mmHg
- Nadi = 86 kali/menit
- RR = 23 kali/menit
 - A:
Indikator IR ER
- Saturasi oksigen 5 5
dalam rentang yang
diharapkan saat
aktivitas
- Heart rate dalam 5 5
rentang yang
diharapkan saat
aktivitas
- Respirasi rate 5 4
dalam rentang yang
diharapkan saat
aktivitas
- Tekanan darah 5 4
sistole dan diastole
dalam rentang yang
diharapkan saat
aktivitas
- EKG dalam batas 5 4
normal
- Langkah berjalan 5 3
- Jarak berjalan 5 3
- Saat menaiki 4 3
tangga toleran
- Laporan ADL 5 3
P : Lanjutkan intervensi.
3. Resiko penurunan curah 10-01-17
jantung dengan faktor Jam.16.00
risiko perubahan faktor- S : klien mengatakan batuk
faktor listrik (perubahan berdahak, nyeri dada tidak
irama jantung) ada, sesak tidak ada
O:
- Aktivitas sehari-hari klien
selama di rumah sakit
dilakukan di atas tempat tidur.
- Klien tidak nampak adanya
edema periper
- TD = 120/80 mmHg
- Nadi = 86 kali/menit
- RR = 23 kali/menit
A:
Indikator IR ER
- Tekanan darah 5 4
dalam batas yang
diharapkan
- Heart rate dalam 5 5
batas yang
diharapkan
- Aktivitas toleran 5 3
 angina
- Tidak terdapat 5 5
edema perifer

P : Lanjutkan intevensi

1. Ketidakefektifan bersihan 11-01-17 S : klien mengatakan batuk

jalan nafas Jam.16.20 berdahak berkurang, sesak
berhubungan dengan berkurang
mukus berlebih O:
- Klien nampak sakit sedang,
bedrest di tempat tidur.
- Klien nampak masih batuk
berdahak dan sesak
- Klien menggunakan oksigen
aliran 5 lpm via BC
- Auskultasi paru didapatkan
suara wheezing (+/+)
- Klien mendapat nebulisasi
pulmicort 1 respul tiap 8 jam
- TD = 100/80 mmHg
- Nadi = 86 kali/menit
- RR = 24 kali/menit
- Temp = 36,9 0C
A:
Indikator IR ER
- Tidak didapatkan 5 5
demam.
- Tidak didapatkan 5 4
kecemasan
- Irama nafas sesuai 5 3
diharapkan
- Frekuensi 5 4
pernapasan sesuai
yang diharapkan.
- Bebas dari suara 5 3
napas tambahan
- pengeluaran 4 3
sputum pada jalan
napas.
P : Lanjutkan intervensi.

2. Intoleransi aktifitas 11-01-17 S : Klien mengatakan masih

berhubungan dengan Jam.16.20 dianjurkan untuk bedrest
ketidakseimbangan antara O:
suplai dan oksigen, - Klien nampak sakit sedang,
imobilisasi
bedrest di tempat tidur.
- Aktivitas sehari-hari klien
 selama di rumah sakit
dilakukan di atas tempat tidur.
- TD = 100/80 mmHg
- Nadi = 86 kali/menit
- RR = 24 kali/menit
- A:
Indikator IR ER
- Saturasi oksigen 5 4
dalam rentang yang
diharapkan saat
aktivitas
- Heart rate dalam 5 5
rentang yang
diharapkan saat
aktivitas
- Respirasi rate 5 4
dalam rentang yang
diharapkan saat
aktivitas
- Tekanan darah 5 4
sistole dan diastole
dalam rentang yang
diharapkan saat
aktivitas
- EKG dalam batas 5 4
normal
- Langkah berjalan 5 3
- Jarak berjalan 5 3
- Saat menaiki 4 3
tangga toleran
- Laporan ADL 5 3
P : Lanjutkan intervensi.

3. Resiko penurunan curah 11-01-17 S : klien mengatakan batuk

jantung dengan faktor Jam.16.20 berdahak berkurang, sesak
risiko perubahan faktor- berkurang, nyeri dada tidak
faktor listrik (perubahan ada, mual dan pusing
irama jantung) berkurang
O:
- Klien nampak sakit sedang,
bedrest di tempat tidur.
- TD = 100/80 mmHg
- Nadi = 86 kali/menit
- RR = 24 kali/menit
A:
Indikator IR ER
- Tekanan darah 5 4
dalam batas yang
diharapkan
- Heart rate dalam 5 4
 batas yang
diharapkan
- Aktivitas toleran 5 3
- Tidak terdapat 5 5
angina
- Tidak terdapat 5 5
edema perifer
P : Lanjutkan intevensi

1. Ketidakefektifan bersihan 12-01-17 S : klien mengatakan batuk

jalan nafas Jam.16.15 berdahak berkurang, sesak
berhubungan dengan tidak ada
mukus berlebih O:
- Klien nampak sakit sedang,
bedrest di tempat tidur.
- Klien nampak sering batuk
berdahak dan tidak tampak
sesak, O2 k/p.
- TD = 110/80 mmHg
- Nadi = 87 kali/menit
- RR = 24 kali/menit
- Temp = 36,7 0C
A:
Indikator IR ER
- Tidak didapatkan 5 5
demam.
- Tidak didapatkan 5 4
kecemasan
- Irama nafas sesuai 5 4
diharapkan
- Frekuensi 5 4
pernapasan sesuai
yang diharapkan.
- Bebas dari suara 5 4
napas tambahan
- pengeluaran 4 4
sputum pada jalan
napas.
P : Lanjutkan intervensi.

2. Intoleransi aktifitas 12-01-17 S : Klien mengatakan masih

berhubungan dengan Jam.16.15 melakukan aktivitas di
ketidakseimbangan antara tempat tidur
suplai dan oksigen, O:
imobilisasi - Klien nampak sakit sedang,
- Aktivitas sehari-hari klien
selama di rumah sakit masih
dilakukan di atas tempat tidur.
 - TD = 110/80 mmHg
- Nadi = 87 kali/menit
- RR = 24 kali/menit

- A:
Indikator IR ER
- Saturasi oksigen 5 4
dalam rentang yang
diharapkan saat
aktivitas
- Heart rate dalam 5 5
rentang yang
diharapkan saat
aktivitas
- Respirasi rate 5 4
dalam rentang yang
diharapkan saat
aktivitas
- Tekanan darah 5 4
sistole dan diastole
dalam rentang yang
diharapkan saat
aktivitas
- EKG dalam batas 5 4
normal
- Langkah berjalan 5 4
- Jarak berjalan 5 4
- Saat menaiki 4 4
tangga toleran
- Laporan ADL 5 4

P : Lanjutkan intervensi.

Resiko penurunan curah 12-01-17

3. jantung dengan faktor Jam.16.15 S : klien mengatakan batuk
risiko perubahan faktor-
faktor listrik (perubahan
irama jantung)
berdahak, sesak tidak ada,
nyeri dada tidak ada
O:
- Klien nampak sakit sedang,
bedrest di tempat tidur.
- TD = 110/80 mmHg
- Nadi = 87 kali/menit
- RR = 24 kali/menit
- Klien dilakukan
echocardiografi
Hasil:
HHD
- Tidak terdapat edem perifer
A:
Indikator IR ER
- Tekanan darah 5 4
dalam batas yang
diharapkan
- Heart rate dalam 5 4
batas yang
diharapkan
- Aktivitas toleran 5 3
- Tidak terdapat 5 5
angina
- Tidak terdapat 5 5
edema perifer

P : Lanjutkan intevensi