LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
I. Data demografi
1. Identitas Klien
Nama : Ny HR
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 75 tahun
Alamat : Jl. Tatawana
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 13 Febuari 2018
Diagnosa Medis : CKD (Crhonic Kidney Disease)
No. RM : 248242
Tanggal Pengkajian : 14 Febuari 2018

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny CS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 32
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Tatawana
Hubungan dengan klien : Anak kandung
 II. Data umum
a. Keluhan Utama
- Sesak nafas
- Penurunan kesadaran
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga klien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran sejak
3 hari yang lalu SMRS. Pada tanggal 13/02/18 sekitar jam 16.23 wita
pasien mengalami sesak nafas, penurunan kesadaran,edema pada
ekstremitas bawah. Lalu keluarga klien membawa klien ke RS Islam
Banjarmasin pada jam 18.43 wita.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi ataupun DM
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan didalam keluarga tidak ada mempunyai
riwayat hipertensi dan DM

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
KU : Buruk
Kesadaran : Sopor
Kondisi fisik : Klien terbaring ditempat tidur
TTV : TD:197/71 mmhg N: 87 x/m R:30 x/m T: 36◦C
SPO2 : 90%
TB :150 cm BB:60 kg
a. B1 (Breathing) : R:30 x/m
b. B2 (Blood) :-
c. B3 (Brain) : Sopor
d. B4 (Bladder) : IWL= 25
e. B5 (Bowel) :Tidak ada mual muntah dan nyeri tekan
f. B6 (Bone) :Klien berbaring ditempat tidur
2. Kulit
Turgor jelek, terjadi oedema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan
mengkilat uremia.

3. Kepala dan Leher

Keadaan kepala baik, tidak terdapat pembesaran.

4. Penglihatan dan Mata

Simetris kanan dan kiri terdapat ikterik pada sclera dan tidak ada udema pada
sklera.

5. Penciuman dan Hidung

Keadaan umum hidung baik, terpasang masker oksigen 7lpm dan terpasang
NGT ,tidak ada kelainan bentuk hidung.

6. Pendengaran dan Telinga

Tidak ada kelainan bentuk telinga atau gangguan lain.

7. Mulut dan Gigi

Mulut bau ureum, bibir kering dan pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan
lidah kotor.

8. Dada
a. Jantung
I : Inctus Cordis tidak tampak
P : Denyut janttung teraba diinterkosta 4-5
P : Pekak
A : Ireguler
 a. Paru
I : pergerakan dada tidak simetris,klien nampak sesak napas,
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Sonor
A : Ronchi (-)

9. Abdomen
I : Tampak Buncit
A : Bising usus 8x/m
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Tympani

10. Genetalia dan Reproduksi

Pasien terpasang Kateter

11. Ekstermitas Atas dan Bawah

Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema, dan Capillary Refil
lebih dari 3 detik.

IV. Pola fungsi kesehatan

1. Aktivitas dan latihan

Di rumah :Aktivitas sehari-hari dapat dilakukan sendiri dan dibantu

keluarga, seperti biasanya

Di RS Tidak dapat melakukan aktivitas

2. Istirahat dant idur

Di rumah :Klien istirahat normal ± 8 jam/hari

Di RS :Klien istirahat normal seperti di rumah

 3. Personal Hygiene
Di rumah :Klien mandi 2x sehari, gosok gigi, dan ganti pakaian
(dibantu keluarga).
Di RS :Mandi dan ganti pakaian dibantu perawat
4. Nutrisi
Di rumah :Klien makan 2x sehari, minum ± 8 gelas/hari, tidak ada
pantangan dan riwayat alergi.
Di RS :Makan dan minum klien ¼ porsi pada menu yang disajikan
di Rs setiap kali jadwal makan
5. Eliminasi
Di rumah :Klien BAK dan BAB normal, tidak terdapat gangguan dan
kelainan
Di RS : Klien 1x/hari BAB pagi hari dan terpasang kateter dengan
urine keluar 200 cc per 12 jam.
6. Seksualitas
Klien tidak mengeluhkan gangguan pada seksualitas

7. Psikologi
Klien dapat menerima penyakitnya dan berharap cepat sembuh

8. Sosial
Klien tidak dapat berkomunikasi dengan baik dengan bahasanya

9. Spiritual
Klien tidak bisa menjalankan ibadah karena berbaring ditempat tidur

V. Data Fokus
1. Data Subjektif :
Keluhan Utama :
- Sesak nafas
- Penurunan kesadaran
2. Data Objektif :
Klien tampak sesak nafas
KU : Buruk
Kesadaran : Sopor
TTV : -TD:197/71 mmhg
- N: 87 x/m
- R:30 x/m
- T: 36◦C
- SPO2 : 90 %

TB: 150 cm
BB: 60 kg
Pemeriksaan Diagnostik
- Laboratorium
 PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN KETERANGAN
Te A. Elektrolit
1. Calsium – Calsium 8.8 8.8 - 10.2 mg/dl
Total 4.4 4.7 - 5.2 mg/dl
2. Calsium – Calsium Ion 7.5 3.5 - 5.5 mmol/l
3. Kalium 133 135 -155 mmol/l
4. Natrium
B. Laboratorium Klinik Negati
1. Anti HcV f
C. Lain – lain Negatif
1. HIV Negati
2. Spuit 5 CC + f 95 - 100 mmol/l
3. Clorida
D. Test Faal Ginjal 98
1. Urid – Acid 3.4 - 7.0 mg/dl
2. Blood Urea – Blood Urea 10 - 50 mg/dl
3. Creatinina 23.3 0.5 - 1.1 mg/dl
E. Test Faal hati 300.2
1. HBs-Ag 9.7 Negatif

Negati
f

Terapi Farmakologi
- Infus RL 20 tpm
- O2 7 lpm
- Inj. Simpenem 2 x 1 gr
- Inj. Pranza 2 x 1 gr
- Inj. Simdrol 3 x 15 gr
B. ANALISIS DATA

Nama Klien : Ny HR

No. RMK : 248242

Hari/tanggal : 14 Febuari 2018

N DATA PROBLEM ETIOLOGI

O
1 DS : Ketidakefektifan Kurang maksimalnya
1. Keluarga klien mengatakan
Pola Napas ekspansi paru
klien mengalami sesak nafas.

(NANDA NIC NOC

DO :
Jilid 1 hal 307, 2015)
1. TTV :
TD:197/71 mmhg
N: 87 x/m
R: 30 x/m
T: 36◦C
SPO2 : 90 %
2. Klien tampak sesak nafas
3. Terpasang masker oksigen 5
lpm

2. DS : Kelebihan Volume Penurunan haluaran

1. Keluarga klien mengatakan BB Cairan urine, diet berlebih
klien menurun terakhir adalah dan retensi cairan
69 kg serta natrium.
(NANDA NIC-NOC
Do :
Jilid 2. Hal
1. TTV :
283.2015)
BB : 60 kg
TD:197/71 mmhg
 N: 87 x/m
R: 30 x/m
T: 36◦C
2. Kedua kaki klien terlihat
edema
3. BAK kurang lebih 200 cc
3. DS : Ketidakefektifan perlemahan aliran
1. Keluarga klien mengatakan perfusi jaringan darah keseluruh tubuh
klien mengalami penurunan perifer
kesadaran.

DO : (NANDA NIC-NOC
1. TTV : Jilid 2. Hal
TD:197/71 mmhg 296.2015)
N: 87 x/m
R: 30 x/m
T: 36◦C
2. Kesadaran Sopor
3. Urea 300.2 mg/dl
4. Creatinin 9.7
Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kurang maksimalnya ekspansi paru.

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penuruna haluaran urine,diet berlebih,
dan retensi cairan serta natrium.
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perlemahan aliran
darah keseluruh tubuh.

C. Perencanaan Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :Ny. HR Usia : 75 tahun

 No. RMK : 248242 Hari/tanggal : 14 Febuari 2018
Diagnosa Medis : Crhonic Kidney Disease

No Dx Kep Tujuan Intervensi Rasional

2 Ketidakefektifan Tujuan : setelah 1. Kaji fungsi 1. Distress
pola napas (Nanda dilakukan tindakan pernapasan klien, pernapasan dan
NIC NOC Jilid 1 keperawatan selama 2 x catat kecepatan perubahan tada
hal 307, 2015) 24 jam ketidakefektifan adanya gerak otot vital dapat
pola napas teratasi dada dispnea, terjadi sebagai
Ds: sianosis, dan akibat dari
1. Keluarga klien Kriteria hasil: perubahan tanda patofisiologi dan
mengatakan 1. Gas Darah Analisa vital. nyeri
klien mengalami (GDA) dalam 2. Catat 2. Pengembangan
sesak nafas. rentang normal pengembangan dada atau
2. tidak ada tanda dada dan posisi ekspansi paru
Do: sianosis maupun trakea dapat menurun
1. TTV : dyspnea 3. Kaji klien adanya apabila terjadi
N: 87 x/m 3. bunyi napas tidak keluhan nyeri bila ansietas atau
R: x/m mengalami batuk atau napas edema pulmonal
2. Bernafas penurunan. dalam 3. Tekanan terhadap
menggu akan 4. tanda-tanda vital 4. Pertahankan posisi dada dan otot
otot bantu nafas dalam batas normal nyaman misalnya abdominal
3. Terpasang (RR16-24 x/menit). posisi semi fowler membuat batuk
masker oksigen 5. Kolaborasikan lebih efektif dan
7 lpm pemeriksaan dapat mengurangi
laboratorium trauma
(elektrolit). 4. Meningkatkan
6. Kolaborasikan ekspansi paru
pemeriksaan GDA 5. Untuk
dan foto thoraks mengetahui
7. Kolaborasikan elektrolit sebagai
 pemberian oksigen indicator keadaan
pada ahli medis status cairan
6. Mengkaji status
pertukaran gas
dan ventilasi
serta evaluasi
dari
implementasi,
juga adanya
kerusakan pada
paru
7. Menghilangkan
distress respirasi
dan sianosis.
2. Kelebihan volume Tujuan : setelah 1. Monitor status 1. Pengkajian
Cairan b.d dilakukan tindakan cairan, timbang merupakan dasar

penurunan haluaran keperawatan selama 2 x berat badan berkelanjutan

urine,diet berlebih, 24 jam kelebihan harian, untuk memantau

keseimbangan perubahan dan
dan retensi cairan volume cairan teratasi
input dan output, mengevaluasi
serta natrium.
turgor kulit dan intervensi.
(NANDA NIC- Kriteria hasil:
adanya edema, 2. Pembatasan
NOC Jilid 2. Hal 1. tanda-tanda vital
tekanan darah, cairan akan
283.2015) normal
denyut dan irama menentukan berat
2. Tercipta kepatuhan nadi. tubuh ideal,
DS : pembatasan diet dan
2. Batasi masukan keluaran urine dan
cairan.
1. Keluarga klien cairan. respons terhadap
3. turgor kulit normal
mengatakan BB 3. Identifikasi terapi.
tanpa edema.
klien menurun sumber potensial 3. Sumber
terakhir adalah cairan, medikasi kelebihan cairan

69 kg dan cairan yang yang tidak

digunakan untuk diketahui dapat
DO :
pengobatan, oral diidentifikasi.
 1. TTV : dan intravena. 4. Pemahaman
BB : 60 kg 4. Jelaskan pada meningkatkan

TD:197/71 pasien dan kerjasama pasien

mmhg keluarga tentang dan keluarga

pembatasan cairan. dalam pembatasan
N: 87 x/m
5. Kolaborasi pada cairan.
R: 30 x/m
medis dalam 5. dengan
T: 36◦C
pembatasan cairan pembatasan
2. Kedua kaki
intravena antara cairan intravena
klien terlihat
5-10 tetes dapat membantu
edema permenit, dan menurunkan
3. BAK kurang pembatasan obat- resiko kelebian
./lebih 200 cc obatan cair. cairan.

3. Ketidakefektifan Tujuan : setelah 1. Awasi tanda-tanda 1. Memberikan

perfusi jaringan dilakukan tindakan vital, kaji informasi tentang
perifer b.d keperawatan selama 2 x pengisian kapiler, derajat atau
perlemahan aliran 24 jam warna kulit dan keadekuatan
darah keseluruh Ketidakefektifan dasar kuku. perfusi jaringan
tubuh perfusi jaringan perifer 2. Tinggikan kepala dan membantu
(NANDA NIC- teratasi tempat tidur sesuai menentukan
NOC Jilid 2. Hal toleransi. kebutuhan tubuh.
296.2015) Kriteria hasil: 3. Catat keluhan 2. Meningkatkan
1. Tekana systole dan rasa dingin, ekspansi paru dan
DS : diastole dalam pertahankan suhu memaksimalkan
1. Keluarga klien rentang yang lingkungan dan oksigenasi untuk
mengatakan diharapkan tubuh hangat kebutuhan seluler,
klien mengalami 2. Tidak ada sesuai dengan vasokonstrisi (ke
penurunan ortostatik indikasi. organ vital)
kesadaran. hipertensi 4. Kolaborasi untuk menurunkan
3. Tidak ada tanda pemberian O2 sirkulasi perifer.
DO : peningkatan 5. Memaksimalkan 3. Kenyamanan
1. TTV : tekanan transport oksigen klien atau
TD:197/71 intracranial (tidak ke jaringan kebutuhan rasa
mmhg lebih dari 15 6. Kolaborasikan hangat harus
N: 87 x/m mmHg) pemeriksaan seimbang dengan
R: 30 x/m 4. Berkomunikasi laboratorium kebutuhan untuk
T: 36◦C dengan jelas sesuai (hemoglobin) menghindari
2. Kesadaran kemampuan panas berlebihan
Sopor pencetus
3. Urea 300.2 vasodilatasi
mg/dl (penurunan
4. Creatinin 9.7 perfusi organ.
4. Memaksimalkan
transport oksigen
ke jaringan.
5. Mengetahui status
transport O2
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.HR

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD (CRHONIC KIDNEY DISEASE)

DI RUANG ICCU-ICU RS ISLAM BANJARMASIN

Nama : Ayu Novie Lestari

NPM : 1614201120656

Kelompok :2
PRAKTIK PRE NERS II PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

TA 2017-2018