Identitas diri klien

Nama : Tn”K” Suku : jawa
Umur : 69 thn 5 bln 5 h Pendidikan : S1 Pendidikan
Jenis kelamin :L Pekerjaan : pensiunan
Alamat : perempuan jl.batang Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS :20-10-22
Status perkawinan :kawin Tanggal pengkajian: 21-10-22
Agama : islam Sumber Informasi:istri dan pasien

I. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS: pasien mengatakan lemes dan bengkak dibagian kaki
sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu dan sudah di debidemen 2 minggu yang lalu di rs
yatofa, badan terasa demam
2. Riwayat penyakit sekarang: pasien datang ke IGD RS KOTA Mataram pada hari
kamis 20 oktober 2022 dengan rujukan dari RS YATOFA dengan keluhan lemas kaki
bengkak dibagian kiri sejak 1 bulan yang lalu dan di diagnose Diabetes Meilitus Poot.
Berdasarkan pemeriksaan fisik di IGD didapatkan TD:130/90mmhg, Suhu:36 C,
Nadi:78 x/mnt
Pada saat pengkajian pasien mengatakan lemas, kaki bengkak dibagian kiri dan tidak
nafsu makan karna masih dalam keadaan tidak baik dan makan 1x sehari,
TD:130/77mmHg. Nadi: 77x/mnt. RR: 20x/mnt. Suhu: 36 C. GDS:71. SPO2: 98%
3. Riwayat Penyakit Keluarga tidak ada
4. Riwayat Penyakit Dahulu diabetes meilitus
5. Diagnosa medik pada saat MRS:

II. Pengkajian pemenuhan kebutuhan dasar manusia menurut gordon (11 Pola)
1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan harus segera menangani penyakit yang diderita
keluarganya lebih cepat dan dapat melakukan tindakan lebih lanjut agar segerah pulih
dari penyakit

2. Pola nutrisi/metabolic
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dan minum tidak
terhitung jika kelelahan banyak minum dengan ukuran gelas besar
saat sakit : pasien mengatakaan mendapatkan diit dari RS

3. Pola eliminasi
Sebelum sakit :klien mengatakan bahwa BAB lancar 1x sehari dengan
konsistensi pada dan berbau khas, dan BAK 3-4x sehari
Saat sakit :pasien mengatakan belum pernah BAB dan BAK
kurang dari 3x sehari

4.  Pola aktifitas dan latihan:

Sebelum masuk RS klien biasa melakukan kegiatan dirumah seperti makan
dan minum sendiri, semenjak sakit dan di rawat dirumah sakit aktifitas dibantu oleh
istri seperti makan,minum dan perawatan diri

5. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur)
Sebelum sakit : tidur 8-10 jam /hari

1
 Saat sakit : tidur 6- 8 jam/hari
 
6. Pola persepsual(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Penglihatan: baik

Pendengaran : baik

Pengecap : kurang

Sensasi : klien merasa dirinya sakit dan ketika dirawat dirumah sakit merasa
takut,gelisah dan tidak nyaman dengan lingkungan tersebut
7. Konsep diri:
a. Identitas diri : pasien sadar bahwa ia adalah seorang kepala keluarga
b. Gambaran diri: pasien sudah puas dengan apa yang ia capai dan tetap
bersyukur
c. Ideal diri : pasien merasa semua yang di inginkan sudah tercapai
d. Harga diri : pasien cukup bisa membawa diri terhadap warga masyarakat
disekitar
e. Peran : pasien adalah kepala keluarga
8. Pola seksualitas dan reproduksi:
Klien merupakan lanjut lansia
9. Pola peran hubungan :
Klien sebelum masuk rumah sakit bergaul dengan tetangga sekitar dan
memiliki hubungan dengan keluarganya baik-baik saja tidak ada masalah
apapun, setelah masuk rumah sakit klien kurang bersosialisasi dengan
tetangganya
10. Pola managemen koping-stess
Sebelum sakit : keluarga mengatakan bahwa sempat stres dan takut untuk di aputasi
sehingga pasien merasa stres
Selama sakit : pasien sudah tidak stres setelah tau penyakitnya dan telah mendapatkan
perawatan
11. Sistem nilai dan keyakinan
Sebelum sakit : pasien mengatakan sering beribadah
Selama sakit : pasien mengatakan pasien jarang melaksanakan ibadah selama
perawatan
 
III. Pemeriksaan fisik
1. Tingkat kesadaran GCS:E4:M6:V5
TTV:
TD :130/77 mmHg
Nadi : 77x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu :36 C
GDS :71
SPO2: 98%
2. Kepala : simteris, rambut hitam sedikit beruban dan tidak berbau
3. Mata: bentuk simetris,tidak bengkak pada kelopak mata, sklera putih konjungtiva
bersih, transparan
4. Telinga : simetris,sistem pendengaran baik, aurikel dan tulang mastoid tidak nyeri
5. Hidung : simetris, tidak ada kotoran dan cuping hidung.terpasang nasal kanul

2
 6. Mulut : gigi bersih,gupis , tidak ada pembesaran tonsil, bibir tidak sianosis, simetris
dan kering, lidah merah muda tidak ada bercak putih
7. Leher : tidak ada pembengkakan kel limfa, tidak ada kelenjar tiroid
8. Dada/thorak :
Pinspeksi : bentuk simetris,tanpak ada tarikkan dinding dada
Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ada pembesaran organ
Auskultasi : terdapat suara nafas tambahan dengan wheezing
9. Abdomen :
Inspeksi : tidak ada lesi, simetris
Auskultasi : bising usus 3x/mnt
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kuadran
Perkusi : tidak ada pembesaran organ
10. Kulit : berwarna sawo matang dan turgor kulit baik

IV. Program terapi:

No Hari / tanggal Nama obat

13;54 Injeksi diqoxin 1 amp
13;55 Injeksi cetoperazon 2x1gr
Injeksi metronidzole 3x500mg
Injeksi omeprazole 1x40mg
Raber interna
Raber jantung
14:44 Obat rutin lanjut
Chana 3x9
Aspilet 1x1
Caplopil 2x12,5mg
Lapiqin 1x1000mg
Bisoprolol 1x5mg
Bigoxin 1x2,5mg
11:55 Uf dio 20tpm
Injeksi pantidin 1A
Injeksi keterolac 1A
Injeksi piqoxin 1 amp
13:55 Injeksi cetoperazole 1 amp
Injeksi metoperazol 500mg
Injeksi omz 40mg
Biroprolol 5mg
16:00 Gds : 44
D40 2 flacen

3
 Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 11.7 q/dl 140-180
Hematokrit 35,5 % 42-52
Lekosit 9,6 /uL 4.8-10.8
Trombosit 178 10^3/uL 150-400
Widal O (+)1/160
H (+) 1/320

Analisa data
NO Data Etiologi Masalah
1 DS : Faktor pskologis Risiko Defisit Nutrisi
- Pasien mengeluh tidak nafsu (tidak nafsu makan)
makan
- pasien mengatakan lemas
- pasien mengatakan makan 1x
sehari
DO :
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak tidak nafsu
makan
- Tanda –tanda vital
TD: 130/77 mmHg
Nadi : 77x/mnt
RR: 20x/mnt
Suhu: 36C
GDS:71
SPO2: 98%

4
Diagnosis Keperawatan berdasarkan Prioritas Masalah
1. Nutrisi berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
Intervensi Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
1 (D.0019) (L.03030) (L.03119)
Nutrisi Dalam 3x24 jam setelah Manajemen Nutrisi
berhubungan dilakukan tindakan keperawatan Observasi :
dengan klien menunjukan: - Identifikasi status nutrisi
kerusakan - Porsi makanan yanng - Identifikasi alergi dan
neoromuskular dihabiskan meningkat intoleransi makanan
- Verbalisasi keinginan - Identifikasi makanan yang
untuk meningkatkan nutrisi disukai
meningkat - Identifikkasi kebutuhan kalori
- Pengetahuan tentang dan jenis nutrisi
pilihan makanan yang - Identifikasi perlunya
sehat meningkat penggunaan selang nasogastrik
- Pengetahuan tentang - Monitor asupan makanan
standar asupan nutrisi yang - Monitor hasil pemeriksaan
tepat meningkat laboratorium
- Penyiappan dan Terapeutik :
penyimpanan makanan - Lakukan oral hygiene sebelum
meninngkat makan, jika perlu
- Penyiappan dan - Fasilitasi menentukan pedoman
penyimpanan minuman diet (mis, piramida makanan )
meningkat - Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan,
jika perlu
- Hentikan pemberian makanan
melalui selang nasogatrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi :
- Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (miss,pereda
nyeri,antiemetik), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu

5
Implementasi Keperawatan
Hari/tgl DX Implementasi Respon hasil
21-10-22 (D.0019) Mengidentifikasi status nutrisi - Pasien mengeluh tidak nafsu
14:44 Nutrisi klien makan
berhubungan - Pasien mengatakan makan 1x
dengan sehari
kerusakan - Pasien mengatakan hanya
neoromuskular makan makanan yang
disediakan oleh rumah sakit
1 Mengidentifikasi makanan - Pasien tidak nafsu makanan
yang disukai klien apapun
- Pasien mengeluh tidak ada
nafsu makan
- Pasien hanya diberi
makanan yg disediakan
rumah sakit
1 Mengidentifikasi kebutuhan - Pasien mengatakan
kalori dan jenis nutrisi kebutuhan kalori dan jenis
makanan tidak terkontrol
1 Memonitoring asupan makanan - Pasien mengatakan asupan
makanan belum terpenuhi
Hari/tgl DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL
22-10-22 1 Mengidentifikasi status nutrisi - Pasien mengeluh tidak nafsu
11:55 klien makan
- Pasien mengatakan makan 1x
sehari
- Pasien mengatakan hanya
makan makanan yang
disediakan oleh rumah sakit
1 Mengidentifikasi makanan - Pasien tidak nafsu makanan
yang disukai klien apapun
- Pasien mengeluh tidak ada
nafsu makan
- Pasien hanya diberi
makanan yg disediakan
rumah sakit
1 Mengidentifikasi kebutuhan - Pasien mengatakan
kalori dan jenis nutrisi kebutuhan kalori dan jenis
makanan tidak terkontrol
1 Memonitoring asupan makanan - Pasien mengatakan asupan
makanan belum terpenuhi

6
Hari/tgl DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL

23:10:22 1 Mengidentifikasi status nutrisi - Pasien mengatakan nafsu

16:00 klien
1 Mengidentifikasi makanan
yang disukai klien
1 Mengidentifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrisi
1 Memonitoring asupan makanan
makan bertambah
- Pasien mengatakan makan 3x
sehari dengan porsi yang
normal
- Pasien mengatakan makan
makanan yang disediakan
oleh rumah sakit dan
makanan tambahan yang
diberikan oleh keluarga
seperti buah-buahan dan
makanan dengan gizi
seimbang 4 sehat 5
sempurna
- nafsu makan pasien
meningkat
- Pasien tidak mengeluh saat
makan
- Pasien mengatakan makan
makanan yang disediakan
oleh rumah sakit dan
makanan tambahan yang
diberikan oleh keluarga
seperti buah-buahan dan
makanan dengan gizi
seimbang 4 sehat 5
sempurna
- Pasien nafsu makan apapun
yang disediakan
- Nafsu makan pasien
bertambah
- Pasien mengatakan makan
makanan yang disediakan
oleh rumah sakit dan
makanan tambahan yang
diberikan oleh keluarga
seperti buah-buahan dan
makanan dengan gizi
seimbang 4 sehat 5
sempurna
- Pasien mengatakan asupan
makanan terpenuhi

7
Evaluasi keperawatan
Hari/tgl DX Evaluasi
23-10-22 S: klien mengatakaan sudah merasa lebih baik dan nafsu
(D.0019) makan semakin membaik asupan makanan terpenuhi,
17:00 Nutrisi berhubungan kebutuhan kalori dan nutrisi meningkat
dengan kerusakan O: - Tanda –tanda vital
neoromuskular TD: 130/77 mmHg
Nadi : 77x/mnt
RR: 20x/mnt
Suhu: 36C
GDS:71
SPO2: 98%

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan dengan pasien di pindahkan ke
ruang rawat inap