ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

W DENGAN ABSES MANDIBULA DI

KAMAR TJAN TIMUR F.1.8 RUMAH SAKIT Dr. OEN SOLOBARU

Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 15 Juli 2008, pukul 07.30 WIB PADA Tn. W
dengan metode autoanamenesa, alloanamnesa, dan status klien.

1. Identitas Klien
1. Klien

Nama : Tn.W

Umur : 43 tahun

Alamat : Waringin Rejo RT 2/ RW 20 Cemani, Grogol,

Sukoharjo

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Status : Kawin

Jenis kelamin : laki-laki

2. Penanggung jawab

Nama : Tn.S

Umur : 20 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Waringin Rejo RT 2/ RW 20 Cemani, Grogol,

 Sukoharjo

Pekerjaan : Wiraswasta

Hubungan : Keponakan

Jenis kelamin : Laki-laki

Sumber biaya : Sendiri

3. Identitas medis

Tanggal masuk/jam : 13 Juli 2008, 12.24 WIB

RM : 194262

Kamar : Tjan Timur/ F.1.8

Dr yang merawat : Dr. Aook

Dx. medis : Abses Mandibula

2. Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan ± 1 minggu mulut bengkak, terasa panas, nyeri, mulut

membuka bisanya sedikit, susah untuk menelan dan mengunyah. Dan oleh
keluarga dibelikan obat tetapi tidak kunjung sembuh dan oleh keluarga dibawa
ke Rumah Sakit Dr. Oen Solo Baru dan dianjurkan untuk mondok

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan belum pernah sakit seperti ini dan ini klien baru pertama kali
dirawat di rumah sakit.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

 Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat/
penyakit keturunan seperti DM, hipertensi.

3. Pola Pengkajian Pola Fungsional Gordon

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Klien mengatakan sehat adalah keadaan dimana klien dapat melakukan

aktivitas dan tidak seseg. Klien mengatakan sakit adalah keadaan dimana klien
hanya berbaring dan tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari. klien bila
sakit hanya membeli obat di warung.

2. Pola Nutrisi Metabolik

Klien mengatakan sebelum sakit makan klien 3x sehari, dengan menu biasa,
nasi sayur, lauk pauk. Klien mengatakan saat sakit klien hanya makan-makanan
dari rumah sakit yaitu diet cair, klien senang memakan sayur-sayuran dan buah
tidak ada pantangan, kebiasaan minum dirumah 1500 cc.

3. Pola Eliminasi

Klien mengatakan sebelum sakit, klien BAK sehari kurang lebih 4-6 kali sehari
dengan karakteristik jernih, kuning noda, BAB sehari 1 kali sehari dengan
karakteristik feses lunak, saat sakit klien baru BAB 1 kali.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Bernapas : Klien mengatakan tidak sesak napas, dadanya tidak ampek, respirasi
21 x/mnt, tidak terpasang O2.

Sirkulasi : Klien mengatakan tidak merasa nyeri dada, klien tidak memiliki
riwayat penyakit jantung

Aktivitas : Klien mengatakan kebiasaan perawatan diri yang dilakukan di

rumah ialah mandi 2 kali sejari dengan menggunakan sabun,
keramas, gosok gigi.

ADL : Klien mengatakan sebelum sakit klien melakukan kegiatan sendiri

setelah sakit klien ADL dibantu perawat dan keluarga

5. Pola Tidur dan Istirahat

Klien mengatakan kebiasaan tidur selama sakit 8 jam per hari, waktu tidur
malam hari mulai jam 21.30-04.30, sedangkan kebiasaan tidur di rumah sakit
tidak jauh berbeda dengan di rumah yaitu 8 jam tetapi waktunya berbeda, di
rumah sakit klien kadang tidur siang.

6. Pola Persepsi Kognitif

Klien mengatakan tahu mengalami sakitnya ini dari anaknya tingkat pendidikan
klien SMP bahasa yang digunakan klien sehari-hari adalah bahasa daerah
(Jawa).

7. Pola Persepsi Konsep Diri

Klien mengatakan menerima sakitnya

1. Body image : Klien mengatakan tubuhnya tidak ada masalah, klien

menerima tubuhnya
2. Ideal diri : Klien mengatakan ingin juga cepat sembuh dan berkumpul
dengan keluarga
 3. Peran : Klien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin mengerjakan
perannya sebagai seorang bapak dari 2 orang anaknya dan sebagai suami
4. Identitas diri : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan identitas

8. Pola Peran dan Hubungan

Klien mengatakan saat sakit seperti sekarang tidak mampu menjalankan

perannya sebagai seorang suami dan bapak dari 2 orang anaknya dan
bertanggung jawab dalam mencari nafkah. Klien mengatakan hubungan dengan
masyarakat sekitar, lingkungan baik tidak mengalami masalah baik keluarga.

9. Pola Seksual dan Reproduksi

Klien mengatakan tidak ada gangguan pada seksualitasnya, karena klien

memiliki 2 orang anak.

10. Pola Koping Stres

Klien mengatakan bila ada masalah selalu bercerita pada istri dan anaknya
sikap klien terhadap pengobatan kooperatif

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Klien mengatakan penyakitnya ini adalah cobaan yang diberikan Tuhan

terhadap dirinya klien percaya bahwa dirinya akan segera pulih, klien tidak
meninggalkan sholat saat sakit.

Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : composmentis
2. TTV : TD : 110/80 mmHg R : 21 x/mnt

N : 80 x/mnt S : 36,50C

3. Rambut : Bersih
4. Mata

Konjungtiva : Pink

Palpebra : Coklat

Sklera : Pupil

Pupil : Isokor

5. Hidung

Septum hidung : Tidak ada benda asing

Rongga hidung : Tidak ada secret

6. Telinga : Bersih normal

7. Mulut

Rongga mulut : mampu membuka ± 1 cm

Lidah : bersih

Gigi : bersih

8. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe baik pada leher
9. Thorax

Inspeksi : bentuk thorax normal

 Palpasi : fokal fremitus bergetar, tidak ada benjolan

Perkusi : redup

Aukultasi : tidak suara tambahan

10. Abdomen

Inspeksi : umbilicus tidak menonjol, tidak ada bayangan vena di kulit

Palpasi : tidak ada nyeri supraotak

Perkusi : timpani

Aukultasi : peristaltic 5 x/ menit

11. Genetalia : bersih

Terapi medik

 Cefotaxim
 Gentol
 Dexamitazon
 Novalgin
 Dumasol
Data Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 14-07-2008 pukul 05.30 WIB

Dr. Aook Suryanata, SpBM

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Urinalisa

Urine retin

Makroskopi

Warna Kuning Kuning muda-tua

Kekeruhan Agak keruh Jernih

pH 6.0 4.6-8.0

Protein urine (+) negatif

LED sewaktu (+) negatif

Urobilirogen positif positif

Bilirubin (+) negatif

Keton (+++) negatif

Bj sewaktu 10.25 1003-1030

Nitrit negatif negatif

Mikroskopi 3-5 5-8

Epitel 6.7 Pr.2-15, Lk : 2-5

Silinen 4-5 0-1 LPB

Kristal negatif negatif

Bakteri (+) negatif

Lain-lain negatif

Hasil pemeriksaan laboratorium

Dr. Aook Suryanata, Sp.BM

Tanggal 13-7-2008 Tn.W

Pukul 15.00 WIB Alamat : Waringin

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
HEMATOLOGI

LED 1 jam (lk) 103 mm/jam 0-15

Hemoglobin (lk) 12.1 Gr/dl 14-17.5

Hematokrit (lk) 37 Vol% 41.5-50.4

Eritrosit (lk) 4.13 /mm3 45-59

Leukosit (dewasa) 12.200 /mm3 4.400-11.000

Hitung jenis leukosit

Neutrofil 80 % 50-70

Limfosit 13 % 20-40

Mixed 7 % 2-12

Trombosit 192.00 U/L 150.000-450.000

Waktu pendarahan 2 menit 1-3

Waktu pembekuan 3.30 menit 3-6

KIMIA

Glukosa sewaktu 99 mg/dl 76-120

BUN 29,7 mg/dl 10-25

Ureum 52,9 mg/dl 20-50

Kreatine (dewasa) 0.78 mg/dl Pr: 0,5-0,9, Lk : 0,6-1,1

GOT (dewsa) 24 U/L Pr < 31, Lk <37

GPT (dewasa) 37 U/L Pr < 32, Lk < 42

Imoroserologi

HBsAg negatif Negatif <0,13

0.01 > 0,13

Data Fokus

Data subyektif

Klien mengatakan :

 Kemarin belum BAB selama di rumah sakit

 Makan cuma cair dan bubur
 Bila minum susu rasanya ingin muntah
 Aktivitas klien dibantu sama keluarga dan perawat
 Bagian mulut terasa nyeri dan panas, sakit saat buat nelan dan dibuka

Data obyektif

1. Klien makan habis sedikit ¼ porsi dari rumah sakit

2. Klien tenang duduk
3. Klien kooperatif
4. Mual (-), muntah (-)
5. TD : 110/80 mmHg S : 36,50C

N : 80 x/mnt R : 21 x/mnt

Analisa Data
Tanggal No Data Problem Etiologi Ttd
Dx
Selasa 1 DS : Klien mengatakan makan Ketidakseimbangan Asupan
Cuma bubur ½ porsi dan nutrisi kurang dari nutrisi
15-7-2008 diet cari karena buat nelan kebutuhan tubuh tidak
sakit adekuat

DO : Bubur dari rumah sakit 1

porsi

Klien duduk tenang

Selasa 2 DS : Klien mengatakan bagian Nyeri akut Agen

uteri terasa nyeri dan bila injuri
15-7-2008 buat nelan masih sakit biologi

DO : - Klien tenang

- Kooperatif

Daftar Masalah
No Tgl Masalah Keperawatan Tanggal Ttd
Dx Ditemukan teratasi

1 15 Juli 2008 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh ybd asupan nutrisi yang
tidak adekuat

2 15 Juli 2008 Nyeri akut ybd agen injuri biologi

Perencanaan
 Perencanaan
Tanggal/ No
Data Pendukung Ttd
Jam Dx
Tujuan dan Kriteria Intervensi

15-7- 1 Ketidakseimbangan Tujuan : Klien mampu mencapai

Manajemen nutrisi:
2008 nutrisi kurang dari intake nutrisi secara adekuat pada
kebutuhan tubuh tanggal 18 Juli 2008
10.00 ybd asupan nutrisi  Catat jika
yang tidak adekuat Kriteria Hasil
klien memiliki
1 2 3 4 5
Indikator alergi
makanan
Intake kolori
 Dorong

Intake protein asupan kalori

sesuai dengan
Intake lemak
kebutuhan

Intake tubuh
karbohidrat
 Tentukan
kemampuan
klien untuk
Ket : memenuhi
kebutuhan
1. sangat tidak sesuai
nutrisi
2. sering tidak sesuai
 Anjurkan
3. kadang tidak sesuai
klien untuk
4. jarang tidak sesuai
me
5. sesuai
 Kolaborasi
dengan ahli
gizi dalam
pemberian
diet

2 Nyeri akut ybd Tujuan : klien mampu  Kaji nyeri

agen injuri biologi mengontrolkan nyeri setelah secara
dilakukan tindakan keperawatan komprehensif
sampai 16 Juli 2008 P, Q, R, S, T
 Observasi
Kriteria Hasil
ekspresi non
1 2 3 4 5
Indikator
verbal
terhadap
Klien mampu
mengurangi skala  Ajarkan
nyeri teknik

Klien mampu relaksasi dan

mengidentifikasi
distraksi
tingkat nyeri
 Beri posisi
Klien mampu
memahami
nyaman pada
tujuan klien
pengurangan
nyeri  Observasi
TTV
Klien mampu
melaporkan  Berikan terapi
perubahan nyeri
dengan analgetik yang
pemberian obat
analgetik sesuai terapi
dokter

Ket :

1. Tidak pernah
2. Jarang ada
3. Kadang ada
4. Sering ada
5. Selalu ada
Catatan Perkembangan
No
Tanggal/ Jam Tindakan Keperawatan Ttd
Dx
Selasa Mengontrol TTV

15 Juli 2008 RS : -

07.15 RO : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/mnt

R : 20 x/mnt R : 365 0C

08.00 Memberikan injeksi novalgin, domazol, dextrametosan,

geotosim

RS : -

RO : Obat injeksi masuk melalui IV/ infuse

Infus lancar

09.30 Monitor status nutrisi

RS : Klien mengatakan makan cuma habis ½ porsi dari

rumah sakit

RO : Klien tampak tenang

Duduk

11.30 Monitor TTV

RS : -

RO : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/mnt

R : 20 x/mnt R : 365 0C

12.00 Menghidangkan makanan pada pasien

RS : Klien mengatakan terima kasih

RO : Makanan disajikan mulai dimakan

11.00 Melepas infuse

RS : Iya sus
 RO : Infus lepas, klien terlihat

08.00 Visite dokter

RS : -

RO : BLPL

Evaluasi
Hari/
No
Tanggal/ Evaluasi Ttd
Dx
Jam

Selasa 1 S : Klien mengatakan makannya cuma habis 1 porsi dari

rumah sakit
15-7-2008
O:
1 2 3 4 5
Indikator

Intake kolori 

Intake protein 

Intake lemak 

Intake karbohidrat 

A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh ybd asupan nutrisi teratasi

P : Perawatan dilanjutkan di rumah

2 S : Klien mengatakan nyeri badan mulut saat menelan dan
mulut hanya mampu membuka ± 1 cm

O:
1 2 3 4 5
Indikator

Klien mampu mengurangi skala 

nyeri

Klien mampu mengidentifikasi V

tingkat nyeri

Klien mampu memahami tujuan 

pengurangan nyeri

Klien mampu melaporkan 

perubahan nyeri dengan
pemberian obat analgetik

A : Nyeri akut ybd agen injury biologi belum teratasi

P : Perawatan dilanjutkan dirumah