LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CML DI RUANG MELATI SATU RSUD MOEWARDI SURAKARTA

I. Pengkajian

Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian Ruang

A. Identitas Klien

: 16 Maret 2013 : 18 Maret 2013 : Melati I : Tn. P : 40 tahun : Laki-laki : Islam : SLTP : Swasta : Jawa : Jati RT 03/04 Sukorejo Wonogiri : 01176850 : CML

Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Alamat Nomor RM Diagnosa Medis

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan Hub. dengan pasien Alamat

C. Keluhan Utama

: Ny. M : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : SLTP : Isteri : Jati RT 03/04 Sukorejo Wonogiri

Demam
D. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih selama tiga hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengalami demam. Demam yang dialami klien naik turun, tidak sampai menggigil. Demam

disertai batuk tanpa dahak, dan klien merasa sakit kepala. Perut klien terasa keras dan kembung. Klien sempat di opname di RSUD Wonogiri kurang lebih selama lima hari, kemudian pada tanggal 16 Maret 2013 klien dirujuk ke RSUD Moewardi dan mendapat penanganan medis berupa infus dengan cairan NaCl. Klien dianjurkan untuk mendapat perawatan inap.
E. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya klien juga pernah beberapa kali mengalami demam, namun biasanya akan turun dalam waktu singkat. Klien pernah mendapat perawatan di rumah sakit sebanyak tiga kali. Kurang lebih selama satu bulan yang lalu, klien dirawat di RSUD Muwardi dengan alasan merasa lemas, kemudian mendapat pemeriksaan darah. Hasil laboratorium menunjukkan bahwa klien mengalami penyakit leukemia.
F. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat sakit jantung, DM, asma, dan hipertensi.

Keterangan : : laki-laki : Pasien : meninggal : perempuan : tinggal dalam satu rumah

G. Pemeriksaan Fisik

1.
2. 3. 4. 5. 6. -

Keadaan umum : baik, bersih, terlihat sesuai umurnya Tingkat kesadaran : kompos mentis Tanda-tanda vital Tekanan Darah : 110/70 mmHg Suhu Nadi RR : : : 380C 100 x/mnt 24 x/mnt

Berat badan : 50 kg Tinggi badan : 165 cm Kepala Bentuk kepala Rambut : : mesosefal hitam, bersih, tidak mudah dicabut, tidak ada luka, tidak ada botak

7.

Mata : simetris, konjungtiva anemis (+), sclera ikterik (-), tidak ada secret, Hidung : bersih, tidak ada secret, tidak ada nafas cuping hidung Telinga : simetris, bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen, tidak ada Mulut : lidah merah, mukosa bibir kering, gusi merah, stomatitis (-), Leher : reflek menelan baik, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe, Dada : simetris, pergerakan dinding dada kaki sama, tidak ada tarikan

pupil hitam, respons terhadap cahaya baik, lapang pandang mata kanan dan kiri baik.
8. 9.

gangguan pendengaran
10.

carries gigi (-)

11.

tidak ada pembesaran vena jugularis, teraba, pergerakan leher aktif

12.

dinding dada, tidak ada wezing, rokhi, tidak ada nafas tambahan, pernafasan diafragma, vasikuler

13.

Jantung : normal, tidak ada takhikardi, tidak ada pembesaran kardiomegali Abdomen : simetris, rata, datar, supel, tidak ada sirie, tidak ada

(-)
14.

penimbunan massa, bising usus 12 kali/menit, umbilical tidak menonjol, kembung, ada nyeri tekan.
15. 16. 17.

Genetalia : bersih, tidak ada gangguan reproduksif / cacat bawaan Anus : kemerahan, tidak ada hemoroid Ekstremitas :

H. Pengkajian Fungsional

1. Oksigenasi

Pada saat sehat maupun sakit, klien tidak mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan oksigenasi. Klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan.
2. Nutrisi dan Cairan

Sebelum sakit
-

Nafsu makan klien baik Frekuensi makan 3x sehari Komposisi makan nasi, sayur dan lauk Klien tidak memiliki alergi terhadap jenis makanan tertentu Frekuensi minum + 7 gelas perhari
-

Saat sakit Nafsu makan klien menurun Frekuensi makan 3 kali sehari, namun dengan porsi sedikit Komposisi makan nasi, sayur, dan lauk Frekuensi makan + 5 gelas perhari

Antropometri Berat badan : 50 kg Tinggi badan : 165 cm Perhitungan: BB ideal = (TB - 100) 10% (TB - 100) = (165 - 100) 10% (163 100)

= 65 6,5 = 58,5 kg IMT (Indeks Massa Tubuh) IMT = BB TB ( m )2

Nilai standar: Nilai < 20 20 - 25 25 - 30 > 30 Kategori Underweight BB normal Overweight Obesitas

= 50/ (1,65)2 = 50/ 2,7225 = 18,36 (underweight)

3. Eliminasi

BAB Keterangan Frekuensi Bentuk Warna Tempat eliminasi Sebelum Sakit 1x sehari Semisolid Kuning kecoklatan Toilet Saat Sakit 1x Lunak Coklat Toilet

BAK Keterangan Frekuensi Warna Tempat eliminasi Sebelum Sakit 6 7 x sehari Kuning Toilet Saat Sakit 5 6 x sehari Kuning Toilet

4. Termoregulasi

Suhu klien ketika dikaji adalah 38 C. Klien tampak gerah dan berkeringat.
5. Aktivitas Latihan/ Mobilisasi

Sebelum Sakit

Aktivitas Makan Minum Berpakaian Toileting Berpindah Berjalan

Saat Sakit/ Dirawat Aktivitas Makan Minum Berpakaian Toileting Berpindah Berjalan 0 1 2 3 4

Keterangan : 0 1 2 3 4 : Mandiri : Menggunakan alat bantu : Dibantu orang lain : Dibantu orang lain dan perawat : Ketergantungan

6. Seksualitas

Sebelum sakit Kebutuhan seksualitas klien terpenuhi Saat sakit Kebutuhan seksualitas klien tidak terpenuhi karena bedrest
7. Psikososial

Klien tidak menarik diri dari orang-orang di sekitarnya. Ia mampu menjawab pertanyaan yang diberikan oleh perawat.
8. Rasa Aman dan Nyaman

Klien masih belum dapat beradaptasi dengan lingkungan rumah sakit, sehingga ia masih merasa kurang nyaman
9. Spiritual

Klien beragama Islam, ia melaksanakan salat lima waktu dengan tertib, baik sebelum maupun saat sakit. Namun ketika dirawat di rumah sakit, salat sunah yang biasa ia laksanakan tidak terlaksana.
10. Higiene

Sebelum sakit, klien mandi 2x sehari. Selama dirawat di rumah sakit, klien diseka oleh keluarganya. Kuku dan rambut klien tampak bersih dan rapi.
11. Istirahat Tidur

Sebelum sakit Klien dapat beristirahat dan tidur dengan baik, tanpa adanya gangguan. Klien tidur kurang lebih 6-7 jam sehari. Saat sakit Klien mengatakan tidurnya tidak teratur, ia seringkali terbangun di malam hari dan tidak dapat tidur kembali karena merasa panas.
12. Aktualisasi Diri

Hubungan klien dengan orang lain selama dirawat tidak terganggu.peran klien di dalam keluarga adalah sebagai ayah dan pencari nafkah. Selama ia dirawat, peran dan aktualisasi diri klien minimal.
13. Rekreasi

Sebelum sakit Klien sering berjalan-berjalan dengan anak dan istrinya. Ia senang mengajak keluarganya untuk pergi jalan-jalan. Saat dirawat Klien menghabiskan waktunya di rumah sakit dengan beristirahat dan mengobrol dengan keluarga. Tak lupa ia juga selalu berdoa.
14. Kebutuhan Belajar

Klien mengetahui memiliki penyakit leukemia, namun belum mengetahui lebih dalam mengenai penyakit yang dideritanya tersebut.

I.

Pemeriksaan Penunjang Hasil Pemeriksaan Laboratorium

a. Hematologi

No. Sampel No. RM Umur

: 1303190180 : 01176850 : 40 tahun Hasil

Ruang

: Melati I

Tanggal : 18 / 03 / 2013 Satuan Rujukan Metode Keterangan

Pemeriksaan HEMATOLOGI RUTIN Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit INDEX ERITROSIT MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW HITUNG JENIS Eosinofil

8,6 28 198,7 58 2,81

g/dl % ribu/ul ribu/ul juta/ul

13,5-17,5 33-45 4.5-11.0 150-450 4,50-5,90

97,7 30,6 31,3 23,5 4,3 8,6 68

/um Pg g/dl % g/dl fl %

80,0-96,0 28,0-33,0 33,0-36,0 11,6-14,6 2,2-3,2 7,2-11,1 25-65

1,20

0,00-4,00

Basofil Netrofil Limfosit Monosit LUC/AMC Gol. Darah ABO HEMOSTASIS PT APTT INR

1,80 6,90 58,00 1,10 30,90 AB

% % % % %

0,00-2,00 55,0-80,0 22,0-44,0 0,00-7,00 AGLUTINASI Semi automatic Semi automatic Semi automatic Semi automatic

No. Sampel No. RM Umur

: 1303190180 : 01176850 : 40 tahun

Ruang Tanggal

: Melati I : 19 / 03 / 2013

Pemeriksaan Hematologi Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit

Hasil

Satuan

Rujukan

Metode

Keterangan

10,5 33 186,6 46 3,56

g/dl % ribu/ul ribu/ul juta/ul

13,5-17,5 33-45 4,5-11.0 150-450 4,50-5,90

b. Kimia Klinik

Tanggal : 18 / 03 / 2013 Pemeriksaan Gamma GT Alkali Fosfatase Bilirubun Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirect Albumin Besi Makroskopis Warna Kejernihan KIMIA URIN Berat Jenis 1030 1015-1025 Yellow Sl. Coudy 254 277 0,55 0,52 0,03 2,7 154 Hasil u/l u/l mg/dl mg/dl mg/dl g/dl ug/dl Satuan Rujukan < 55 53-128 0,000-1,00 0,00-0,30 0,00-0,70 3,5-5,2 27-138 Metode Keterangan

pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit

6,0 Negatif Negatif 25 Normal Negatif Normal Negatif Negatif Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl /ul /ul

4,5-8,0 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif

c. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Parasitologi dan Mikologi Klinik

No. Sampel No. RM Umur Sampel Warna Konsistensi Darah Lain-lain Kesimpulan

: 1303190180 : 01176850 : 40 tahun : Tinja : Coklat : Lunak : Negatif : Kuman ++, Yeast cell +

Ruang Tanggal

: Melati I : 18 / 03 / 2013

: Tinja lunak, warna coklat, tidak ditemukan parasit maupun fungus patogen

J.

Terapi Obat Oral

Paracetamol 3 x 1 tablet Asam folat 3 x 1 tablet

B piex 3 x 1 tablet

Obat Injeksi / Infus

NaCl 0,5 Ceftriaxone Ciprofloaxin 200mg/ 12 jam

K. Analisa Data

No 1 DS:

Data Fokus

Etiologi Menurunnya tubuh jumlah immatur. sekunder: limfosit

Masalah Resiko tinggi

- Klien mengatakan tubuhnya panas,

sistem pertahanan infeksi peningkatan

batuk, dan sakit kepala DO:

- Suhu : 38 C

TD : 110/70 mmHg Nadi: 100 x/mnt RR: 24 x/mnt Limfosit : 58 % Leukosit : 198,7 ribu/ul

DS:

Kelemahan umum, Intoleransi peningkatan metabolik laju aktivitas

Klien mengatakan lemas dan mudah lelah

DO:
- Klien tampak pucat - Mukosa bibir kering

TD: 110/70 mmHg Nadi: 100 x/mnt RR: 24 x/mnt Klien bed rest total

L. Diagnosa Keperawatan a. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh

sekunder: peningkatan jumlah limfosit immatur

b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, peningkatan laju

metabolik
M. Perencanaan

No. 1

Diagnosa Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh sekunder: peningkatan jumlah limfosit immatur

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi
a. Awasi suhu, perhatikan hubungan

tinggi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, terjadi penurunan risiko infeksi, dan peningkatan penyembuhan dengan kriteria hasil:
a. Tanda vital (suhu)

antara peningkatan suhu. Observasi demam takikardia, mental samar.

b. Cegah menggigil : tingkatkan cairan,

sehubungan hipotensi,

dengan perubahan

berikan kompres hangat.

c. Dorong

berada pada tingkat normal

b. Batuk dan sakit kepala

sering periode

mengubah istirahat

posisi, tanpa

napas dalam dan batuk efektif.

d. Berikan

yang dirasakan hilang atau terkontrol

gangguan
e. Dorong

peningkatan

masukan

makanan tinggi protein dan cairan.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, peningkatan laju metabolik

Setelah dilakukan tindakan a. Kaji dan pantau adanya tanda keperawatan 2 x 24 jam terjadi peningkatan kemampuan aktivitas, dengan kriteria hasil:
1. Berpartisipasi

intoleransi aktivitas
b. Periksa TTV sebelum dan sesudah

aktivitas
c. Pertahankan pasien tetap tirah baring

pada

atau pada kursi istirahat menyebabkan lelah batasi aktivitas sesuai indikasi misal jumlah pengunjung dan lamanya kunjungan
e. Beri jarak waktu pengobatan dan

aktivitas kebutuhan diri sendiri.

yang d. Indentifikasi faktor yang diketahui perawatan

diinginkan, memenuhi

2. Mencapai peningkatan

toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan dan tandatanda vital selama aktivitas.
f.

prosedur untuk memungkinkan waktu istirahat sesuai indikasi Lakukan tindakan yang akan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas dengan lelah yang minimal mis. Gunakan pispot di samping tempat tidur dari pada bedpan
g. Tingkatkan tingkat aktivitas sesuai

indikasi, kaji aktivitas yang ditoleransi dan kemajuan aktivitas

N. Implementasi

No.

Tanggal

Tindakan

Respon Klien

1.

18/ 03/ 2013

Memonitor tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmHg RR : 24 x / menit Nadi : 100x / menit Suhu : 38 C Klien tampak lebih tenang dan

Berikan kompres hangat

nyaman Klien mengerti dan setuju dengan anjuran tersebut

Anjurkan untuk meningkatkan pemasukan cairan dan banyak minum air hangat Klien tampak meringis menahan panas tubuh yang dirasakan Klien berespon positif Mengobserv asi reaksi non verbal Melakukan pendekatan yang menenangkan dan mendengarkan keluhan klien dengan penuh perhatian Klien mengerti dan mencoba mengikuti Klien dan keluarga klien setuju

Mengajarka n napas dalam dan batuk efektif Dorong klien untuk sering mengubah posisi

19/ 03/ 2013

Melakukan pendekatan yang menenangkan dan mendengarkan keluhan klien dengan penuh perhatian

Klien berespon positif

Mengobserv asi reaksi non verbal Klien tampak lebih tenang dan bersemangat

- Kaji dan pantau adanya tanda

intoleransi aktivitas
-

Monitor tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmHg
- Pertahankan pasien tetap tirah

RR : 24 x / menit Nadi : 100x / menit Suhu : 37 C Klien setuju

baring atau pada kursi istirahat

- Indentifikasi faktor yang

diketahui meyebabkan lelah batasi aktivitas sesuai indikasi misal jumlah pengunjung dan lamanya kunjungan
- Lakukan tindakan yang akan

Klien menyimak dan setuju

meningkatkan toleransi terhadap aktivitas dengan lelah yang minimal mis. Gunakan pispot di samping tempat tidur dari pada bedpan Klien berespon positif

O. Evaluasi

No.

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Evaluasi

TTD

20/03/2013 a. Resiko

tinggi

infeksi S: Klien mengatakan panasnya dengan sudah menurun sistem O: tubuh TD : 110/70 mmHg

berhubungan menurunnya pertahanan sekunder:

peningkatan RR : 24 x / menit Nadi : 100x / menit Suhu : 36,7 C

jumlah limfosit immatur

b. Intoleransi

aktivitas S : dengan Klien mengatakan akan umum, laju menghindari aktivitas yang berat. Keluarga klien mengatakan akan mendukung klien untuk sembuh

berhubungan kelemahan peningkatan metabolik

Klien dapat berjalan ke toilet untuk BAB atau BAK dengan bantuan keluarga

O:

Klien dan keluarga terlihat antusias

TD : 110/70 mmHg RR : 24 x / menit Nadi : 100x / menit Suhu : 36,7 C