CONTOH LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)

Nama Mahasiswa
NIM
Ruangan
Pengkajian diambil tanggal
Tanggal Masuk Rumah Sakit
No. Regester
Diagnosa Medis

1.

: ..
: ..
: Syaraf A Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.
: 4 Juni 2002. Jam 08.00 BBWI
: 4 Juni 2002
: 10169216
: Meningoencephalitis.

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn R
Umur
: 43 Tahun.
Jenis Kelamin
: Laki-laki.
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Status Marietal
: Kawin
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Swasta
Bahasa yang digunakan
: Indonesia
Alamat
: Tanjungsari Rt 31 Sidoarjo.
Cara Masuk
: Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Keluhan Utama
: Demam dan Sakit kepala.
1. 2.

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1)
Riwayat Sebelum Sakit
Satu bulan yang lalu klien pernah MRS selama 10 hari dengan gejala typhoid. Selain itu klien
juga menderita batuk yang lama tetapi tidak berobat. Lima hari sebelum MRS (30 Mei 2002)
Klien mengeluh demam dan sakit kepala kemudian dibawa ke dokter praktek dan diberikan
obat tetapi tidak sembuh-sembuh kemudian tanggal 3 juni 2002 klien dibawa ke RS Anwar
Medika Taman Sidoarjo dan dirawat tetapi pada sore harinya jam 16.00 klien mulai menurun
kesadarannya dan tidak bisa bicara sehingga sulit untuk berkomunikasi. Karena terbentur
masalah biaya sehingga keluarga klien meminta untuk dipindahkan ke RSUD dr Soetomo dan
pada malam harinya klien dibawa ke RSUD dr Soetomo
2)
Riwayat Penyakit Sekarang
Hari Senin tanggal 3 juni 2002 jam 22.00 klien mulai dirawat di Ruang Saraf A RSUD dr
Soetomo dengan kesadaran yang menurun.
3)
Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita
klien saat ini.
4)
Keadaan Kesehatan Lingkungan
Keluarga klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.

1. 3.
1)

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : lemah

2)
Tanda-tanda vital
Suhu
: 36,8 0C
Nadi
: 80 X/menit. Kuat dan teratur
Tekanan darah
: 90/60 mmHg.
Respirasi
: 20 x/menit
3)
Body Systems
(1)
Pernafasan (B 1 : Breathing)
Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 20 x/menit. Trachea tidak ada kelainan. Terdapat
retraksi dada, napas dangkal. Suara tambahan terdengar bunyi ronchi. Bentuk dada simestris.
Hasil foto Thorax PA tanggal 3 Juni 2002 :
Cor
: besar dan bentuk normal.
Pulmo
: Tampak infiltrat granuler tersebar di kedua lapanganparu. Kedua sinus
phrenicocostalis tajam.
Kesimpulan : TB Milier.
(2)
Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
Nadi 80 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 90/60 mmHg, Suhu 36,8 0C. Palpitasi tidak
ada, clubbing fingger tidak ada. Suara jantung normal. Edema : tidak ada.
(3)
Persyarafan (B 3 : Brain)
Tingkat kesadaran : Delirium.
GCS : Membuka mata : Spontan (4)
Verbal : Menyuarakan bunyi yang tidak bermakna (2)
Motorik : Melokalisasi nyeri (5)
Kepala dan wajah : tak da kelainan.
Mata : sklera putih, Conjungtiva :merah muda, pupil : isokor.
Leher : tak ada kelaianan.
Reflek batuk ada, tapi tidak keras.
(4)
Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)
Terpasang Polly Catheter sejak MRS. Jumlah urine 1200 cc/24 jam.
Warna urine kuning muda.
Bau : Khas.
(5)
Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
Terpasang NGT sejak MRS. Mulut dan tenggorokan normal, Abdomen normal, Peristaltik
normal, tidak kembung, obstipasi (+), klien sudah beberapa hari belum buang air besar.
Diet sonde TKTP.
(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai terbatas
Parese (+), Paralise (+), Hemiparese (+)
Ekstrimitas :
Atas :
Kanan
: Tidak ada kelainan
Kiri
: Tidak ada kelainan

Bawah :
Kanan
: Tidak ada kelainan
Kiri
: Terdapat kelainan akibat dislokasi pada panggul akibat Kecelakaan Lalulintas
sebelumnya.
Tulang Belakang
: Tidak ada kelainan.
Warna kulit
: Kuning kecoklatan.
Akral
: Dingin basah.
Turgor
: Lambat.
Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.
DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Laboratorium.
Darah lengkap tanggal
: 3 Juni 2002.
Hb
: 15,0 mg/dl
(L 13,5 18,0 P 11,5 16,0 mg/dl).
Leukosit
: 24.000
(4000 11.000)
Trombosit
: 777.000/cmm
(150.000 450.000/cmm).
Hematokrit/PCV : 0,44 %
(L : 40 54 %
P : 37 47 %)
LED
:
(L 0 15/jam P 0 20/jam
Gula darah
Glukosa ad random

: 169

Faal Hati
SGOT

: 55 U/L

Faal Ginjal
Serum Creatinin

: 1,52 mg/dl (L : 0,9 1,5 P : 0,7 1,3)

Elektrolit
Natrium
Kalium
Clorida

mg/dl (< 140 mg/dl)

(L < 37 P < 31 U/L)

: 154 mmol/l (135 145 mmol/l)

: 4,08 mmol/l (3,5 5,5 mmol/l)
: 114 ( 97 113 ).

Hasil pemeriksaan Liquor Cerebrospinalis tanggal 5 Juni 2002.

Jumlah Sel
: 352/3
M
: 112/3
P
: 240/3.
Nonna
: Positif (+3).
Pandy
: Positif (+4).
Jumlah protein : 300.
Glukose
: 26,3.
Eritrosit
: 2560/3
Bentuk
: Normal.
TERAPI :
1. Infus NaCl 0,9 % 2000 cc / 24 jam.
2. Streptomisin 1 x 1 gram, intramuskuler.
3. Ceftriaxone 2 x 1 gram, iv.

4. Dexamethasone 2 x 1 amp,iv.
5. Cimetidin 3 x 1 amp,iv.
6. Novalgin 3 x 1 amp,iv.
7. Neurobion 1 x 1 amp, IM.
8. Paracetamol 3 x 500 mg.
9. OAT :
Rifampisin
: 1 x 450 mg.
INH
: 1 x 300 mg.
Pyrazinamide : 1 x 1000 mg.
tanda tangan mahasiswa
(..)
ANALISA DAN SINTESA DATA
NO
1.

2.

3.

D AT A
S:
O:
Terdapat retraksi dada,
napas dangkal, Suara
tambahan terdengar bunyi
ronchi, Kesimpulan hasil
foto Thorax PA tanggal 3
Juni 2002 :TB Milier.
S:
O:
Turgor kulit jelek
Membran Mukosa kering
Terpasang NGT sejak
MRS, Diet sonde TKTP,
klien sudah beberapa hari
belum buang air
besar.obstipasi (+),
S:
Keluarga Klien
mengatakan kurang
mengetahui tentang proses
penularan penyakit serta
sifat penyakit.
O:
Kesimpulan hasil foto
Thorax PA tanggal 3 Juni

KEMUNGKINAN
MASALAH
ETIOLOGI
Sekresi tracheobronchial. Bersihan jalan nafas
tidak efektif

Kesukaran mengunyah dan Gangguan pemenuhan

menelan.
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Kurangnya pengetahuan
tentang resiko potogen.

Resiko tinggi terhadap

penyebaran infeksi

4.

5.

6.

2002 :TB Milier. Hasil

pemeriksaan laboratorium
Leukosit : 24.000
S:
O:
Keadaan Umum : lemah.
Kesadaran yang menurun,
Tingkat kesadaran :
Delirium. Kemampuan
pergerakan sendi lengan
dan tungkai terbatas.
Parese (+), Paralise (+),
Hemiparese (+)
S:
O:
S:
Keluarga Klien
mengatakan kurang
mengetahui tentang proses
penyakit, sifat penyakit,
pemeriksaan diagnostik,
tujuan tindakan perawatan
maupun pengobatan yang
diprogramkan. serta
kurangnya pengetahuan
tentang diet dan Lamanya
perawatan, banyaknya
biaya perawatan dan
pengobatan.
O:

kelumpuhan anggota
gerak.

Kerusakan mobilitas
fisik

Ancaman terhadap status Cemas

kesehatan.
Kurangnya informasi
tentang proses penyakit
dan penatalaksanaan
perawatan.

Kurangnya pengetahuan
mengenai kondisi, aturan
pengobatan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi tracheobronchial.
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kesukaran mengunyah dan menelan.
3. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang resiko potogen.
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak.
5. Cemas berhubungan dengan Ancaman terhadap status kesehatan.
6. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan
kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan.

RENCANA TINDAKAN
NO
1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan Sekresi
tracheobronchial.

TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
Tujuan :
Tidak terjadi gangguan pada
1. Observasi kecepatan
bersihan jalan napas klien dalam
suara napas klien.
waktu 7 x 24 jam
Kriteria hasil :
1. Lakukan suction de
RR teratur, tidak ada stridor,
bila terdengar strido
ronchi, whezing, RR: 16 20 x /
mnt, reflek batuk klien ada.
2. Pertahankan posisi
menekan ke salah sa

1. Lakukan chest fisio

1. Jelaskan pada kelua

posisi tiap 2 jam sek
2.

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat

terpenuhi dalam waktu 724 jam.
Kriteria hasil :

1. Observasi texture, tu

2. Observasi intake ou
1. Turgor baik, intake dapat
masuk sesuai kebutuhan,
terdapat kemampuan
menelan, sonde dilepas,
BB meningkat 1kg.
2. Berat badan dan tinggi
badan ideal.
3. Keluarga Klien mematuhi
dietnya.
4. Kadar gula darah dalam
batas normal.
5. Tidak ada tanda-tanda
hiperglikemia/hipoglikemi
a.

3. Observasi posisi dan

4. Kaji status nutrisi da

1. Anjurkan kaluarga k
diet yang telah dipro

1. Timbang berat bada

sekali.

1. Identifikasi perubah

1. Kerja sama dengan

untuk pemberian die

3.

Resiko tinggi terhadap penyebaran

infeksi berhubungan dengan
Kurangnya pengetahuan tentang resiko
potogen.

Tujuan : klien mengalami

penurunan potensi untuk
menularkan penyakit seperti yang
ditunjukkan oleh kegagalan
kontak klien untuk mengubah tes
kulit positif.
Kriteria hasil : Klien mengalami
penurunan resiko menularkan
penyakit yang ditunjukkan oleh
kegagalan kontak klien.

1. Identifikasi orang la
Contah anggota rum

1. Anjurkan klien untu

mengeluarkan pada
meludah serta tehni
yang tepat.

2. Kaji tindakan. Kont

contoh masker atau

1. Identifikasi faktor re
terhadap pengatifan
tuberkulasis.

1. Tekankan pentingny
terapi obat.

1. Kolaborasi dan mel

2. Orang yang terpajan

terapi obat intuk me
infeksi.

3. Perilaku yang diper

penyebaran infeksi.
4.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan Tujuan : kerusakan mobilitas fisik

dengan kelumpuhan anggota gerak
dapat membaik selama dalam
perawatan Kriteria hasil : Klien
mampu menggerakkan extremitas
bagian atas dan bawah baik
sebelah kanan maupun sebelah
kiri secara minimal, tidak terjadi
kontraktur sendi, klien mampu
mempertahankan posisi seoptimal
mungkin

1. Koreksi tingkat kem

dengan skala 0 4.

1. Pertahan posisi klie

anatomis dengan me
sewaktu posisi mirin

2. Jelaskan pada kelua

mobilisasi pasif.

3. Lakukan mobilisasi
extremitas.

4. Rubah posisi denga

yang tidak berfungs

5. Lakukan masage, ko

perawatan kulit.

6. Memantau tingkat k
serta mengobservas
motorik.

7. Mencegah terjadiny
8. .
5.

Cemas berhubungan dengan kurangnya Tujuan : rasa cemas

pengetahuan tentang penyakitnya.
berkurang/hilang.
Kriteria Hasil :
1. Pasien dapat
mengidentifikasikan sebab
kecemasan.
2. Emosi stabil., pasien tenang.
3. Istirahat cukup.

1. Kaji tingkat kecema

pasien.

1. Beri kesempatan pa
mengungkapkan ras

2. Gunakan komunika

1. Beri informasi yang

penyakit dan anjurk
serta dalam tindakan

1. Berikan keyakinan p
perawat, dokter, dan
selalu berusaha mem
yang terbaik dan seo

2. Berikan kesempatan
mendampingi pasien

3. Ciptakan lingkunga
nyaman.

1. Untuk mene
kecemasan y
sehingga per
memberikan
dan tepat.
6.

Kurangnya pengetahuan tentang proses

penyakit, diet, perawatan, dan
pengobatan berhubungan dengan
kurangnya informasi.

Tujuan :
Keluarga Klien tahu mengenai
kondisi dan aturan pengobatan.
Keluarga klien memperoleh
informasi yang jelas dan benar
tentang penyakitnya.
Kriteria Hasil :

1. Kaji patologi masal

1. Identifikasi kemung
komplikasi jangka p

1. Kaji ulang tanda ata

memerlukan evalua

1. Keluarga Klien
menyatakan pemahaman
penyebab masalah.
2. Keluarga Klien mampu
mengidentifikasi tanda dan
gejala yang memerlukan
evaluasi medik.
3. Keluarga Klien mengikuti
program pengobatan dan
menunjukkan perubahan
pola hidup yang perlu
untuk mencegah
terulangnya masalah.
4. Keluarga Klien
memperlihatkan
peningkatan tingkah
pengetahuan mengenai
perawatan diri.
5. Keluarga Klien
mengetahui tentang proses
penyakit, diet, perawatan
dan pengobatannya dan
dapat menjelaskan
kembali bila ditanya.
6. Keluarga Klien dapat
melakukan perawatan diri
sendiri berdasarkan
pengetahuan yang
diperoleh.

(contoh, nyeri dada

distress pernafasan)

2. Kaji ulang praktik k

(contoh, nutrisi baik

1. Kaji kemampuan ke
belajar mengetahui
lingkungan, media y
klien.

2. Identifikasi gejala y
keperawatan, contoh
atau kesulitan berna

3. Jelaskan dosis obat,

kerja yang diharapk
pengobatan lama, ka
dengan obat lain.

4. Kaji resiko efek sam

pemecahan masalah

1. Dorong klien atau o

menyatakan takut ak
pertanyaan secara n

2. Berikan instruksi da
khusus pada keluarg
contoh jadwal obat.

3. Kaji tingkat pengeta

tentang penyakit Tu
1. Kaji latar belakang
keluargaklien .

1. Jelaskan tentang pro

perawatan dan peng
klien dengan bahasa
mudah dimengerti.

2. Jelasakan prosedur
manfaatnya bagi kli
keluarga klien didal

3. Informasi menurunk
ketidaktahuan. Mem
dasar untuk pemaha
dan pentingnya inte

4. Penyakit paru yang

Tuberkulosa, penya
keganasan dapat me
kambuh.

5. Berulangnya demam
memerlukan interve
mencegah, menurun
komplikasi.

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan Sekresi
tracheobronchial.
2. Mengobservasi kecepatan, kedalaman
dan suara napas klien.

TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Melakukan suction dengan ekstra hati-hati bila terdenga

stridor.
2. Mempertahankan posisi duduk , tidak menekan ke
salah satu sisi.
1. Melakukan chest fisioterapi.

1. Menjelaskan pada keluarga tentang perubahan posisi tia

2 jam sekali.

1. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang.
2. Mengobservasi texture, turgor kulit.
3. Mengobservasi intake out put
4. Mengobservasi posisi dan
keberhasilan sonde
5. Mengkaji status nutrisi dan kebiasaan
makan.
6. Menganjurkan keluarga klien untuk
mematuhi diet yang telah

diprogramkan.
7. Menimbang berat badan setiap
seminggu sekali.
8. Mengidentifikasi perubahan pola
makan.
9. Bekerjasama dengan tim kesehatan
lain untuk pemberian diet sonde
TKTP.

1. Resiko terhadap transmisi infeksi

yang berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang resiko potogen.
1. Mengidentifikasi orang lain
yang berisiko. Contah anggota
rumah, sahabat.
2. Menganjurkan klien untuk
batuk / bersin dan
mengeluarkan pada tisu dan
hindari meludah serta tehnik
mencuci tangan yang tepat.
3. Mengkaji tindakan. Kontrol
infeksi sementara, contoh
masker atau isolasi pernafasan.
4. Mengidentifikasi faktor resiko
individu terhadap pengatifan
berulang tuberkulasis.
5. Menekankan pentingnya tidak
menghentikan terapi obat.
6. Mengkolaborasikan dan
melaporkan ke tim dokter.

1. Kerusakan mobilitas fisik

berhubungan dengan kelumpuhan
anggota gerak
2. Mengkoreksi tingkat kemampuan
mobilisasi dengan skala 0 4.

3. Mempertahankan posisi klien dalam

letak anatomis dengan memberi ganjal
bantal sewaktu posisi miring.
4. Menjelaskan pada klien tentang
mobilisasi pasif.
5. Melakukan mobilisasi pasif pada
kedua extremitas.
6. Merubah posisi dengan mengangkat
sisi yang tidak berfungsi.
7. Melakukan masage, kompres hangat,
perawatan kulit.

1. Cemas berhubungan dengan

kurangnya pengetahuan tentang
penyakitnya.
2. Mengkaji tingkat kecemasan yang
dialami oleh pasien.
3. Memberi kesempatan pada keluarga
klien untuk mengungkapkan rasa
cemasnya.
4. Menggunakan komunikasi terapeutik.
5. Memberikan informasi yang akurat
tentang proses penyakit dan anjurkan
keluarga klien untuk ikut serta dalam
tindakan keperawatan.
6. Memberikan keyakinan pada keluarga
klien bahwa perawat, dokter, dan tim
kesehatan lain selalu berusaha
memberikan pertolongan yang terbaik
dan seoptimal mungkin.
7. Memberikan kesempatan pada
keluarga untuk mendampingi klien
secara bergantian.
8. Menciptakan lingkungan yang tenang
dan nyaman

1. Kurangnya pengetahuan tentang

proses penyakit, diet, perawatan, dan
pengobatan berhubungan dengan
kurangnya informasi.
2. Mengkaji patologi masalah individu.
3. Mengidentifikasi kemungkinan
kambuh atau komplikasi jangka
panjang.
4. Mengkaji ulang tanda atau gejala
yang memerlukan evaluasi medik
cepat (contoh, nyeri dada tiba-tiba,
dispena, distress pernafasan).
5. Mengkaji ulang praktik kesehatan
yang baik (contoh, nutrisi baik,
istirahat, latihan).
6. Mengkaji kemampuan keluarga klien
untuk belajar mengetahui masalah,
kelemahan, lingkungan, media yang
terbaik bagi klien.
7. Mengidentifikasi i gejala yang harus
dilaporkan keperawatan, contoh
demam, sakit kepala atau kesulitan
bernafas.
8. Menjelaskan dosis obat, frekuensi
pemberian, kerja yang diharapkan dan
alasan pengobatan lama, kaji resiko
interaksi dengan obat lain.
9. Mengkaji resiko efek samping
pengobatan dan pemecahan masalah.
10. Mendorong klien atau orang terdekat
untuk menyatakan takut akan
masalah, jawab pertanyaan secara
nyata.
11. Memberikan instruksi dan imformasi
tertulis khusus pada keluarga klien
untuk rujukan contoh jadwal obat.
12. Mengkaji tingkat pengetahuan

keluarga klien tentang penyakit

Tuberkulosa.
13. Mengkaji latar belakang pendidikan
keluarga klien.
14. Menjelaskan tentang proses penyakit,
diet, perawatan dan pengobatan pada
keluarga klien dengan bahasa dan
kata-kata yang mudah dimengerti.
15. Menjelasakan prosedur yang akan
dilakukan, manfaatnya bagi pasien
dan libatkan keluarga klien
didalamnya.