CONTOH LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)

Nama Mahasiswa : ……………..

NIM : ………………..
Ruangan : Syaraf A Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.
Pengkajian diambil tanggal : 4 Juni 2002. Jam 08.00 BBWI
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 4 Juni 2002
No. Regester : 10169216
Diagnosa Medis : Meningoencephalitis.

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn “R”
Umur : 43 Tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Status Marietal : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Alamat : Tanjungsari Rt 31 Sidoarjo.
Cara Masuk : Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Keluhan Utama : Demam dan Sakit kepala.

1. 2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1) Riwayat Sebelum Sakit

Satu bulan yang lalu klien pernah MRS selama 10 hari dengan gejala typhoid. Selain itu klien
juga menderita batuk yang lama tetapi tidak berobat. Lima hari sebelum MRS (30 Mei 2002)
Klien mengeluh demam dan sakit kepala kemudian dibawa ke dokter praktek dan diberikan obat
tetapi tidak sembuh-sembuh kemudian tanggal 3 juni 2002 klien dibawa ke RS Anwar Medika
Taman Sidoarjo dan dirawat tetapi pada sore harinya jam 16.00 klien mulai menurun
kesadarannya dan tidak bisa bicara sehingga sulit untuk berkomunikasi. Karena terbentur
masalah biaya sehingga keluarga klien meminta untuk dipindahkan ke RSUD dr Soetomo dan
pada malam harinya klien dibawa ke RSUD dr Soetomo

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Hari Senin tanggal 3 juni 2002 jam 22.00 klien mulai dirawat di Ruang Saraf A RSUD dr
Soetomo dengan kesadaran yang menurun.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita
klien saat ini.
4) Keadaan Kesehatan Lingkungan
Keluarga klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.

1. 3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum : lemah

2) Tanda-tanda vital
Suhu : 36,8 0C
Nadi : 80 X/menit. Kuat dan teratur
Tekanan darah : 90/60 mmHg.
Respirasi : 20 x/menit

3) Body Systems
(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)
Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 20 x/menit. Trachea tidak ada kelainan. Terdapat retraksi
dada, napas dangkal. Suara tambahan terdengar bunyi ronchi. Bentuk dada simestris.
Hasil foto Thorax PA tanggal 3 Juni 2002 :
Cor : besar dan bentuk normal.
Pulmo : Tampak infiltrat granuler tersebar di kedua lapanganparu. Kedua sinus
phrenicocostalis tajam.
Kesimpulan : TB Milier.

(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)

Nadi 80 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 90/60 mmHg, Suhu 36,8 0C. Palpitasi tidak ada,
clubbing fingger tidak ada. Suara jantung normal. Edema : tidak ada.

(3) Persyarafan (B 3 : Brain)

Tingkat kesadaran : Delirium.
GCS : Membuka mata : Spontan (4)
Verbal : Menyuarakan bunyi yang tidak bermakna (2)
Motorik : Melokalisasi nyeri (5)
Kepala dan wajah : tak da kelainan.
Mata : sklera putih, Conjungtiva :merah muda, pupil : isokor.
Leher : tak ada kelaianan.
Reflek batuk ada, tapi tidak keras.

(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)

Terpasang Polly Catheter sejak MRS. Jumlah urine 1200 cc/24 jam.
Warna urine kuning muda. Bau : Khas.

(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

Terpasang NGT sejak MRS. Mulut dan tenggorokan normal, Abdomen normal, Peristaltik
normal, tidak kembung, obstipasi (+), klien sudah beberapa hari belum buang air besar.
Diet sonde TKTP.
(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai terbatas
Parese (+), Paralise (+), Hemiparese (+)
Ekstrimitas :
Atas :
Kanan : Tidak ada kelainan
Kiri : Tidak ada kelainan
Bawah :
Kanan : Tidak ada kelainan
Kiri : Terdapat kelainan akibat dislokasi pada panggul akibat Kecelakaan Lalulintas
sebelumnya.
Tulang Belakang : Tidak ada kelainan.
Warna kulit : Kuning kecoklatan.
Akral : Dingin basah.
Turgor : Lambat.
Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.

DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Laboratorium.
Darah lengkap tanggal : 3 Juni 2002.
- Hb : 15,0 mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl).
- Leukosit : 24.000 (4000 – 11.000)
- Trombosit : 777.000/cmm (150.000 – 450.000/cmm).
- Hematokrit/PCV : 0,44 % (L : 40 – 54 % P : 37 – 47 %)
- LED : (L 0 – 15/jam P 0 – 20/jam

Gula darah
- Glukosa ad random : 169 mg/dl (< 140 mg/dl)

Faal Hati
- SGOT : 55 U/L (L < 37 P < 31 U/L)

Faal Ginjal
- Serum Creatinin : 1,52 mg/dl (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3)

Elektrolit
- Natrium : 154 mmol/l (135 – 145 mmol/l)
- Kalium : 4,08 mmol/l (3,5 – 5,5 mmol/l)
- Clorida : 114 ( 97 – 113 ).

Hasil pemeriksaan Liquor Cerebrospinalis tanggal 5 Juni 2002.

Jumlah Sel : 352/3 M : 112/3 P : 240/3.
Nonna : Positif (+3).
Pandy : Positif (+4).
Jumlah protein : 300.
Glukose : 26,3.
Eritrosit : 2560/3
Bentuk : Normal.

TERAPI :

1. Infus NaCl 0,9 % 2000 cc / 24 jam.

2. Streptomisin 1 x 1 gram, intramuskuler.
3. Ceftriaxone 2 x 1 gram, iv.
4. Dexamethasone 2 x 1 amp,iv.
5. Cimetidin 3 x 1 amp,iv.
6. Novalgin 3 x 1 amp,iv.
7. Neurobion 1 x 1 amp, IM.
8. Paracetamol 3 x 500 mg.
9. OAT :

- Rifampisin : 1 x 450 mg.

- INH : 1 x 300 mg.
- Pyrazinamide : 1 x 1000 mg.
tanda tangan mahasiswa

(…………………..)

ANALISA DAN SINTESA DATA

KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
ETIOLOGI
1. S: Sekresi tracheobronchial. Bersihan jalan nafas
O: tidak efektif
Terdapat retraksi dada,
napas dangkal, Suara
tambahan terdengar bunyi
ronchi, Kesimpulan hasil
foto Thorax PA tanggal 3
Juni 2002 :TB Milier.
2. S: Kesukaran mengunyah dan Gangguan pemenuhan
O: menelan. nutrisi kurang dari
Turgor kulit jelek kebutuhan tubuh
Membran Mukosa kering
Terpasang NGT sejak
MRS, Diet sonde TKTP,
klien sudah beberapa hari
belum buang air
besar.obstipasi (+),
3. S: Kurangnya pengetahuan Resiko tinggi terhadap
Keluarga Klien tentang resiko potogen. penyebaran infeksi
 mengatakan kurang
mengetahui tentang proses
penularan penyakit serta
sifat penyakit.
O:
Kesimpulan hasil foto
Thorax PA tanggal 3 Juni
2002 :TB Milier. Hasil
pemeriksaan laboratorium
Leukosit : 24.000
4. S: kelumpuhan anggota Kerusakan mobilitas
O: gerak. fisik
Keadaan Umum : lemah.
Kesadaran yang menurun,
Tingkat kesadaran :
Delirium. Kemampuan
pergerakan sendi lengan
dan tungkai terbatas.
Parese (+), Paralise (+),
Hemiparese (+)
5. S: Ancaman terhadap status Cemas
O: kesehatan.

6. S: Kurangnya informasi Kurangnya pengetahuan

Keluarga Klien tentang proses penyakit mengenai kondisi,
mengatakan kurang dan penatalaksanaan aturan pengobatan.
mengetahui tentang proses perawatan.
penyakit, sifat penyakit,
pemeriksaan diagnostik,
tujuan tindakan perawatan
maupun pengobatan yang
diprogramkan. serta
kurangnya pengetahuan
tentang diet dan Lamanya
perawatan, banyaknya
biaya perawatan dan
pengobatan.
O:

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi tracheobronchial.

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kesukaran mengunyah dan menelan.
 3. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
tentang resiko potogen.
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak.
5. Cemas berhubungan dengan Ancaman terhadap status kesehatan.
6. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan
kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan.

RENCANA TINDAKAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan Sekresi
tracheobronchial.
Tujuan :
Tidak terjadi gangguan pada
bersihan jalan napas klien dalam
waktu 7 x 24 jam
Kriteria hasil :
RR teratur, tidak ada stridor,
ronchi, whezing, RR: 16 – 20 x /
mnt, reflek batuk klien ada.
1. Observasi kecepatan, k
suara napas klien.
1. Lakukan suction denga
bila terdengar stridor.
2. Pertahankan posisi ½ d
menekan ke salah satu s
1. Lakukan chest fisiotera

1. Jelaskan pada keluarga

posisi tiap 2 jam sekali.

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat 1. Observasi texture, turgo
terpenuhi dalam waktu 7×24 jam. 2. Observasi intake out pu
Kriteria hasil : 3. Observasi posisi dan ke
4. Kaji status nutrisi dan k
1. Turgor baik, intake dapat
masuk sesuai kebutuhan, 1. Anjurkan kaluarga klien
terdapat kemampuan diet yang telah diprogra
menelan, sonde dilepas,
BB meningkat 1kg. 1. Timbang berat badan se
2. Berat badan dan tinggi sekali.
badan ideal.
3. Keluarga Klien mematuhi 1. Identifikasi perubahan p
dietnya.
4. Kadar gula darah dalam 1. Kerja sama dengan tim
batas normal. untuk pemberian diet so
5. Tidak ada tanda-tanda
hiperglikemia/hipoglikemi
a.
3. Resiko tinggi terhadap penyebaran
infeksi berhubungan dengan
Kurangnya pengetahuan tentang resiko
potogen.
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan Tujuan : kerusakan mobilitas fisik
dengan kelumpuhan anggota gerak
Tujuan : klien mengalami
penurunan potensi untuk
menularkan penyakit seperti yang
ditunjukkan oleh kegagalan
kontak klien untuk mengubah tes
kulit positif.
Kriteria hasil : Klien mengalami
penurunan resiko menularkan
penyakit yang ditunjukkan oleh
kegagalan kontak klien.
dapat membaik selama dalam
perawatan Kriteria hasil : Klien
mampu menggerakkan extremitas
bagian atas dan bawah baik
sebelah kanan maupun sebelah
kiri secara minimal, tidak terjadi
kontraktur sendi, klien mampu
mempertahankan posisi seoptimal
mungkin
1. Identifikasi orang lain y
Contah anggota rumah,
1. Anjurkan klien untuk b
mengeluarkan pada tisu
meludah serta tehnik m
yang tepat.
2. Kaji tindakan. Kontrol
contoh masker atau isol
1. Identifikasi faktor resik
terhadap pengatifan ber
tuberkulasis.
1. Tekankan pentingnya ti
terapi obat.
1. Kolaborasi dan melapo
2. Orang yang terpajan ini
terapi obat intuk mence
infeksi.
3. Perilaku yang diperluka
penyebaran infeksi.
1. Koreksi tingkat kemam
dengan skala 0 – 4.
1. Pertahan posisi klien da
anatomis dengan memb
sewaktu posisi miring.
2. Jelaskan pada keluarga
mobilisasi pasif.
3. Lakukan mobilisasi pas
extremitas.
4. Rubah posisi dengan m
yang tidak berfungsi.
5. Lakukan masage, komp
perawatan kulit.
6. Memantau tingkat keter
serta mengobservasi fun
motorik.
7. Mencegah terjadinya ko
8. .
5. Cemas berhubungan dengan kurangnya Tujuan : rasa cemas
pengetahuan tentang penyakitnya.
6. Kurangnya pengetahuan tentang proses
penyakit, diet, perawatan, dan
pengobatan berhubungan dengan
kurangnya informasi.
berkurang/hilang.
Kriteria Hasil :
1. Pasien dapat
mengidentifikasikan sebab
kecemasan.
2. Emosi stabil., pasien tenang.
3. Istirahat cukup.
Tujuan :
Keluarga Klien tahu mengenai
kondisi dan aturan pengobatan.
Keluarga klien memperoleh
informasi yang jelas dan benar
tentang penyakitnya.
Kriteria Hasil :
1. Keluarga Klien
menyatakan pemahaman
penyebab masalah.
2. Keluarga Klien mampu
mengidentifikasi tanda dan
gejala yang memerlukan
evaluasi medik.
3. Keluarga Klien mengikuti
program pengobatan dan
menunjukkan perubahan
pola hidup yang perlu
untuk mencegah
terulangnya masalah.
1. Kaji tingkat kecemasan
pasien.
1. Beri kesempatan pada p
mengungkapkan rasa ce
2. Gunakan komunikasi te
1. Beri informasi yang aku
penyakit dan anjurkan p
serta dalam tindakan ke
1. Berikan keyakinan pada
perawat, dokter, dan tim
selalu berusaha membe
yang terbaik dan seopti
2. Berikan kesempatan pa
mendampingi pasien se
3. Ciptakan lingkungan ya
nyaman.
1. Untuk menentuk
kecemasan yang
sehingga peraw
memberikan int
dan tepat.
1. Kaji patologi masalah i
1. Identifikasi kemungkin
komplikasi jangka panj
1. Kaji ulang tanda atau g
memerlukan evaluasi m
(contoh, nyeri dada tiba
distress pernafasan).
2. Kaji ulang praktik kese
(contoh, nutrisi baik, is
1. Kaji kemampuan kelua
belajar mengetahui mas
lingkungan, media yang
klien.
2. Identifikasi gejala yang
keperawatan, contoh de
atau kesulitan bernafas.
3. Jelaskan dosis obat, fre
kerja yang diharapkan d

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan Sekresi
tracheobronchial.
4. Keluarga Klien
memperlihatkan
peningkatan tingkah
pengetahuan mengenai
perawatan diri.
5. Keluarga Klien
mengetahui tentang proses
penyakit, diet, perawatan
dan pengobatannya dan
dapat menjelaskan kembali
bila ditanya.
6. Keluarga Klien dapat
melakukan perawatan diri
sendiri berdasarkan
pengetahuan yang
diperoleh.
TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Melakukan suction dengan ekstra hati-hati bila terdengar
stridor.
2. Mempertahankan posisi ½ duduk , tidak menekan ke
pengobatan lama, kaji r
dengan obat lain.
4. Kaji resiko efek sampin
pemecahan masalah.
1. Dorong klien atau oran
menyatakan takut akan
pertanyaan secara nyata
2. Berikan instruksi dan im
khusus pada keluarga k
contoh jadwal obat.
3. Kaji tingkat pengetahua
tentang penyakit Tuber
1. Kaji latar belakang pen
keluargaklien .
1. Jelaskan tentang proses
perawatan dan pengoba
klien dengan bahasa da
mudah dimengerti.
2. Jelasakan prosedur yan
manfaatnya bagi klien d
keluarga klien didalamn
3. Informasi menurunkan
ketidaktahuan. Member
dasar untuk pemahaman
dan pentingnya interven
4. Penyakit paru yang ada
Tuberkulosa, penyakit p
keganasan dapat menin
kambuh.
5. Berulangnya demam da
memerlukan intervensi
mencegah, menurunkan
komplikasi.
E
S
O
w
2. Mengobservasi kecepatan, kedalaman salah satu sisi. k
dan suara napas klien. A
1. Melakukan chest fisioterapi. P

1. Menjelaskan pada keluarga tentang perubahan posisi tiap

2 jam sekali.

1. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang S

dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang. O
2. Mengobservasi texture, turgor kulit.
3. Mengobservasi intake out put
4. Mengobservasi posisi dan
keberhasilan sonde
5. Mengkaji status nutrisi dan kebiasaan
makan.
6. Menganjurkan keluarga klien untuk
mematuhi diet yang telah
diprogramkan.
7. Menimbang berat badan setiap
seminggu sekali.
8. Mengidentifikasi perubahan pola
makan. A
9. Bekerjasama dengan tim kesehatan P
lain untuk pemberian diet sonde
TKTP.

1. Resiko terhadap transmisi infeksi S

yang berhubungan dengan kurangnya O
pengetahuan tentang resiko potogen. m
1. Mengidentifikasi orang lain k
yang berisiko. Contah anggota A
rumah, sahabat. P
2. Menganjurkan klien untuk
batuk / bersin dan
mengeluarkan pada tisu dan
hindari meludah serta tehnik
mencuci tangan yang tepat.
3. Mengkaji tindakan. Kontrol
infeksi sementara, contoh
masker atau isolasi pernafasan.
4. Mengidentifikasi faktor resiko
individu terhadap pengatifan
berulang tuberkulasis.
5. Menekankan pentingnya tidak
menghentikan terapi obat.
 6. Mengkolaborasikan dan
melaporkan ke tim dokter.

1. Kerusakan mobilitas fisik S

berhubungan dengan kelumpuhan O
anggota gerak
2. Mengkoreksi tingkat kemampuan
mobilisasi dengan skala 0 – 4.
3. Mempertahankan posisi klien dalam
letak anatomis dengan memberi ganjal
bantal sewaktu posisi miring.
4. Menjelaskan pada klien tentang
mobilisasi pasif.
5. Melakukan mobilisasi pasif pada
kedua extremitas. A
6. Merubah posisi dengan mengangkat P
sisi yang tidak berfungsi.
7. Melakukan masage, kompres hangat,
perawatan kulit.

1. Cemas berhubungan dengan S

kurangnya pengetahuan tentang O
penyakitnya.
2. Mengkaji tingkat kecemasan yang
dialami oleh pasien.
3. Memberi kesempatan pada keluarga
klien untuk mengungkapkan rasa
cemasnya.
4. Menggunakan komunikasi terapeutik.
5. Memberikan informasi yang akurat A
tentang proses penyakit dan anjurkan P
keluarga klien untuk ikut serta dalam
tindakan keperawatan.
6. Memberikan keyakinan pada keluarga
klien bahwa perawat, dokter, dan tim
kesehatan lain selalu berusaha
memberikan pertolongan yang terbaik
dan seoptimal mungkin.
7. Memberikan kesempatan pada
keluarga untuk mendampingi klien
secara bergantian.
8. Menciptakan lingkungan yang tenang
dan nyaman

1. Kurangnya pengetahuan tentang

proses penyakit, diet, perawatan, dan
 pengobatan berhubungan dengan
kurangnya informasi.
2. Mengkaji patologi masalah individu.
3. Mengidentifikasi kemungkinan
kambuh atau komplikasi jangka
panjang.
4. Mengkaji ulang tanda atau gejala
yang memerlukan evaluasi medik
cepat (contoh, nyeri dada tiba-tiba,
dispena, distress pernafasan).
5. Mengkaji ulang praktik kesehatan
yang baik (contoh, nutrisi baik,
istirahat, latihan).
6. Mengkaji kemampuan keluarga klien
untuk belajar mengetahui masalah,
kelemahan, lingkungan, media yang
terbaik bagi klien.
7. Mengidentifikasi i gejala yang harus
dilaporkan keperawatan, contoh
demam, sakit kepala atau kesulitan
bernafas.
8. Menjelaskan dosis obat, frekuensi
pemberian, kerja yang diharapkan dan
alasan pengobatan lama, kaji resiko
interaksi dengan obat lain.
9. Mengkaji resiko efek samping
pengobatan dan pemecahan masalah.
10. Mendorong klien atau orang terdekat
untuk menyatakan takut akan
masalah, jawab pertanyaan secara
nyata.
11. Memberikan instruksi dan imformasi
tertulis khusus pada keluarga klien
untuk rujukan contoh jadwal obat.
12. Mengkaji tingkat pengetahuan
keluarga klien tentang penyakit
Tuberkulosa.
13. Mengkaji latar belakang pendidikan
keluarga klien.
14. Menjelaskan tentang proses penyakit,
diet, perawatan dan pengobatan pada
keluarga klien dengan bahasa dan
kata-kata yang mudah dimengerti.
15. Menjelasakan prosedur yang akan
dilakukan, manfaatnya bagi pasien
dan libatkan keluarga klien
didalamnya.