27

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa

:yassintha puspita sari

Nim

:2011.03.a.0212

Ruang Praktek

:KIA

Tanggal Dan Jam Pengkajian:23-11-2015

2.1 Pengkajian
2.1.1

2.1.2

Identitas Pasien

Nama

: Ny.y

Tempat /Tgl Lahir

: Timpah 21 juli 1992

Agama

: Kristen

Suku/Bangsa

: Dayak Indonesia

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan Terakhir

: SMA

Gol.Darah

:A

Alamat

: jl. kalimantan

Diagnosa Medis

:ISPA

Penghasilan Perbulan

:RP 3.000.000

Tgl Masuk RS

Tanggal Pengkajian

: 23-11-2015

Nomor Medrek

Keluhan utama :
Ny. Y mengatakan saat ini batuk, pilek, demam, dan ingin memeriksakan
kehamilannya.
2.1.3

Riwayat Kesehatan yang Lalu

Ny. Y mengatakan tidak pernah menderita penyakit baik sebelum maupun

selama kehamilan. Kehamilan sehat-sehat saja dan diperiksakan secara teratur di

Puskesmas.

28

2.1.4

Riwayat kesehatan Keluarga

Ny.Y mengatakan bahwa dalam keluarganya baik tidak ada yang

menderita penyakit seperti Hipertensi,DM, Hepatitis, jantung atau penyakit lain.

2.1.5 Riwayat Obstetric Dan Ginekologi
a. Riwayat menstruasi:
Menarche pada usia 12 tahun, siklus menstruasi 28 hari,lama haid 4-5 hari,
banyaknya

sehari 2x ganti pembalut,sigfat darah (warna, bau/gumpalan,

dysminorhoe) awalnyabercak merah,kemudian cair,HPHT 17-06-2015,taksiran

persalinan 24-03-2016.
b. Riwayat Perkawinan (Suami & Istri)
Lama pernikahan 5 tahun,pernikahan yang ke 1.
c. Riwayat Keluarga Berencana:
Jenes kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil suntikan 3 bulan waktu
dan lama penggunaan 6 tahun dan langsung hamil, tidak ada masalah dengan cara
tersebut, jenis kontrasepsi yang digunakan setelah persalinan suntik KB 1 bulan,
jumlah anak yang direncanakan 3 saja.
2.1.6 Riwayat Obsteri
1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu: GI .PI.A0.
Tabel 3.2 riwayat obsteri
NO

Tanggal

Umur

Jenis

Tempat/

Jenis

partus

hamil

partus

penolong

kelamin

BB

masalah

anak
hamil

2011

9 bulan

Normal

bidan

Laki-laki

Keadaan

lahir

Nifas

bayi

3,5 kg

2. Riwayat kehamilan sekarang :

Keluhan pasien waktu hamil hanya pusing dan mual,imunisasi lengkap,
penambahan BB selama hamil 13 kg, pemeriksaan kehamilan teratur, tempat
persalinan dan hasil pemeriksaan trimester I 41kg.
2.1.7 Pemeriksaan Fisik
a. keadaan umum:
BB sebelum hamil 48,5 kg, suhu 38,5C, nadi 80x/menit, pernafasan
22x/menit, tekanan darah 100/70 mmhg,tinggi badan 154 cm,kesadaran kompos
metis, turegor kulit baik.
b. Kepala:
Warna rambut hitam,keadaan bersih, muka tidak ada odema, tidak ada
cloasma gravidarum, mukosa mulut dan bibir baik,keadaan gigi baik,bersih dan
rapi, fungsi pengecapan baik dan keadaan mulut baik, fungsi menelan baik, mata

baik

29

konjunctiva anemis, sklera bening, fungsi penglihatan baik, pendarahan/

peradangan baik, hidung bersih,dan dalam keadaan baik, telinga baik tidak ada
mengalami gangguan, leher dalam keadaan baik.
c. Daerah dada jantung dan paru-paru
Suara nafas normal, bunyi jantung keadaan putting susu menonjol,
1,S2,S3 tunggal.retraksi dada normal. Payudara tidak ada mengalami perubahan,
bentuk buah dada simetris, hyperigmentasi areola kecoklatan, cairan yang keluar
putih seperti susu, keadaan bersih, dan tidak ada nyeri tekan, abdomen tinggi
fundus 32 cm, kontraksi uterus tidak ada, konsistensi uterus tidak ada. Genetalia
eksterna tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada pembesaran kelenjar
bartolin. anus ekstermitas atas dan bawah tidak ada varises, tidak ada odema, tidak
ada kram.
2.1.8 Pola aktivitas sehari-hari
a. Pola nutrisi
Frekwensi makan 3x sehari, jenis makan nasi, lauk, sayuran, makanan
yang disukai ayam, makanan yang tidak disukai tidak ada, nafsu makan baik,
porsi makan baik 1-2 porsi, minum air putih 6 gelas sehari.
b. Pola eliminasi
1) Buang air besar frekwensi 1x sehari, warna kuning pekat, bau khas feses
konsistensi lembek,dan tidak ada masah.
2) Buang air kecil frekwensi 4x sehari warna kuning, khas amoniak,dan tidak ada
masalah.
c. pola tidur dan istirahat
Tidak ada masalah waktu tidur, lama tidur/ hari 1-2 jam pada siang hari
dan malam hari 8 jam, dan tidak ada kesulitan dalam tidur.
d. Pola Aktivitas Dan Latihan
Kegiatan dalam pekerjaan mengurus rumah tangga, jarang melakukan
olahraga.
e. Personal Hygine
Kulit tampak bersih, rambut hitam rapi,mulut dan gigi bersih dan tidak ada
karies gigi, pakayan rapi, kuku bersih dan pendek.
f. Ketergantungan Fisik
Tidak ada meroko, minum-minuman keras, obat- obatan dan lain-lain.
2.1.9 Aspek Psikososial Dan Spiritual
a. Pola Piskir dan Persepsi
klien mengatakan penyakit yang ia alami adalah penyakit akibat peruban
cuaca dan system imunnya menurun.
b. Persepsi Diri

30

Hal yang dipikirkan oleh pasien saat ini adalah ia ingin segera sembuh
karena ia sangat merasa terganggu dengan batuk, pilek dan demamnya.
c. Konsep Diri
Peran seorang istri dan ibu dari anak-anaknya, ideal diri menjadi ibu dan
istri yang baik, identitas diri seorang perempuan,harga diri Ny.Y tidak malu
dengan keadaan yang sekarang.
d. Hubungan/ Komunikasi
Bicara jelas, bahasa utama Indonesia bahasa daerah bahasa Dayak, yang
tinggal 1 rumah suami dan anak, adat dan istiadat yang dianut adalah Dayak ,
yang memegang peran penting dalam keluarga adalah suami,kesulitan dalam
keluarga tidak ada.
e. Kebiasaan seksual
Gangguan hubungan seksual tidak ada.
f. Sistem nilai-kepercayaan
Sumber kekuatan adalah Tuhan yang Maha Esa, Tuhan, agama, adalah hal
terpenting dalam hidup,klien jarang sholat.
2.1.10 Terapi Pengobatan
Tanggal
23-11-2015
23-11-2015

terapi
FE
Paracetamol

23-11-2015
Amokxicilin
2.2
Diagnosa Keperawatan
3.2.1

Dosis
Oral
Oral
Oral

Rute terapi
300 mg
500 mg
500 mg

Indikasi terapi
Suplemen vitamin
dan zat besi
Antipiretik
Antibiotik

Analisis Data

Tabel 3.4 Analisa Data

N
O

DATA SUBJEKTIF DAN DATA

OBJEKTIF

KEMUNGKINA
N PENYEBAB

MASALAH

31

DS:
Ny. Y mengatakan saat ini
batuk,
pilek,
dan
ingin
memeriksakan kehamilannya.

implamasi

sputum meningkat
DO:- klien batuk pilek
-TTV :TD:100/70mmhg
N: 80x/menit
RR:20x/menit

Ketidak efektifan
bersihan jalan
nafas
batuk

DS:
Ny. Y mengatakan bahwa ia juga
demam
DO: - s:38,5C
-klien tampak menggigil

infeksi
pembentukan
prostaglandin otal

Peningkatan suhu
tubuh

merangsang
hipotalamus
peningkatan suhu
tubuh
3.3
Prioritas Masalah
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan broncospasme,
peningkatan sekresi pulmoner
2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inspeksi

32

3.4

Rencana Keperawatan

Nama Pasien : Ny y
Ruang rawat : KIA
Rencan Keperawatan Diagnosa 1
Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
berhubungan
dengan
broncospasme,
peningkatan
sekresi
pulmoner

Tujuan dan kriteria hasil

Tujuan
:
menunjukkan
pembersihan jalan nafas yang
efektif, yang dibuktikan oleh
pencegahan aspirasi status
pernafasan, kepatenan jalan
nafas, dan status pernafasan :
ventilasi tidak terganggu.
Kriteria hasil :
1.
Pencegahan aspirasi :
tindakan
personal
untuk
mencegah masuknya cairan
dan partikel padat kedalam
paru.
2.
Status pernafasan : kepatenan
jalan nafas : jalan nafas
trakeobronkeal, terbukan dan
bersih untuk pertukaran gas.
3.
Status pernafasan : ventilasi :
pergerakan udara masuk dan

1.
2.
3.
4.

Intervensi
Rasional
Observasi tanda-tanda vital 1. Mengurangi restansi
pasien.
nyeri.
Ajarkan pasien batuk efektif.
2. mengajarkan batuk efektif
Anjurkan banyak minum air
agar pasien mandiri
putih (hangat)
3. untuk mengencerkan
Anjurkan makan-makanan yang
dahak yang kental atau
bergizi dan buah-buahan
susah keluar
4. untuk membantu dalam
pemenuhan nutrisi bagi
anak dan ibu

33

keluar paru.
Rencan Keperawatan Diagnosa 2.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria hasil
Tujuan : Tujuan
Peningkatan suhu tubuh
: suhu tubuh normal berkisar
berhubungan dengan
antara 36 37,5 C
proses inspeksi
Kriteria hasil :
1.suhu normal

Intervensi
Rasional
1. Observasi tanda-tanda vital
1. Pemantauan tanda vital
2. Anjurkan klien/keluarga untuk
yang
teratur
dapat
kompres pada kepala/aksila
menentukan
3.
Anjurkan
klien
untuk
perkembangan perawatan
menggunakan pakaian yang tipis
selanjutnya
dan dapat menyerap SA keringat 2. Dengan
memberikan
seperti pakaian dari bahan katun.
kompres,
maka
akan
4. Atur sirkulasi udara
terjadi
proses
5. Anjurkan klien untuk minum
konduksi/perpindahan
banyak 2000 2500 ml/hari
panas
dengan
bahan
6. Anjurkan klien istirahat
perantara.
3. Proses hilanganya panas
akan terhalangi untuk
pakaian yang tebal dan
tidak Aakan menyerap
keringat.
4. Penyediaan udara bersih
Kebutuhan
cairan
meningkat
karena
penguapan
tubuh
meningkat

34

5.

Tirah baring untuk

mengurangi metabolisme
dan panas
6. Untuk mengontrol infeksi
pernafasan.
1.5

Implementasi dan Evaluasi

Hari/Tanggal, Jam

Implementasi
Evaluasi
Tanda tangan perawat
1.Observasi tanda-tanda vital klien.
S : Ny. Y mengatakan saya
2.Mengajarkan pasien batuk efektif.
masih batuk, pilek, demam.
3. Menganjurkan banyak minum air putih
(hangat)
O: - klien tampak batuk dan
4. Menganjurkan
makan-makanan
yang
bersin-bersin
bergizi dan buah-buahan
-TTV:V\ TD:100/70mmhg
S: 38,5C
N: 80x/menit
RR:20x/menit

1. Mengobservasi tanda-tanda vital

2. Menganjurkan klien/keluarga
kompres pada kepala/aksila
3.
Menganjurkan
klien

A: masalah belum teratasi

P : pertahankan intervens
S : Klien mengatakan saya
untuk masih merasa demam sus ".
O: s:38,5C
untuk A : masalah belum teratasi

35

menggunakan pakaian yang tipis dan P : pertahankan intervensi

dapat menyerap SA keringat seperti
pakaian dari bahan katun.
4. Mengatur sirkulasi udara
5. Menganjurkan klien untuk minum
banyak 2000 2500 ml/hari
6. Mengnjurkan klien istirahat