DEWAN PIMPINAN CABANG

KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PERSATUAN AHLI GIZI (PERSAGI) INDONESIA

Sekretariat :Kantor DinasKesehatanKabupaten Hulu Sungai Tengah

SURAT REKOMENDASI
No. 040/PERSAGI/ DPC-HST/VIII/2019

Yang bertandatangan di bawahini, KetuaPengurusCabangPersatuan Ahli Gizi (Persagi) Kabupaten

Hulu Sungai Tengah menerangkanbahwa :

Nama : INDERA SOEMANTRY, AMG

TempatdanTanggalLahir : Kandangan, 27 November 1984

Pekerjaan : NutrisionisPelaksanaLanjutan

Instansi / TempatKerja : RSUD H. DamanhuriBarabai

No. STR :

STR berlakusampaidengan :

AlamatRumah : Jl. Merdeka RT.16 RW.02 DesaMandingin

KecamatanBarabaiKabupaten Hulu Sungai Tengah

No. Telpon : 0852-5166-8810

Adalahanggota PERSAGI Cabang Hulu Sungai Tengah danmenyatakanbahwa yang

bersangkutansepanjangpengamatan kami tidakpernahmelakukanpelanggaranKodeEtikProfesiGizi.

MakadenganiniMemberikanRekomendasi /
TidakMemberikanRekomendasiatasnamatersebutuntukdapatdiberikan Surat IzinKerja (SIK)
Persagidenganketentuansebagaiberikut :

1. BersediamengikutiseluruhPeraturandanKegiatanPersagiKabupaten Hulu Sungai Tengah

2. Apabilamelanggarketentuan di atas, maka yang
bersangkutanbersediaditindakberdasarkanhukum yang berlakusertamencabutRekomendasi
Surat IzinKerja (SIK) Persagi

Demikian Surat Rekomendasiinidibuatuntukbisadipergunakansebagaimanamestinya.

Dikeluarkan di : Barabai
PadaTanggal : 16 Agustus 2019

PengurusCabangPersagiKab. Hulu Sungai Tengah

KETUA

MIFTAHUL ANWAR, AMG

 DEWAN PIMPINAN CABANG
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
PERSATUAN AHLI GIZI (PERSAGI) INDONESIA

Sekretariat : Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah

SURAT REKOMENDASI
No. 036/PERSAGI/ DPC-HST/VIII/2019

Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua Pengurus Cabang Persatuan Ahli Gizi (Persagi) Kabupaten
Hulu Sungai Tengah menerangkan bahwa :

Nama : RATNAWATI, AMG

Tempat dan Tanggal Lahir : Banjarmasin, 19 Januari 1974

Pekerjaan : Nutrisionis Penyelia

Instansi / Tempat Kerja : RSUD H. Damanhuri Barabai

No. STR : 21 09 5 2 2 18-1514335

STR berlaku sampai dengan : 19 Januari 2023

Alamat Rumah : Jl. Jend. A. Yani RT.01 Desa Sei Rukam I

Kecamatan Pugaan Kabupaten Tabalong

No. Telpon : 0813-4897-3554

Adalah anggota PERSAGI Cabang Hulu Sungai Tengah dan menyatakan bahwa yang bersangkutan
sepanjang pengamatan kami tidak pernah melakukan pelanggaran Kode Etik Profesi Gizi.

Maka dengan ini Memberikan Rekomendasi / Tidak Memberikan Rekomendasi atas nama tersebut
untuk dapat diberikan Surat Izin Kerja (SIK) Persagi dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Bersedia mengikuti seluruh Peraturan dan Kegiatan Persagi Kabupaten Hulu Sungai Tengah
2. Apabila melanggar ketentuan di atas, maka yang bersangkutan bersedia ditindak berdasarkan
hukum yang berlaku serta mencabut Rekomendasi Surat Izin Kerja (SIK) Persagi

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk bias dipergunakan sebagaimanamestinya.

Dikeluarkan di : Barabai
PadaTanggal : 16 Agustus 2019

Pengurus Cabang Persagi Kab. Hulu Sungai Tengah

KETUA

MIFTAHUL ANWAR, AMG

 DEWAN PIMPINAN CABANG
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
PERSATUAN AHLI GIZI (PERSAGI) INDONESIA

Sekretariat :Kantor DinasKesehatanKabupaten Hulu Sungai Tengah

SURAT REKOMENDASI
No. 037/PERSAGI/ DPC-HST/VIII/2019

Yang bertandatangan di bawahini, KetuaPengurusCabangPersatuan Ahli Gizi (Persagi) Kabupaten

Hulu Sungai Tengah menerangkanbahwa :

Nama : NOR’ANNA, AMG

TempatdanTanggalLahir : BanuaHanyar, 17Agustus 1984

Pekerjaan : NutrisionisPelaksana Lanjutan

Instansi / TempatKerja : RSUD H. DamanhuriBarabai

No. STR : 21 09 5 2 2 18-2296644

STR berlakusampaidengan : 17 Agustus 2023

AlamatRumah : Jl. Sarigading RT.05 RW.02 DesaBanua Budi

KecamatanBarabaiKabupatenHulu Sungai Tengah

No. Telpon : 0853-4819-1616

Adalahanggota PERSAGI Cabang Hulu Sungai Tengah danmenyatakanbahwa yang

bersangkutansepanjangpengamatan kami tidakpernahmelakukanpelanggaranKodeEtikProfesiGizi.

MakadenganiniMemberikanRekomendasi /
TidakMemberikanRekomendasiatasnamatersebutuntukdapatdiberikan Surat IzinKerja (SIK)
Persagidenganketentuansebagaiberikut :

1. BersediamengikutiseluruhPeraturandanKegiatanPersagiKabupaten Hulu Sungai Tengah

2. Apabilamelanggarketentuan di atas, maka yang
bersangkutanbersediaditindakberdasarkanhukum yang berlakusertamencabutRekomendasi
Surat IzinKerja (SIK) Persagi

Demikian Surat Rekomendasiinidibuatuntukbisadipergunakansebagaimanamestinya.

Dikeluarkan di : Barabai
PadaTanggal : 16 Agustus 2019

PengurusCabangPersagiKab. Hulu Sungai Tengah

KETUA

MIFTAHUL ANWAR, AMG

 DEWAN PIMPINAN CABANG
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
PERSATUAN AHLI GIZI (PERSAGI) INDONESIA

Sekretariat :Kantor DinasKesehatanKabupaten Hulu Sungai Tengah

SURAT REKOMENDASI
No. 038/PERSAGI/ DPC-HST/VIII/2019

Yang bertandatangan di bawahini, KetuaPengurusCabangPersatuan Ahli Gizi (Persagi) Kabupaten

Hulu Sungai Tengah menerangkanbahwa :

Nama : RIZKY MAHMUDAH, AMG

TempatdanTanggalLahir : Banjarmasin, 19Maret 1990

Pekerjaan : Nutrisionis

Instansi / TempatKerja : RSUD H. DamanhuriBarabai

No. STR : 21 09 5 2 2 18-1514295

STR berlakusampaidengan : 19 Maret 2023

AlamatRumah : Jl. PerintisKemerdekaan RT.07 RW.04 Ds. Benawa Tengah

KecamatanBarabaiKabupatenHulu Sungai Tengah

No. Telpon : 0853-8793-7181

Adalahanggota PERSAGI Cabang Hulu Sungai Tengah danmenyatakanbahwa yang

bersangkutansepanjangpengamatan kami tidakpernahmelakukanpelanggaranKodeEtikProfesiGizi.

MakadenganiniMemberikanRekomendasi /
TidakMemberikanRekomendasiatasnamatersebutuntukdapatdiberikan Surat IzinKerja (SIK)
Persagidenganketentuansebagaiberikut :

1. BersediamengikutiseluruhPeraturandanKegiatanPersagiKabupaten Hulu Sungai Tengah

2. Apabilamelanggarketentuan di atas, maka yang
bersangkutanbersediaditindakberdasarkanhukum yang berlakusertamencabutRekomendasi
Surat IzinKerja (SIK) Persagi

Demikian Surat Rekomendasiinidibuatuntukbisadipergunakansebagaimanamestinya.

Dikeluarkan di : Barabai
PadaTanggal : 16 Agustus 2019

PengurusCabangPersagiKab. Hulu Sungai Tengah

KETUA

MIFTAHUL ANWAR, AMG

 DEWAN PIMPINAN CABANG
KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
PERSATUAN AHLI GIZI (PERSAGI) INDONESIA

Sekretariat :Kantor DinasKesehatanKabupaten Hulu Sungai Tengah

SURAT REKOMENDASI
No. 039/PERSAGI/ DPC-HST/VIII/2019

Yang bertandatangan di bawahini, KetuaPengurusCabangPersatuan Ahli Gizi (Persagi) Kabupaten

Hulu Sungai Tengah menerangkanbahwa :

Nama : ARLENNY SANTI, AMG

TempatdanTanggalLahir : Padang, 16 September 1985

Pekerjaan : Nutrisionis

Instansi / TempatKerja : RSUD H. DamanhuriBarabai

No. STR : 21 09 5 2 2 19-3068811

STR berlakusampaidengan : 16 September 2024

AlamatRumah : Jl. Surapati, KomplekMelati3 RT.01 RW.01

Ds. BanuaJingahKecamatanBarabaiKabupaten HST

No. Telpon : 0853-9170-8733

Adalahanggota PERSAGI Cabang Hulu Sungai Tengah danmenyatakanbahwa yang

bersangkutansepanjangpengamatan kami tidakpernahmelakukanpelanggaranKodeEtikProfesiGizi.

MakadenganiniMemberikanRekomendasi /
TidakMemberikanRekomendasiatasnamatersebutuntukdapatdiberikan Surat IzinKerja (SIK)
Persagidenganketentuansebagaiberikut :

1. BersediamengikutiseluruhPeraturandanKegiatanPersagiKabupaten Hulu Sungai Tengah

2. Apabilamelanggarketentuan di atas, maka yang
bersangkutanbersediaditindakberdasarkanhukum yang berlakusertamencabutRekomendasi
Surat IzinKerja (SIK) Persagi

Demikian Surat Rekomendasiinidibuatuntukbisadipergunakansebagaimanamestinya.

Dikeluarkan di : Barabai
PadaTanggal : 16 Agustus 2019

PengurusCabangPersagiKab. Hulu Sungai Tengah

KETUA

MIFTAHUL ANWAR, AMG

 SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Miftahul Anwar, AMG

NIP : 19811016 200604 1 010
Jabatan : Ketua DPD PersagiKabupaten HST

Denganinimenerangkandengansebenarnya :

Nama : InderaSoemantry, AMG

Tempat, TanggalLahir : Kandangan, 27Nopember 1984
JenisKelamin : Laki-laki
NomorIjazah :
Tanggal Lulus :
Perguruan Tinggi : Diploma III Gizipada
PoliteknikKesehatanKemenkes Banjarmasin

Bahwa yang bersangkutantelahdiusulkan Surat TandaRegistrasi (STR) Profesi

Ahli Gizidari MTKP Kalselke MTKI, yang sampaisaatinimasihdalam proses
penyelesaian.

Demikiansuratketeranganinidiberikanuntukdapatdipergunakansebagaimanamesti
nya.

Barabai, 11 Juli 2018

Ketua DPD PersagiKab. HST

MIFTAHUL ANWAR, AMG

NIP. 19811016 200604 1 010
 SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Miftahul Anwar, AMG

NIP : 19811016 200604 1 010
Jabatan : Ketua DPD PersagiKabupaten HST

Denganinimenerangkandengansebenarnya :

Nama : Ratnawati, AMG

Tempat, TanggalLahir : Banjarmasin, 19 Januari 1974
JenisKelamin : Perempuan
NomorIjazah : 020/1996
Tanggal Lulus : 24 September 1996
Perguruan Tinggi : AkademiGizi Banjarmasin

Bahwa yang bersangkutantelahdiusulkan Surat TandaRegistrasi (STR) Profesi

Ahli Gizidari MTKP Kalselke MTKI, yang sampaisaatinimasihdalam proses
penyelesaian.

Demikiansuratketeranganinidiberikanuntukdapatdipergunakansebagaimanamesti
nya.

Barabai, 13 Nopember 2017

Ketua DPD PersagiKab. HST

MIFTAHUL ANWAR, AMG

NIP. 19811016 200604 1 010