CEKLIST BERKAS KREDENSIAL RADIOGRAFER

NAMA LENGKAP :
POSISI : Radiografer
NO DOKUMEN PERIHAL CEKLIST
a. Data Karyawan O Ada O Tidak ada
1 BIODATA b. KTP O Ada O Tidak ada
c. Curiculum Vitae (CV) O Ada O Tidak ada
a. Foto Copy Ijazah D 3 O Ada O Tidak ada
2 IJAZAH
b. Foto Copy Ijazah S 1/ D 4 O Ada O Tidak ada
TRANSKRIP a. Diploma 3 O Ada O Tidak ada
3
NILAI b. Sarjana / Diploma 4 O Ada O Tidak ada
Jenis Surat Yang Mengeluarkan Masa Berlaku
4 SURAT IJIN a. STR
b. SIP
Nama Pelatih Masa Berlaku Sertifikat Institusi Penyelenggara
SERTIFIKASI
a.
5 PELATIHAN
b.
KEAHLIAN
c.
Nama Instansi Masa Kerja Surat Referensi
PENGALAM a. O Ada O Tidak ada
6
AN KERJA b. O Ada O Tidak ada
c. O Ada O Tidak ada
Pendidikan
Nama Instansi Tanggal Pengiriman Surat Balasan
a. O Ada O Tidak ada
b. O Ada O Tidak ada
c. O Ada O Tidak ada
Surat Ijin
VERIFIKASI Nama Instansi Tanggal Pengiriman Surat Balasan
7 SUMBER a. O Ada O Tidak ada
UTAMA b. O Ada O Tidak ada
c. O Ada O Tidak ada
Pengalaman Kerja
Nama Instansi Tanggal Pengiriman Surat Balasan
a. O Ada O Tidak ada
b. O Ada O Tidak ada
c. O Ada O Tidak ada
8 SURAT O Ada O Tidak ada
KETERANG
AN SEHAT
9 FORM O Ada O Tidak ada
PENGAJUAN
KEWENANG
AN KLINIS
Diperiksa Oleh: Nama Jabatan Tanda
Tangan
 CEKLIST BERKAS KREDENSIAL FISIKAWAN MEDIS

NAMA LENGKAP :
POSISI : Fisikawan Medis
NO DOKUMEN PERIHAL CEKLIST
a. Data Karyawan O Ada O Tidak ada
1 BIODATA b. KTP O Ada O Tidak ada
c. Curiculum Vitae (CV) O Ada O Tidak ada
a. Foto Copy Ijazah D 3 O Ada O Tidak ada
2 IJAZAH
b. Foto Copy Ijazah S 1/ D 4 O Ada O Tidak ada
TRANSKRIP a. Diploma 3 O Ada O Tidak ada
3
NILAI b. Sarjana / Diploma 4 O Ada O Tidak ada
Jenis Surat Yang Mengeluarkan Masa Berlaku
4 SURAT IJIN a. STR
b. SIP
Nama Pelatih Masa Berlaku Sertifikat Institusi Penyelenggara
SERTIFIKASI
a.
5 PELATIHAN
b.
KEAHLIAN
c.
Nama Instansi Masa Kerja Surat Referensi
PENGALAM a. O Ada O Tidak ada
6
AN KERJA b. O Ada O Tidak ada
c. O Ada O Tidak ada
Pendidikan
Nama Instansi Tanggal Pengiriman Surat Balasan
a. O Ada O Tidak ada
b. O Ada O Tidak ada
c. O Ada O Tidak ada
Surat Ijin
VERIFIKASI Nama Instansi Tanggal Pengiriman Surat Balasan
7 SUMBER a. O Ada O Tidak ada
UTAMA b. O Ada O Tidak ada
c. O Ada O Tidak ada
Pengalaman Kerja
Nama Instansi Tanggal Pengiriman Surat Balasan
a. O Ada O Tidak ada
b. O Ada O Tidak ada
c. O Ada O Tidak ada
8 SURAT O Ada O Tidak ada
KETERANG
AN SEHAT
9 FORM O Ada O Tidak ada
PENGAJUAN
KEWENANG
AN KLINIS
Diperiksa Oleh: Nama Jabatan Tanda
Tangan