Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan

Perihal: Permohonan Surat Izin Kerja Ahli Gizi Kabupaten Lampung Tengah

Di-
Tempat

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Septika Ari Putriani,AMG

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/ Tanggal lahir : Bantul, 30 September 1986

Pendidikan : D III Gizi

Tahun Lulus : 2007

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Kerja Ahli Gizi, sebagai bahan
pertimbangan terlampir :

1. Fotocopy ijazah D III Gizi

2. Fotocopy STR
3. Surat keterangan sehat dari dokter
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
5. Pas Foto 3x4 sebanyak 5 lembar
6. Surat pernyataan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan

Demikian atas perhatiannya, saya ucapkan terimakasih.

Seputih Raman, 31 Maret 2016

Pemohon,

SEPTIKA ARI PUTRIANI, AMG

 Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan

Perihal: Permohonan Surat Izin Kerja Analis Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah

Di-
Tempat

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Retno Ambarwati, A.Md.AK

Tempat/ Tanggal lahir : Sumber Agung, 1 Januari 1991
Pendidikan : DIII Analis Kesehatan
Tahun Lulus : 2012
Alamat : RT. 001/RW. 001, Dsn. Bangun Sari, Sumber Agung,
Batanghari, Lampung timur
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Kerja Analis Kesehatan, sebagai bahan
pertimbangan terlampir :

1. Fotocopy ijazah D III Analis Kesehatan

2. Fotocopy STR
3. Surat keterangan sehat dari dokter
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
5. Pas Foto 3x4 sebanyak 5 lembar
6. Surat pernyataan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan

Demikian atas perhatiannya, saya ucapkan terimakasih.

Seputih Raman, 28 Maret 2016

Pemohon,

Retno Ambarwati, A.Md.AK

 Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek Dokter Kabupaten Lampung Tengah

Di-
Tempat

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. GUSTI AYU SAWITRI SARI DEWI

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juni 1990

Pendidikan : Dokter

Tahun Lulus : 2013

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Dokter, sebagai bahan
pertimbangan terlampir :

1. Fotocopy ijazah Dokter

2. Fotocopy STR
3. Surat keterangan sehat dari dokter
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
5. Pas Foto 3x4 sebanyak 5 lembar
6. Surat pernyataan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan

Demikian atas perhatiannya, saya ucapkan terimakasih.

Seputih Raman, 28 Maret 2016

Pemohon,

dr. GUSTI AYU SAWITRI SARI DEWI

 Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan

Perihal: Permohonan Surat Izin Kerja Perawat Kabupaten Lampung Tengah

Di-
Tempat

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : I Made Yase Sanjaya S.Kep., Ns.

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/ Tanggal lahir : Rama Puja, 16 Agustus 1990

Pendidikan : Ners

Lulus : 2014

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Kerja Perawat, sebagai bahan pertimbangan
terlampir :

1. Fotocopy ijazah Ners

2. Fotocopy STR
3. Surat keterangan sehat dari dokter
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
5. Pas Foto 3x4 sebanyak 4 lembar
6. Surat pernyataan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan

Demikian atas perhatiannya, saya ucapkan terimakasih.

Seputih Raman, 23 Maret 2016

Pemohon,

I Made Yase Sanjaya S.Kep., Ns.

 Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan

Perihal: Permohonan Surat Izin Kerja Analis Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah

Di-
Tempat

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Retno Ambarwati, A.Md.AK

Tempat/ Tanggal lahir : Sumber Agung, 1 Januari 1991
Pendidikan : DIII Analis Kesehatan
Tahun Lulus : 2012
Alamat : RT. 001/RW. 001, Dsn. Bangun Sari, Sumber Agung,
Batanghari, Lampung timur
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Kerja Analis Kesehatan, sebagai bahan
pertimbangan terlampir :

7. Fotocopy ijazah D III Analis Kesehatan

8. Fotocopy STR
9. Surat keterangan sehat dari dokter
10. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
11. Pas Foto 3x4 sebanyak 5 lembar
12. Surat pernyataan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan

Demikian atas perhatiannya, saya ucapkan terimakasih.

Seputih Raman, 28 Maret 2016

Pemohon,

Retno Ambarwati, A.Md.AK

 Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan

Perihal: Permohonan Surat Izin Kerja Perawat Gigi Kabupaten Lampung Tengah

Di-
Tempat

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : DEWA AYU PUTU ESTHI ASTITI PUTRI, A.Md.KG

Tempat/ Tanggal lahir : Bengkulu, 17 Juni 1993
Pendidikan : DIII Perawat Gigi
Tahun Lulus : 2012
Alamat : RT.005 RW.005, Dsn.5, Rama Dewa, Seputih Raman

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Kerja Perawat Gigi, sebagai bahan
pertimbangan terlampir :

1. Fotocopy ijazah D III Perawat Gigi

2. Fotocopy Surat Keterangan STR sedang dalam proses dari MTKP
3. Surat keterangan sehat dari dokter
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
5. Pas Foto 3x4 sebanyak 5 lembar
6. Surat pernyataan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan

Demikian atas perhatiannya, saya ucapkan terimakasih.

Seputih Raman, 28 Maret 2016

Pemohon,

DEWA AYU PUTU ESTHI ASTITI PUTRI, A.Md.KG