Kepada Yth.

PT Otsuka Indonesia
18 Office Park Tower A 9th Floor
Jl. Letjen TB Simatupang No. 18
Jakarta 12520

Dengan hormat,

Perihal: Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan

Untuk meningkatkan pengetahuan saya di bidang:

maka saya bermaksud untuk menghadiri acara:

yang akan berlangsung pada tanggal:

di:

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, diharapkan kesediaan PT Otsuka Indonesia untuk memberikan clinical
information/education berupa:

No. Deskripsi Pick *) Jumlah

1 Transportasi ke dan dari tempat acara Rp

2 Akomodasi hotel selama berlangsungnya acara Rp

3 Biaya registrasi/pendaftaran peserta Rp

TOTAL Rp
*) Berikan tanda (Ö) untuk item yang dibiayai

Atas bantuan yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.

___________, _________________ Alamat lengkap:

Hormat Saya,
__________________________________________________

__________________________________________________

NPWP:

__________________________________________________
_____________________________
nama, tanda tangan, stempel PHC