Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.W DENGAN ABSES MANDIBULA DI KAMAR TJAN TIMUR F.1.8 RUMAH SAKIT Dr.

OEN SOLOBARU

Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 15 Juli 2008, pukul 07.30 WIB PADA Tn. W dengan metode autoanamenesa, alloanamnesa, dan status klien.
1. Identitas Klien 1. Klien

Nama : Tn.W Umur : 43 tahun Alamat : Waringin Rejo RT 2/ RW 20 Cemani, Grogol, Sukoharjo Pekerjaan : Swasta Agama : Islam Status : Kawin Jenis kelamin : laki-laki
2. Penanggung jawab

Nama : Tn.S Umur : 20 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Waringin Rejo RT 2/ RW 20 Cemani, Grogol,

Sukoharjo Pekerjaan : Wiraswasta Hubungan : Keponakan Jenis kelamin : Laki-laki Sumber biaya : Sendiri
3. Identitas medis

Tanggal masuk/jam : 13 Juli 2008, 12.24 WIB RM : 194262 Kamar : Tjan Timur/ F.1.8 Dr yang merawat : Dr. Aook Dx. medis : Abses Mandibula
2. Riwayat Penyakit 1. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan 1 minggu mulut bengkak, terasa panas, nyeri, mulut membuka bisanya sedikit, susah untuk menelan dan mengunyah. Dan oleh keluarga dibelikan obat tetapi tidak kunjung sembuh dan oleh keluarga dibawa ke Rumah Sakit Dr. Oen Solo Baru dan dianjurkan untuk mondok
2. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan belum pernah sakit seperti ini dan ini klien baru pertama kali dirawat di rumah sakit.
3. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat/ penyakit keturunan seperti DM, hipertensi.

3. Pola Pengkajian Pola Fungsional Gordon 1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Klien mengatakan sehat adalah keadaan dimana klien dapat melakukan aktivitas dan tidak seseg. Klien mengatakan sakit adalah keadaan dimana klien hanya berbaring dan tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari. klien bila sakit hanya membeli obat di warung.
2. Pola Nutrisi Metabolik

Klien mengatakan sebelum sakit makan klien 3x sehari, dengan menu biasa, nasi sayur, lauk pauk. Klien mengatakan saat sakit klien hanya makan-makanan dari rumah sakit yaitu diet cair, klien senang memakan sayur-sayuran dan buah tidak ada pantangan, kebiasaan minum dirumah 1500 cc.
3. Pola Eliminasi

Klien mengatakan sebelum sakit, klien BAK sehari kurang lebih 4-6 kali sehari dengan karakteristik jernih, kuning noda, BAB sehari 1 kali sehari dengan karakteristik feses lunak, saat sakit klien baru BAB 1 kali.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Bernapas : Klien mengatakan tidak sesak napas, dadanya tidak ampek, respirasi 21 x/mnt, tidak terpasang O2. Sirkulasi : Klien mengatakan tidak merasa nyeri dada, klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung Aktivitas : Klien mengatakan kebiasaan perawatan diri yang dilakukan di rumah ialah mandi 2 kali sejari dengan menggunakan sabun, keramas, gosok gigi. ADL : Klien mengatakan sebelum sakit klien melakukan kegiatan sendiri setelah sakit klien ADL dibantu perawat dan keluarga
5. Pola Tidur dan Istirahat

Klien mengatakan kebiasaan tidur selama sakit 8 jam per hari, waktu tidur malam hari mulai jam 21.30-04.30, sedangkan kebiasaan tidur di rumah sakit tidak jauh berbeda dengan di rumah yaitu 8 jam tetapi waktunya berbeda, di rumah sakit klien kadang tidur siang.
6. Pola Persepsi Kognitif

Klien mengatakan tahu mengalami sakitnya ini dari anaknya tingkat pendidikan klien SMP bahasa yang digunakan klien sehari-hari adalah bahasa daerah (Jawa).
7. Pola Persepsi Konsep Diri

Klien mengatakan menerima sakitnya


1. Body image : Klien mengatakan tubuhnya tidak ada masalah, klien menerima tubuhnya 2. Ideal diri : Klien mengatakan ingin juga cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarga

3. Peran : Klien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin mengerjakan perannya sebagai seorang bapak dari 2 orang anaknya dan sebagai suami 4. Identitas diri : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan identitas

8. Pola Peran dan Hubungan

Klien mengatakan saat sakit seperti sekarang tidak mampu menjalankan perannya sebagai seorang suami dan bapak dari 2 orang anaknya dan bertanggung jawab dalam mencari nafkah. Klien mengatakan hubungan dengan masyarakat sekitar, lingkungan baik tidak mengalami masalah baik keluarga.
9. Pola Seksual dan Reproduksi

Klien mengatakan tidak ada gangguan pada seksualitasnya, karena klien memiliki 2 orang anak.
10. Pola Koping Stres

Klien mengatakan bila ada masalah selalu bercerita pada istri dan anaknya sikap klien terhadap pengobatan kooperatif
11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Klien mengatakan penyakitnya ini adalah cobaan yang diberikan Tuhan terhadap dirinya klien percaya bahwa dirinya akan segera pulih, klien tidak meninggalkan sholat saat sakit.

Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran : composmentis 2. TTV : TD : 110/80 mmHg R : 21 x/mnt

N : 80 x/mnt S : 36,50C
3. Rambut : Bersih 4. Mata

Konjungtiva : Pink Palpebra : Coklat Sklera : Pupil Pupil : Isokor


5. Hidung

Septum hidung : Tidak ada benda asing Rongga hidung : Tidak ada secret
6. Telinga : Bersih normal 7. Mulut

Rongga mulut : mampu membuka 1 cm Lidah : bersih Gigi : bersih


8. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe baik pada leher 9. Thorax

Inspeksi : bentuk thorax normal

Palpasi : fokal fremitus bergetar, tidak ada benjolan Perkusi : redup Aukultasi : tidak suara tambahan
10. Abdomen

Inspeksi : umbilicus tidak menonjol, tidak ada bayangan vena di kulit Palpasi : tidak ada nyeri supraotak Perkusi : timpani Aukultasi : peristaltic 5 x/ menit
11. Genetalia : bersih

Terapi medik

Cefotaxim Gentol Dexamitazon Novalgin Dumasol

Data Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 14-07-2008 pukul 05.30 WIB Dr. Aook Suryanata, SpBM
Jenis Pemeriksaan Urinalisa Urine retin Makroskopi Warna Kekeruhan pH Protein urine LED sewaktu Urobilirogen Bilirubin Keton Bj sewaktu Nitrit Kuning Agak keruh 6.0 (+) (+) positif (+) (+++) 10.25 negatif Kuning muda-tua Jernih 4.6-8.0 negatif negatif positif negatif negatif 1003-1030 negatif Hasil Satuan Normal

Mikroskopi Epitel Silinen Kristal Bakteri Lain-lain

3-5 6.7 4-5 negatif (+) negatif

5-8 Pr.2-15, Lk : 2-5 0-1 LPB negatif negatif

Hasil pemeriksaan laboratorium Dr. Aook Suryanata, Sp.BM Tanggal 13-7-2008 Tn.W Pukul 15.00 WIB Alamat : Waringin
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

HEMATOLOGI LED 1 jam (lk) Hemoglobin (lk) Hematokrit (lk) Eritrosit (lk) Leukosit (dewasa) Hitung jenis leukosit Neutrofil Limfosit Mixed Trombosit Waktu pendarahan Waktu pembekuan KIMIA Glukosa sewaktu BUN Ureum Kreatine (dewasa) GOT (dewsa) GPT (dewasa) Imoroserologi HBsAg negatif 0.01 Negatif <0,13 > 0,13 99 29,7 52,9 0.78 24 37 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl U/L U/L 76-120 10-25 20-50 Pr: 0,5-0,9, Lk : 0,6-1,1 Pr < 31, Lk <37 Pr < 32, Lk < 42 80 13 7 192.00 2 3.30 % % % U/L menit menit 50-70 20-40 2-12 150.000-450.000 1-3 3-6 103 12.1 37 4.13 12.200 mm/jam Gr/dl Vol% /mm3 /mm3 0-15 14-17.5 41.5-50.4 45-59 4.400-11.000

Data Fokus Data subyektif Klien mengatakan :


Kemarin belum BAB selama di rumah sakit Makan cuma cair dan bubur Bila minum susu rasanya ingin muntah Aktivitas klien dibantu sama keluarga dan perawat Bagian mulut terasa nyeri dan panas, sakit saat buat nelan dan dibuka

Data obyektif
1. Klien makan habis sedikit porsi dari rumah sakit 2. Klien tenang duduk 3. Klien kooperatif 4. Mual (-), muntah (-) 5. TD : 110/80 mmHg S : 36,50C

N : 80 x/mnt R : 21 x/mnt

Analisa Data
Tanggal No Dx Data Problem Etiologi Ttd

Selasa 15-72008

DS : Klien mengatakan makan Cuma bubur porsi dan diet cari karena buat nelan sakit DO : Bubur dari rumah sakit 1 porsi Klien duduk tenang

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Asupan nutrisi tidak adekuat

Selasa 15-72008

DS : Klien mengatakan bagian uteri terasa nyeri dan bila buat nelan masih sakit DO : - Klien tenang - Kooperatif

Nyeri akut

Agen injuri biologi

Daftar Masalah
No Dx 1 Tgl Ditemukan 15 Juli 2008 Masalah Keperawatan Tanggal teratasi Ttd

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd asupan nutrisi yang tidak adekuat Nyeri akut ybd agen injuri biologi

15 Juli 2008

Perencanaan

Tanggal/ Jam 15-72008 10.00

No Dx 1

Perencanaan Data Pendukung Tujuan dan Kriteria Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd asupan nutrisi yang tidak adekuat Tujuan : Klien mampu mencapai intake nutrisi secara adekuat pada tanggal 18 Juli 2008 Kriteria Hasil
Indikator Intake kolori Intake protein Intake lemak Intake karbohidrat 1 2 3 4 5

Ttd Intervensi Manajemen nutrisi:

Catat jika klien memiliki alergi makanan Dorong asupan kalori sesuai dengan kebutuhan tubuh Tentukan kemampuan klien untuk

Ket : 1. sangat tidak sesuai 2. sering tidak sesuai 3. kadang tidak sesuai 4. jarang tidak sesuai 5. sesuai

memenuhi kebutuhan nutrisi Anjurkan klien untuk me Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet

Nyeri akut ybd agen injuri biologi

Tujuan : klien mampu mengontrolkan nyeri setelah

Kaji nyeri secara

dilakukan tindakan keperawatan sampai 16 Juli 2008

komprehensif P, Q, R, S, T Observasi ekspresi non

Kriteria Hasil
Indikator Klien mampu mengurangi skala nyeri Klien mampu mengidentifikasi tingkat nyeri Klien mampu memahami tujuan pengurangan nyeri Klien mampu melaporkan perubahan nyeri dengan pemberian obat analgetik 1 2 3 4 5

verbal terhadap

Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi Beri posisi nyaman pada klien

Observasi TTV

Berikan terapi analgetik yang sesuai terapi dokter

Ket : 1. Tidak pernah 2. Jarang ada 3. Kadang ada 4. Sering ada 5. Selalu ada

Catatan Perkembangan
Tanggal/ Jam No Dx Tindakan Keperawatan Ttd

Selasa 15 Juli 2008 07.15

Mengontrol TTV RS : RO : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/mnt R : 20 x/mnt R : 365 0C

08.00

Memberikan injeksi novalgin, domazol, dextrametosan, geotosim RS : RO : Obat injeksi masuk melalui IV/ infuse Infus lancar

09.30

Monitor status nutrisi RS : Klien mengatakan makan cuma habis porsi dari rumah sakit RO : Klien tampak tenang Duduk

11.30

Monitor TTV RS : RO : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/mnt R : 20 x/mnt R : 365 0C

12.00

Menghidangkan makanan pada pasien RS : Klien mengatakan terima kasih RO : Makanan disajikan mulai dimakan

11.00

Melepas infuse RS : Iya sus

RO : Infus lepas, klien terlihat 08.00 Visite dokter RS : RO : BLPL

Evaluasi
Hari/ Tanggal/ Jam Selasa 15-7-2008 O: Indikator Intake kolori Intake protein Intake lemak Intake karbohidrat 1 2 3 4 5 No Dx 1 Evaluasi Ttd

S : Klien mengatakan makannya cuma habis 1 porsi dari rumah sakit

A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd asupan nutrisi teratasi P : Perawatan dilanjutkan di rumah

S : Klien mengatakan nyeri badan mulut saat menelan dan mulut hanya mampu membuka 1 cm O: Indikator Klien mampu mengurangi skala nyeri Klien mampu mengidentifikasi tingkat nyeri Klien mampu memahami tujuan pengurangan nyeri Klien mampu melaporkan perubahan nyeri dengan pemberian obat analgetik 1 2 3 4 5

A : Nyeri akut ybd agen injury biologi belum teratasi P : Perawatan dilanjutkan dirumah