ASUHAHAN KEPERAWATAN PADA Tn S.

DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : HEPATITIS DIRUANG CEMPAKA RSUD KEBUMEN

Disusun Oleh : 1. 2. 3. 4. Agung Imam Wijaya ( A01101546 ) Dani Safdinan ( A01101547 ) Nuzula Syifaul Khujun ( A01101553 ) Rosyid Alhaq ( A01101551 )

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2012

I. TINJAUAN KASUS Tanggal pengkajian Tempat Pengkajian A. Biodata 1. Identitas Pasien Nama pasien Umur Jenis kelamin Agama Suku bansa Alamat Tgl masuk Pekerjaan : : : : : : : : Tn. S 30 tahun laki -laki Islam Jawa/ Indonesia Puring - Kebumen 28 Oktober 2012 Wiraswasta : 29 Oktober 2012 : Ruang Cempaka RSUD Kebumen

2. Identitas Penanggung Jawab : Nama Alamat Umur Hubungan dengan pasien : : : : Ny. M Puring Kebumen 28 tahun Istri

B. Pengkajian 1. Keluhan Utama Pasien mengeluh / mengatakan merasa mual 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien datang ke poli penyakit dalam RSUD Kebumen dengan keluhan mual .Hasil pemeriksaan fisik sclera ikterik, kulit ikterik, terdapat nyeri tekan pada abdomen kanan atas. Hasil pemeriksaan laboratorium HbsAg

(+).Tanda tanda vital , TD : 100/70 mmHg, Nadi : 90x/ menit, Suhu : 37,00 C. 3. Riwayat kesehatan dahulu Sebelumnya pasien belum pernah menderita mual dan nyeri seperti ini. Hanya demam ,batuk dan flu saja. Rasa nyeri pada epigastrium (maag) sudah diderita pasien sejak lama & sering minum obat antasida ( promaag ). 4. Riwayat Kesehata Keluarga Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau keturunan. 5. Genogram

Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien 6. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan (Virginia Henderson) 1. Pola Nafas Sebelum sakit : Pasien dapat bernafas dengan normal tanpa alat bantu pernafasan Saat dikaji : Pasien dapat bernafas dengan normal tanpa 2. Nutrisi Sebelum sakit : Pasien mengatakan 3x sehari dengan porsi nasi dengan lauk pauk seadanya dan minum air putih 6-7 gelas Saat dikaji : Pasien hanya menghabiskan setengah porsi makan yang disediakan dari rumah sakit dan mual muntah ketika makan . minum air putih 5 gelas perhari dan minum air teh. 3. Eliminasi Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi padat,warna kuning,BAK 4-5 x/hari dengan warna kuning jernih Saat dikaji : Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek , warna kuning kecoklatan,berbau khas fese. BAK 4 7 kali sehari dengan warna kuning keruh seperti teh. 4. Pola istirahat tidur Pasien bisa tidur 7-8 jam/hari tanpa ada gangguan jarang tidur siang

Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak bisa tidur semalaman dan juga siang tidak bisa tidur 5. Pola gerak dan keseimbangan Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan kegiatan dan aktifitas tanpa bantuan orang lain Saat dikaji : Pasien tidak dapat bergerak bebas karena nyeri pada perut kanan sebelah atas. Aktivitas sehari hari seperti mandi, makan, BAB, BAK dibantu perawat dan keluarga. 6. Personal higine Sebelum sakit : Pasien mnegatakn 2x/hari dengan mengguanakan sabun dan selau gosok gigi keramas 2x seminggu Saat dikaji : Pasien hanya diseka oleh keluarganya pagi dan sore hari 7. Berpakaian Sebelum sakit Saat dikaji : Pasien menmilih dan memakai secara mandiri : Pasien mengatakan dalam memakai dan memilih baju dibantu ole keluarga atau istrinya 8. Mempertahankan suhu tubuh Sebelum sakit : Pasien mnegatakan jika dingin memakai jaket dan slimut jika panas pasien hanya memakai baju yang tipis dan menyerap kringat Saat dikaji : Pasien tidak memakai baju dan hanya memakai sarung dan slimut , suhu 37,0oC 9. Bahaya lingkungan dan kecelakaan Sebelum sakit : Pasien dapat melindungi dirinya dari bahaya lingkungan dan kecelakaan Saat dikaji 10. Komunikasi : Pasien dibantu oleh keluarganya (istrinya)

sebelum sakit

: Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan orang lain dengan lancer baik bis amenggunakan bahaasa jawa dan Indonesia

11. Bekerja Sebelum sakit Saat dikaji : Pasien bekerja sebagai petani : Pasien tidak bisa melakukan kegiatan bertanunya seperti biasa karena keadaannya sedang sakit 12. Ibadah Sebelun sakit : Pasien mnengatatkan beragama islam dan biasa menjalankan sholat 5 waktu Saat dikaji : Pasien tidak dapat menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan hanya tiduran 13. Rekreasi Sebelum sakit : Pasien mengatakan untuk mengisi waktu luangnya passion slalu berkumpul dengan kluarga terdekat atau keluarga Saat dikaji : Pasien hanya tiduran ditempat tidur dan berbincangbincang dengan kluarga dan pasien sebelahnya 14. Belajar Sebelum sakit : Pasien mnratakn tidak mengetahui tantang penyakit sekarang Saat dikaji : Pasien mendapatkan informasi tentang penyakit dari dokter dan perawat

C. Pemeriksaan fisik a) Keadaan umum Kesadaran TB/ BB : Compos mentis : 170 Cm / 59 Kg

b. Vital Sign Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi Pernafasan Suhu : 90x/mnt : 20 x/ mnt : 37.0 0C

c. Pemeriksaan fisik head to toe Kepala Mata : Bentuk mesochepal, Rambut hitam beruban tampak k : Konjungtiva tidak anemis , sclera ikterik , fungsi penglihatan baik. Hidung terdapat secret fungsi pembau baik. Telinga , fungsi pendengaran baik. Mulut Kulit Leher jugularis Dada 1. Paru paru : Inspeksi : Bentuk dada simetris , tidak menggunakan otot bantu nafas. Auskultasi : Bunyi paru vesikuler Palpasi : Tidak ada nyeri tekan : Mukosa bibir lembab, lidah kotor, tidak : Liang telinga bersih , tidak ada penumpukan serumen : Letak hidung simetris , tifak terdapat polip, tidak

menggunakan gigi palsu. : warna kulit ikterik : Tidak ada pembesaran kelenjara thyroid dan vena

Perkusi : Bunyi pekak 2. Jantung Abdomen operasi Auskultasi : Bising usus 20 x per menit Perkusi : Bunyi timpani Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada sekitar daerah perut sebelah kanan atas. Genetalia Ekstermitas baik . Bawah : tidak ada varises, masih berfungsi baik . : Tidak terpasang kateter, genetalia bersih. : Atas : Terpasang infuse RL 20 tpm , masih berfungsi : Auskultasi : Bunyi irama jantung regular

: Inspeksi : Bentuk perut normal,tidak ada lesi bekas

D. Pemeriksaan Penunjang No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Jenis Pemeriksaan Hb AL Segmen Limfosit Total bilirubin Direk bilirubin SGOT SGPT Alkali Hasil 16.10 10.84 44 46 5.92 5.09 848 1982 179.000 Satuan ribu Harga Normal 13.50 17.50 4.10 10.90 47 80 13 - 40 0 1.1 0 - 1.3 17 59 21 72 38 126

HbSag : Positif Program Pengobatan: 1. inject Primperan 1 amp

2. Vometa 3 x 1 3. Sisterol 3 x 1 4. Corliv 3 x 1

E. Analisa Data waktu Data Masalah Nyeri akut Penyebab Agen cedera Biologi ( Pembengkakan hepar )

29 DS : Klien mengatakan nyeri Oktober pada abdomen bagian 2012 kanan atas. DO : - Nyeri tekan pada abdomen bagian kua ran atas. - Klien tampak gelisah - Ekspresi wajah menahan sakit - Skala nyeri : 4 29 DS : Klien mengatakan apabila Oktober makan merasakan mual 2012 dan muntah DO : - Klien kelihatan lemas, dan pucat. - Nafsu makan berkurang (hbs 1/2 porsi)

Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

Mual dan muntah

29 Oktober

DS : Klien mengatakan suhu badan terasa panas

Hipertermia Invasi penyakit ( Inflamasi Hepar )

2012

DO : Suhu badan klien 37,0o C

29 DS : Klien mengatakan badan Oktober terasa berat untuk 2012 beraktifitas. DO : Klien kelihatan lemas, pucat, ADL dibantu sebagian oleh perawat dan keluarganya

Defisit perawatan diri

Kelemahan fisik

F. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi ( pembengkakan hepar ) 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah 3. Hipertermia berhubungan dengan invasi penyakit ( inflamasi hepar ) 4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

G. Intervensi Keperawatan Tgl No. Dx 30 Oktober 2012 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 7 jam diharapkan nyeri berkurang dengan criteria hasil : - Skala nyeri dari 4 menjadi 1 - Pasien dapat beristirahat - Wajah pasien tampak rileks 1. Monitor nyeri ,lokasi dan intensitas skala nyeri. 2. Berikan posisi dan lingkungan yang nyaman. 3. Ajarkan tekhnik nafas dalam untuk mengurangi nyeri 4. Ajarkan tekhnik distraksi relaksasi 5. Monitor TTV 6. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi 1. Observasi pemasukan diet 2. Berikan makanan sedikit dan tawarkan makanan pagi paling banyak 3. Berikan perawatan mulut tiap hari. 4. Anjurkan makan dengan porsi yang tegak. 5. Dorong masukan sari jeruk dan masukan karbohidrat. 6. Konsul dengan ahli gizi. Tujuan Intervensi TTD

31 Oktober 2012

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan criteria hasil : - Mual muntah hilang - Nafsu makan klien bertambah

1 November 2012

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan tidak terjadi peningkatan suhu dengan criteria hasil : - suhu normal kembali

1. Monitor tanda vital : suhu badan 2. Ajarkan klien pentingnya mempertahankan cairan yang adekuat (sedikitnya 2000 l/hari) untuk mencegah dehidrasi, misalnya sari buah 2,5-3 liter/hari. 3. Berikan kompres hangat pada lipatan ketiak dan femur 4. Anjurkan klien untuk memakai pakaian yang menyerap keringat

2 November 2012

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat merawar dirinya secara mandiri dengan criteria hasil : - Melakukan aktivitas sesuai kemampuan - ADL (makan,minum,mandi,BAB/BAK )

1. Kaji kemampuan dan derajat ketergantungan

2. Bantu ADL pasien 3. Libatkan keluarga dalam perawatan diri pasien 4 .Libatkan pasien dalam perawatan dirinya

H. Implementasi Waktu No. Dx Selasa, 30 Oktober 2012 08.00 WIB - Mengkaji kaateristik nyeri - P : Nyeri bertambah jika bergerak dan berkurang sat istirahat. - Q : Nyeri dirasaka seperti ditusuktusuk - R : Nyeri dirasakan diperut bagian kanan atas. - S : Skala nyeri 4 - T : Nyeri hilang timbul 1 - Mengukur TTV - TD : 110/70 mmHg, RR : 20 / Menit , Nadi : 72 X/Menit, Suhu : 36,6o C Implementasi Respon ttd

- Mengajarkan distraksi relaksasi

- Pasien mengikuti yang diajarkan dan mengatakan nyeri masih terasa dan nyeri berkurang dari skala 4 menjadi 2

- Memberikan obat analgetik sesuai indikasi - Obat injeksi masuk ketorolac 1 Mg

14.00 WIB

-Memberikan posisi yang nyaman dengan membatasi pengunjung

- Pasien belum merasa nyaman dengan posisi tidurnya dan masih merasa tegang dengan banyaknya

pengunjung dan terganggu dengan pasien disebelahnya. Rabu,31 Oktober 2012 08.00 WIB 2 - Berikan makanan sedikit dan tawarkan makanan pagi paling banyak - Berikan perawatan mulut tiap hari. - Anjurkan makan dengan porsi yang tegak. - Dorong masukan sari jeruk dan masukan karbohidrat. 13.00 WIB - Berikan makan sedikit tapi sering - Konsul dengan ahli gizi - Pasien mau makan tapi masih habis setengah porsi 1 - Monitor TTV - TD : 110/70 mmHg, RR : 20 / Menit , Nadi : 72 X/Menit, Suhu : 36,6o C

- Pasien mau makan

- Mulut pasien bersih kembali

- Pasien mau makan dengan posisi tegak Mual pasien dapat berkurang

Kamis, 1 November 2012 08.00 WIB

- Monitor suhu badan . Ajarkan klien pentingnya mempertahankan cairan yang adekuat (sedikitnya 2000 Suhu badan pasien 36,40 C

- Pasien minum 5-6 gelas /hari

10.00 wib

l/hari) untuk mencegah dehidrasi, misalnya sari buah 2,5-3 liter/hari. 3. Berikan kompres hangat pada lipatan ketiak dan femur 4. Anjurkan klien untuk memakai pakaian yang menyerap keringat

- Suhu tubuh pasien berangsur turun

Klien mampu memilih pakaian dengan bahan yang menyerap keringat

Jumat 2 November 2012 08.00

- Kaji kemampuan dan derajat ketergantungan

Pasien selalu tergantung pada pemenuhan kebutuhan BAB,BAK dan personal hygine

- Bantu ADL pasien

- Pemenuhan kebutuhan pasien terpenuhi

- Libatkan keluarga dalam perawatan diri pasien - .Libatkan pasien dalam perawatan dirinya

- Keluarga dapat kooperatif

- Pasien sedikit demi sedikit lebih mandiri dalam memenuhi kebutuhyannya

14.00 wib

- Bantu ADL pasien

Kebutuhan pasien dapat terpenuhi

I. Evaluasi Waktu Selasa, 30 Oktober 2012 08.00 WIB No. Dx 1 Evaluasi S : Pasien masih mengatakan nyeri pada daerah perut bagian kana atas,nyeri terasa seperti disusuk-tusuk,skala nyeri menjadi 2 dirasakan hilang timbul . O : Wajah pasien sudah tampak tidak tegang menahan nyeri dan TD : 110/70 mmHg, RR : 20 / Menit , Nadi : 72 X/Menit, Suhu : 36,6o C A : Masalah teratasi sebagian P : Berikan lingkungan yang nyaman dan kurangi pengunjuung ,pantau skala nyeri ,kolaborasi pemberian analgetik,menagnjurkan pasien melakukan tekhnik distraksi relaksasi . Ttd

Rabu, 31 Oktober 2012 08.00 WIB

S : Pasien sudah tidak mual O : Pasien makan habis setengah porsi,mulut pasien bersih kembali. A : Masalah teratasi sebagian P : Tingkatkan pola makan pasien,dan perawatan mulut yang bersih yang akan meningkatkan nafsu makan pasien.

13.00 WIB S : pasien mau makan O : porsi makan pasien habis A : masalah teratasi P : Lakukan konsultasi engan ahli gizi untuk diit yang dibutuhkan untuk pasien

Kamis , 1

S : Pasien sudah tidak mengeluh panas

November 2012 08.00 WIB

O : Suhu tubuh pasien turun dari 37,00 C menjadi 36,40 C, kebutuhan cairan pasien minum 5-6 gelas / hari A : Masalah teratasi P : Tingkatkan monitor TTV terutama suhu tubuh pasien

10.00 WIB

S : Pasien mampu memlilih pakakian yang berbahan menerap keringat O : Suhu tubuh pasien menurun ke normal A : Masalah teratasi P : Monitor Suhu badan pasien

Jumat , 2 November 2012 08.00 WIB

S : Kebutuhuan personal higyne pasien terpenuhi dengan bantuan keluarga dan perawat O : Pasien masih mendapat bantuan oleh keluarga dan perawat A : Masalah teratasi sebagian P : Mengajak keluarga membantu memenuhi kebutuhan pasien