ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.

R (G1P0A0 ) DENGAN PRE EKLAMSI RINGAN DAN KETUBAN PECAH DINI MELALUI PERSALINAN NORMAL DI RUANG VK RSUD MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusu !"#$%

DANI SA&DINAN NIM. A01101'()

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG TAHUN *01+

TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada Rabu, 16 Maret 2011 Pukul 12.00 WIB di kamar bersalin. . 1. IDENTITAS Nama klien "mur !uku (gama Pendidikan Pekerjaan (lamat Nama !uami "mur !uku (gama Pendidikan Pekerjaan (lamat *. :N .! : #$ ta%un : &a'a : Islam : !) tidak tamat : Buru% setrika dan men*u*i : !ambek R+ # RW , W-n-s-b: +n. ! : ,. ta%un : &a'a : Islam : !) tidak tamat : Buru% setrika dan men*u*i : !ambek R+ # RW , W-n-s-b-

P# , --u - J,.,/

RIWAYAT KEPERAWATAN /lien datang ke I0) R!") /R+ !etj-neg-r- pada tanggal 16 Maret 2011 pukul 12.00 atas rujukan bidan praktek s'asta karena ri'a at klien menderita %ipertensi dengan bengkak di kedua tungkai untuk mendapatkan pert-l-ngan dengan keterangan 0. P# (1, ke%amilan a term in partu kala I 1ase laten. /lien merasa ken*eng2ken*eng sejak pukul 10.00 WIB. (ir ketuban suda% keluar sejak pukul 10.00 WIB. 3endir dara% juga keluar tetapi sedikit. /arena ketuban suda% pe*a%, klien langsung pergi ke bidan. )ari bidan klien di ba'a ke R!") /R+ !etj-neg-r-. )I I0) klien diperiksa dengan %asil keadaan pasien *-mp-smentis, tidak anemis, +) 14.5$0 mm6g, su%u #4 -7, nadi $0 2

85menit, RR 2085menit. /lien mendapat terapi *airan R3 20 tpm. /lien kemudian diba'a ke 9/. 6asil pemeriksaan 1isik di 9/ di dapatkan +): 1.05100 mm6g, N: $0 kali5menit, RR: 20 kali5menit, +: #4:7, palpasi janin tunggal, presentasi kepala, teraba ,5. bagian, punggung kanan, +;" 2< *m, dengan %is .26510=, lema% dan )&& 1,0 8 5 menit, edema pada kedua ekstremitas ba'a% >?1@. 6asil pemeriksaan dalam serAiks terbuka 1 jari, preskep B62, (ir ketuban >2@, 3endir dara% >?@, selaput ketuban >2@. b. Ri'a at Cbstetri 1@ Ri'a at menstruasi a@ *@ e@ Menar*%e pada usia 12 ta%un /elu%an menstruasi: dismin-re >2@ 6P6+ 2010 1@ 6P3 : 1# (pril 2011 g@ "sia ke%amilan : #6 minggu # %ari 2@ &umla% anak: # -rang. N!. 1 2 # N,0, (n. R (n. M (n. ! JK1usi, D514 t% E512t% E5# t% BB ",$i2 lupa F , kg F # kg C,2, ",$i2 !7, di Ruma% !akit PerAaginam, )ukun ba i, diruma% PerAaginam, )ukun ba i, diruma%. (b-rtus usia ke%amilan # bulan dengan curettage di R!") /R+ !etj-neg-r2 : /lien mengatakan ba%'a ia %amil saat ini %amil < b@ !iklus teratur, laman a 4 %ari. d@ /elu%an keputi%an >?@ berbau >2@, 'arna keputi%an bulan, %ari pertama mensruasi terak%ir sepertin a pada tanggal 6 &uli

6amil ini

*. /lien mengatakan ba%'a ke%amilan saat ini tidak diren*anakan. Antenatal Care : Ibu tidak teratur berkunjung ke bidan setiap bulan. /lien rutin berkunjung di P-s andu. !elama %amil klien tidak mendapatkan imunisasi maupun -bat. /lien lebi% suka meng%abiskan 'aktun a untuk bekerja selama %amil ini daripada %arus pergi ke p-s andu. d. Ren*ana pera'atan ba i adala% dira'at sendiri e. /esanggupan dan pengeta%uan dalam mera'at ba i adala%: 2 Breast care : tidak 2 Perineal care: tidak 2 Nutrisi : tidak 2 !enam ni1as : tidak 2 /B 2 Men usui : tidak : a

1. Ri'a at /B : /lien suda% menjalani /B pil tapi tidak ruitn diminum. g. Ren*ana /B : /lien memiliki ren*ana /B tetapi belum ta%u jenis apa ang jelas bukan pil lagi. %. Ri'a at Pen akit )a%ulu: /lien mengatakan ba%'a ia tidak memiliki ri'a at pen akit jantung dan ken*ing manis. 6an a saja klien memiliki ri'a at tekanan dara% tinggi sebelum %amil. /emudian saat %amil pada usia ke%amilan #1 minggu klien memeriksakan diri ke bidan karena merasa pusing dan tekanan dara%n a men*apai 1605<0 mm6g. i. Masala% ke%amilan sebelumn a : N!. 1 2 # N,0, (n. R (n. M (n. ! JK1usi, D514 t% E512t% E5# t% BB ",$i2 lupa F , kg F # kg M,s,",$ K#$,0i", 3a%ir premature dengan persalinan Sectio Cesaria +idak ada +idak ada

(b-rtus usia ke%amilan # bulan karena jatu% terpeleset saat bekerja tela% curettage di R!") /R+ !etj-neg-r-

j. Masala% ke%amilan sekarang : ,

Pada ke%amilan ini, klien merasa sering pusing. /lien mengatakan mungkin disebabkan karena pekerjaann a ang terlalu berat. *ara mengatasin a dengan istira%at sejenak di ruma%. !ebelum %amil klien memiliki tekanan dara% tinggi sampai usia ke%amilan ini. !aat usia kandungan $ bulan tiba2tiba kaki bengkak. 7ara mengatasin a adala% dengan memperban ak berjalan2jalan k%ususn a di pagi %ari. k. Ri'a at Pen akit keluarga : /lien mengatakan ba%'a tidak ada ri'a at jantung, tekanan dara% tinggi dan ken*ing manis. l. 0en-gram

N . ! >#$ t%n@ PGR dan ri'. %ipertensi

+n. ! >,. t%n@

(n. R >14 t%n@

(n. M >12 t%n@

(n. ! ># t%n@ (b-rtus "k # bln

/eterangan :

: Perempuan

: 3aki H laki

: (ngg-ta keluarga ang meninggal

: /lien

: +inggal satu ruma% : (b-rtus tanpa diketa%ui jenis kelaminn a

m. Ri'a at psik-s-sial 2 Peng%asilan keluarga tidak tetap +n. ! memiliki peng%asilan kurang lebi% Rp 10.000,00 H Rp 20.000,00 itupun kalau dagangann a laris sedangkan N . ! mengatakan peng%asilann a juga tidak tetap dalam satu %ari, kadang dapat peng%asilan kadang juga tidak dapat. Biasan a satu %ari peng%asilann a %an a Rp ..000,00 H Rp 10.000,00 2 Persepsi ter%adap ke%amilan dan persalinan Ibu mengatakan ba%'a ke%amilan ini merupakan ke%amilan ang tidak diren*anakan. N . ! mengatakan dengan ke%amilann a ini beban %idupn a bertamba% lagi. Putra2putri N . ! sangat antusias dan menerima ke%amilan N . !. +. PEMERIKSAAN &ISIK +anggal 12 &anuari 2011 Pukul 12.0. WIB 6

/eadaan umum ibu baik +) : 1.05100 mm6g RR : 20 85mnt a@ (ntr-p-metri BB sebelum %amil: ,$ kg PelAimetri : tidak terkaji. 3I3( : 2. *m. BMI: .15>1,..@2 : .152,, : 21,2. >n-rmal@ IM+ I 1<,$ 1<,$ H 26 2622< J2<

/esadaran: 7-mp-smentis, 1. > G,2M.296 @ Nadi : $0 85mnt !u%u : #4 07

BB saat ini : .. kg

+B : 1.. *m

/(+G0CRI /urus N-rmal Overweight Cbesitas

/lien mengatakan ba%'a ia tidak ingat peningkatan berat badan tiap trimester selama ke%amilan. b@ /epala dan 3e%er Inspeksi : +idak ada lesi di kepala, distribusi rambut merata, rambut 'arna %itam, rambut bersi%, mata simetris, anemis >2@, sklera tidak ikterik, telinga simetris, gangguan pendengaran >2@, %idung simetris, tidak ada sekret, muk-sa bibir kering, saria'an >2@, gusi bengkak >2@, gigi berlubang >2@, tidak nampak pembesaran kelenjar lim1e dan tir-id. Palpasi :tidak ada benj-lan di kepala, tidak ada pembesaran kelenjar lin1e dan kelenjar tir-id. *@ &antung Inspeksi : i*tus *-rdis tak nampak. Palpasi : I*tus *-rdis teraba di Mid *laAikula Inter*-sta ke 9. Perkusi : +erdengar suara pekak (uskultasi : B& I2II murni. d@ Paru H paru

a@ Inspeksi b@ Palpasi *@ Perkusi

: Gkspansi dada maksimal, tidak ada retraksi dinding dada. : +raktil 1remitus kanan kiri sama : +erdengar suara s-n-r di seluru% lapang paru

d@ (uskultasi : !uara Aesikuler di seluru% lapang paru '%eeKing >2@, tidak ada bun i na1as tamba%an. e@ Pa udara Inspeksi Palpasi 1@ (bd-men Inspeksi : !tria graAidarum>2@, linea nigra >?@, tidak ada lesi, terdapat jaringan parut . L 2 *m bekas -perasi *easar 14 ta%un ang lalu Palpasi : a@ b@ *@ d@ e@ 1@ g@ %@ i@ (uskultasi g@ "r-genitalia Inspeksi : 6em-r-id >2@ Pemeriksaan dalam : 9ulAa uretra tenang, dinding Aagina li*in, serAiks terbuka 1 jari, air ketuban >2@, presentasi kepala, "bun2ubun ke*il pukul 12.00 3GCPC3) I 3GCPC3) II 3GCPC3) III presentasi kepala 3GCPC3) I9 +;" 4 "mur ke%amilan : 2< 8 2M $,# bulan 4 +B& /-ntraksi : >2<211@81.. M 24<0 gram : >?@ , .26 8510 H 1.=, kuat. : )&& >?@ M 1,0 85menit. : )iAergen, kepala teraba ,5. bagian. : 2< *m : +eraba bulat dan lunak pada 1undus : Bagian kanan teraba keras seperti papan : Bagian kepala suda% masuk P(P, : Bentuk simetris, bentuk puting susu n-rmal men-nj-l, : Pa udara teraba ken*ang. %iperpigmentasi are-la, k-l-strum belum keluar

dan bagian kiri teraba lunak. /esimpulan : punggung kanan

"mur ke%amilan : 2< 8 $ M ##, 1, minggu

%@ Gkstremitas : edema >?1@ di kedua ekstrimitas ba'a%, Aarises >2@, tanda %-11man >2@. (. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR a. (ktiAitas dan istira%at /lien mengatakan berakti1itas seperti biasan a sebelum %amil, seperti men*u*i dan mengg-s-k pakaan. /lien mengatakan ba%'a ke%amilan ini lebi% merep-tkan karena dengan ke%amilan ini klien merasa lebi% *epat lela% dibanding dengan sebelumn a. 6al ini men ebabkan klien tidak bisa bekerja dan lebi% ban ak istira%atn a. /lien mengatakan dalam satu %ari klien tidur .26 jam untuk malam %ari dan siang %ari 122 jam, klien merasa kualitas tidurn a baik dan tidak menimbulkan gangguan dalam ke%idupan se%ari2%ari. b. Integritas eg/lien mengatakan sebenarn a tidak ingin mempun ai anak. (kan tetapi, klien men*-ba untuk menerima. Namun, saat mengandung janin ini klien merasa sulit men*ari uang karena merasa lela%. *. Gliminasi B(B /lien mengatakan biasan a B(B teratur setiap %ari sekali. +erak%ir B(B tanggal 16 Maret 2011 pukul 0..00 WIB dengan k-nsistensi lembek dan tidak berdara%. B(/ /lien mengatakan selama %amil mengalami peruba%an p-la B(/ menjadi lebi% sering. /lien B(/ di malam %ari # kali dan lebi% sering jika *ua*a dingin. /lien mengatakan dalam satu %ari bisa B(/ seban ak $210 kali dengan jumla% ang ban ak. /lien %an a ken*ing satu kali di kamar bersalin kurang lebi% 200 ** <

d. Makanan dan *airan /lien mengatakan ba%'a tidak ada masala% dalam na1su makan. !elama ke%amilan klien lebi% ban ak makan, namun tidak dibatasi. /lien men ukai makanan ang asin2asin dan sangat men ukai daun singk-ng. (kan tetapi saat makan singk-ng klien merasa pusing. Namun, klien terkadang tetap memakann a. +erak%ir makan tadi pagi pukul 06.00 WIB. Minum terak%ir adala% air puti% 1 b-t-l air mineral #00 ** di ruma% bidan kurang lebi% jam 10.1. WIB. e. N eri dan ketidakn amanan /lien mengatakan ba%'a perutn a sakit seperti melilit2lilit serta ken*eng2 ken*eng dan menan akan kapan ia mela%irkan karena ia suda% tidak ta%an. Pr-A-kati1M n eri terus bertamba% ketika meruba% p-sisi Paliati1 M tarik na1as dalam N M /lien mengatakan n eri seperti dililit2lilit. RM N eri di area perut sampai punggung ! M !kala n eri . + M 6ilang timbul 1. Perna1asan /lien menarik na1as melalui mulut diantara 'aktu k-ntraksi. Pernapasan semakin *epat saat k-ntraksi datang g. /eamanan /lien mengatakan selama %amil tidak perna% jatu%. /lien mengatakan lingkungan kerjan a tidak mendukung untuk keamanan janinn a karena %arus naik dan turun tangga untuk mengambil pakaian ang akan di*u*i.

10

/lien terkadang merasakan pusing di saat ke%amilann a. /lien perna% memiliki ri'a at sectio ceaseria dan curettage sekali. %. Pen ulu%an5pembelajaran /lien mengatakan selama ke%amilann a dulu sampai sekarang tidak ada pen ulu%an2pen ulu%an di P-s andu. 6an a saja saat %amil ini klien mendapatkan anjuran dari bidan untuk tidak makan makanan ang asin2 asin dan diberi ta%u k-ndisi ke%amilann a ba%'a tidak dapat dila%irkan di ruma% dan %arus di ruma% sakit karena takut nanti klien tidak kuat untuk mengejan. '. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. PGMGRI/!((N "RIN >tanggal 16 Maret 2011@ Pr-teinuria >?1@

3.

LAPORAN PERSALINAN 1. PGN0/(&I(N (W(3 a. +anggal : # )esember 201# Pukul 1<..0 b. +anda Aital : +) : 1,05100 mm6g RR : 20 85mnt *. Pemeriksaan abd-men Inspeksi : !tria graAidarum>2@, linea nigra >?@, tidak ada lesi. Palpasi : a@ b@ *@ d@ 3GCPC3) I seperti b-k-ng 3GCPC3) II 3GCPC3) III presentasi kepala 3GCPC3) I9 : )iAergen, kepala teraba ,5. bagian. : Bagian kanan teraba keras seperti papan : Bagian kepala suda% masuk P(P, dan bagian kiri teraba lunak. /esimpulan : punggung kiri : +eraba bulat dan lunak pada 1undus Nadi : $$ 85mnt !u%u : #6 07

11

e@ 1@ g@ %@

+;" 4

: 24 *m

"mur ke%amilan: 2< 8 $ M ##, 1, minggu "mur ke%amilan : 2< 8 2M $,# bulan 4 +B& : >2<211@81.. M 24<0 gram

d. Pemeriksaan )alam : 9ulAa uretra tenang, dinding Aagina li*in, serAiks terbuka 1 jari, air ketuban >2@, presentasi kepala, selaput ketuban >2@ e. Persiapan perineum 1. Pengeluaran perAaginam g. Perdara%an perAaginam %. /-ntraksi uterus i. )en ut jantung janin 85menit. j. !tatus janin 2. /(3( PGR!(3IN(N /(3( I a. /etuban pe*a% sejak pukul 14.00 WIB , mules sejak pukul 1<.00 WIB b. Mulai persalinan : tanggal # )esember 201# pukul 1<.00 WIB *. +anda dan gejala : +anggal # )esember 201#, klien merasa ken*eng2ken*eng sejak pukul 14.00 WIB. (ir ketuban suda% dirasakan pe*a% dan mengeluarkan lendir dara% se%ingga klien langsung memeriksakan diri ke bidan. /emudian dikirim ke I0) R!") Pr-1. )r. Marg-n!-ekarj- Pur'-kert-. Pemeriksaan dalam pukul 1<.00 adala% 9ulAa uretra tenang, dinding Aagina li*in, serAiks terbuka 1 jari, air ketuban >2@, presentasi kepala, selaput ketuban >2@. d. +anda Aital : &anin %idup, tunggal, preskep : )esin1eksi : 3endir dara% : +idak ada. : >?@ , .26 8510 H 1.=, kuat. : (uskultasi )&& >?@ M 1,,

12

+) : 1,05<0 mm6g RR : 20 85mnt

Nadi

: $. 85mnt

!u%u : #6 07

e. 3ama kala I : Pkl 1<.00 H pkl.10.,0 >1. jam ,0 menit@ 1. /eadaan psik-s-sial: ibu mengatakan bagian perut sampai ke punggung seperti dililit2lilit dan merasa mules2mules perutn a, tampak gelisa% sering miring ke kiri sambil memegangi perutn a, dan menarik na1as dalam saat k-ntraksi serta menan akan kapan dapat mela%irkan. g. Masala% /epera'atan : ansietas dan n eri akut %. +indakan : /-ntr-l )&&, ++9, CbserAasi pembukaan,Na1as dalam i. CbserAasi kemajuan persalinan: +anggal # )esember 201# W(/+" Pk. 22.#0 WIB Pkl. 2#.#0 WIB 6I! 2 8 dalam 10 menit 510= 2 8 dalam 10 menit 5#02,0= )&& 1,, 85menit. 1#2 85menit

Pemeriksaan dalam: 9ulAa uretra tenang, dinding Aagina li*in, serAiks terbuka 1 jari, air ketuban >2@, presentasi kepala. /(3( II a. Mulai tanggal # )esember 201# pukul 1#.,. b. +anda H tanda Aital : +): 1,05100 mm6g, N: $2O5menit, !: #6 07, RR: 20O5menit *. 3ama kala II : 10 menit > Pk. 11.00 H 11.10 @ d. +anda dan gejala : )ilatasi serAiks lengkap 10 *m, k-ntraksi kuat .8510 menit, .0 detik, lendir dara% >?@, crowning, perineum men-nj-l e. "pa a meneran : /lien meneran dengan p-sisi d-rsal re*umben, p-sisi kepala 1leksi saat meneran, tidak mengeluarkan suara dan upa a meneran dilakukan #8 sampai ba i la%ir. 1. Pendamping saat mela%irkan : bidan dan suami pasien g. 0a'at janin : minta ibu menarik na1as dalam %. /eadaan psik-s-sial : /lien mengatakan suda% tidak ta%an lagi karena 1#

perutn a suda% sakit seperti ingin berak, tidak bisa dita%an lagi jika tidak meneran. /lien terus men ebutkan istig%1ar dan na1as dalam ketika istira%at diantara k-ntraksi sebelum meneran. /lien didampingi bidan, pera'at dan suami klien. /lien terli%at gelisa%, dan mengern utkan da%i sambil memegangi anusn a. i. Masala% kepera'atan : n eri akut, ansietas j. +indakan : meminta klien untuk na1as dalam , mem-tiAasi untuk meneran k. +erapi: In1us R3 20 tpm, +erapi C2 #lpm nasal kanul. l. 7atatan kela%iran Ba i la%ir sp-ntan tanggal 12 &anuari 2011 pukul 1#..0 WIB (P0(R !*-re 4 pada menit I. (P0(R !*-re < pada menit 9. (: (*tiAit >aktiAitas -t-t@ P: Pulse >den ut jantung@ 0: 0rima*e >ekspresi@ (: (ppearan*e >tampilan 'arna kulit@ R: Respirati-n >perna1asan@ 0 1 * T, 4,5 6, 4, )en ut jantung Perna1asan +-nus -t-t Peka rangsang Warna 1 0 6 2 1 1 1 2 ' 0 6 2 2 1 2 2

+dk ada +dk ada 3ema% +dk ada Biru5puti%

I 100 +dk teratur !edang Meringis Mera% jambu, ujung biru

J 100 Baik Baik Menangis Mera% jambu +-tal

<

Perineum : tidak terjadi ruptur perineum. B-nding ibu dan ba i : Ibu mengu*apkan al%amdulilla% saat ba i 1,

la%ir, suster ba i sa a suda% la%ir sambil meli%at ba in a dan menan akan jenis kelaminn a. /(3( III a. +anda dan 0ejala dari Aagina. b. Plasenta la%ir menit@ *. 7ara la%ir plasenta 1@ "kuran 2@ Berat ,@ Insersi 6@ /elainan e. Perdara%an dan beru*ap istig%1ar. g. Peng-batan: In1us R3 20 tpm, -ksit-* n 10 I" IM , +;" 1 jari atas pusat dan k-ntraksi uterus lembek dan terus di masage B(PI 3a%ir sp-ntan tanggal 16 Maret 2011 pukul 1#..0 WIB &enis kelamin perempuan Nilai (P0(R : 45< Panjang badan : ,6 *m Berat badan : 24.0 gram 3ingkar kepala: ## *m 3ingkar dada : #. *m. !u%u (nus : #6,, -7 : berlubang : terbungkus kasa steril. : tidak dilakukan pera'atan k%usus. 1. : sp-ntan . : 20 8 20 8 2 *m # : .00 gram : parasentralis : ekspl-rasi kaAum uteri kesan lengkap. : F 14. **, karakteristik mera% segar d. /arakteristik plasenta : : tanggal 12 &anuari 2011 Pk 1#..021,.10 >20 : janin suda% dila%irkan, tali pusat tampak keluar

#@ Panjang tali pusat : .0 *m .@ Pembulu% dara% : #

1. /eadaan psik-s-sial : Ibu tampak lega dan sering memejamkan mata

Pera'atan tali pusat Pera'atan mata

Injeksi 9it. / >?@5IM /(3( I9 a. )i Mulai tanggal 12 &anuari 2011 pukul 1,.10 H 16.10 WIB >2 jam@ b. +anda Aital : +) 1,05<0 mm6g : Nadi 4$85menit *. /eadaan uterus d. +erapi: +erapi C2 # lpm nasal kanul di a11. +erapi -ral: (m-8i*ilin #8.00 mg. : (sam me1enamat #8.00 mg : 9ilir-n 181 tablet e. B-nding ibu dan ba i : Ibu meli%at ba i dari tempat tidur dan mengatakan ba%'a ak%irn a ba in a la%ir, (l%amdulilla% se%at. Ibu men usui ba i pukul 1...0 WIB. 1. Pemeriksaan 1isik: /lien terli%at pu*at, k-njungtiAa tidak anemis Waktu Pkl. 1,.10 Pkl. 1,.2. Pkl. 1,.,0 Pkl. 1,... Pkl. 1..10 Pkl. 1..,0 Pkl. 16.10 +;" 1 jari diatas umbilikus 1 jari diatas umbili*us !etinggi umbilikus !etinggi umbilikus umbilikus !etinggi umbilikus setinggi umbilikus 1 jari diba'a% /uat /uat /uat /uat /uat 3embek /-ntraksi 3embek +indaka n Massage 1undus Massage 1undus +) 1,05<0 mm6g 1,05<0 mm6g 1,05$0 mm6g 1,05$0 mm6g 1,05$0 mm6g 1,0540 mm6g 1,05$0 mm6g Nadi 4$85 menit $085 menit 4285 menit 4085 menit 4185 menit 4685 menit 4,85 menit #6,. -7 #6, , :7 #6,$ -7 #6,. -7 #6,, -7 #6,6 -7 !u%u #4 -7 Perdara %an +idak terkaji +idak terkaji +idak terkaji +idak terkaji +idak terkaji +idak terkaji Q pembal 100 2 2 2 2 2 "rin 2 !u%u #4 -7 RR 22 85menit

: +;" 1 *m diatas umbilikus

16

umbilikus

ut >2.0 **@

Balan*e *airan selama persalinan +anggal5jam 12 &anuari 2011 Pk. 10.00216.10 WIB Input a. in1us R3 20 tpm R3 .00 ** b. Makan : 2 *. Minum: 220 ** 420** Cutput a. B(/ #00 ** b. PP9 ,2. ** > ganti 152 pembalut terisi penu% @ *. IW3 1$0 **? <0. ** Balan*e *airan52, &am Input H -utput 2 1$. **

14

TERAPI MEDIS

N,0, O/,6 (sam Me1enamat #8.00mg5 -ral C8 t-*in 1ml5 im (m-8i*ilin #8.00mg5 -ral 9ilir-n 181 tablet

I 4i7,si N eri sedang sampai ringan

K! 62, i 4i7,si "l*erasi saluran pen*ernaan, im1lamasi saluran pen*ernaan kr-nik dan %ipersensiti1itas ter%adap asam me1enamat. Induksi atau stimulasi persalinan, 6ipertensi berat, pen akit Aaskuler, ab-rtus ink-mplit, mengatasi perdara%an kerusakan 1ungsi %ati dan ginjal, uterus pas*a persalinan. ke%amilan dan induksi persalian. In1eksi ur-genital, kulit dan jaringan 6ipersensitiA ter%adap pinisilin lunak. (nemia karena perdara%an, laktasi )is1ungsi ginjal para%.

E8#7 S,09i Mengantuk, pusing, *emas, sakit kepala, gangguan pengli%atan , mual, munta%, kembung, diare dan ruam kulit )isp-rp-rsi *ep%ali*, kelainan letak janin, distress janin, %ipert-nik uterus. Mual, rasa tidak enak diperut, munta%, kembung, Aertig-, kerusakan pendengaran. 0angguan salauran *erna.

1$

B. PROBLEM LIST Nama klien "sia !tatus Cbstetri H,2i16-" Rabu, 16 Maret 2011 Pk. 12.20 K,", I :N .! : #$ ta%un : 0. P# (1 DATA &OKUS )!: /lien mengatakan ba%'a perutn a sakit seperti melilit2lilit serta ken*eng2ken*eng dan menan akan kapan ia mela%irkan karena ia suda% tidak ta%an )C: 1. Pr-A-kati1M n eri terus bertamba% ketika meruba% p-sisi 2. Paliati1 M tarik na1as dalam #. N M /lien mengatakan n eri seperti dililit2lilit. ,. RM N eri di area perut sampai punggung .. ! M !kala n eri . 6. + M 6ilang timbul 4. 6is klien adala% .26 8 dalam 10 menit 5#02,0= $. !erAiks terbuka 1 jari <. /epala masuk P(P ,5. bagian turun di 62 )!: /lien mengatakan ba%'a air ketubann a tela% pe*a% sejak jam 10.00 WIB )C: )&& : 1,0 85menit Pemeriksaan dalam : tidak terdapat air ketuban, selaput ketuban >2@ DIAGNOSA N eri >akut@ ber%ubungan dengan k-ntraksi uterus dan pr-ses pembukaan jalan la%ir TTD H,2i N-. 7M Ruang : ,<2##$ : 9/

Rabu, 16 Maret 2011 Pkl 12.10

Rabu,

K,", II

Resik- tinggi *edera ter%adap janin ber%ubungan dengan pergesekan janin dengan jalan la%ir akibat %ilangn a air ketuban )!: /lien mengatakan suda% tidak ta%an lagi karena perutn a suda% sakit N eri akut

H,2i

H,2i

1<

16 Maret 2011 Pkl. 1#.,0

seperti ingin berak, tidak bisa dita%an lagi jika tidak meneran. )C: /lien terli%at gelisa%, dan mengern utkan da%i sambil memegangi anusn a )ilatasi serAiks lengkap 10 *m, k-ntraksi kuat .8510 menit, .0 detik, lendir dara% >?@, crowning, perineum men-nj-l )!: /lien mengatakan suda% tidak ta%an lagi karena perutn a suda% sakit seperti ingin berak, tidak bisa dita%an lagi jika tidak meneran )C: +) : 1.05100 mm6g N: $0 kali5menit RR: 20 kali5menit Pr-teinuria >?1@ +erdapat -edem di kedua ekstrimitas ba'a% >?1@

ber%ubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi5peregangan jaringan Peruba%an *ura% jantung ber%ubungan dengan 1luktuasi pada aliran balik Aena H,2i

Rabu, 16 Maret 2011 Pkl. 1#.,.

Rabu, 16 K,", III: )!: /lien mengatakan tidak merasa pusing Resik- de1isit A-lume &anuari IV )C: *airan b.d ke%ilangan 2011 a. &umla% perdara%an kala III 14. **, +;" pukul 1,.10 berada 1 jari *airan berlebi%, Pk. 1#.,. diatas umbili*us, lembek ketidakadekuatan b. +) : 1,05<0 mm6g k-ntraksi 1undus uteri *. Nadi : 4$ kali5menit d. !u%u: #4:7 e. &umla% perdara%an di kala III adala% 14. ** 1. &umla% perdara%an di kala I9 adala% #00 ** g. +erdapat st-lsel dari Aagina %. Balance *airan >dari pkl. 10.00 H 16.00@ adala% 21$. i. Klien terli%at pu*at, k-njungtiAa tidak anemis

H,2i

20

Pri-ritas )iagn-sa: a. /ala I 1. N eri >akut@ ber%ubungan dengan k-ntraksi uterus dan pr-ses pembukaan jalan la%ir 2. Resik- tinggi *edera ter%adap janin ber%ubungan dengan pergesekan janin dengan jalan la%ir akibat %ilangn a air ketuban b. /ala II 1. N eri akut ber%ubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi5peregangan jaringan 2. Peruba%an *ura% jantung ber%ubungan dengan 1luktuasi pada aliran balik Aena *. /ala III, I9 Resik- de1isit A-lume *airan b.d ke%ilangan *airan berlebi%, ketidakadekuatan k-ntraksi 1undus uteri

21

C. RENCANA KEPERAWATAN Nama klien "sia !tatus Cbstetri N ! 1. T, --,"1J, 0 :N .! : #$ ta%un : 0. P# (1 Tu;u, 4, K2i6#2i, H,si" I 6#2<# si R,si! ," N-. 7M Ruang : ,<2##$ : 9/

Di,- !s, K#9#2,.,6,

16 Maret N eri >akut@ 2011 Pkl. ber%ubungan 12.2. dengan k-ntraksi uterus dan

!etela% dilakukan tindakan /aji tingkat intensitas (mbang n eri setiap -rang berbeda pera'atan 18# jam, ibu dapat n eri pasien ,dengan demikian akan dapat menentukan beradaptasi dengan n eri dengan tindakan pera'atan ang sesuai dengan kriteria %asil: resp-n pasien ter%adap n erin a 2Ibu mampu mengulang kembali

22

pr-ses pembukaan jalan la%ir

in1-rmasi ang diberikan aitu n eri ang dirasakan merupakan bagian dari pr-ses persalinan karena pembukaan jalan la%ir. 2Ibu mampu mendem-nstrasikan teknik na1as dalam ketika k-ntraksi. 2 !kala n eri berkurang dari . menjadi , !etela% dilakukan tindakan pera'atan 18 , jam *edera pada janin tidak terjadi dengan kriteria %asil: 2 +idak ada luka 2 &anin menangis keras saat keluar dari jalan la%ir 2 Nilai (P0(R s*-re 42< 2 )&& dalam rentang n-rmal >12021,0 kali5menit@ 2 /ala I n-rmal >1$ jam@

&elaskan n erin a

pen ebab Ibu dapat mema%ami pen ebab n erin a se%ingga bisa k--perati1

2.

16 Maret 2011 Pkl. 12.1.

Resik- tinggi *edera ter%adap janin ber%ubungan dengan pergesekan janin dengan jalan la%ir akibat %ilangn a air ketuban

(jarkan ibu )engan na1as dalam -t-t2-t-t dapat mengantisipasi n eri berelaksasi , terjadi Aas-dilatasi dengan na1as dalam pembulu% dara%, e8pansi paru -ptimal bila 6I! timbul se%ingga kebutu%an 02 pada jaringan terpenu%i Bantu ibu dengan Massage meningkatkan relaksasi dan massage pada bagian merangsang end-r1in se%ingga k-ntraksi punggung ba'a% mi-metrium adekuat. 3akukan manuAer Berbaring transAersal atau presentasi 3e-p-ld untuk b-k-ng memerlukan kela%iran sesaria. menentukan p-sisi (bn-rmalitas lain, seperti presentasi janin berbaring, dan 'aja%, dagu, dan p-steri-r juga dapat presentasi memerlukan interAensi k%usus untuk men*ega% persalinan lama Pantau )&& )&& %arus direntang dari 1202160 dpm dengan Aariasi rata2rata, per*epatan dalam resp-ns ter%adap aktiAitas maternal, gerakan janin, dan k-ntraksi uterus 7atat kemajuan Persalinan lama5dis1ungsi-nal dengan persalinan perpanjangan 1ase laten dapat menimbulkan masla% kelela%an ibu, stress berat, in1eksi, dan %em-ragi karena at-ni5ruptur uterus, menempatkan janian pada risik- lebi% tinggi ter%adap %ip-ksia

2#

7atat )&& bila ketuban pe*a%, setiap 1. menit seban ak # kali setela% rupture P-sisikan klien pada p-sisi miring kiri K!",/!2,6i8 Berikan -ksigen #. 16 Maret 2011 Pkl. 1#.,. N eri akut ber%ubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi5perega ngan jaringan !etela% dilakukan tindakan kepera'atan selama 1. menit n eri ang dialami klien berkurang dengan kriteria %asil: 2 /lien menunjukkan 'aja% rileks 2 /lien tidak gelisa% 2 /lien tidak menjerit 2 /lien mampu mengejan

dan *edera Peruba%an pada tekanan *airan amni-tik dengan ruptur dan atau Aariasi deselerasi )&& setela% r-bek dapat menunjukkan k-mpresi tali pusat ang menurunkan trans1er -ksigen ke janin Meningkatkan per1usi plasenta, men*ega% sindr-m %ip-tensi1 terlentang

Meningkatkan -ksigen ibu ang tersedia untuk ambilan 1etal Pantau dan *atat Memberikan in1-rmasi5d-kumentasi legal aktiAitas uterus pada tentang kemajuan k-ntinu, membantu setiap k-ntraksi mengidenti1ikasi p-la k-ntraksi abn-rmal, memungkinkan pengkajian dan interAensi segera. Pantau pen-nj-lan Pemutaran anal ke ara% luar dan perineal dan re*tal, pen-nj-lan perineal terjadi saat Aerteks pembukaan muara janin turun, menandakan kebutu%an untuk Aagina dan tempat janin persiapan kela%iran Bantu klien memili% P-sisi ang tepat dengan relaksasi p-sisi -ptimal untuk jaringan perineal meng-ptimalkanupa a mengejan >semi1-'ler mengejan, memuda%kan persalinan, #0 derajat@ menurunkan ketidakn amanandan menurunkan kebutu%an ter%adap penggunaan 1-rsep Bantu klien untuk Relaksasi k-mplet di antara k-ntraksi

2,

merelaksasikan semua -t-t dan beristira%at diantara k-ntraksi K!",/!2,si Berikan -ksigen ,. 16 Maret 2011 Pkl. 1#.,2 Peruba%an *ura% jantung ber%ubungan dengan 1luktuasi pada aliran balik Aena !etela% dilakukan tindakan kepera'atan selama 20 menit *ura% jantung klien adekuat dengan kriteria %asil: 2 +dsist-lik 1#021,05diast-li* $02<0 mm6g 2 nadi n-rmal >602120 kali5menit@ 2 RR n-rmal >1622, kali5menit@ 2 /lien tidak lama dalam mengejan 2 )&& n-rmal >1202160 kali5menit@ selama terjadi k-ntraksi dan pr-ses mengejan Pantau +ekanan )ara% dan nadi klien

meningkatkan istira%at dan membantu membatasi regangan -t-t5kelela%an -t-t Meningkatkan aliran balik Aena dan A-lume dara% sirkulasi dan meningkatkan per1usi plasenta dan -ksigenasi Peningkatan *ura% jantung #0R2.0R terjadi pada ta%ap pengeluaran, penajaman pada pun*ak k-ntraksi uterus dan kembali se*ara lambat pada status prak-ntraksi saat k-ntraksi menurun atau ber%enti. 9alsaAa manuAer ang terlalu lama dan berulang, terjadi bila klien mena%an napas saat mend-r-ng ter%adap gl-tis ang tertutup, ak%irn a menganggu aliran balik Aena, dan menurunkan *ura% jantung, +) dan tekanan nadi. Mengindari AalsaAa manuAer meminimalkan turunn a PC2 maternal dan meningkatkan kadar P7C2 ang akan berdampak negati1 pada janin Mendeteksi bradikardi janin dan %ip-ksia berkenaan dengan penurunan sirkulasi maternal dan penurunan per1usi plasenta ang disebabkan -le% AalsaAa manuAer ang tidak tepat

(njurkan klien untuk in%alasi5eks%alasi selama upa a mengejan dengan menggunakan teknikgl-tis terbuka dan mena%an napas tidak lebi% dari . detik

Pantau )&& setiap k-ntraksi atau upa a mengejan

2.

..

16 Maret Resik- de1isit 2011 Pkl. A-lume *airan 1,. .0 b.d. ke%ilangan *airan berlebi%, ketidakadekuat an k-ntraksi uterus

(njurkan untuk memili% p-sisi persalinan ang meng-ptimalkan sirkulasi >p-sisi d-rsal rekumben, p-sisi 1-'ler@ !etela% dilakukan tindakan /aji l-kasi uterus dan kepera'atan selama 182 jam, derajat k-ntraktilitas tidak terjadi de1i*it A-lume *airan uterus. pada N . / dengan kriteria %asil: a. +anda Aital klien dalam rentang n-rmal +) sist-lik S 1,05<0 mm6g dan diast-lik S <0 mm6g !u%u S #$ -7 Nadi 602 100 85menit 7atat jumla% RR 1$ H 2, 85menit. perdara%an, tipe dan b. sisi perdara%an, %itung /-ntraksi uterus kuat pembalut, simpan *. bekuan dan jaringan /lien tidak pu*at untuk dieAaluasi -le% d. d-kter. /-njungtiAa tidak anemis CbserAasi adan a %ip-tensi, takikardia, pelambatan pengisian kapiler, sian-sis

P-sisi rekumben tegak dan lateral men*ega% -klusi Aena kaAa in1eri-r dan -bstruksi a-rta, memperta%ankan aliran balik Aena dan men*ega% %ip-tensi

)erajat k-ntraktilitas uterus dapat menjadi diagn-se banding. Peningkatan k-ntraktilitas mi-metrium dapat menurunkan ke%ilangan dara%. Perkiraan ke%ilangan dara% dan adan a bekuan2 bekuan membantu membuat diagn-se banding dan menentukan kebutu%a penggantian.>*atatan: 1 gram peningkatan berat pembalut sama dengan kira2kira 1 ml ke%ilangan dara%@. +anda2tanda ini menunjukkan %ip-A-lemik dan terjadin a s -k. Peruba%an pada +) tidak dapat dideteksi sampai A-lume *airan tela% menurun #02 .0R. !ian-sis merupakan tanda ak%ir dari %ip-ksia. Meningkatkan k-ntraktilitas dari uterus ang men-nj-l dan mi-metrium, menutup sinus Aena ang terpajan, dan meng%entikan %em-ragi pada at-nia uteri.

26

membrane muk-sa bibir dan kuku. K!",/!2,si% In1us *epat atau multiple dari *airan In1us 1 atau 2 jalur dari dibutu%kan untuk meningkatkan A-lume *airan is-t-ni* atau sirkulasi dan men*ega% pembekuan. elektr-lit. Berikan -bat sesuai indikasi: Cksit-sin, metilerg-metrin maleat, pr-staglandin. (ntibi-tik ber1ungsi sebagai pr-1ilaksis +erapi antibi-tik untuk men*ega% in1eksi atau mungkin diperlukan untuk in1eksi ang disebabkan atau diperberat pada subinA-lusi uterus atau %em-ragi.

24

D. NURSING NOTES Nama klien "sia !tatus Cbstetri :N .! : #$ ta%un : 0. P# (1 N-. 7M Ruang : ,<2##$ : 9/

2$

N-. Implementasi )8. +anggal 1 Rabu, a. Menjelaskan pen ebab 1620# n erin a 2011 b. Mengajarkan ibu Pkl. 1#.,. mengantisipasi n eri dengan na1as dalam bila 6I! timbul *. Membantu ibu massage: sacral pressure selama kala I 1ase akti1. d. Mendampingi ibu beristig%1ar ketika diantara 'aktu k-ntraksi. 2 Rabu, 162 a. Melakukan pemeriksaan 0#22011 3e-p-ld untuk Pkl. 1#..0 menentukan p-sisi janin berbaring, dan presentasi b. Memantau )&& setiap 1. menit *. Men*atat kemajuan persalinan d. P-sisikan klien pada p-sisi miring kiri e. Memberikan -ksigen # liter per menit

GAaluasi !: /lien mengatakan ta%u ba%'a sakitn a karena ba i men*ari jalan la%ir tetapi suda% tidak ta%an lagi dan ingin segera mela%irkan /lien mengatakan n aman dengan massage di bagian punggung ba'a%. /lien mengatakan dipijat terasa n aman, skala n eri berkurang dari . menjadi ,. C: /lien dapat melakukan na1as dalam ketika %is timbul dan beberapa kali tetap berusa%a meneran. Pkl 1#.00 %is .26 8 dalam 10 menit 5#02,0= (: masala% teratasi P: Perta%ankan interAensi massage: sacral pressure, tetap disamping ibu selama kala I2I9, pimpin ibu dalam na1as dalam selama k-ntraksi. !: 2 C: 2 !eluru% tubu% ba i terli%at ber'arna puti% akibat tidak ada air ketubann a 2 +idak ada luka 2 &anin menangis keras saat keluar dari jalan la%ir 2 Nilai (P0(R s*-re pada menit pertama adala% 4 dan < pada menit kelima 2 )&& dalam rentang n-rmal 1,4 kali5menit 2 /ala I berlangsung # jam ,. menit (: Masala% teratasi P: Perta%ankan interAensi. 3anjutkan dengan pera'atan ba i baru

++) H,2i

H,2i

2<

la%ir # Rabu, a. Men*atat aktiAitas uterus 1620# pada setiap k-ntraksi 2011 b. Memantau pen-nj-lan Pk. 1,.10 perineal dan re*tal, pembukaan muara Aagina dan tempat janin *. Membantu klien memili% p-sisi -ptimal untuk mengejan >semi1-'ler #0 derajat@ d. Membantu klien untuk merelaksasikan semua -t-t dan beristira%at diantara k-ntraksi e. Memberikan -ksigen Rabu, 16 a. Memantau tekanan dara% Maret dan nadi klien 2011 Pkl. b. Menganjurkan klien 1,.20 untuk in%alasi5eks%alasi selama upa a mengejan dengan menggunakan teknik gl-tis terbuka dan mena%an napastidak lebi% dari . detik *. Memantau )&& setiap k-ntraksi atau upa a !: /lien mengatakan ba%'a ia ingin meneran sekarang juga karena ba in a ingin keluar sekarang. /lien mengatakan suda% tidak ta%an lagi jika %arus menunggu /lien mengatakan ak%irn a anak sa a la%ir juga. C: 2 /-ntraksi kuat . kali5menit, .0 detik 2 Pembukaan lengkap 2 P-sisi klien d-rsal rekumben dengan kepala semi1-'ler #0 derajat 2 /lien terpasang -ksigen # liter per menit 2 /lien tampak tersen um saat ba in a suda% la%ir 2 /lien menarik napas dalam dan tampak rileks 2 /lien %an a mengejan seban ak 2 kali (: Masala% teratasi P: Perta%ankan interAensi !: /lien mengatakan tidak pusing C: 2 +):1,05<0 mm6g 2 N: $0 kali5menit 2 RR:22 kali5menit 2 )&& : 1,4 kali5menit 2 /lien mengejan 2 kali (: masala% teratasi P: Perta%ankan k-ndisi H,2i

,.

H,2i

#0

mengejan d. Menganjurkan untuk memili% p-sisi persalinan ang meng-ptimalkan sirkulasi >p-sisi d-rsal rekumben, p-sisi 1-'ler@ Rabu, 16 a. Meng-bserAasi l-kasi Maret uterus dan k-ntraktilitas 2011 &am uterus. 16.20 b. Men*atat jumla% perdara%an, tipe dan sisi perdara%an, %itung pembalut, simpan bekuan dan jaringan untuk dieAaluasi -le% d-kter. *. Meng-bserAasi adan a %ip-tensi, takikardia, pelambatan pengisian kapiler, sian-sis membrane muk-sa bibir dan kuku. d. Memperta%ankan In1us 1 jalur dari *airan is-t-nik atau elektr-lit. e. Memberikan -bat sesuai indikasi: +erapi

!: /lien mengatakan ba%'a perutn a masi% sakit tetapi tidak seperti saat sebelum mela%irkan C: 2 /-ntraksi uterus kuat 2 +) : 1,05$0 mm6g 2 N: 4$ kali5menit 2 RR: 20 kali per menit 2 /lien minum air puti% seban ak 2 gelas 2 /-njungtiAa tidak anemis 2 Waja% masi% pu*at 2 /lien minum (m-8ilin .00 mg, assm me1enamat .00 mg dan tablet Ailir-n 2 In1us lan*ar R3 20 tpm (: Masala% belum teratasi P: Perta%ankan k-ndisi.

H,2i

#1

antibi-tik

#2