ABSES SUBMANDIBULA

Diajukan guna melengkapi tugas akhir dan memenuhi syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Madya di Lab/SMF Telinga Hidung danTenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Jember - RSD dr. Soebandi

Oleh : Adelia Handoko NIM. 072011101021

SMF. TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROK RSD DR SOEBANDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2011

ABSES SUBMANDIBULA
I. BATASAN

Abses submandibula adalah abses yang terjadi di ruang submandibula atau di salah satu komponennya sebagai kelanjutan infeksi dari daerah kepala leher. 1 Ruang submandibula terdiri dari : ruang sublingual dan ruang sub maksila. Ruang sublingual dipisahkan dari ruang submaksila oleh otot mylohyoid. Ruang submaksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang submental dan ruang submaksila (lateral) oleh otot digastrikus anterior.1 Namun ada pembagian lain yang tidak menyertakan ruang sublingual ke dalam ruang submandibula, dan membagi ruang submandibula atas ruang submental dan ruang submaksila saja. 1

Gambar 1 Submandibular space 2

Gambar 2. Otot Milohioid yang memisahkan ruang sublingual dan submental2

Gambar 3. Potongan vertikal ruang submandibula 3 II. ETIOLOGI

Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar liur atau kelenjar limfa submandibula.1,3 Mungkin juga sebagian kelanjutan infeksi ruang leher dalam lain. Kuman penyebab biasanya campuran kuman aerob dan aerob. 1 Abses submandibula merupakan salah satu bagian dari abses leher dalam. Sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai kuman, baik kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob. ditemukan adalah Stafilokokus, Streptococcus Kuman aerob yang sering sp, Haemofilus influenza,

Streptococcus Pneumonia, Moraxtella catarrhalis, Klebsiell sp, Neisseria sp. Kuman anaerob yang sering ditemukan pada abses leher dalam adalah kelompok batang gram negatif, seperti Bacteroides, Prevotella, maupun Fusobacterium.4,5 Di Bagian THT-KL Rumah Sakit dr. M. Djamil Padang, periode April 2010 sampai dengan Oktober 2010 terdapat sebanyak 22 pasien abses leher dalam dan dilakukan kultur kuman penyebab, didapatkan 73% spesimen tumbuh kuman aerob, 27% tidak tumbuh kuman aerob dan 9% tumbuh jamur yaitu Candida sp.4 Tabel 1. Hasil kultur abses leher dalam Bagian THT-KL dr. M.Djamil Padang periode April 2010-Oktober 2010.4 Jenis Kuman Streptocccus haemoliticus Klepsiella sp Enterobacter sp Staphylococcus aureus Staphilococcus epidermidis E. Coli Proteus vulgaris Jumlah 6 4 3 2 1 1 1 % 37 25 19 12,5 6 6 6

III.PATOFISIOLOGI Infeksi pada ruang ini berasal dari gigi molar kedua dan ketiga dari mandibula, jika apeksnya ditemukan di bawah perlekatan dari musculus mylohyoid. 3,6 infeksi dari gigi dapat menyebar ke ruang submandibula melalui beberapa jalan yaitu secara langsung melalui pinggir myolohioid, posterior dari ruang sublingual, periostitis dan melalui ruang mastikor.6

Tabel 2. Sumber infeksi pada abses leher dalam Penyebab Jumlah %

Gigi Penyalahgunaan obat suntik Faringotonsilitis Fraktur mandibula Infeksi kulit Tuberculosis Benda asing Peritonsil abses Trauma Sialolitiasis Parotis Lain-lain Tidak diketahui

77 21 12 10 9 9 7 6 6 5 3 10 35

43 12 6,7 5,6 5,1 5,1 3,9 3,4 3,4 2,8 1,7 5,6

IV. GEJALA DAN TANDA Terdapat demam dan nyeri leher disertai pembengkakan di bawah mandibula dan atau di bawah lidah, mungkin berfluktuasi. Trismus sering ditemukan. 1 Tabel 2. Perbandingan gejala Abses Leher Dalam 7

Gambar 4 Inspeksi Abses Submandibular 8 V. PEMERIKSAAN 1. Laboratorium Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis. Aspirasi material yang bernanah (purulent) dapat dikirim untuk dibiakkan guna uji resistensi antibiotik 2. Radiologis
a. Rontgen jaringan lunak kepala AP

b. Rontgen panoramik Dilakukan apabila penyebab abses submandibuka berasal dari gigi. c. Rontgen thoraks Perlu dilakukan untuk evaluasi mediastinum, empisema subkutis, pendorongan saluran nafas, dan pneumonia akibat aspirasi abses.

d. Tomografi komputer (CT-scan) CT-scan dengan kontras merupakan pemeriksaan baku emas pada abses leher dalam. Berdasarkan penelitian Crespo bahwa hanya dengan pemeriksaan klinis tanpa CT-scan mengakibatkan estimasi terhadap luasnya abses yang terlalu rendah pada 70% pasien (dikutip dari Pulungan). Gambaran abses yang tampak adalah lesi dengan hipodens (intensitas rendah), batas yang lebih jelas, dan kadang ada air fluid level . 4 e. Algoritma pemeriksaan benjolan di leher

Gambar 5 Algoritma Pemeriksaan Benjolan di Leher 9

Gambar 6. CT-scan pasien dengan keluhan trismus, pembengkakan submandibula yang nyeri dan berwarna kemerahan selama 12 hari. CT-scan axial menunjukkan pembesaran

musculus

pterygoid

medial

(tanda

panah),

peningkatan

intensitas

ruang

submandibular dan batas yang jelas dari musculus platysmal (ujung panah).6,10 VI. KOMPLIKASI Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen atau langsung (perkontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Infeksi dari submandibula paling sering meluas ke ruang parafaring karena pembatas antara ruangan ini cukup tipis. 8 Perluasan ini dapat secara langsung atau melalui ruang mastikor melewati musculus pterygoid medial kemudian ke parafaring. Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke daerah potensial lainnya.4 Penjalaran ke atas dapat mengakibatkan peradangan intrakranial, ke bawah menyusuri selubung karotis mencapai mediastinum menyebabkan mediastinitis. Abses juga dapat menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah. Bila pembuluh karotis mengalami nekrosis, dapat terjadi ruptur, sehimgga terjadi perdarahan hebat, bila terjadi periflebitis atau endoflebitis, dapat timbul tromboflebitis dan septikemia.6

Gambar 7 Komplikasi Abses Submandibular 5 VII. TERAPI Antibiotika dosis tinggi terhadap kuman aerob dan aerob harus diberikan secara parenteral. Evakuasi abses dapat dilakukan dalam anestesi lokal untuk abses yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam dan luas. 1, Untuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab, uji kepekaan perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya

diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik kombinasi (mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, gram positip dan gram negatif) adalah pilihan terbaik mengingat kuman penyebabnya adalah campuran dari berbagai kuman. Secara empiris kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik. Setelah hasil uji sensistivitas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik dapat disesuaikan. 1,4 Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi terhadap terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone, ceftriaxone, yaitu lebih dari 70%. Metronidazole dan klindamisin angka sensitifitasnya masih tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif. Antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang 10 hari. 1,4 Tabel 3. Antibiotik yang dianjurkan oleh beberapa penulis secara empiris4
Antibiotik Ampicillin Ampicillin + sulbactam Eritromicin Cefixime Chloramphenicl Kotrimoxazole Cefotaxime Gentamycin Cifrofloxacin Ceftriaxone Ceftazidime Ceforazone Ceforazone sulbactam + Meropenem Moxyfloxacine 17 16 17 9 16 8 16 17 17 17 18 14 10 16 12 S 6(35%) 6(37%) 6(35%) 5(56%) 9(56%) 1(12%) 11(69%) 7(41%) 10(59%) 12(70%) 11(61%) 12(86%) 9(90%) 10(63%) 9(75%) I 3(18%) 5(31%) 1(6%) 1(11%) 3(19%) 2(25%) 3(18%) 4(24%) 0 1(6%) 4(22%) 1(7%) 0 3(18%) 0 R 8(47%) 5(31%) 10(59%) 3(33%) 4(25%) 5(63%) 2(13%) 6(35%) 7(41%) 4(24%) 3(17%) 1(7%) 1(10%) 3(19%) 3(25%)

S= sensitif

I= intermediate R= resisiten

Tabel 4. Pola Kepekaan kuman anerob terhadap antibiotic 4

Antibiotik R I S

Bacteroides fragilis Provotella Fusobacterium sp Gram negatif lain Gram positif lain Gram positif non spora

Amoksilin Metronidazole Klindamisin Ampisilin/sulbaktam Amoksilin Metronidazole Klindamisin Ampisilin/sulbaktam Amoksilin Metronidazole Klindamisin Ampisilin/sulbaktam Amoksilin Metronidazole Klindamisin Ampisilin/sulbaktam Metronidazole Klindamisin Ampisilin/sulbaktam Metronidazole Klindamisin Ampisilin/sulbaktam
S= sensitif

7 0 1 6 11 0 2 0 1 0 1 0 2 2 0 0 1 0 0 40 3 0

0 0 3 0 1 0 3 1 3 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 2 0

0 7 2 0 37 49 32 42 11 15 13 15 5 5 7 5 13 11 14 17 48 56

7 7 6 6 49 49 37 43 15 15 14 15 7 8 7 5 14 12 14 57 53 56

I= intermediate R= resisiten

Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hioid, tergantung letak dan luas abses. Pasien dirawat inap sampai 1-2 hari gejala dan tanda infeksi reda. 1

Gambar 8 Insisi dan Drainase Abses 8

KEPUSTAKAAN
1. Soetjipto D, Mangunkusumo E. Sinus paranasal. Dalam : Buku Ajar Ilmu

Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi ke-6. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007. 145-48 2. Standring, S. 2004. Grays Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practise. Churcill LivingStone: Elsevier 3. Lee, K. J. 1999. Essential Otolaringologi : Head and Neck Surgery Eight Edition. Chapter 21. McGraw Hill Medical Publishing Division. 4. Pulungan MR. Pola Kuman abses leher dalam. Diunduh dari http://www.scribd.com/doc/48074146/POLA-KUMAN-ABSES-LEHERDALAM - Revisi. [Diakses tanggal 16 Juni 2011] 5. Dr David Maritz. Hand Out. 6. Ariji Y, Gotoh M, Kimura Y, Naitoh K, Kurita K, Natsume N, et all. Odontogenic infection pathway to the submandibular space: imaging assessment. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002; 31: 1659 7. Megran, D.W., Scheifele, D.W., Chow, A.W. Odontogenic Infection Disease. 1984. 3:21
8. Pictures of submandibular neck. Otolaryngology Houston. Diunduh dari

Deep space infections of the neck and floor of mouth-

http://prosites-otohouston.homestead.com/neckabscess.html [Diakses tanggal 16 Juni 2011] 9. Lalwani, A. K. 2007. Neck Masses. Current Diagnosis & Treatment. Otolaryngology Head and Neck Surgery Second Edition. New York: Mc Graw Hill LANGE 10. Micheau A, Hoa D. ENT anatomy: MRI of the face and neck - interactive atlas of human anatomy using cross-sectional imaging (updated 24/08/2008 10:51 pm). Diunduh dari http://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Head-andNeck/Face-and-neck-MRI. [Diakses tanggal 16 Juni 2011]. 11. Calhoun KH. 2001. Head and neck surgery-otolaryngology Volume two. 3nd Edition. USA: Lippincott Williams and Wilkins. 705,712-3