ANGINA LUDWIG ATAU ANGINA LUDOVICI ATAU ABSES LEHER

DALAM
September 16, 2012 by Sulaiman Gayo in Kesehatan.
PENDAHULUAN
Angina ludwig merupakan infeksi ruang sub mandibula (rahang bawah) berupa
peradangan selulitis dari bagian superior ruang suprahioid (Sekitar leher), yang
ditandai dengan pembengkakan (edema) pada bagian bawah ruang
submandibular, yang mencakup jaringan yang menutupi otot-otot antara laring dan
dasar mulut, tanpa disertai pembengkakan pada limfonodus.
Pembengkakan ini biasanya keras dan berwarna kemerahan atau
kecoklatan. Peradangan ruang ini menyebabkan kekerasan yang berlebihan pada
jaringan dasar mulut dan mendorong lidah ke atas dan ke belakang. Dengan
demikian dapat menyebabkan obstruksi jalan napas secara potensial.
Kata angina ini haruslah di bedakan dengan angina pectoris yang merupakan
keluhan nyeri akibat keadaan iskemik dari otot jantung. (mengenai angina pectoris
telah saya bahas di SINI)
Angina Ludwig atau dikenal juga dengan nama Angina Ludovici,merupakan salah
satu bentuk abses leher dalam. Abses leher dalam sendiri merupakan abses yang
terbentuk di dalam ruang potensial di antara fasia leher sebagai akibat perjalanan
infeksi dari berbagai sumber seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga
tengah dan leher. Tergantung ruang mana yang terlibat, gejala dan tanda
klinik setempat berupa nyeri tengorok, demam dan pembengkakan
akan menunjukkan lokasi infeksi. Yang termasuk abses leher dalam ialah abses
peritonsil, abses parafaring, abses retrofaring dan angina ludovici (angina Ludwig)
atau abses submandibular.
ETIOLOGI ATAU PENYEBAB
Angina Ludwig paling sering terjadi sebagai akibat infeksi akar gigi, yakni molar
dan premolar, dapat juga karena trauma bagian dalam mulut, karies gigi, dan,
tindik lidah yang menyebabkan proses supuratif ( peradangan) kelenjar limfe
servikal di dalam ruang submandibular.
Jika infeksi berasal dari gigi, organisme pembentuk gas tipe anaerob sangat
dominan.
Jika infeksi bukan berasal dari daerah gigi, biasanya disebabkan oleh
streptococcus dan staphylococcus

PROSES PERJALANAN PENYAKIT

Penyebab abses ini yang paling sering adalah infeksi gigi. Nekrosis pulpa karena
karies dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam merupakan jalan
bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Karena jumlah bakteri yang banyak,
maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang
cortical. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan
lunak. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan tubuh.
Odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (perkontinuitatum), pembuluh
darah (hematogenous), dan pembuluh limfe (limfogenous).
Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum
karena adanya celah/ruang di antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat
berkumpulnya pus atau nanah.
Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal,
abses submukosa, abses gingiva, cavernous sinus thrombosis, abses labial, dan
abses fasial.
Penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses subingual, abses
submental, abses submandibular, abses submaseter, dan angina Ludwig. Ujung
akar molar kedua dan ketiga terletak di belakang bawah linea mylohyoidea (tempat
melekatnya m. mylohyoideus) yang terletak di aspek dalam mandibula, sehingga
jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses, pusnya dapat
menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang parafaringal.
Selain infeksi gigi abses ini juga dapat disebabkan pericoronitis, yaitu suatu infeksi
gusi yang disebabkan erupsi molar ketiga yang tidak sempurna. Infeksi bakteri
yang paling sering oleh streptococcus atau staphylococcus. Sejak semakin
berkembangnya antibiotik, angina Ludwig menjadi penyakit yang jarang di
jumpai.
Infeksi pada ruang submental biasanya terbatas karena ada kesatuan yang keras
dari fasia servikal profunda dengan m.digastricus anterior dan tulang hyoid. Edema
dagu dapat terbentuk dengan jelas.
Infeksi pada ruang submaksilar biasanya terbatas di dalam ruang itu sendiri, tetapi
dapat pula menyusuri sepanjang duktus submaksilar Whartoni dan
mengikuti struktur kelenjar menuju ruang sublingual atau dapat juga meluas ke
bawah sepanjang m.hyoglossus menuju ruang-ruang fasia leher. Pada infeksi ruang
sublingual, edema terdapat pada daerah terlemah dibagian superior dan posterior,
sehingga menghambat jalan nafas.

GEJALA KLINIS
Gejala klinis yang timbul adalah demam, nyeri tenggorokan dan leher disertai
pembengkakan di daerah submandibular yang tampak hiperemis (merah), drooling
(air liur mengalir di luar mulut), dan trismus (ketidakmampuan untuk membuka
mulut dalam batas normal).
Nyeri tekan dan keras pada perabaan (seperti kayu). Dasar mulut membengkak,
dapat mendorong lidah ke atas belakang sehingga menimbulkan sesak nafas karena
sumbatan jalan nafas.
DIAGNOSIS ANGINA LUDOVICI
Diagnosis ditegakkan berdasarkan: Anamnesis (Wawancara pada pasien),
gambaran klinis, pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan gejala berupa
rasa nyeri pada leher.
Dari anamnesis biasa juga didapatkan adanya riwayat sakit gigi, mengorek, dan
mencabut gigi.
Infeksi pada angina Ludwig harus memenuhi kriteria:
Terjadi secara bilateral pada lebih dari satu rongga.
Menghasilkan infiltrasi yang gangren-serosanguineous dengan atau tanpa pus.
Mencakup fasia jaringan ikat dan otot namun tidak melibatkan kelenjar.
Penyebaran perkontinuitatum dan bukan secara limfatik
PENGOBATAN
Pada dasarnya prinsip utama jika adanya sumbatan jalan nafas, maka sebaiknya di
atasi.
penanganan yang utama adalah menjamin jalan nafas yang stabil melalui
trakeostomi yang dilakukan dengan anestesia lokal. Trakeostomi dilakukan tanpa
harus menunggu terjadinya dispnea atau sianosis karena tanda-tanda obstruksi
jalan nafas yang sudah lanjut. Jika terjadi sumbatan jalan nafas maka pasien dalam
keadaan gawat darurat.
Kemudian diberikan antibiotik dosis tinggi dan berspektrum luas secara intravena
untuk organisme gram positif dan gram-negatif serta kuman aerob dan
anaerob. Antibiotik yang diberikan sesuai dengan hasil kultur dan hasil sensitifitas
pus.
Pengobatan angina Ludwig pada anak untuk perlindungan jalan napas digunakan
antibiotik intravena, selain itu dapat juga digunakan terapi pembedahan. Antibiotik

yang digunakan adalah Penicilin G dosis tinggi, kadang-kadang dapat

dikombinasikan dengan obat anti staphylococcus atau metronidazole. Jika
pasien alergi pinicillin, maka clindamycin hydrochloride adalah pilihan yang
terbaik. Dexamethasone yang disuntikkan secara intravena, diberikan dalam 48
jam untuk mengurangi edem dan perlindungan jalan nafas.
Selain itu dilakukan eksplorasi yang dilakukan untuk tujuan dekompresi
(mengurangi ketegangan) dan evaluasi pus, pada angina Ludwig jarang terdapat
pus atau jaringan nekrosis. Eksplorasi lebih dalam dapat dilakukan
memakai cunam tumpul.
Jika terbentuk nanah dilakukan insisi dan drainase. Insisi dilakukan di garis tengah
secara horizontal setinggi os. hyoid (34 jari di bawah mandibula). Insisi dilakukan
di bawah dan paralel dengan korpus mandibula melalui fasia dalam sampai ke
kedalaman kelenjar submaksilar. Insisi vertikal tambahan dapat dibuat di atas os.
hyoid sampai batas bawah dagu. Perlu juga dilakukan pengobatan terhadap infeksi
gigi untuk mencegah kekambuhan. Pasien dirawat inap sampai infeksi reda.
PENCEGAHAN
Pemeriksaan gigi ke dokter secara teratur dan rutin penanganan infeksi gigi dan
mulut yang tepat dapat mencegah kondisi yang akan meningkatkan terjadinya
angina Ludwig.

Ludwig AnginaDefinisi
Angina Ludwig ialah infeksi ruang submandibula berupa selulitis atau flegmon
yang progresif dengan tanda khas berupa pembengkakan seluruh ruang
submandibula, tidak membentuk abses dan tidak ada limfadenopati, sehingga keras
pada perabaan submandibula.Ruang suprahioid berada antara otot-otot yang
melekatkan lidah pada os. Hyoid dan m. mylohyoideus. Peradangan ruang ini
menyebabkan kekerasan yang berlebihan pada jaringan dasar mulut dan
mendorong lidah ke atas dan ke belakang. Dengan demikian dapat menyebabkan
obstruksi jalan napas secara potensial.
Epidemiologi
faktor predisposisi berupa diabetes mellitus, neutropenia, alkoholik, anemia
aplastik, glomerulonefritis, dermatomyositis, dan sistemik lupus eritematosus.
Penderita terbanyak berkisar antara umur 20-60 tahun, walaupun pernah
dilaporkan terjadi sejak 12 hari-84 tahun.
Etiologi
angina Ludwig berawal dari infeksi odontogenik, khususnya dari molar dua atau
tiga bawah. Gigi-gigi ini mempunyai akar yang terletak pada tingkat otot
myohyloid, dan abses di sini akan menyebar ke ruang submandibula. Ada juga
penyebab lain yang sedikit dilaporkan antara lain adalah sialadenitis, abses
peritonsilar, fraktur mandibula terbuka, infeksi kista duktus thyroglossus,
epiglotitis, injeksi obat intravena melalui leher, trauma oleh karena bronkoskopi,
intubasi endotrakeal, laserasi oral, luka tembus di lidah, infeksi saluran pernafasan
atas, dan trauma pada dasar atau lantai mulut. Organisme yang paling banyak
ditemukan padapenderita angina Ludwig melalui isolasi adalah Streptococcus
viridians dan Staphylococcus aureus.
- infeksi odontogen dari M2/ M3 bawah yg menyebar ke rongga submandibula,
sublingual, dan submental kiri-kanan
- akar gigi terletak pada level m. mylohyoid
- merupakan radang akut yg tumbuh cepat, difus dalam jaringan beranyaman
longgar, tidak ada kecenderungan pembatasan dan pembentukan pus...
Sign & Symptomps
- melibatkan bilateral space
- gangren serosanguis, infiltrasi pus sedikit/ tidak ada
melibatkan jaringan ikat, fascia, dan muskulus tetapi tidak melibatkan glandula
penyebaran melalui fascia lebih sering daripada melalui sistem limfatik
- adanya pembengkakan besar
- tenderness (+)
- konsistensi keras seperti papan (woody)
- kulit mengkilap, merah, panas/ hangat

jika lokasinya di dasar mulut:

- lidah terangkat
- trismus
- lnn regional membengkak dan sakit
- mulut/ bibir terbuka
- air ludah sering mengalir keluar
- kepala cenderung tertarik ke belakang
PATOGENESIS
Berawal dari etiologi di atas seperti infeksi gigi. Nekrosis pulpa karena karies
dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam yang merupakan jalan
bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Karena jumlah bakteri yang banyak,
maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang
cortical. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan
lunak. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan tubuh.
Odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (perkontinuitatum), pembuluh
darah (hematogenous), dan pembuluh limfe (limfogenous). Yang paling sering
terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di
antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus. Penjalaran
infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal, abses submukosa, abses
gingiva, cavernous sinus thrombosis, abses labial, dan abses fasial. Penjalaran
infeksi pada rahangbawah dapat membentuk abses subingual, abses submental,
abses submandibular, abses submaseter, dan angina Ludwig. Ujung akar molar
kedua dan ketiga terletak di belakang bawah linea mylohyoidea (tempat
melekatnya m. mylohyoideus) yang terletak di aspek dalam mandibula, sehingga
jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses, pusnya dapat
menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang parafaringeal.Abses
pada akar gigi yang menyebar ke ruang submandibula akan menyebabkan sedikit
ketidaknyamanan pada gigi, nyeri terjadi jika terjadi ketegangan antara tulang.
Penatalaksanaan
- Antibiotik dosis tinggi (biasanya kombinasi penisilin G dengan klindamisin)
- peresepan AINS, analgetik, antipiretik
- roburantia
- bed rest
- insisi
- tracheoctomi

ANGINA LUDWIG
1. PENDAHULUAN
Angina Ludwig atau dikenal juga dengan nama Angina Ludovici, pertama
kali dijelaskan oleh Wilheim Frederickvon Ludwig pada tahun 1836

(1- 4)

merupakan salah satu bentuk abses leher dalam. Abses leher dalam terbentuk di
dalam ruang potensial di antara fasia leher sebagai akibat perjalanan infeksi dari
berbagai sumber seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah
dan leher. Tergantung ruang mana yang terlibat, gejala dan tanda klinik
setempat berupa nyeri dan pembengkakan akan menunjukkan lokasi infeksi.
Yang termasuk abses leher dalam ialah abses peritonsil, abses parafaring, abses
retrofaring dan angina ludovici (angina Ludwig) atau abses submandibular. (1)
Angina Ludwig ialah infeksi ruang submandibula berupa selulitis atau
flegmon yang progresif dengan tanda khas berupa pembengkakan seluruh ruang
submandibula, tidak membentuk abses dan tidak ada limfadenopati, sehingga
keras pada perabaan submandibula.(1-9) Ruang suprahioid berada antara otot-otot
yang melekatkan lidah pada os. Hyoid dan m. mylohyoideus. Peradangan ruang
ini menyebabkan kekerasan yang berlebihan pada jaringan dasar mulut dan
mendorong lidah ke atas dan ke belakang. Dengan demikian dapat
menyebabkan obstruksi jalan napas secara potensial. (1,4)
2. EPIDEMIOLOGI
Kebanyakan kasus angina Ludwig dapat terjadi pada orang sehat secara dini.
Dengan terdapat faktor predisposisi berupa diabetes mellitus, neutropenia,
alkoholik, anemia aplastik, glomerulonefritis, dermatomyositis, dan sistemik
lupus eritematosus. Penderita terbanyak berkisar antara umur 20-60 tahun,

walaupun pernah dilaporkan terjadi sejak 12 hari-84 tahun. Kasus ini dominan
terjadi pada laki-laki (3:1 sampai 4:1).(2, 3,8)
3. ANATOMI
Pengetahuan tentang ruang-ruang di leher dan hubungannya dengan fasia
penting untuk mendiagnosis dan mengobati infeksi pada leher. Ruang yang
dibentuk oleh berbagai fasia pada leher ini adalah merupakan area yang
berpotensi untuk terjadinya infeksi. Invasi dari bakteri akan menghasilkan
selulitis atau abses, dan menyebar melalui berbagai jalan termasuk melalui
saluran limfe. (2)
Ruang submandibular merupakan ruang di atas tulang hyoid (suprahyoid)
dan otot mylohyoid. Di bagian anterior otot mylohyoid memisahkan ruang ini
menjadi dua yaitu di bagian superior adalah ruang sublingualis dan di bagian
inferior yaitu otot submaksilaris. Adapula yang membaginya menjadi tiga
diantaranya yaitu ruang sublingualis, ruang submentalis dan submaksillaris. (1-4)

Gambar 1. Ruang Sublingual, di bagian superior dari otot

mylohyoid. Ruang submandibularis yang berada di inferior dari
otot mylohyoid. (Diambil dari kepustakaan 2)
Ruang submandibularis dipisahkan dengan ruang sublingualis di bagian
superiornya oleh otot mylohyoid dan otot hyoglossus, di bagian medialnya oleh
styloglossus dan di bagian lateralnya oleh korpus mandibula. Batas lateralnya
berupa kulit, fasia superfisial, otot platysma lapisan superfisial pada fasia
servikal bagian dalam. Di bagian inferiornya dibentuk oleh otot digastricus. Di
bagian anteriornya, ruang ini berhubungan secara bebas dengan ruang
submental, dan di bagian posteriornya terhubung dengan ruang pharyngeal.
Ruang submandibular ini mengandung kelenjar submaxillaris, duktus Wharton,
nervus lingualis dan hypoglassal, arteri fasialis, dan sebagian nodus limfe dan
lemak. (10)
Ruang submental merupakan ruang yang berbentuk segitiga yang terletak di
garis tengah di bawah mandibula dimana batas superior dan lateralnya dibatasi
bagian anterior dari otot digastricus. Dasar pada ruangan ini adalah otot
mylohyoid sedangkan atapnya adalah kulit, fasia superficial, dan otot platysma.
Ruang submental mengandung beberapa nodus limfe dan jaringan lemak
fibrous.

(10)

Ruang submaxillaris berada di bawah otot myelohyoid, dan ruang

sublingual berada di atasnya tetapi masih di bawah lidah (11)

Ruang-ruang yang sering terkontaminasi adalah leher bagian depan, ruang
faringomaksilaris (parafaringeal), retrofarings dan mediastinum superior.(3)
4. ETIOLOGI

Dilaporkan sekitar 50%-90% angina Ludwig berawal dari infeksi

odontogenik, khususnya dari molar dua atau tiga bawah. Gigi-gigi ini
mempunyai akar yang terletak pada tingkat otot myohyloid, dan abses di sini
akan menyebar ke ruang submandibula. Ada juga penyebab lain yang sedikit
dilaporkan antara lain adalah sialadenitis, abses peritonsilar, fraktur mandibula
terbuka, infeksi kista duktus thyroglossus, epiglotitis, injeksi obat intravena
melalui leher, trauma oleh karena bronkoskopi, intubasi endotrakeal, laserasi
oral, luka tembus di lidah, infeksi saluran pernafasan atas, dan trauma pada
dasar atau lantai mulut. (1, 3, 5,12 ,13)
Organisme yang paling banyak ditemukan padapenderita angina Ludwig
melalui isolasi adalah Streptococcus viridians dan Staphylococcus aureus.
Banteri anaerob seringkali juga diisolasi meliputi bacteroides,
peptostreptococci, dan peptococci. Bakteri gram positif yang telah diisolasi
adalah Fusobacterium nucleatum, Aerobacter aeruginosa, spirochetes, dan
Veillonella, Candida, Eubacteria, dan spesies Clostridium. Bakteri Gram
negatif yang diisolasi antara lain spesies Neisseria, Escherichia coli, spesies
Pseudomonas, Haemophillus influenza dan spesies Klebsiella. (1-3,5,7,13)
5. PATOGENESIS
Berawal dari etiologi di atas seperti infeksi gigi. Nekrosis pulpa karena
karies dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam yang merupakan
jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Karena jumlah bakteri yang
banyak, maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai
tulang cortical. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus dan masuk ke
jaringan lunak. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan
tubuh. Odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (perkontinuitatum),
pembuluh darah (hematogenous), dan pembuluh limfe (limfogenous). Yang

paling sering terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya

celah/ruang di antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya
pus. Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal, abses
submukosa, abses gingiva, cavernous sinus thrombosis, abses labial, dan abses
fasial. Penjalaran infeksi pada rahangbawah dapat membentuk abses subingual,
abses submental, abses submandibular, abses submaseter, dan angina Ludwig.
Ujung akar molar kedua dan ketiga terletak di belakang bawah linea
mylohyoidea (tempat melekatnya m. mylohyoideus) yang terletak di aspek
dalam mandibula, sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan
membentuk abses, pusnya dapat menyebar ke ruang submandibula dan dapat
meluas ke ruang parafaringeal.(1) Abses pada akar gigi yang menyebar ke ruang
submandibula akan menyebabkan sedikit ketidaknyamanan pada gigi, nyeri
terjadi jika terjadi ketegangan antara tulang.(7)

Gambar 2. Linea mylohyoidea, tempat perlekatan m.

mylohyoideus. Infeksi premolar dan molar menyebabkan
perforasi, kemudian menyebar keruang-ruang yang dibatasi
oleh m. mylohyoideus. (Diambil dari kepustakaan 12)

Infeksi pada ruang submental biasanya terbatas karena ada kesatuan yang
keras dari fasia servikal profunda dengan m. digastricus anterior dan tulang
hyoid. Edema dagu dapat terbentuk dengan jelas.(1)
Infeksi pada ruang submaksilar biasanya terbatas di dalam ruang itu sendiri,
tetapi dapat pula menyusuri sepanjang duktus submaksilar Whartoni dan
mengikutistruktur kelenjar menuju ruang sublingual, atau dapat juga meluas ke
bawah sepanjang m. hyoglossus menuju ruang- ruang fasia leher. (1)

Gambar 3. Ruang submandibular terletak antara m. mylohyoid,

fasia dan kulit. Ruang submandibular terinfeksi langsung oleh
molar kedua dan ketiga. (Diambil dari kepustakaan 12)
Pada infeksi ruang sublingual, edema terdapat pada daerah terlemah
dibagian superior dan posterior, sehingga mendorong supraglotic larynx dan
lidah ke belakang akhirnya mempersempit saluran dan menghambat jalan nafas.
(1,3)

Penyebaran infeksi berakhir di bagian anterior yaitu mandibula dan di

bagian inferior yaitu otot mylohyoid. Proses infeksi kemudian berjalan di
bagian superior dan posterior, meluas ke dasar lantai mulut dan lidah.(2)

Gambar 4. Ruang sublingual, terletak antara mukosa mulut dan

m. mylohyoid Ruang ini dapat terinfeksi yang berasal dari
premolar dan molar pertama. (Diambil dari kepustakaan 12)

Gambar 5. Proses penyebaran ke bagian superior dan posterior

yang mendorong lantai dasar mulut dan lidah. Pada penyebaran
secara anterior, batas tulang hyoid meluas ke arah inferior dan
menyebabkan gambaran bull neck. (Diambil dari kepustakaan
2)
Tulang hyoid membatasi terjadinya proses ini di bagian inferior, dan
pembengkakan menyebar di daerah depan leher yang menyebabkan perubahan
bentuk dan gambaran Bull neck. (2)

6. GEJALA KLINIS
Penderita angina Ludwig yang mempunyai riwayat hygiene mulut atau baru
saja malakukan ekstraksi gigi dan sakit gigi.yang buruk gejala yang timbul
dapat bersamaan dengan sepsis seperti demam, takipne dan takikardi. (3)

Pembengkakan

Pembengkakan

yang Bengkak

meluas

ke

submental, mulut tidak menegang, pasien tidak arah lateral dan pasien
dapat membuka.

dapat membuka mulutnya. mengalami abrasi pada

hidung.

Gambar 6. Gambaran klinis angina Ludwig (diambil dari

kepustakaan 2)

Gambar 7. Abses submandibula pada orang dewasa

dengan diabetes mellitus (diambil dari kepustakaan 1)
Gejala yang lain adalah nyeri tenggorok dan leher, disertai pembengkakan di
daerah submandibula, yang tampak hiperemis, nyeri tekan dan keras pada
perabaan (seperti kayu), drooling, dan trismus. Ada juga yang mengalami
disfonia (a hot potato voice),dikarenakan edema pada organ vokal. (3)
Pada pemeriksaan mulut didapatkan dasar mulut dan leher depan
membengkak secara bilateral berwarna kecoklatan , dapat mendorong lidah ke
atas dan belakang sehingga menimbulkan sesak nafas. Pada palpasi teraba
tegang dan kadangkala ada emfisema subkutan serta tidak ada fluktuasi atau
adenopati.. Meskipun banyak pasien sembuh tanpa komplikasi, angina Ludwig
dapat berakibat fatal dasar mulut membengkak, dapat mendorong lidah ke atas
belakang, sehingga menimbulkan sesak napas dan atau stridor karena sumbatan
jalan napas kemudian sianosis. (1, 3,5,6)
7. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisis, dan

pemeriksaan penunjang.
a. Anamnesis
Daria anamnesis didapatkan gejala berupa nyeri pada leher

(1)

, kesulitan

makan dan menelan(13). Dari anamnesis juga didapatkan adanya riwayat

sakit gigi, mengorek atau mencabut gigi(1,3,5) atau adanya riwayat higien
gigi yang buruk(3).
b. Pemeriksaan fisis
Pada pemeriksaan tanda vital biasa ditemukan tanda-tanda sepsis
seperti demam, takipnea, dan takikardi.(3,7) Selain itu juga ditemukan
adanya edema bilateral, nyeri tekan dan perabaan keras seperti kayu
pada leher, trismus, drooling,(1,3,7) disfonia, dan pada pemeriksaan mulut
didapatkan elevasi lidah, tetapi biasanya tidak didapatkan pembesaran
kelenjar limfe.(3)
c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat berupa foto polos leher
dan dada, yang mana sering memberikan gambaran pembengkakan
jaringan lunak, adanya gas, dan

penyempitan

jalan napas. (3)

Pemeriksaan CT-Scan memberikan gambaran pembengkakan jaringan

lunak, adanya gas, akumulasi cairan, dan juga dapat sangat membantu
untuk memutuskan kapan dibutuhkannya pernapasan bantuan. (3,4) Selain
itu foto panoramik rahang dapat membantu untuk menentukan tempat
fokal infeksinya.(3)

Pemeriksaan Penunjang.
- Pemeriksaan Laboratorium darah tampak leukositosis yang
mengindikasikan adanya infeksi akut. Pemeriksaan waktu bekuan
darah penting untuk dilakukan tindakan insisi drainase.
- Pemeriksaan kultur dan sensitivitas untuk menentukan pemilihan
antibiotik dalam terapi.
-

Foto

x-ray

posisi

lateral

untuk

mengidentifikasi

adanya

pembengkakan jaringan lunak dan menyingkirkan kemungkinan

penyebab lain adanya obstruksi jalan nafas.
- Foto panoramik berguna untuk mengidentifikasi lokasi abses serta
struktur tulang yang terlibat infeksi.
- CT-scan
8. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosa banding dari angina Ludwig adalah : karsinoma lingua,
sublingual

hematoma,

abses

glandula

salivatorius,

limfadenitis,

dan

peritonsilar abses.(3)
Untuk dapat menegakkan diagnosis Angina Ludwig ada empat kriteria
yang dikemukakan oleh Grodinsky yaitu(1,3) :
1. Terjadi secara bilateral pada lebih dari satu rongga
2. Menghasilkan infiltrasi yang gangren-serosanguineous dengan atau
tanpa pus

3. Mencakup fasia jaringan ikat dan otot namun tidak melibatkan kelenjar
4. Penyebaran secara perkontinuitatum dan bukan secara limfatik
9. PENATALAKSANAAN
Setelah diagnosis angina Ludwig ditegakkan, maka penanganan yang
utama adalah menjamin jalan napas yang stabil melalui trakeostomi yang
dilakukan dengan anastesi lokal.(1,3,4,9) Selain itu, untuk mengurangi
pembengkakan mukosa dapat diberikan nebulisasi epinefrin.(3) Kemudian
diberikan antibiotik dosis tinggi dan berspektrum luas secara intravena untuk
organisme gram positif dan gram negatif, aerob maupun anaerob. Antibiotik
yang diberikan sesuai dengan hasil kultur dan hasil sensitifitas pus. (1,3)
Antibiotik yang diberikan misalnya penicillin-G dengan metronidazole,
clindamicin, cefoxitin, piperacilin-tazobactam, amoksisilin-clavulanate.(3,4,13,14)
Walaupun

masih

merupakan

suatu

kontroversial,

tetapi

pemberian

dexamethason secara intravena untuk mengurangi edema pada jalan napas

masih sering diterapkan.(3,4)
Drainase dipertimbangkan apabila terdapat infeksi supuratif, adanya
penemuan radiologis berupa akumulasi cairan atau udara pada jaringan lunak,
krepitus, atau needle aspirate yang purulen.(3) Drainase juga dipertimbangkan
bila tidak ada perbaikan klinik setelah pemberian terapi antibiotik.(3)
PENATALAKSANAAN
4 Prinsip utama
1. Proteksi dan kontrol jalan napas

2. Pemeberian antibiotik yang adekuat

3. Insisi dan drainase abses
4. Hidrasi dan nutrisi adekuat
10. KOMPLIKASI3
Komplikasi yang dapat timbul pada angina Ludwig yang tidak diterapi
secara tepat adalah sebagai berikut:
a. Obstruksi jalan napas
b. Infeksi carotid sheath
c. Tromboplebitis supuratif pada vena jugular interna
d. Mediastenitis
e. Empiema
f. Efusi pleura
g. Osteomielitis mandibula
h. Pneumonia aspirasi
11. PENCEGAHAN
Pencegahan dapat dilakukan dengan pemeriksaan gigi ke dokter secara
rutin dan teratur, penanganan infeksi gigi dan mulut yang tepat dapat
mencegah kondisi yang akan meningkatkan terjadinya angina Ludwig.(1)

12. PROGNOSIS
Prognosis Angina Ludwig tergantung pada kecepatan proteksi jalan napas
dan kemudian pemberian antibiotik.(3) Angina Ludwig dapat berakibat fatal
karena membahayakan jiwa. (1) Kematian pada era preantibiotik adalah sekitar
50%.(3) Namun dengan diagnosis dini, perlindungan jalan nafas yang segera
ditangani, pemberian antibiotik intravena yang adekuat, penanganan dalam
ICU, penyakit ini dapat sembuh tanpa mengakibatkan komplikasi. Dengan
begitu angka mortalitas juga menurun hingga kurang dari 5%.(3)
12. KESIMPULAN
Angina Ludwig adalah suatu penyakit infeksi jaringan lunak dasar mulut
dan leher. Infeksi tersebut disebabkan oleh bakteri gram positif, gram negatif,
aerob maupun anaerob. Biasanya penderita dengan penyakit tersebut memiliki
riwayat sakit gigi, mengorek, dan mencabut gigi. Untuk menghindari
terjadinya komplikasi yang fatal, maka harus mewaspadai gejala-gejala klinik
dari penyakit tersebut, salah satunya penyempitan jalan napas.
Mengontrol jalan napas sangat penting dan untuk itu dipertimbangkan
pemberian antibiotik, drainase, dan trakeostomi. Dengan deteksi dan
pengobatan dini, maka angka mortalitas dapat dikurangi.

Phlegmon
S t a n d a r O p e r a t i n g P r o c e d u r e ( S O P) penanganan P h l e g mo n
Ludwigs angina ditandai dengan infeksi/selulitis bilateral yang parah,
yang mengenai region servikal, sublingual, submandibular, disertai
pergeseran posisi lidah dan kemungkinan tersumbatnya saluran pernafasan
. Ludwigs angina
merupakan kondisi yang sangat berbahayabdan pasien harus dirawat-inap
untuk mendapatkan terapi antibiotik intravena, prosedur bedah yang ekstensif
untuk drainase dan pmantauan yang teratur. Keuntungan lain dari rawat inap
adalahlebih mudah melakukan pengambilan radiograf, pemeriksaan laboratorium,
dan berbagai tindakan konsultatif yang lain. Misalnya pemeriksaan CT
bisamenyebabkan adanya gas (emfisema pada jaringan lunak) dalam jaringan
ataukantung-kantung nanah yang tidak terdeteksi sebelumnya. Karena dekatnya
letak sarana laboratorium, maka dapat dilakukan pengiriman bahan untuk
kultur (khususnya untuk pemeriksaan bakteri anaerob) dengan cepat, misalnya
sampeldarah dan jaringan. Perhitungan sel-sel darah lengkap (CBC), hemoglobin

danhematokrit, ESR, dan penentuan elektrolit serum (ini sangat kritis apabila
pasienmenerima terapi cairan intravena) yang sering atau dilakukan setiap
hari,semuanya bisa dilakukan dengan mudah. Baragkali keuntungan utama dari
rawatinap adalahtersediya pelayanan rujukan, erutama untuk penyakit menular,
terapirespiratorik dan diabetik. Tempat yang paling baik yntyk melakukan
perawatanadalah rumah sakit.Phlegmon dasar mulut (submandibular atau
sublingual space) atau
Ludwigs Angin
a.
Ludwigs Angina dikemukakan pertama kali oleh Von Ludwig
pada 1836 sebagai selulitis dan infeksi jaringan lunak disekeliling kelenjar
mandibula. Kata Angina pada Ludwigs Angina dihubungkan dengan sensasi
tercekik akibat obstruksi saluran nafas secara mend
adak. Ludwigs Angina
merupakan infeksi yang berasala dari gigi kibat penjalaran pus dari abses
periapikal tergantung jenis gigi (sepei pada fasial spaces). Kriteria yan mendasari
suatu keadaan disebut dengan Ludwigs Angina yaitu :
1.

Proses selulitis pada submanibular space baik unilteral atau bilateral2.

Keterlibatan mandibular space baik uniletral atau bilateral3.

Adanya gangrene dengan keluarnya cairan serosangiinous yangmeragukan ketika

dilakukan insisi dan tidak jelas apakan itu pus4.

Mengenai fasia, otot, jaringan ikat dan sedikit jaringan kelenjar 5.

Penyebara secara langsung dan tidaka ada penyebarab secara limfatik

Gejala Ludwigs Angina yaitu : sakit dan bengkak pada leher, leher
menjadi merah, demam, le,ah , lesu, mudah capek, bingung dan perubahanmental,
dan kesulitan bernafas gejala ini menunjukkan suatu keadaan darurat)
yaitu obstruksi jalan nafas. Pasien Ludwigs Angina akan mengeluh bengkak yang
jelas dan jaringan lunak pada anterior leher, jika dipelpasi tidak terdapat
fluktuasi.Komplikasi paling
serius dari Ludwigs Angina adalah adanya penekanan jalan
nafas akibat pembengkakan yang berlangsung hebat. Diperlukan tindakan
bedahsegera dengan trakeostomisebagai jaln nafas buatan. Kemudian jika saluran
nafastelah ditanganidapat diberikan antibiotic dan dilakukan incise ada pus
untuk mengurangi tekanan. Perlu dilakukan perawatan gigi pada penyebab
infeksi(sumber infeksi)baik perawatan endodontic maupun periodontik.

PHLEGMON
Posted by drg. Asnul Arfani Labels: Oral Surgery
Rongga mulut merupakan tempat hidup bakteri aerob dan anaerob yang berjumlah
lebih dari 400 ribu spesies bakteri. Perbandingan antara bakteri aerob dengan
anaerob adalah 10:1 sampai 100:1. Organisme-organisme ini merupakan flora
normal dalam mulut yang terdapat dalam plak gigi, cairan sulkus ginggiva, mucous
membrane, dorsum lidah, saliva, dan mukosa mulut. Infeksi odontogen dapat
menyebar secara perkontinuitatum hematogen dan limfogen, seperti periodontitis
apikalis yang berasal dari gigi yang nekrosis. infeksi gigi dapat terjadi melalui

berbagai jalan yaitu lewat penghantaran yang endogenus dan melalui masuknya
bakteri ke dalam pulpa gigi yang vital dan steril.
Berdasarkan tipe infeksinya, infeksi odontogen dapat dibagi menjadi :
1. Infeksi odontogen lokal / terlokalisir : Abses periodontal akut,
periimplantitis
2. Infeksi odontogen luas / menyebar : early cellulitis, deep space infection
3. Life threatening : Facilitis dan Ludwig's angina
Salah satu infeksi odotogenik yang sering terjadi adalah Phlegmon. Phlegmon atau
Ludwig's angina adalah suatu penyakit kegawatdaruratan, yaitu terjadinya
penyebaran infeksi secara difus progresif dengan cepat yang menyebabkan
timbulnya infeksi dan tumpukan nanah pada daerah rahang bawah kanan dan kiri
(submandibula) dan dagu (submental) serta bawah lidah (sublingual), yang dapat
berlanjut menyebabkan gangguan jalan nafas dengan gejala berupa perasaan
tercekik dan sulit untuk bernafas secara cepat (mirip dengan pada saat terjadinya
serangan jantung yang biasa dikenal dengan angina pectoris). Sedangkan Ludwig's
angina sendiri berasal dari nama seorang ahli bedah Jerman yaitu Wilhem Von
Ludwig yang pertama melaporkan kasus tersebut.
Phlegmon adalah infeksi akut yang disebabkan oleh kuman Streptokokus yang
menginfeksi lapisan dalam dasar mulut yang ditandai dengan pembengkakan yang
dapat menutup saluran nafas. Phlegmon berawal dari infeksi pada gigi
(odontogenik), 90% kasus diakibatkan oleh odontogenik, dan 95% kasus
melibatkan submandibula bilateral dan gangguan jalan nafas merupakan
komplikasi yang berbahaya dan seringkali merenggut nyawa. Angka kematian
sebelum dikenalnya antibiotik mencapai angka 50% dari seluruh kasus yang
dilaporkan, sejalan dengan perkembangan antibiotika, perawatan bedah yang baik,
serta tindakan yang cepat dan tepat, maka saat ini angka kematian (mortalitas)
hanya 8%.
Kata angina pada Ludwig's angina dihubungkan dengan sensasi tercekik akibat
obstruksi saluran nafas secara mendadak. Penyakit ini merupakan infeksi yang
berasal dari gigi akibat perjalaran pus dari abses periapikal.
Gejala dari Ludwig's angina yaitu :

 sakit dan bengkak pada leher

leher menjadi merah
demam
lemah dan lesu
mudah capek
kesulitan bernafas
pasien yang menderita penyakit ini mengeluh bengkak yang jelas dan lunak pada
bagian anterior leher, jika dilakukan palpasi tidak terdapat fluktuasi. Bila terjadi
penyakit ini maka perlu dilakukan tindakan bedah dengan segera dengan
trakeostomi sebagai jalan nafaas buatan. Kemudian jika jalan nafas telah ditangani
dapat diberikan antibiotik dan dilakukan incisi pada pus untuk mengurangi
tekanan. Dan juga perlu dilakukan perawatan gigi penyebab infeksi (sumber
infeksi) baik perawatan endodontik maupun periodontik.
Kejadian dari phlegmon ini akan menghebat seiring dengan keadaan umum dari
penderita, bila penderita mempunyai keadaan umum yang jelek (diabetes dan
sebagainya) maka phlegmon akan bergerak ke arah potensial space atau rongga
jaringan ikat kendor yang berada di bawahnya, dan hal ini bisa mengakibatkan
sepsis atau bakeri meracuni pembuluh darah