1.

BAGAIMANA CARA KITA MEMANAJEMEN ANGINA LUDWIG INI AGAR

MENCAPAI KEBERHASILAN DALAM MENANGGULANGI ANGINA LUDWIG ?

SERTA KIRA-KIRA APA YANG MENJADI GOLD STANDAR DALAM

PENATALAKSANAANYA?

Keberhasilan manajemen infeksi leher dalam adalah: 6

1. Perlindungan dan kontrol jalan napas, trakeostomi dilakukan pada pasien yang mengalami

kesulitan jalan nafas (gold standar). Namun pada trakeostomi memiliki kerugian berpotensi

menyebabkan penghubung antara abses dan ruang jaringan yang berdekatan termasuk

perdarahan (yang bisa berpotensi fatal), jaringan parut, pneumotoraks dan stenosis trakea.

Sehingga memerlukan pertimbangan yang akurat untuk melakukan tindakan tersebut. Pada

pasien di laporan kasus ini tidak dilakukan tidakan Intubasi karena dapat menyebabkan

edema yang luas pada laringofaring dan risiko pembukaan abses secara internal yang

mengarah ke aspirasi ketika intubasi.

2. Terapi antibiotik, antibiotik diberikan secepatnya tanpa menunggu kultur dan uji sensitifitas

bakteri

3. Drainase bedah dengan kondisi: tahap selulitis berubah menjadi tahap abses, gagal atau

memburuk secara klinis setelah diberikan antibiotik.

 Farmakologi

1. Antibiotik

Perawatan Ludwig’s angina harus dilakukan secara tepat dan adekuat, supaya

tidak terjadi penyebaran infeksi lebih lanjut. Pada infeksi akut, dengan memberikan

antibiotik yang tepat sesuai dengan jenis mikrobanya. Antibiotik yang biasa digunakan

adalah, benzyl penisilin sebanyak 1 juta unit, procaine penicilline sebanyak 600 ribu unit

setiap 12 jam, tetrasiklin sebanyak 250-500 mg, kombinasi Ceftriaxone dan

Metronidazol, antibiotik Meropenem, antibiotik tersebut diberikan sampai diperoleh hasil

 kultur bakteri. Bila dicurigai adanya peran bakteri anaerob, diberikan infus metronidazole

500 mg 13

Cefalosporin generasi III mempunyai efektifitas yang lebih baik terhadap gram

negative enteric dibandingkan dengan sefalosporin generasi II.Ceftriaxone dan cefixime

mempunyai efektivitas terhadap streptococcus. Ceftriaxone sangat efektif terhadap gram

negative dan Haemofillus sp.6

 Operatif

Tindakan bedah diindikasikan bila terdapat infkesi supuratif, bukti radiologis adanya

Penumpukkan cairan atau gas, fluktuasi, krepitus atau adanya aspirasi purulen, lokasi dan

ukuran insisi tergantung dari ruang anatomi yang terinfeksi.

1. Insisi drainase

Insisi drainase yang dilakukan bertujuan untuk membuat suatu jalan keluar bagi

akumulasi abses dan bakteri yang terdapat di bawah jaringan tersebut. Drainase dari abses

juga akan mengurangi ketegangan daerah tersebut sehingga mengurangi rasa nyeri serta

akan meningkatkan suplai darah dan pertahanan tubuh di daerah tersebut. Tindakan insisi

drainase kemudian diikuti dengan memasang rubber drain untuk mencegah penutupan

insisi tersebut agar terjadi drainase yang adekuat. 9,13

2. ADAKAH YANG MENJADI GOLD STANDAR DALAM MENEGAKKAN

DIAGNOSIS ANGINA LUDWIG?

Sebernarnya banyak sumber yang mengatakan bahwa anamnesis dan pemeriksaan fisik

sudah dapat membantu kita dalam mendiagnosis angina Ludwig ini, di antaranya seperti yang

telah saya presentasekan tadi bahwa :

 Dari anamnesis kita dapat menanyakan pertanyaan yang paling penting seperti adakah

riwayat ekstraksi gigi sebelumnya atau hygiene oral yang  buruk dan nyeri pada gigi, adakah

keluhan demam, bengkak pada leher, odinofagia, disfagia, sakit tenggorokan, dan  penurunan

intake oral.

Gejala-gejala ini biasanya akan muncul selama kurang lebih 3-5 hari. Kadang disertai

agitasi, batuk, dehidrasi, drooling, stridor, tortikolis, dan leher kaku.

Hal penting yang perlu ditanyakan dalam riwayat penyakit termasuk durasi dan

perkembangan gejala, infeksi saluran pernapasan atas yang terjadi sebelumnya, tindakan

yang melibatkan leher misalnya: tindakan pada gigi, intubasi, terapi antibiotik sebelumnya,

faktor risiko MRSA dan kemungkinan immunocompromise. 3 (JANGANMI DULU DI

BACA)

Kemudian yang berikutnya dari :

a. Pemeriksaan Fisik

Dalam pemeriksaan fisik, pasien biasanya menunjukkan peningkatan volume palpasi

yang keras di daerah sublingual, submandibular secara bilateral dan submental, yang dapat

meluas ke daerah suprahyoid dan mengarah hingga ke dasar mulut dan jatuhnya lidah ke arah

posterior dengan risiko penyumbatan saluran udara.3

MESKIPUN DIAGNOSIS ANGINA LUDWIG DAPAT DIKETAHUI

BERDASARKAN ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK, BEBERAPA METODE

PEMERIKSAAN PENUNJANG SEPERTI LABORATORIUM MAUPUN PENCITRAAN

DAPAT BERGUNA UNTUK MENEGAKKAN DIAGNOSIS SEPERTI :

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan darah tampak leukositosis yang mengindikasikan adanya infeksi

akut. Pemeriksaan waktu bekuan darah penting untuk dilakukan tindakan insisi drainase.

Selain itu, pemeriksaan kultur dan sensitivitas juga perlu dilakukan untuk menentukan bakteri
 yang menginfeksi (aerob dan/atau anaerob) serta menentukan pemilihan antibiotik dalam

terapi.22

2. Pemeriksaan Radiologi

a. Radiologi

Melalui rontgen , dimungkinkan untuk mengidentifikasi kemungkinan sumber

odontogenik, dan posisi posterior-anterior memungkinkan untuk mengamati

peningkatan volume pada jaringan lunak dan setiap penyimpangan trakea. 10

Gambar 2.(a) Gambaran klinis tampak samping, dan (b, c) rontgen leher dan jaringan
lunak memperlihatkan gambaran gelembung udara pada bagian anterior leher dan trakea
telah menyimpang ke kiri, indikasi adanya abses ruang faring lateral kanan.

b. CT Scan

computed tomography adalah sumber daya paling lengkap yang tersedia karena melalui

pemotongan aksial/koronal dan diferensiasi kepadatan jaringan lunak, dapat memberikan

dimensi dan lokalisasi area infeksi yang lebih akurat.10

 Gambar 3:a) Pada dasar lidah, terlihat penebalan jaringan lunak hipodens heterogen
yang menyempitkan lumen udara di bagian kiri orofaring); b) Sinus piriformis kiri
terlihat tersumbat.11

3. TADI SUDAH DI JELASKAN BAHWA SALAH SATU MANAJEMEN ANGINA

LUDWIG ADALAH TINDAKAN OPERATIF, DARI HAL TERSEBUT ADAKAH

HAL-HAL YANG PERLU DI PERHATIKAN PADA PREOPERATIF DAN

POSTOPERATIF ANGINA LUDWIG INI?

Baik, pada preoperatif yang paling penting untuk diperhatikan sebelum dilakukan

pembedahan ialah keadaan umum pasien, tidak adanya sumbatan jalan nafas, resusitasi cairan dan

keadaan metabolik, pemberian antibiotik. Sedangkan, pada Post operasi yang perlu dimonitor

adalah tanda-tanda respon terhadap terapi, kultur dan sensitifitas kuman terhadap antibiotik, ada

tidaknya tanda-tanda sumbatan jalan nafas, dan ada tidaknya komplikasi dari abses.

4. APA SAJA YANG MENJADI FAKTOR PRESDISPOSISI DARI ANGINA

LUDWIG?

Faktor predisposisinya berupa karies dentis, perawatan gigi terakhir, sickle cell anemia,

trauma dan tindikan pada frenulum lidah. Selain itu penyakit sistemik seperti diabetes

melitus, neutropenia, aplastik anemia, glomerulositis, dermatomiositis dan lupus

eritematosus dapat mempengaruhi terjadinya Angina Ludwig.

5. APA PERBEDAAN ANTARA DIAGNOSIS DIFERENSIAL YANG TELAH DI

JELASKAN TADI (ABSES PERITONSILA, ABSES PARAFARING DAN ABSES

RETROFARING) DENGAN ANGINA LUDWIG.

ABSES PERITONSILAR : DARI GEJALA HAMPIR SAMA, UMUMNYA HOT POTATO VOICE

DAN TRISMUS, MUNGKIN YANG MEMBEDAKAN ITU DARI LOKASINYA, TAMPAK ABSES

ATAU BENGKAK/PUS PADA AREA PERITONSILNYA, YAKNI UVULANYA BIASA

CENDERUNG TERDORONG KEARAH YANG SEHAT ATAU YANG KONTRALATERAL, DAN

BIASANYA DIA PEMBENGKAKAN YANG TAMPAK PADA LUARANYANYA DIA

UNILATERAL, SEDANGKAN ANGINA LUDWIG PEMBENGKAKAN PADA AREA DAGU ATAU

LEHER BAGIAN BAWAHNYA DIA BILATERAL.

ABSES PARAFARING : SEBAGIAN BESAR PASIEN MENGALAMI EDEMA, SAKIT

TENGGOROKAN, DAN ODINOFAGIA. JIKA INFEKSI MELUAS DARI FARING KE RUANG INI,

PASIEN AKAN MENUNJUKKAN TRISMUS YANG JELAS. ADANYA PEMBENGKAKAN DI

SEKITAR ANGULUS MANDIBULA DAN DEMAM TINGGI. SEDANGKAN DINDING FARING

LATERAL MUNGKIN TERDORONG KE MEDIAL, SEPERTI PADA ABSES PERITONSILAR

(BAILEY, 2006; FACHRUDDIN, 2007).

ABSES RETROFARING : ABSES RETROFARING ADALAH SUATU PERADANGAN YANG

DISERTAI PEMBENTUKAN PUS PADA DAERAH RETROFARING. BIASANYA TERJADI PADA

ANAK USIA 3 BULAN HINGGA 5 TAHUN. UMUMNYA TERJADI KARENA PADA USIA

TERSEBUT RUANG RETROFARING MASIH BERISI KELENJAR DARI HIDUNG, SINUS

PARANASAL, NASOFARING, FARING, TUBA EUSTACHIUS DAN TELINGA TENGAH.

SEDANGKAN PADA USIA 6 TAHUN KELENJAR-KELENJAR TERSEBUT MENGALAMI

ATROFI (FACHRUDDIN, 2007; SURARSO, 2011).

TANDA DAN GEJALA

PADA ANAK DARI ANAMNESIS BIASANYA DIDAHULUI OLEH INFEKSI

SALURAN NAFAS ATAS. PADA ORANG DEWASA DARI ANAMNESIS BIASANYA

DIDAHULUI RIWAYAT TERTUSUK BENDA ASING PADA DINDING POSTERIOR

FARING, PASCA TINDAKAN ENDOSKOPI ATAU ADANYA RIWAYAT BATUK KRONIS

(FACHRUDDIN, 2007).
 GEJALA UTAMA ABSES RETROFARING IALAH RASA NYERI DAN SUKAR

MENELAN. PADA ANAK KECIL, RASA NYERI MENYEBABKAN ANAK MENANGIS

TERUS (REWEL) DAN TIDAK MAU MAKAN DAN MINUM. JUGA TERDAPAT DEMAM,

LEHER KAKU DAN NYERI. DAPAT TIMBUL SESAK NAPAS KARENA SUMBATAN

JALAN NAPAS, TERUTAMA DI HIPOFARING. BILA PROSES PERADANGAN

BERLANJUT SAMPAI MENGENAI LARING DAPAT TIMBUL STRIDOR. SUMBATAN

OLEH ABSES JUGA DAPAT MENGGANGGU RESONANSI SUARA SEHINGGA TERJADI

PERUBAHAN SUARA (ADAM, 1997; FACHRUDDIN, 2007).

Berdasarkan umur, gejala pada orang dewasa yaitu sakit tenggorokan, demam, disfagia, odinofagia, leher

sakit, dispnu. Gejala pada anak-anak diatas 1 tahun yaitu sakit tenggorokan (84%), demam (64%), leher

kaku (64%), odinofagia (55%), dan batuk. Sedangkan gejala pada bayi yaitu demam (85%), leher

bengkak (97%), kurang asupan oral (55%), rhinorrhea (55%), letargi (38%), dan batuk (33%) (Khan JH,

2012).

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya riwayat infeksi saluran nafas bagian atas atau trauma, gejala

dan tanda klinik serta pemeriksaan penunjang foto rontgen lateral jaringan lunak leher. Pada kasus-kasus

ini, radiografi jaringan lunak lateral leher menunjukkan peningkatan bayangan jaringan lunak yang jelas

antara saluran udara faring dan korpus vertebra servikalis. Laring dan trakea ditunjukkan dalam posisi ke

arah depan. Jika terdapat keraguan mengenai radiografi, maka dapat dipertegas dengan radiografi

penelanan barium (Adam 1997; Kahn JH, 2010).

JADI MUNGKIN YANG MEMBEDAKAN DENGAN ANGINA LUDWIG DENGAN BEBERAPA

DIAGNOSIS DIFERENSIALNYA TADI YAKNI ABSES PERITONSILAR, ABSES PARAFARING

DAN ABSES RETROFARING ITU IALAH LOKASINYA.