Abses Retrofaring

Epidemiologi
Abses retrofaring jarang ditemukan dan lebih sering terjadi pada anak
dibawah usia 5 tahun. Hal ini terjadi karena pada usia tersebut ruang retrofaring
masihberisi kelenjar limfe. Penelitian selama 35 tahun

terhadap anak-anak yang

diterapi di Childrens Hospital, Los Angeles dijumpai sebanyak 50% kasus berusia
kurang dari3 tahun dan 71% kasus berusia kurang dari 6 tahun. Sedangkan di
Sydney, Australiadidapati sebanyak 55% kasus berusia kurang dari 1 tahun dimana
10% diantaranya dijumpai pada periode neonatus.

Etiologi dan Klasifikasi

Keadaan yang dapat menyebabkan terjadinya abses retrofaring adalah:
1.infeksi saluran napas atas yang menyebabkan limfadenitis retrofiring
2.trauma dinding belakang faring oleh benda asing seperti tulang ikan atautindakan
medis seperti adenoidektomi, intubasi endotrakea, dan endoskopi
3.tuberkulosis vertebra servikalis bagian atas (abses dingin).

Pada banyak kasus Pada banyak kasus sering ditemukan adanya kuman
aerobdan anaerob secara bersamaan. Beberapa organisme yang dapat menyebabkan
absesretrofaring adalah:
1. Bakteri aerob:
Streptococcus beta hemolyticus group A(paling sering),Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus non hemolyticus, Staphylococcusaureus, Haemophillus sp;
2. Bakteri anaerob:
Bacteroides sp, Veilonella, Peptostreptococcus, Fusobacteria.Secara umum abses
retrofaring terbagi menjadi 2 jenis yaitu:

1.Akut
Sering terjadi pada anak-anak berumur di bawah 4 5 tahun. Keadaan ini
terjadiakibat infeksi pada saluran napas atas seperti pada adenoid, nasofaring,
ronggahidung,

sinus

paranasal,

dan

tonsil

yang

meluas

ke

kelenjar

limfe

retrofaring(limfadenitis) sehingga menyebabkan supurasi pada daerah tersebut.

Sedangkanpada dewasa terjadi akibat infeksi langsung oleh karena trauma
akibatpenggunaan

instrument

(intubasi

endotrakea,

endoskopi,

sewaktu

adenoidektomi)atau benda asing.

2.Kronis
Biasanya terjadi pada orang dewasa atau anak-anak yang lebih tua. Keadaan
initerjadi

akibat

infeksi

TB

pada

vertebra

servikalis

dimana

pus

secara

langsungmenyebar melalui ligamentum longitudinal anterior. Selain itu abses

dapatterjadi akibat infeksi TB pada kelenjar limfe retrofaring yang menyebar
darikelenjar limfe servikal.

Patofisiologi
Ruang retrofaring berada di anterior fasia prevertebra yang berjalan
inferiordari basis kranii sepanjang faring. Ruang ini merupakan lanjutan ruang
parafaringdan fossa infratemporal. Ruang retrofaring dan parafaring dipisahkan oleh
fasia alar,yang merupakan barier yang kurang efektif terhadap penyebaran infeksi.
Ruangretrofaring

berhubungan

dengan

mediastinum

superior

dan

posterior,

sehingga dapatmenjadi jalur yang potensial penyebaran infeksi ke thoraks.

Ruang

retrofaring

terdiri

dari

jaringan

areolar

longgar

dan

cincin

limfe,sehingga dapat mengikuti pergerakan faring dan esofagus pada saat

menelan.Kelenjar limfe retrofaring menerima aliran limfe dari hidung, sinus
paranasalis, tubaeustachius, dan faring. Pembentukan pus pada kelenjar limfe
retrofaring padaumumya terlokalisir dengan baik, sehingga penyebaran vertikal dari
infeksi biasanyaterjadi setelah beberapa waktu dalam progresi penyakit, meskipun
keadaan ini jarang terjadi pada praktiknya. Sebagian besar gejala abses retrofaring
berhubungandengan obstruksi saluran napas bagian atas dan iritasi lokal otot
(misalnyasternomastoid

dan

pterigoid).Danger

space

berada

diantara

ruang

retrofaring dan ruang prevertebra yangdipisahkan oleh dua komponen yaitu fasia

alar dan fasia prevertebra. Hal ini dapatmenyebabkan penyebarab infeksi diantara
basis kranii dan mediatinum posteriorsampai pada level diafragma.
Patofisiologi abses retrofaring
Ruang retrofaring dapat mengalami infeksi yang berkembang menjadi
absesmelalui dua cara, yaitu penyebaran infeksi melalui aliran limfe (sebagian
besar)secara lokal dari sumber infeksi atau inokulasi langsung bakteri melalui
traumatembus atau benda asing. Pada anak, abses retrofaring akut paling banyak
disebabkan infeksi saluranpernapasan atas seperti tonsilitis dan faringitis, sinusitis
paranasalis,

otitis

media,dan

infeksi

gigi

yang

kemudian

menyebar

dan

menyebabkan limfadenopati

Ruang retrofaring dapat mengalami infeksi yang berkembang menjadi

absesmelalui dua cara, yaitu penyebaran infeksi melalui aliran limfe (sebagian
besar)secara lokal dari sumber infeksi atau inokulasi langsung bakteri melalui
traumatembus atau benda asing. Pada anak, abses retrofaring akut paling banyak
disebabkan infeksi saluranpernapasan atas seperti tonsilitis dan faringitis, sinusitis
paranasalis,

otitis

media,dan

infeksi

menyebabkan limfadenopati retrofaring.

gigi

yang

kemudian

menyebar

dan

Limfadenopati retrofaring kemudian

menyebabkan abses retrofaringakibat supurasi kelenjar getah bening nasofaring.

Hal ini merupakan alasan absesretrofaring yang disebabkan oleh proses nontraumatik jarang ditemukan pada orangdewasa karena kelenjar getah bening
retrofaring telah mengalami regresi.
Kasus trauma tembus pada faring sebagai penyebab sekunder absesretrofaring akut
yang terjadi pada anak dapat disebabkan benda asing seperti tulangikan, tangkai es
krim, dan pensil. Sedangkan penyebab sekunder iatrogenik misalnya trauma post
laringoskopi, intubasi endotrakeal, endoskopi, pemasanganpipa orogastrik, maupun
prosedur dental. Trauma pada faring menyebabkaninokulasi langsung agen patogen
piogenik ke dalam ruang retrofaring yangkemudian terjadi proses supurasi dan
membentuk abses.

Abses retrofaring akut pada orang dewasa biasanya disebabkan oleh

inokulasilangsung patogen piogenik ke dalam ruang retrofaring yang disebabkan
trauma padafaring atau esofagus akibat tertelan benda asing atau prosedur medis
yang traumatik seperti endoskopi, laringoskopi direk, maupun intubasi endotrakeal.
Penyakit-penyakit seperti diabetes melitus, keganasan, alkoholisme kronik, dan
AIDSdilaporkan sebagai predisposisi abses retrofaring pada orang dewasa.
Abses

retrofaring

kronis

pada

anak

dapat

terjadi

akibat

infeksi

tuberkulosis.Pada anak usia kurang dari 5 tahun, abses retrofaring kronis

disebabkan penyebarandari infeksi tuberkulosis pada kelenjar limfe servikal dalam
ke kelenjar retrofaringyang membentuk abses dingin. Abses retrofaring kronis yang
demikian dikenalsebagai tipe lateral karena secara klinis terlihat lebih ke arah
lateral dari garis tengahtubuh, fluktuan, dengan tanda inflamasi yang minimal. Pada
anak yang lebih tua danorang dewasa abses retrofaring kronis biasanya disebabkan
spondilitis

tuberkulosispada

vertebra

servikalis

Potts

disease)

dimana

pus

menyebar melalui ligamentumlongitudinal anterior dan dikenal sebagai tipe sentral.

Abses terjadi diantara korpusvertebra dan fasia prevertebra. Abses mula-mula
terbentuk pada garis tengah danmenyebar ke lateral. Pada pemeriksaan ditemukan
pembengkakan pada garis tengahdan dinding faring yang berfluktuasi dengan
tanda inflamasi yang minimal.

Diagnosis
1. Anamnesis
Keluhan

pasien

dengan

abses

retrofaring

akut

bervariasi

bergantung

kepadakelompok umur.Gejala abses retrofaring berbeda untuk orang dewasa, anakanak, danbayi yang dijelaskan dalam tabel berikut:

2.

Pemeriksaan fisik

Pasien

dengan

abses

retrofaring

akut

dapat

menunjukkan

tanda-tanda

obstruksi jalan napas tetapi hal ini jarang terjadi. Meskipun demikian, pasien yang
awalnya tidak menunjukkan tanda-tanda obstruksi jalan napas dapat berkembang
menjadi obstruksi jalan napas. Pada pasien dewasa dan anak pemeriksaan fisik
dapat menunjukkan temuanyang berbeda.

Anamnesis

yang

baik

sangat

penting

karena

kondisi

serius

lain

merupakandiagnosis banding dari abses retrofaring. Abses retrofaring seringkali

merupakansekuele dari infeksi saluran napas atas (misalnya faringitis, tonsilitis,
sinusitis, infeksigigi) dan lebih sering terjadi pada anak sehingga riwayat tertelan
benda asing harusditanyakan.
Pada

anak

manifestasi

klinis

dapat

tidak

jelas

dan

bergantung

pada

tingkatpenyakit tetapi gejala khas termasuk demam tinggi, nyeri leher (terutama
pada saatdigerakkan) atau tortikolis, disfagia, iritabilitas, malaise, dan odinofagia.
Odinofagiamenyebabkan drooling, intake oral yang buruk, dan anoreksia. Gejala
minor lainmisalnya trismus, disfonia, stridor, dan sleep apnea. Anak dapat terlihat
menarik-narik telinga atau tenggorokan yang menunjukkan adanya nyeri.Pada
orang dewasa manifestasi klinis lebih spesifik dengan drooling dan disfagiatetapi
dengan

onset

perlahan.

Penting

untuk

menanyakan

komorbiditas

seperti

diabetesmellitus dan melakukan kontrol glukosa darah apabila ditemukan. Hampir

sepertigapasien dengan abses leher dalam memiliki diabetes mellitus.
Pada pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan rongga mulut dan leher
untuk mencari edema tonsil, edema orofaring, dan limfadenopati. Observasi penting
laindilakukan terhadap drooling , dispneu,tortikolis, dan massa atau pembengkakan
padaleher. Pada anak-anak pemeriksaan mungkin terbatas bergantung pada usia
dankooperasi dari anak dan orang tua.

Gangguan terhadap jalan napas biasanya tampak dengan gejala dispneu,

distrespernapasan, dan fatigue. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tandatanda sepertitakipneu, sianosis,
tracheal thug, atau retraksi interkosta. Laju pernapasan yang cepatdan saturasi
oksigen membantu diagnosis gangguan jalan napas.
Abses

retrofaring

kronik

yang

disebabkan

oleh

infeksi

tuberkulosis

biasanyatimbul dengan gejala kaku pada leher dan nyeri pada belakang leher.
Diagnosisditunjang dengan riwayat menderita tuberkulosis paru dan spondilitis
tuberkulosis(khusus

untuk

tipe

sentral).

Pada

pemeriksaan

fisik

ditemukan

pembengkakan padagaris tengah (tipe sentral) dan lateral korpus vertebra (tipe
lateral) yang berfluktuasidengan tanda inflamasi yang minimal.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang awal yang dapat dilakukan untuk menunjang
diagnosisabses retrofaring dijelaskan dalam tabel berikut:

Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan antara lain foto polos dada
yang

diindikasikan

apabila

terdapat

kecurigaan

timbulnya

komplikasi

berupapneumonia aspirasi atau mediastinitis. Kultur darah tidak rutin dilakukan

kecuali padakecurigaan terjadinya sepsis.
Untuk abses retrofaring kronis pemeriksaan penunjang yang mendukungdiagnosis
adalah leukositosis, peningkatan laju endap darah, dan tes Mantoux yangpositif.
Foto

polos

servikal

lateral

menunjukkan

destruksi

korpus

vertebra

denganpeningkatan ruang retrofaring dan bayangan udara di dalamnya. CT scan

dapat lebihmengkonfirmasi temuan tersebut.

Penatalaksanaan
1. Tindakan pra-hospital
Pemberian

oksigen

dan

tindakan

untuk

memastikan

patensi

jalan

napasmerupakan komponen penting perawatan pra-hospital pada pasien dengan

kecurigaanabses retrofaring. Apabila anak menunjukkan tanda distres pernapasan
posisikan dalam sniffing position. Kadang-kadang intubasi endotrakeal atau
krikotirotomi dibutuhkanapabila pasien menunjukkan tanda obstruksi jalan napas
atas.
2. Tindakan di ruang emergensi
Manajemen

emergensi

abses

retrofaring

termasuk

patensi

jalan

napas,

resusitasicairan apabila dibutuhkan, antibiotik, dan persiapan operasi emergensi.

Monitoringtanda vital dan saturasi oksigen penting untuk dilakukan:
Manajemen jalan napas oberikan tambahan oksigen:

intubasi endotrakeal dibutuhkan apabila pasien menunjukkan tanda

obstruksi jalan napas atas. Intubasi dapat sulit untuk dilakukan akibat

edema
krikotirotomi (surgical atau needle) dapat dibutuhkan pada pasien
denganobstruksi

jalan

napas

atas

yang

tidak

dapat

diintubasi.

Trakeostomi dapatdibutuhkan untuk manajemen jalan napas definitif.

Cairan intravena dibutuhkan apabila pasien mengalami dehidrasi akibat demam
danintake oral yang buruk.

3. Tindakan definitif
1) Medikamentosa
Pemberian

antibiotik

secara

parenteral

diberikan

secepatnya

tanpa

menungguhasil kultur pus. Antibiotik yang diberikan harus mencakup terhadap

kuman aerobdan anaerob, Gram positif dan Gram negatif. Pilihan antibiotik lini
pertama adalahClindamycin dengan Aminoglikosida atau penicilli-nase-resistant
penicillin

sepertiTicarcillin/Clavulanate,

Ampicillin/Sulbactamdikombinasikan

Piperacillin/Tazobactam,

dengan

sefalosporin

generasi

dan

ketiga

dan

Metronidazole.Clindamycin dan Metronidazole tidak boleh digunakan sebagai terapi

tunggal.Terapi antibiotik dapat diberikan selama sekitar 10 hari.Untuk abses
retrofiring kronik pasien diberikan terapi antituberkulosis selain dilakukan tindakan
operatif seperti aspirasi atau insisi dan drainase abses.
2) Operatif
Tindakan operatif yang dapat dilakukan yaitu aspirasi pus (needle aspiration)atau insisi
drainase. Insisi drainase dapat dilakukan melalui dua pendekatan:
a)Pendekatan internal atau transoral
Dilakukan untuk abses yang kecil dan terlokalisir. Pasien diletakkan padaposisi
Trendelenburg dimana leher dalam keadaan hiperekstensi dan kepalalebih rendah dari bahu.
Insisi vertikal dilakukan pada daerah yang palingberfluktuasi dan pus yang keluar
harus segera diisap dengan alat penghisapuntuk menghindari aspirasi pus. Insisi
diperlebar dengan forsep atau klem arteriuntuk memudahkan evakuasi pus.
Kekurangan dari pendekatan ini terkaitdengan risiko aspirasi isi abses. Pendekatan
intraoral dapat sulit dilakukan untuk abses yang letaknya superior atau lateral.
b) Pendekatan eksternal atau transervikal
Pendekatan eksternal baik secara anterior atau posterior dilakukan untuk abses
yang besar dan meluas ke arah hipofaring. Kelemahan dari teknik iniadalah waktu
pemulihan yang lebih lama dan terdapat kemungkinan komplikasicidera terhadap
nervus kranialis dan pembuluh darah besar.
Pendekatan anterior dilakukan dengan membuat insisi secara horizontalmengikuti
garis kulit setingkat krikoid atau pertengahan antara os hyoid danklavikula. Kulit
dan

subkutis

dielevasi

untuk

memperluas

sternokleidomastoideus.

Dilakukan

m.sternokleidomastoideus.

Dengan

insisi

pandangan
pada

menggunakan

klem

sampaiterlihat
batas
arteri

m.

anterior
bengkok,

m.sternokleidomastoideus

dan

selubung

karotis

disisihkan

ke

arah

lateral.

Setelahabses terpapar dengan cunam tumpul, abses dibuka dan pus dikeluarkan.
Biladiperlukan insisi dapat diperluas dan selanjutnya dipasang drain (Penrosedrain).
Pendekatan posterior dibuat dengan melakukan insisi pada batas posteriorm.
sternokleidomastoideus.
abses.Selanjutnya

fasia

Kepala

diputar

dibelakang

ke

arah

yang

berlawanan

m.sternokleidomastoideus

diatas

dari
abses

dipisahkan.Dengan diseksi tumpul pus dikeluarkan dari belakang selubung karotis.