HTA - Tonsilektomi Pada Anak Dan Dewasa

HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 1/28
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1
Tonsilektomi merupakan prosedur yang paling
sering dilakukan dalam sejarah operasi. Kontroversi
mengenai tonsilektomi dilaporkan lebih banyak bila
dibandingkan dengan prosedur operasi manapun.
Konsensus umum yang beredar sekarang
menyatakan bahwa tonsilektomi telah dilakukan
dalam jumlah yang tidak tepat (seharusnya) pada
anak-anak pada tahun-tahun yang lalu. Besarnya
jumlah ini karena keyakinan para dokter dan
orangtua tentang keuntungan tonsilektomi dan
bukan berdasarkan bukti ilmiah atau studi klinis.
Pada dekade terakhir, tonsilektomi tidak hanya
dilakukan untuk tonsilitis berulang, namun juga
untuk berbagai kondisi yang lebih luas termasuk
kesulitan makan, kegagalan penambahan berat
badan, overbite, tounge thrust, halitosis,
mendengkur, gangguan biara dan enuresis.
!aat ini walau jumlah operasi tonsilektomi telah
mengalami penurunan bermakna, namun masih
menjadi operasi yang paling sering dilakukan.
Pengeluaran pelayanan medik untuk prosedur ini
diperkirakan adalah setengah triliun dolar pertahun.
Pada pertengahan abad yang lalu, mulai
terdapat pergeseran dari hampir tidak adanya
kriteria yang jelas untuk melakukan tonsilektomi
menuju kriteria yang lebih tegas dan jelas. !elama
ini telah dikembangkan berbagai studi untuk
menyusun indikasi "ormal yang ternyata
menghasilkan perseteruan berbagai pihak terkait.
#alam penyusunannya ditemukan kesulitan untuk
memprediksi kemungkinan in"eksi di kemudian hari
sehingga dianjurkan terapi dilakukan dengan
pendekatan personal dan tidak berdasarkan
peraturan yang kaku. $merican Academy of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery telah
mengeluarkan rekomendasi resmi mengenai
tindakan tonsilektomi yang merupakan kesepakatan
para ahli.
!aat ini, selain hasil analisa klinis, isu di bidang
ekonomi mulai munul dalam pertimbangan
pemilihan suatu tindakan, karena mulai munulnya
aturan yang ketat dalam pembayaran pelayanan
kesehatan oleh pembayar pihak ketiga. Pembayar
pihak ketiga mensyaratkan adanya indikasi yang
jelas dan terdokumentasi sebelum suatu prosedur
dilakukan. !elain itu, beberapa pembayar pihak
ketiga juga mensyaratkan adanya second opinion.
%alaupun "enomena ini tidak membatalkan operasi
yang telah disepakati pasien (orangtua) dan dokter,
namun ternyata dapat membantu dalam proses
seleksi operasi tonsilektomi sehingga benar-benar
dilakukan untuk kandidat yang tepat.
Tonsilektomi telah dilakukan oleh dokter T&T,
dokter bedah umum, dokter umum dan dokter
keluarga selama lebih dari '( tahun terakhir.
)amun, dalam *( tahun terakhir, kebutuhan akan
adanya standarisasi teknik operasi menyebabkan
pergeseran pola praktek operasi tonsilektomi. !aat
ini di $merika !erikat tonsilektomi seara ekslusi"
dilakukan oleh dokter T&T.
Tingkat komplikasi, seperti perdarahan
pasaoperasi berkisar antara (,+-,,+- dari jumlah
kasus. Kematian pada operasi sangat jarang.
Kematian dapat terjadi akibat komplikasi bedah
maupun anestesi. Tantangan terbesar selain
operasinya sendiri adalah pengambilan keputusan
dan teknik yang dilakukan dalam pelaksanaannya.
B. Permasalahan
#alam praktek sehari-hari, terdapat beberapa
masalah utama seputar tonsilektomi, yaitu
penentuan indikasi tonsilektomi baik bagi anak
maupun dewasa dan belum adanya koordinasi
antara masing-masing abang ilmu kedokteran
spesialis dalam hal ini. !elain itu, ditinjau dari segi
keamanan, hingga kini belum ada auan mengenai
teknik terpilih dalam melakukan tindakan
tonsilektomi.
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Terwujudnya kajian ilmiah sebagai dasar kebijakan
penerapan teknologi tonsilektomi di .ndonesia.
2. Tujuan Khusus
/engkaji dan menyeragamkan penentuan indikasi
operasi tonsiloadenoidektomi berdasarkan bukti
ilmu kedokteran yang mutakhir dan sahih (Evidence
Based edicine).
/ensosialisasikan indikasi-indikasi tersebut
kepada seluruh dokter T&T di .ndonesia agar
dapat dilaksanakan dengan tetap
mempertimbangkan imbang 0/an"aat dan
1isiko2.
/engkaji dan menentukan standarisasi
teknik operasi tonsiloadenoidektomi yang aman,
e"ekti" dan e"isien, serta dapat dikerjakan di
.ndonesia.
BAB II
METDL!I PENILAIAN
A. Penelusuran Ke"ustakaan
Penelusuran literatur dilakukan seara manual dan
melalui kepustakaan elektronik3 !ubmed, "ochrane
#ibrary, Ne$ England %ournal of edicine, British
edical %ournal, #aryngoscope, Archives
Otolaryngology Head Neck Surgery, American
Academy of !ediatrics, American Society of
Anaesthesiologist, dalam 4( tahun terakhir (+5,6-
4((6). .n"ormasi juga didapatkan dari beberapa
guidelines antara lain yang disusun oleh American
Academy of Otolaryngology-Head and Neck
Surgery ($$7-&)!), Evidence Based edicine
&uidelines, Scottish 'ntercollegiate &uidelines
Net$ork serta hasil kajian &T$ dari "atalonian
Agency Health (echnology Assessment Barelona.
Kata kuni yang digunakan adalah
tonsillectomy, adenoidectomy,
tonsilloadenoidectomy, tonsil, tonsillitis, techni)ue,
anesthesia.
B. Hierarchy of Evidence #an Derajat
$ek%men#as&
!etiap makalah ilmiah yang didapat dinilai
berdasarkan evidence based medicine,
ditentukan hierarchy of evidence dan derajat
rekomendasi. Hierarchy of evidence dan
derajat rekomendasi diklasi"ikasikan
berdasarkan de"inisi dari Scottish
'ntercollegiate &uidelines Net$ork, sesuai
dengan de"inisi yang dinyatakan oleh *S
Agency for Health "are !olicy and +esearch.
Hierarchy of evidence3
.a. eta-analysis of randomised
controlled trials.
.b. /inimal satu randomised controlled
trials.
..a. /inimal penelitian non-randomised
controlled trials.
..b. "ohort dan "ase control studies
...a. "ross-sectional studies
...b. "ase series dan case report
.8. Konsensus dan pendapat ahli
#erajat rekomendasi 3
$. Evidence yang termasuk dalam
level .a dan .b.
B. Evidence yang termasuk dalam
level ..a dan .. b.
9. Evidence yang termasuk dalam
level ...a, ...b dan .8.
C. Pengum"ulan Data L%kal
#ata lokal diperoleh dari jumlah operasi tonsilektomi
dan tonsiloadenoidektomi di 1!:P)9/ selama '
tahun terakhir dan 1umah !akit ;atmawati selama *
tahun terakhir.
D. $uang L&ngku"
Kajian tonsilektomi pada anak dan dewasa ini
dibatasi pada indikasi, teknik operasi serta teknik
anestesi terpilih untuk tonsilektomi.
BAB III
TN'ILEKTMI
A. De(&n&s&
Tonsilektomi dide"inisikan sebagai operasi
pengangkatan seluruh tonsil palatina.
4,*
Tonsiloadenoidektomi adalah pengangkatan tonsil
palatina dan jaringan lim"oid di naso"aring yang
dikenal sebagai adenoid atau tonsil "aringeal.
6
B. E"&#em&%l%g&
Tonsilektomi merupakan prosedur operasi yang
praktis dan aman, namun hal ini bukan berarti
tonsilektomi merupakan operasi minor karena tetap
memerlukan keterampilan dan ketelitian yang tinggi
dari operator dalam pelaksanaannya.
'
#i $! karena
kekhawatiran komplikasi, tonsilektomi digolongkan
pada operasi mayor.
<,=
#i .ndonesia, tonsilektomi
digolongkan pada operasi sedang karena durasi
operasi pendek dan teknik tidak sulit.
,

Pada awal tahun +5<( dan +5=(-an, telah
dilakukan + sampai 4 juta tonsilektomi,
adenoidektomi atau gabungan keduanya setiap
tahunnya di $merika !erikat.
5
$ngka ini
menunjukkan penurunan dari waktu ke waktu
dimana pada tahun +55<, diperkirakan 4,=.(((
anak-anak di bawah +' tahun menjalani
tonsilektomi, dengan atau tanpa adenoidektomi.
#ari jumlah ini, 46,.((( anak (,<,6-) menjalani
tonsiloadenoidektomi dan *5.((( lainnya (+*,<-)
menjalani tonsilektomi saja. Tren serupa juga
ditemukan di !kotlandia. !edangkan pada orang
dewasa berusia +< tahun atau lebih, angka
tonsilektomi meningkat dari =4 per +((.((( pada
tahun +55( (4.5+5 operasi) menjadi =, per +((.(((
pada tahun +55< (*.4(( operasi).
=
#i .ndonesia, data nasional mengenai jumlah
operasi tonsilektomi atau tonsiloadenoidektomi
belum ada. )amun, data yang didapatkan dari
1!:P)9/ selama ' tahun terakhir (+555-4((*)
menunjukkan keenderungan penurunan jumlah
operasi tonsilektomi. ;enomena ini juga terlihat
pada jumlah operasi tonsiloadenoidektomi dengan
punak kenaikan pada tahun kedua (4=' kasus) dan
terus menurun sampai tahun 4((* (+'4 kasus).
+(
!edangkan data dari rumah sakit ;atmawati dalam
* tahun terakhir (4((4-4((6) menunjukkan
keenderungan kenaikan jumlah operasi
tonsilektomi dan penurunan jumlah operasi
tonsiloadenoidektomi.
++

C. Em)r&%l%g& #an Anat%m& T%ns&l
12

1. Em)r&%l%g&
Pada permulaan pertumbuhan tonsil, terjadi
invaginasi kantong brakial ke .. ke dinding "aring
akibat pertumbuhan "aring ke lateral. !elanjutnya
terbentuk "osa tonsil pada bagian dorsal kantong
tersebut, yang kemudian ditutupi epitel. Bagian yang
mengalami invaginasi akan membagi lagi dalam
beberapa bagian, sehingga terjadi kripta. Kripta
tumbuh pada bulan ke * hingga ke < kehidupan
janin, berasal dari epitel permukaan. Pada bulan ke
* tumbuh lim"osit di dekat epitel tersebut dan terjadi
nodul pada bulan ke <, yang akhirnya terbentuk
jaringan ikat lim"oid. Kapsul dan jaringan ikat lain
tumbuh pada bulan ke ' dan berasal dari
mesenkim, dengan demikian terbentuklah massa
jaringan tonsil.
2. Anat%m&
9inin waldeyer merupakan jaringan lim"oid yang
mengelilingi "aring. Bagian terpentingnya adalah
tonsil palatina dan tonsil "aringeal (adenoid). :nsur
yang lain adalah tonsil lingual, gugus lim"oid lateral
"aring dan kelenjar-kelenjar lim"oid yang tersebar
dalam "osa 1osenmuller, di bawah mukosa dinding
posterior "aring dan dekat ori"isium tuba eustahius.
a. T%
ns&l Palat&na
Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan lim"oid
yang terletak di dalam "osa tonsil pada kedua sudut
oro"aring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot
palatoglosus) dan pilar posterior (otot
palato"aringeus). Tonsil berbentuk oval dengan
panjang 4-' m, masing-masing tonsil mempunyai
+(-*( kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil.
Tonsil tidak selalu mengisi seluruh "osa tonsilaris,
daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai "osa
supratonsilar. Tonsil terletak di lateral oro"aring.
#ibatasi oleh3
>ateral? m. konstriktor "aring
superior
$nterior ? m. palatoglosus
Posterior ? m. palato"aringeus
!uperior ? palatum mole
.n"erior ? tonsil lingual
!eara mikroskopik tonsil terdiri atas *
komponen yaitu jaringan ikat, "olikel germinativum
(merupakan sel lim"oid) dan jaringan inter"olikel
(terdiri dari jaringan lin"oid).
*%sa T%ns&l
;osa tonsil atau sinus tonsil dibatasi oleh otot-otot
oro"aring, yaitu batas anterior adalah otot
palatoglosus, batas lateral atau dinding luarnya
adalah otot konstriktor "aring superior. Pilar anterior
mempunyai bentuk seperti kipas pada rongga mulut,
mulai dari palatum mole dan berakhir di sisi lateral
lidah. Pilar posterior adalah otot vertikal yang ke
atas menapai palatum mole, tuba eustahius dan
dasar tengkorak dan ke arah bawah meluas hingga
dinding lateral eso"agus, sehingga pada tonsilektomi
harus hati-hati agar pilar posterior tidak terluka. Pilar
anterior dan pilar posterior bersatu di bagian atas
pada palatum mole, ke arah bawah terpisah dan
masuk ke jaringan di pangkal lidah dan dinding
lateral "aring.
Ka"sul T%ns&l
Bagian permukaan lateral tonsil ditutupi oleh suatu
membran jaringan ikat, yang disebut kapsul.
%alaupun para pakar anatomi menyangkal adanya
kapsul ini, tetapi para klinisi menyatakan bahwa
kapsul adalah jaringan ikat putih yang menutupi 6@'
bagian tonsil.
Pl&ka Tr&angular&s
#iantara pangkal lidah dan bagian anterior kutub
bawah tonsil terdapat plika triangularis yang
merupakan suatu struktur normal yang telah ada
sejak masa embrio. !erabut ini dapat menjadi
penyebab kesukaran saat pengangkatan tonsil
dengan jerat. Komplikasi yang sering terjadi adalah
terdapatnya sisa tonsil atau terpotongnya pangkal
lidah.
Pen#arahan
Tonsil mendapat pendarahan dari abang-abang
$. karotis eksterna, yaitu +) $. maksilaris eksterna
($. "asialis) dengan abangnya $. tonsilaris dan $.
palatina asendenA 4) $. maksilaris interna dengan
abangnya $. palatina desendenA *) $. lingualis
dengan abangnya $. lingualis dorsalA 6) $.
"aringeal asenden. Kutub bawah tonsil bagian
anterior diperdarahi oleh $. lingualis dorsal dan
bagian posterior oleh $. palatina asenden, diantara
kedua daerah tersebut diperdarahi oleh $. tonsilaris.
Kutub atas tonsil diperdarahi oleh $. "aringeal
asenden dan $. palatina desenden. 8ena-vena dari
tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan
pleksus dari "aring. $liran balik melalui pleksus vena
di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus
"aringeal.
Al&ran getah )en&ng
$liran getah bening dari daerah tonsil akan menuju
rangkaian getah bening servikal pro"unda (deep
,ugular node) bagian superior di bawah /.
!ternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar
toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil
hanya mempunyai pembuluh getah bening e"eran
sedangkan pembuluh getah bening a"eren tidak
ada.
Persara(an
Tonsil bagian atas mendapat sensasi dari serabut
sara" ke 8 melalui ganglion s"enopalatina dan
bagian bawah dari sara" gloso"aringeus.
Imun%l%g& T%ns&l
Tonsil merupakan jaringan lim"oid yang
mengandung sel lim"osit, (,+-(,4- dari keseluruhan
lim"osit tubuh pada orang dewasa. Proporsi lim"osit
B dan T pada tonsil adalah '(-3'(-, sedangkan di
darah ''-='-3+'-*(-. Pada tonsil terdapat sistim
imun kompleks yang terdiri atas sel / (sel
membran), makro"ag, sel dendrit dan $P9s (antigen
presenting cells) yang berperan dalam proses
transportasi antigen ke sel lim"osit sehingga terjadi
sintesis imunoglobulin spesi"ik. Buga terdapat sel
lim"osit B, lim"osit T, sel plasma dan sel pembawa
.gC.
Tonsil merupakan organ lim"atik sekunder yang
diperlukan untuk di"erensiasi dan proli"erasi lim"osit
yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 4
"ungsi utama yaitu +) menangkap dan
mengumpulkan bahan asing dengan e"ekti"A 4)
sebagai organ utama produksi antibodi dan
sensitisasi sel lim"osit T dengan antigen spesi"ik.
). T%
ns&l *ar&ngeal +A#en%&#,
$denoid merupakan masa lim"oid yang berlobus
dan terdiri dari jaringan lim"oid yang sama dengan
yang terdapat pada tonsil. >obus atau segmen
tersebut tersusun teratur seperti suatu segmen
terpisah dari sebuah eruk dengan elah atau
kantong diantaranya. >obus ini tersusun
mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian
tengah, dikenal sebagai bursa "aringeus. $denoid
tidak mempunyai kriptus. $denoid terletak di dinding
belakang naso"aring. Baringan adenoid di naso"aring
terutama ditemukan pada dinding atas dan
posterior, walaupun dapat meluas ke "osa
1osenmuller dan ori"isium tuba eustahius. :kuran
adenoid bervariasi pada masing-masing anak. Pada
umumnya adenoid akan menapai ukuran maksimal
antara usia *-= tahun kemudian akan mengalami
regresi.
D. In#&kas& T%ns&lekt%m&
.ndikasi tonsilektomi dulu dan sekarang tidak
berbeda, namun terdapat perbedaan prioritas relati"
dalam menentukan indikasi tonsilektomi pada saat
ini. #ulu tonsilektomi diindikasikan untuk terapi
tonsilitis kronik dan berulang. !aat ini, indikasi yang
lebih utama adalah obstruksi saluran napas dan
hipertro"i tonsil.
5
:ntuk keadaan emergency seperti adanya
obstruksi saluran napas, indikasi tonsilektomi sudah
tidak diperdebatkan lagi (indikasi absolut). )amun,
indikasi relati" tonsilektomi pada keadaan non
emergency dan perlunya batasan usia pada
keadaan ini masih menjadi perdebatan. !ebuah
kepustakaan menyebutkan bahwa usia tidak
menentukan boleh tidaknya dilakukan tonsilektomi.
+*
+. In#&kas& A)s%lut
-.
($$7)
a. Pembengkak
an tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran
napas, dis"agia berat, gangguan tidur dan
komplikasi kardiopulmoner
b. $bses
peritonsil yang tidak membaik dengan
pengobatan medis dan drainase
. Tonsilitis
yang menimbulkan kejang demam
d. Tonsilitis
yang membutuhkan biopsi untuk menentukan
patologi anatomi
4. In#
&kas& $elat&(
-.
($$7,
a. Terjadi * episode
atau lebih in"eksi tonsil per tahun dengan terapi
antibiotik adekuat
b. &alitosis akibat
tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan
pemberian terapi medis
. Tonsilitis kronik atau
berulang pada karier streptokokus yang tidak
membaik dengan pemberian antibiotik D-
laktamase resisten
Pada keadaan tertentu seperti pada abses
peritonsilar (Euinsy), tonsilektomi dapat
dilaksanakan bersamaan dengan insisi abses.
,
!aat mempertimbangkan tonsilektomi untuk
pasien dewasa harus dibedakan apakah mereka
mutlak memerlukan operasi tersebut atau hanya
sebagai kandidat. #ugaan keganasan dan obstruksi
saluran na"as merupakan indikasi absolut untuk
tonsilektomi. Tetapi hanya sedikit tonsilektomi pada
dewasa yang dilakukan atas indikasi tersebut,
kebanyakan karena in"eksi kronik. $kan tetapi
semua bentuk tonsilitis kronik tidak sama, gejala
dapat sangat sederhana seperti halitosis, debris
kriptus dari tonsil (0cryptic tonsillitis2) dan pada
keadaan yang lebih berat dapat timbul gejala seperti
nyeri telinga dan nyeri atau rasa tidak enak di
tenggorok yang menetap. .ndikasi tonsilektomi
mungkin dapat berdasarkan terdapat dan beratnya
satu atau lebih dari gejala tersebut dan pasien
seperti ini harus dipertimbangkan sebagai kandidat
untuk tonsilektomi karena gejala tersebut dapat
mempengaruhi kualitas hidup walaupun tidak
menganam nyawa.
+'
K%ntra&n#&kas&
Terdapat beberapa keadaan yang disebutkan
sebagai kontraindikasi, namun bila sebelumnya
dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan
tetap memperhitungkan imbang 0man"aat dan
risiko2. Keadaan tersebut adalah3
,
+. Cangguan perdarahan
4. 1isiko anestesi yang besar atau penyakit berat
*. $nemia
6. .n"eksi akut yang berat
E. Pers&a"an Pra%"eras&
-/0ga)ungan

1. Pen&la&an Pra%"eras&
Keputusan untuk melakukan operasi tonsilektomi
pada seorang pasien terletak di tangan dokter ahli di
bidang ini, yaitu dokter spesialis telinga, hidung dan
tenggorok atau dokter yang bertanggungjawab bila
dalam keadaan tertentu tidak ada dokter spesialis
T&T.

/engingat tonsilektomi umumnya dilakukan di
bawah anestesi umum, maka kondisi kesehatan
pasien terlebih dahulu harus dievaluasi untuk
menyatakan kelayakannya menjalani operasi
tersebut. Karena sebagian besar pasien yang
menjalani tonsilektomi adalah anak-anak dan
sisanya orang dewasa, diperlukan keterlibatan dan
kerjasama dokter umum, dokter spesialis anak dan
dokter spesialis penyakit dalam untuk memberikan
penilaian preoperasi terhadap pasien. #alam
beberapa literatur disebutkan bahwa konsultasi
kepada dokter spesialis anak maupun penyakit
dalam hanya dilakukan untuk kondisi tertentu oleh
dokter spesialis T&T atau anestesi. /isalnya anak
dengan malnutrisi, kelainan metabolik atau penyakit
tertentu yang dapat meningkatkan mortalitas dan
morbiditas selama dan pasaoperasi. Konsultasi ini
dapat dilakukan baik oleh dokter spesialis T&T
maupun spesialis anestesi.
Penilaian preoperasi pada pasien rawat jalan dapat mengurangi lama perawatan di rumah sakit dan
meminimalkan pembatalan atau penundaan operasi (American -amily !hysician). Penilaian preoperasi
seara umum terdiri dari penilaian klinis yang diperoleh dari anamsesis, rekam medik dan pemeriksaan "isik.
Penilaian laboratoris dan radiologik kadang dibutuhkan. !ampai saat ini masih terdapat perbedaan baik di
kalangan klinisi maupun institusi pelayanan kesehatan dalam memilih pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan seara rutin atau atas indikasi tertentu. &al ini memiliki dampak pada keselamatan pasien selain
meningkatnya biaya kesehatan yang harus dikeluarkan pasien, pemerintah atau pihak ketiga.
). Anamnes&s #an $ekam Me#&k
1iwayat kesehatan.
$danya penyulit seperti asma, alergi, epilepsi, kelainan maksilo"asial pada anak
dan pada orang dewasa asma, kelainan paru, diabetes melitus, hipertensi, epilepsi, dll.
$;P3 riwayat kelahiran (trauma lahir, berat dan usia kelahiran), imunisasi, in"eksi
terakhir terutama in"eksi saluran napas khususnya pneumonia, Penyakit kronik terutama paru-paru dan
jantung, kelainan anatomi, obat yang sedang dan pernah digunakan beserta dosisnya.
1iwayat operasi terdahulu dan riwayat anestesi
1. Pemer&ksaan *&s&k
Keadaan umum
!tatus giFi3 malnutrisi
Penilaian jantung dan paru3 peningkatan tekanan darah, murmur pada jantung, tanda-tanda
gagal jantung kongesti" dan penyakit paru obstrukti" menahun.
Perlu perhatian khusus terutama bagi dokter spesialis T&T untuk pasien dengan penyulit
berupa kelainan anatomis, kelainan kongenital di daerah oro"aring dan kelainan "ungsional. Pada pasien
ini, kelainan yang telah ada dapat menyulitkan proses operasi. !elain itu penting untuk
mendokumentasikan semua temuan pemeriksaan "isik dalam rekam medik.
#. Pemer&ksaan Penunjang
12
Berdasarkan hasil kajian &T$ .ndonesia 4((* tentang persiapan rutin prabedah elekti", maka pemeriksaan
penunjang yang direkomendasikan untuk tonsilektomi adalah sebagai berikut3
1) Pemeriksaan darah tepi3 &b, &t, leukosit, hitung jenis, trombosit
2) Pemeriksaan hemostasis3 BT@9T, PT@$PTT

Pemeriksaan penunjang lainnya dilakukan atas indikasi. (lihat tabel +)
TABEL 1. PE$'IAPAN P$ABEDAH ELEKTI*
12
PE$'IAPAN ANAK +341/ tahun, DE5A'A +61/ tahun,
7a8a)an $ek%men#as& 7a8a)an $ek%men#as&
#arah tepi
G$
Pemeriksaan darah tepi lengkap rutin
(&b, &t, leukosit, hitung jenis, trombosit)
dilakukan pada anak usiaH' tahun,
sedangkan untuk anak usia I ' tahun
pemeriksaan darah tepi dilakukan atas
indikasi, yaitu pasien yang diperkirakan
menderita anemia de"isiensi, pasien
dengan penyakit jantung, ginjal, saluran
napas atau in"eksi .
T.#$K
Pemeriksaan darah tepi lengkap
dilakukan pada pasien dengan
penyakit hati, riwayat anemia,
perdarahan dan kelainan darah
lainnya, serta tergantung tipe dan
derajat invasi" prosedur operasi.
Kimia darah
T.#$K
Pemeriksaan kimia darah dilakukan bila
terdapat risiko kelainan ginjal, hati,
endokrin, terapi perioperati", dan
pemakaian obat alternati".
T.#$K
Pemeriksaan kimia darah rutin
hanya dilakukan pada pasien usia
lanjut, adanya kelainan endokrin,
kelainan "ungsi ginjal dan hati,
pemakaian obat tertentu atau
pengobatan alternati".
&emostatis
T.#$K
Pemeriksaan hemostasis dilakukan
pada pasien dengan riwayat atau
kondisi klinis mengarah pada kelainan
koagulasi, akan menjalani operasi yang
dapat menimbulkan gangguan
koagulasi (seperti cardiopulmonary by-
pass), ketika dibutuhkan hemostasis
yang adekuat (seperti tonsilektomi), dan
T.#$K
Pemeriksaan hemostasis
dilakukan pada pasien yang
memiliki riwayat kelainan
koagulasi, atau riwayat terbaru
yang mengarah pada kelainan
koagulasi, atau sedang memakai
obat antikoagulan, pasien yang
memerlukan antikoagulan
kemungkinan perdarahan pasabedah
(seperti operasi sara").
pasabedah, pasien yang memiliki
kelainan hati dan ginjal.
PE$'IAPAN ANAK +341/ tahun, DE5A'A +61/ tahun,
7a8a)an $ek%men#as& 7a8a)an $ek%men#as&
:rinalisis
T.#$K
Pemeriksaan urin rutin dilakukan pada
operasi yang melibatkan manipulasi
saluran kemih dan pasien dengan
gejala in"eksi saluran kemih.
T.#$K
Pemeriksaan urin rutin dilakukan
pada operasi yang melibatkan
manipulasi saluran kemih dan
pasien dengan gejala in"eksi
saluran kemih.
;oto toraks
T.#$K
Pemeriksaan "oto toraks rutin prabedah
tidak perlu dilakukan.
T.#$K
Pemeriksaan "oto toraks dilakukan
pada pasien usia di atas <( tahun,
pasien dengan tanda dan gejala
penyakit kardiopulmonal, in"eksi
saluran napas akut, riwayat
merokok.
JKC
T.#$K
&anya dilakukan atas indikasi
T.#$K
Pemeriksaan JKC dilakukan pada
pasien dengan diabetes mellitus,
hipertensi, nyeri dada, gagal
jantung kongesti", riwayat
merokok, penyakit vaskular peri"er,
dan obesitas, yang tidak memiliki
hasil JKC dalam + tahun terakhir
tanpa memperhatikan usia. !elain
itu JKC juga dilakukan pada
pasien dengan gejala
kardiovaskular periodik atau tanda
dan gejala penyakit jantung tidak
stabil (unstable), dan semua
pasien berusia usia K6( tahun.
;ungsi Paru
T.#$K
&anya dilakukan atas indikasi
T.#$K
Pemeriksaan spirometri dilakukan
pada pasien dengan riwayat
merokok atau dispnea yang akan
menjalani operasi pintasan
(bypass) koroner atau abdomen
bagian atasA pasien dengan
dispnea tanpa sebab atau gejala
paru yang akan menjalani operasi
leher dan kepala, ortopedi, atau
abdomen bawahA semua pasien
yang akan menjalani reseksi paru
dan semua pasien usia lanjut.
Puasa
G$
>ihat tabel 4
G$
>ihat tabel 4
e. Informed consent
8
'nformed consent perlu diberikan kepada pasien
sehubungan dengan risiko dan komplikasi yang
potensial akan dialami pasien.
(. Pers&a"an "ra%"eras&
12
Puasa harus dilakukan sebelum operasi dilakukan.
>ama puasa dapat dilihat pada tabel 4, berdasarkan
umur pasien.
Ta)el 2. 7AN!KA 5AKTU PUA'A PE$'IAPAN $UTIN P$ABEDAH ELEKTI*
12
:sia Bangka waktu puasa
/akanan padat 9airan jernih
$nak H< bulan 6 jam 4 jam
< ?*< bulan < jam * jam
K*< bulan , jam * jam
#ewasa , jam * jam
2. Pen&la&an Praanestes&a
Penilaian preanestesia (preanesthesia evaluation) merupakan proses evaluasi@penilaian klinis yang dilakukan
sebelum melaksanakan pelayanan anestesi baik untuk prosedur bedah maupun nonbedah. Penilaian
preanestesi ini merupakan tanggung jawab dokter ahli anestesia dan terdiri dari3
+,
a. Anamnes&s #an E9aluas& rekam me#&k
/engetahui keadaan kesehatan pasien akan sangat berman"aat dalam mengetahui riwayat kesehatan dan
penyakit yang pernah atau sedang diderita pasien. Terutama adanya in"eksi saluran pernapasan atas yang
dapat mengganggu manajemen anestesi. !ehingga dapat dilakukan pelayanan anestesi yang baik dan
persiapan untuk mengantisipasi kemungkinan komplikasi yang mungkin akan dihadapi dokter anestesi yang
bersangkutan. Beberapa studi menyatakan bahwa terdapat kondisi-kondisi tertentu yang didapatkan dengan
anamnesis disamping data dari rekam medik.
a. Pemer&ksaan (&s&k
Pemeriksaan "isik minimum3 evaluasi jalan napas, test alampatti untuk feasibility intubasi, evaluasi paru-
paru, jantung dan atatan mengenai tanda vital pasien.
Penilaian praanestesia dilakukan sebelum pelaksanaan operasi.
). Tes "ra%"eras&
Tes yang dilakukan sebelum operasi terdiri dari tes rutin dan tes yang dilakukan atas dasar indikasi tertentu.
*. Tekn&k "eras& T%ns&lekt%m&
Pengangkatan tonsil pertama sebagai tindakan medis telah dilakukan pada abad + /asehi oleh 9ornelius
9elsus di 1oma dengan menggunakan jari tangan.
5,+5
!elama bertahun-tahun, berbagai teknik dan instrumen
untuk tonsilektomi telah dikembangkan. !ampai saat ini teknik tonsilektomi yang optimal dengan morbiditas
yang rendah masih menjadi kontroversi, masing-masing teknik memiliki kelebihan dan kekurangan. Tidak
seperti kebanyakan operasi dimana luka sembuh per primam, penyembuhan luka pada tonsilektomi terjadi
per sekundam.
+5

#iskusi terkini dalam memilih jenis teknik operasi di"okuskan pada morbiditas seperti nyeri, perdarahan
perioperati" dan pasaoperati" serta durasi operasi.
+5
!elain itu juga ditentukan oleh kemampuan dan
pengalaman ahli bedah serta ketersediaan teknologi yang mendukung.
4(
Beberapa teknik dan peralatan baru
ditemukan dan dikembangkan di samping teknik tonsilektomi standar.
5
#i .ndonesia teknik tonsilektomi yang terbanyak digunakan saat ini adalah teknik Cuillotine dan diseksi.
1. !u&ll%t&ne
Tonsilektomi ara guillotine dikerjakan seara luas sejak akhir abad ke +5, dan dikenal sebagai teknik yang
epat dan praktis untuk mengangkat tonsil. )amun tidak ada literatur yang menyebutkan kapan tepatnya
metode ini mulai dikerjakan. Tonsilotom modern atau guillotine dan berbagai modi"ikasinya merupakan
pengembangan dari sebuah alat yang dinamakan uvulotome. :vulotome merupakan alat yang diranang
untuk memotong uvula yang edematosa atau elongasi.
'

>aporan operasi tonsilektomi pertama dilakukan oleh 9elus pada abad ke-+, kemudian $lbuassis di
9ordova membuat sebuah buku yang mengulas mengenai operasi dan pengobatan seara lengkap dengan
teknik tonsilektomi yang menggunakan pisau seperti guillotine. Creen"ield !luder pada sekitar akhir abad ke-
+5 dan awal abad ke-4( merupakan seorang ahli yang sangat merekomendasikan teknik Cuillotine dalam
tonsilektomi. Beliau mempopulerkan alat !luder yang merupakan modi"ikasi alat Cuillotin.
'

&ingga kini, di :K tonsilektomi ara guillotine masih banyak digunakan. &ingga dikatakan bahwa teknik
Cuillotine merupakan teknik tonsilketomi tertua yang masih aman untuk digunakan hingga sekarang. )egara-
negara maju sudah jarang yang melakukan ara ini, namun di beberapa rumah sakit masih tetap dikerjakan.
#i .ndonesia, terutama di daerah masih laFim dilkukan ara ini dibandingkan ara diseksi.
'

Kepustakaan lama menyebutkan beberapa keuntungan teknik ini yaitu epat, komplikasi anestesi keil,
biaya keil.
4+
2. D&seks&
Kebanyakan tonsilektomi saat ini dilakukan dengan metode diseksi. &anya sedikit ahli T&T yang seara rutin
melakukan tonsilektomi dengan teknik !luder.
44
#i negara-negara Barat, terutama sejak para pakar bedah
mengenal anestesi umum dengan endotrakeal pada posisi 1ose yang mempergunakan alat pembuka mulut
#avis, mereka lebih banyak mengerjakan tonsilektomi dengan ara diseksi. 9ara ini juga banyak digunakan
pada pasien anak.
L++
%alaupun telah ada modi"ikasi teknik dan penemuan peralatan dengan desain yang lebih baik untuk
tonsilektomi, prinsip dasar teknik tonsilektomi tidak berubah. Pasien menjalani anestesi umum (general
endotracheal anesthesia). Teknik operasi meliputi3 memegang tonsil, membawanya ke garis tengah, insisi
membran mukosa, menari kapsul tonsil, mengangkat dasar tonsil dan mengangkatnya dari "ossa dengan
manipulasi hati-hati. >alu dilakukan hemostasis dengan elektokauter atau ikatan. !elanjutnya dilakukan irigasi
pada daerah tersebut dengan salin.
5

Bagian penting selama tindakan adalah memposisikan pasien dengan benar dengan mouth gag pada
tempatnya. >ampu kepala digunakan oleh ahli bedah dan harus diposisikan serta diek "ungsinya sebelum
tindakan dimulai. /outh gag diselipkan dan bilah diposisikan sehingga pipa endotrakeal ter"iksasi aman
diantara lidah dan bilah. outh gag paling baik ditempatkan dengan ara membuka mulut menggunakan
jempol dan 4 jari pertama tangan kiri, untuk mempertahankan pipa endotrakeal tetap di garis tengah lidah.
outh gag diselipkan dan didorong ke in"erior dengan hati-hati agar ujung bilah tidak mengenai palatum
superior sampai tonsil karena dapat menyebabkan perdarahan. !aat bilah telah berada diposisinya dan pipa
endotrakeal dan lidah di tengah, $ire bail untuk gigi atas dikaitkan ke gigi dan mouth gag dibuka. Tindakan ini
harus dilakukan dengan visualisasi langsung untuk menghindarkan kerusakan mukosa oro"aringeal akibat
ujung bilah. !etelah mouth gag dibuka dilakukan pemeriksaan seara hati-hati untuk mengetahui apakah pipa
endotrakeal terlindungi adekuat, bibir tidak terjepit, sebagian besar dasar lidah ditutupi oleh bilah dan kutub
superior dan in"erior tonsil terlihat. Kepala di ekstensikan dan mouth gag dielevasikan. !ebelum memulai
operasi, harus dilakukan inspeksi tonsil, "osa tonsilar dan palatum durum dan molle.
+

outh gag yang dipakai sebaiknya dengan bilah yang mempunyai alur garis tengah untuk tempat pipa
endotrakeal (ring blade). Bilah mouth gag tersedia dalam beberapa ukuran. $nak dan dewasa (khususnya
wanita) menggunakan bilah no. * dan laki-laki dewasa memerlukan bilah no. 6. Bilah no. 4 jarang digunakan
keuali pada anak yang keil. .ntubasi nasal trakea lebih tepat dilakukan dan sering digunakan oleh banyak
ahli bedah bila tidak dilakukan adenoidektomi.
+

Berbagai teknik diseksi baru telah ditemukan dan dikembangkan disamping teknik diseksi standar, yaitu3
1. Electrosurgery +Be#ah l&str&k,
23

$walnya, bedah listrik tidak bisa digunakan bersama anestesi umum, karena mudah memiu terjadinya
ledakan. )amun, dengan makin berkembangnya Fat anestetik yang nonflammable dan perbaikan peralatan
operasi, maka penggunaan teknik bedah listrik makin meluas.
Pada bedah listrik trans"er energi berupa radiasi elektromagnetik (energi radio"rekuensi) untuk
menghasilkan e"ek pada jaringan. ;rekuensi radio yang digunakan dalam spektrum elektromagnetik berkisar
pada (.+ hingga 6 /&F. Penggunaan gelombang pada "rekuensi ini menegah terjadinya gangguan konduksi
sara" atau jantung. Pada teknik ini elektroda tidak menjadi panas, panas dalam jaringan terbentuk karena
adanya aliran baru yang dibuat dari teknik ini. Teknik ini menggunakan listrik 4 arah ($9) dan pasien
termasuk dalam jalur listrik (eletrial pathway).
Teknik bedah listrik yang paling paling umum adalah monopolar blade, monopolar sution, bipolar
dan prosedur dengan bantuan mikroskop. Tenaga listrik dipasang pada kisaran +( sampai 6( % untuk
memotong, menyatukan atau untuk koagulasi. Bedah listrik merupakan satu-satunya teknik yang dapat
melakukan tindakan memotong dan hemostase dalam satu prosedur. #apat pula digunakan sebagai
tambahan pada prosedur operasi lain.
2. $a#&%(rekuens&
2:

Pada teknik radio"rekuensi, elektroda disisipkan langsung ke jaringan. #ensitas baru di sekitar ujung
elektroda ukup tinggi untuk membuat kerusakan bagian jaringan melalui pembentukan panas. !elama
periode 6-< minggu, daerah jaringan yang rusak mengeil dan total volume jaringan berkurang. Pengurangan
jaringan juga dapat terjadi bila energi radio"rekuensi diberikan pada medium penghantar seperti larutan salin.
Partikel yang terionisasi pada daerah ini dapat menerima ukup energi untuk memeah ikatan kimia di
jaringan. Karena proses ini terjadi pada suhu rendah (6(
(
9-=(
(
9), mungkin lebih sedikit jaringan sekitar yang
rusak.
$lat radio"rekuensi yang paling banyak tersedia yaitu alat Bovie, Jlmed !urgitron system (bekerja pada
"rekuensi *,, /&F), the !omnus somnoplasty system (bekerja pada 6<( k&F), the $rthro9are oblation
system dan $rgon plasma oagulators. #engan alat ini, jaringan tonsil dapat dibuang seluruhnya, ablasi
sebagian atau berkurang volumenya. Penggunaan teknik radio"rekuensi dapat menurunkan morbiditas
tonsilektomi. )amun masih diperlukan studi yang lebih besar dengan desain yang baik untuk mengevaluasi
keuntungan dan analisa biaya dari teknik ini.
;. 'kal"el harm%n&k
2<
!kalpel harmonik menggunakan teknologi ultrasonik untuk memotong dan mengkoagulasikan jaringan
dengan kerusakan jaringan minimal. Teknik ini menggunakan suhu yang lebih rendah dibandingkan
elektrokauter dan laser. #engan elektrokauter atau laser, pemotongan dan koagulasi terjadi bila temperatur
sel ukup tinggi untuk tekanan gas dapat memeah sel tersebut (biasanya +'(
(
9-6((
(
9), sedangkan dengan
skalpel harmonik temperatur disebabkan oleh "riksi jauh lebih rendah (biasanya '(
(
9 -+((
(
9). !istim skalpel
harmonik terdiri atas generator ++( 8olt, handpiece dengan kabel penyambung, pisau bedah dan pedal kaki.
$latnya memiliki 4 mekanisme memotong yaitu oleh pisau tajam yang bergetar dengan "rekuensi '','
k&F sejauh lebih dari ,( Mm (paling penting), dan hasil dari pergerakan maju mundur yang epat dari ujung
pemotong saat kontak dengan jaringan yang menyebabkan peningkatan dan penurunan tekanan jaringan
internal, sehingga menyebabkan "ragmentasi berongga dan pemisahan jaringan. Koagulasi munul ketika
energi mekanik ditrans"er kejaringan, memeah ikatan hidrogen tersier menjadi protein denaturasi dan melalui
pembentukan panas dari "riksi jaringan internal akibat vibrasi "rekuensi tinggi.
!kalpel harmonik memiliki beberapa keuntungan dibanding teknik bedah lain, yaitu3
#ibandingkan dengan elektrokauter atau laser, kerusakan akibat panas minimal
karena proses pemotongan dan koagulasi terjadi pada temperatur lebih rendah dan harring, desiccation
(pengeringan) dan asap juga lebih sedikit. Tidak seperti elektrokauter, skalpel harmonik tidak memiliki
energi listrik yang ditrans"er ke atau melalui pasien, sehingga tidak ada stray energi (energi yang
tersasar) yang dapat menyebabkan shok atau luka bakar.
#ibandingkan teknik skalpel, lapangan bedah terlihat jelas karena lebih sedikit
perdarahan, perdarahan pasa operasi juga minimal.
#ibandingkan dengan teknik diseksi standar dan elektrokauter, teknik ini
mengurangi nyeri pasaoperasi.
Teknik ini juga menguntungkan bagi pasien terutama yang tidak bisa mentoleransi
kehilangan darah seperti pada anak-anak, pasien dengan anemia atau de"isiensi "aktor 8... dan pasien
yang mendapatkan terapi antikoagulan.
:. C%)lat&%n
2.

Teknik oblation juga dikenal dengan nama plasma-mediated tonsillar ablation, ionised field tonsillar ablation.
radiofre)uency tonsillar ablation. bipolar radiofre)uency ablation. cold tonsillar ablation/
Teknik ini menggunakan bipolar electrical probe untuk menghasilkan listrik radio"rekuensi (radiofre)uency
electrical) baru melalui larutan natrium klorida. Keadaan ini akan menghasilkan aliran ion sodium yang dapat
merusak jaringan sekitar. 9oblation probe memanaskan jaringan sekitar lebih rendah dibandingkan probe
diatermi standar (suhu <(
(
9 (6'-,'
(
9) dibanding lebih dari +((
(
9).
National 'nstitute for clinical e0cellence menyatakan bahwa e"ikasi teknik oblation sama dengan teknik
tonsilektomi standar tetapi teknik ini bermakna mengurangi rasa nyeri, tetapi komplikasi utama adalah
perdarahan.
<. Intracapsular partial tonsillectomy
22
.ntraapsular tonsilletomy merupakan tonsilektomi parsial yang dilakukan dengan menggunakan
mikrodebrider endoskopi. /eskipun mikrodebrider endoskopi bukan merupakan peralatan ideal untuk
tindakan tonsilektomi, namun tidak ada alat lain yang dapat menyamai ketepatan dan ketelitian alat ini dalam
membersihkan jaringan tonsil tanpa melukai kapsulnya.
Pada tonsilektomi intrakapsular, kapsul tonsil disisakan untuk menghindari terlukanya otot-otot "aring
akibat tindakan operasi dan memberikan lapisan 0pelindung biologis2 bagi otot dari sekret. &al ini akan
menegah terjadinya perlukaan jaringan dan menegah terjadinya peradangan lokal yang menimbulkan nyeri,
sehingga mengurangi nyeri pasa operasi dan memperepat waktu pemulihan. Baringan tonsil yang tersisa
akan meningkatkan insiden tonsillar regro$th. (onsillar regro$th dan tonsilitis kronis merupakan hal yang
perlu mendapat perhatian khusus dalam teknik tonsilektomi intrakapsuler. Tonsilitis kronis dikontraindikasikan
untuk teknik ini.
Keuntungan teknik ini angka kejadian nyeri dan perdarahan pasa operasi lebih rendah dibanding
tonsilektomi standar. Tetapi masih diperlukan studi dengan desain yang baik untuk menilai keuntungan teknik
ini.
.. Laser +C24KTP,
2/
#aser tonsil ablation (>T$) menggunakan 974 atau KTP (!otassium (itanyl !hospote) untuk menguapkan
dan mengangkat jaringan tonsil. Teknik ini mengurangi volume tonsil dan menghilangkan NreessesO pada
tonsil yang meyebabkan in"eksi kronik dan rekuren.
>T$ dilakukan selama +'-4( menit dan dapat dilakukan di poliklinik dengan anestesi lokal. #engan teknik
ini nyeri pasaoperasi minimal, morbiditas menurun dan kebutuhan analgesia pasaoperasi berkurang.
Tekhnik ini direkomendasikan untuk tonsilitis kronik dan rekuren, sore throat kronik, halitosis berat atau
obstruksi jalan na"as yang disebabkan pembesaran tonsil.
!. Pen=ul&t
Berikut ini keadaan-keadaan yang memerlukan pertimbangan khusus dalam melakukan tonsilektomi maupun
tonsiloadenoidektomi pada anak dan dewasa3
6

+. Kelainan anatomi3
- !ubmuosal le"t palate (jika adenoidektomi dilakukan)
- Kelainan maksilo"asial dan dento"asial
4. Kelainan pada komponen darah3
- &emoglobin H +( g@+(( dl
- &ematokrit H *( g-
- Kelainan perdarahan dan pembekuan (&emo"ilia)
*. .n"eksi saluran na"as atas, asma, penyakit paru lain
6. Penyakit jantung kongenital dan didapat (/!.)
1/ ultiple Allergy
<. Penyakit lain, seperti3
- #iabetes melitus dan penyulit metabolik lain
- &ipertensi dan penyakit kardiovaskular
- 7besitas, kejang demam, epilepsi
H. Tekn&k Anestes&
2>
Pemilihan jenis anestesi untuk tonsilektomi ditentukan berdasarkan usia pasien, kondisi kesehatan dan
keadaan umum, sarana prasarana serta keterampilan dokter bedah, dokter anestesi dan perawat anestesi. #i
.ndonesia, tonsilektomi masih dilakukan di bawah anestesi umum, teknik anestesi lokal tidak digunakan lagi
keuali di rumah sakit pendidikan dengan tujuan untuk pendidikan.
#alam kepustakaan disebutkan bahwa anestesi umum biasanya dilakukan untuk tonsilektomi pada anak-
anak dan orang dewasa yang tidak kooperati" dan gelisah. Pilihan untuk menggunakan anestesi lokal bisa
merupakan keputusan pasien yang tidak menginginkan tonsilektomi konvensional atau dalam keadaan yang
tidak memungkinkan untuk menjalani anestesi umum. Biasanya ditujukan untuk tonsilektomi pada orang
dewasa. #imana sebelumnya pasien telah diseleksi kondisi kesehatannya terlebih dahulu dan
mempertimbangkan tingkat keterampilan dokter bedah yang bersangkutan sehingga pasien dinilai dapat
mentoleransi teknik anestesi ini dengan baik.
Tujuan tindakan anestesi pada operasi tonsilektomi dan adenoidektomi3
+. /elakukan induksi dengan lanar dan atraumatik
4. /eniptakan kondisi yang optimal untuk pelaksanaan operasi
*. /enyediakan akses intravena yang digunakan untuk masuknya airan atau obat-obatan yang dibutuhkan
6. /enyediakan rapid emergence.
Preme#&kas&
;3
Pemberian premedikasi ditentukan berdasarkan evaluasi preoperasi. !aat pemberian obat premedikasi
dilakukan setelah pasien berada di bawah pengawasan dokter@perawat terlatih. $nak-anak dengan riwayat
sleep apneu atau obstruksi saluran napas intermitten atau dengan tonsil yang sangat besar harus lebih
diperhatikan.
Anestes& Umum
$da berbagai teknik anestesi untuk melakukan tonsiloadenoidektomi. 7bat anestesia eter tidak boleh
digunakan lagi jika pembedahan menggunakan kauter@diatermi. Teknik anestesi yang dianjurkan adalah
menggunakan pipa endotrakeal, karena dengan ini saturasi oksigen bisa ditingkatkan, jalan napas terjaga
bebas, dosis obat anestesi dapat dikontrol dengan mudah. #okter ahli anestesi serta perawat anestesi
walaupun berada di luar lapangan operasi namun masih memegang kendali jalan napas.
;1
1. Anestes& en#%trakea
;3?;1
- Pasien dibaringkan di atas meja operasi. Pasang elektroda dada untuk monitor J9C (bila tidak ada, dapat
menggunakan precordial stetoskop). /anset pengukur tekanan darah dipasang di lengan dan in"us
deLtrose '- atau larutan 1inger dipasang di tangan.
- Bika sulit menari akses vena pada anak keil, induksi anestesi dilakukan dengan halotan. Karena halotan
menyebabkan dilatasi pembuluh darah super"isial, in"us menjadi lebih mudah dipasang setelah anak tidur.
- Pada anak, induksi menggunakan sungkup dapat dilakukan dengan halotan atau sevo"lurane dengan
oksigen dan nitrous oLide. Kehadiran orangtua di ruang operasi selama induksi inhalasi bisa membantu
menenangkan anak yang gelisah.
- .ntubasi endotrakea dilakukan dalam anestesi inhalasi yang dalam atau dibantu dengan pelemas otot
nondepolarisasi kerja pendek. :ntuk menghindari masuknya darah ke dalam trakea, jika JTT tidak
memiliki u"", perlu diletakkan kasa bedah di daerah supraglotik tepat di atas pita suara dan sekitar
endotrakeal tube.
- !elama maintenane, pernapasan dibantu (assisted) atau dikendalikan (controlled).
- $ntisialalogue (atropin) dapat diberikan untuk meminimalkan sekresi di lapangan operasi.
- !etelah operasi selesai, "aring dan trakea dibersihkan dengan penghisap (sution), dilakukan oksigenasi
dan kemudian ekstubasi. !etelah ekstubasi, dipasang pharyngeal air$ay dan oksigenasi dilanjutkan
dengan sungkup.
- Jkstubasi dapat dilakukan bila pasien sudah sadar, dimana jalan napas sudah terjagabebas (intact
protective air$ay refle0es).
*4
Jkstubasi juga dapat dilakukan saat pasien masih dalam anestesi dalam.
Pemberian lidoaine +-+.' mg@kg .8 bisa mengurangi risiko batuk dan laringospasme pada saat
ekstubasi.
- Pasien kemudian dibaringkan dengan dengan posisi lateral dengan kepala lebih rendah daripada panggul
(tonsil position) sehingga memudahkan sisa-sisa darah mengumpul di sekitar pipi dan mudah dihisap
keluar.
- Kejadian mual dan muntah setelah tonsilektomi adalah sebesar <(- sehingga dapat diberikan antiemetik
sebagai penegahan.
Perdarahan pasatonsilektomi
*4

- Pada perdarahan pasa tonsilektomi, lambung pasien bisa penuh berisi darah yang tertelan. #arah dalam
lambung dapat memiu muntah seara spontan maupun pada waktu induksi anestesi untuk re-operasi.
Pengosongan lambung dengan oro@nasogastri tube diperlukan sebelum anestesi.
Perkembangan baru adalah menggunakan #aryngeal ask Air$ay (LMA, sebagai pengganti pipa
endotrakeal. Keuntungan >/$ dibanding JTT adalah berkurangnya risiko stridor postoperasi. 7bstruksi
saluran napas postoperasi juga lebih sedikit. Tetapi ara ini memerlukan perhatian khusus seperti3
*(
- !elama anestesi anak harus bernapas spontan. Pemberian ventilasi tekanan positi" akan meningkatkan
risiko regurgitasi isi lambung terutama bila tahanan jalan napas besar dan ompliane paru rendah.
- Pemasangan >/$ akan sulit pada pasien dengan pembesaran tonsil.
- >/$ harus dilepaskan sebelum pasien sadar kembali.
- /an"aat penggunaan >/$ pada tonsilektomi harus ditimbang juga dengan risiko yang mungkin terjadi
dan pengambilan keputusan harus berdasarkan pertimbangan per individu.
2. M%#&(&kas& Cr%8e4Da9&s m%uth gag
*+
Keberatan dokter ahli T&T tentang penggunaan intubasi endotrakeal adalah karena pipa JTT menyita
lapangan operasi. #engan modi"ikasi 9rowe-#avis mouth gag JTT dapat diletakkan pada elah sepanjang
permukaan bawah dari bilah lidah. !ehingga lapang operasi menjadi bebas.

Pengamatan selama %"eras&
!elama operasi yang harus dipantau3
- Balan napas tetap bebas, posisi JTT yang baik tidak mengganggu operasi
- Pernapasan dan gerak dada ukup
- (kalau ada) !aturasi oksigen di atas 5'-
- #enyut nadi yang teratur
- Bumlah perdarahan dan jumlah airan in"us yang masuk
$lat monitoring tambahan yang dianjurkan3
- Pulse oLymetri
Pada pasien yang menjalani tonsilektomi untuk tatalaksana obstructive sleep apnea, ketersediaan
monitoring postoperati" dan pulseoksimetri merupakan keharusan. Begitu juga dengan pasien dengan
sindroma #own yang bisa mengalami depresi susunan sara" pusat untuk waktu yang lama setelah anestesi
umum selama tonsilektomi berlangsung.
)ser9as& Pas1a "eras& #& $uang Pemul&han +PACU4Post anesthesia care unit,
Pasa operasi, pasien dibaringkan dalam posisi tonsil. Gaitu dengan berbaring ke kiri dengan posisi kepala
lebih rendah dan mendongak.
**
Pasien diobservasi selama beberapa waktu di ruang pemulihan untuk
meminimalkan komplikasi selain untuk memaksimalkan e"ektivitas biaya dari pelayanan kesehatan. !aat ini,
pasien yang menjalani tonsilektomi sudah bisa pulang pada hari yang sama untuk pasien-pasien yang telah
diseleksi seara tepat sebelumnya. Belum ada kesepakatan mengenai lama observasi optimum sebelum
pasien dipulangkan.

:mumnya, observasi dilakukan selama minimal < jam untuk mengawasi adanya
perdarahan dini.
*(
Jvaluasi keadaan@status pasien di unit perawatan pasaanestesi (P$9:) memerlukan dokter spesialis
anestesi, perawat dan dokter ahli bedah yang bekerja sebagai sebuah tim. Bersama-sama, dilakukan
observasi adanya masalah terkait medis, bedah dan anestesi dengan tujuan dapat memberikan terapi seara
epat sehingga dapat meminimalkan e"ek komplikasi yang timbul.
.dealnya, penilaian rutin postoperasi meliputi pulse o0imetry, pola dan "rekuensi respirasi, "rekuensi
denyut dan irama jantung, tekanan darah dan suhu. ;rekuensi pemeriksaan tergantung kondisi pasien,
namun paling sering dilakukan setiap +' menit untuk jam pertama dan selanjutnya setiap setengah jam.

:ntuk menentukan seara objekti" kapan pasien bisa dipulangkan, dapat digunakan sistem skoring.
!istem yang saat ini digunakan seara luas adalah !kor $ldrete yang dimodi"ikasi3
- Kesadaran
4P sadar penuh
+P respons bila nama dipanggil
(P tidak ada respons
- $ktivitas atas perintah
4P menggerakkan semua ektrimitas
+P menggerakkan 4 ekstrimitas
(P tidak bergerak
- Pernapasan
4P bernapas dalam tanpa hambatan
+P dispneu, hiperventilasi, obstruksi
pernapasan
(P apneu
- !irkulasi
4P tekanan darah dalam kisaran 4(-
nilai preoperasi
+P tekanan darah dalam kisaran '(-
4(- nilai preoperasi
(P tekanan darah '(- atau kurang
dari nilai preoperasi
- !aturasi oksigen
4P !p74 K 54- pada udara ruangan
+P dibutuhkan tambahan 74 untuk
mempertahankan !p74 K 54-
(P !p74 H 54- dengan tambahan 74
!kor totalP +(A skor H atau P 5 membutuhkan P$9:
Pera8atan "%st%"eras&
-23
#alam hal ini terjadi kontroversi mengenai diet. Belum ada bukti ilmiah yang seara jelas menyatakan bahwa
memberikan pasien diet biasa akan menyebabkan perdarahan postoperati". Bagaimanapun juga, pemberian
airan seara rutin saat pasien bangun dan seara bertahap pindah ke makanan lunak merupakan standar di
banyak senter. 9airan intravena diteruskan sampai pasien berada dalam keadaan sadar penuh untuk
memulai intake oral. Kebanyakan pasien bisa memulai diet air selama < sampai , jam setelah operasi dan
bisa dipulangkan. :ntuk pasien yang tidak dapat memenuhi intake oral seara adekuat, muntah berlebihan
atau perdarahan tidak boleh dipulangkan sampai pasien dalam keadaan stabil. Pengambilan keputusan untuk
tetap mengobservasi pasien sering hanya berdasarkan pertimbangan perasaan ahli bedah daripada adanya
bukti yang jelas dapat menunjang keputusan tersebut.
$ntibiotika postoperasi diberikan oleh kebanyakan dokter bedah. !ebuah studi randomi2ed oleh Crandis
dkk. /enyatakan terdapat hubungan antara berkurangnya nyeri dan bau mulut pada pasien yang diberikan
antibiotika postoperasi. $ntibiotika yang dipilih haruslah antibiotika yang akti" terhadap "lora rongga mulut,
biasanya penisilin yang diberikan per oral. Pasien yang menjalani tonsilektomi untuk in"eksi akut atau abses
peritonsil atau memiliki riwayat "aringitis berulang akibat streptokokus harus diterapi dengan antibiotika.
Penggunaan antibiotika pro"ilaksis perioperati" harus dilakukan seara rutin pada pasien dengan kelainan
jantung.
Pemberian obat antinyeri berdasarkan keperluan, bagaimanapun juga, analgesia yang berlebihan bisa
menyebabkan berkurangnya intake oral karena letargi. !elain itu juga bisa menyebabkan bertambahnya
pembengkakan di "aring. !ebelum operasi, pasien harus dimotivasi untuk minum seepatnya setelah operasi
selesai untuk mengurangi keluhan pembengkakan "aring dan pada akhinya rasa nyeri.
I. K%m"l&kas&
Tonsilektomi merupakan tindakan bedah yang dilakukan dengan anestesi umum maupun lokal, sehingga
komplikasi yang ditimbulkannya merupakan gabungan komplikasi tindakan bedah dan anestesi. !ekitar
+3+'.((( pasien yang menjalani tonsilektomi meninggal baik akibat perdarahan maupun komplikasi anestesi
dalam '-= hari setelah operasi.
*'

1. K%m"l&kas& anestes&
;3
Komplikasi terkait anestesi terjadi pada +3+(.((( pasien yang menjalani tonsilektomi dan adenoidektomi
(brookwood ent assoiates). Komplikasi ini terkait dengan keadaan status kesehatan pasien. $dapun
komplikasi yang dapat ditemukan berupa3
- >aringospasme
- Celisah pasa operasi
- /ual muntah
- Kematian saat induksi pada pasien dengan hipovolemi
*4
- .nduksi intravena dengan pentotal bisa menyebabkan hippotensi dan
henti jantung
*4
- &ipersensiti" terhadap obat anestesi
2. K%m"l&kas& )e#ah
-22

a. Per#arahan.
/erupakan komplikasi tersering ((,+-,,+- dari jumlah kasus).
*=
Perdarahan dapat terjadi selama operasi,
segera sesudah operasi atau di rumah. Kematian akibat perdarahan terjadi pada +3*'.((( pasien. !ebanyak
+ dari +(( pasien kembali karena masalah perdarahan dan dalam jumlah yang sama membutuhkan trans"usi
darah.
Perdarahan yang terjadi dalam 46 jam pertama dikenal sebagai early bleeding, perdarahan primer atau
0reactionary haemorrage2 dengan kemungkinan penyebabnya adalah hemostasis yang tidak adekuat selama
operasi. :mumnya terjadi dalam , jam pertama. Perdarahan primer ini sangat berbahaya, karena terjadi
sewaktu pasien masih dalam pengaruh anestesi dan re"leks batuk belum sempurna. #arah dapat menyumbat
jalan napas sehingga terjadi as"iksia. Perdarahan dapat menyebabkan keadaan hipovolemik bahkan syok.
Perdarahan yang terjadi setelah 46 jam disebut dengan late3delayed bleeding atau perdarahan sekunder.
:mumnya terjadi pada hari ke '-+( pasabedah. Perdarahan sekunder ini jarang terjadi, hanya sekitar +-.
Penyebabnya belum dapat diketahui seara pasti, bisa karena in"eksi sekunder pada "osa tonsilar yang
menyebabkan kerusakan pembuluh darah dan perdarahan dan trauma makanan yang keras.
). N=er&
)yeri pasaoperasi munul karena kerusakan mukosa dan serabut sara" gloso"aringeus atau vagal, in"lamasi
dan spasme otot "aringeus yang menyebabkan iskemia dan siklus nyeri berlanjut sampai otot diliputi kembali
oleh mukosa, biasanya +6-4+ hari setelah operasi.
)yeri tenggorok munul pada hampir semua pasien pasatonsilektomi. Penggunaan elektrokauter
menimbulkan nyeri lebih berat dibandingkan teknik 0old2 diseksi dan teknik jerat. )yeri pasabedah bisa
dikontrol dengan pemberian analgesik. Bika pasien mengalami nyeri saat menelan, maka akan terdapat
kesulitan dalam asupan oral yang meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi. Bila hal ini tidak dapat ditangani di
rumah, perawatan di rumah sakit untuk pemberian airan intravena dibutuhkan.
;. K%m"l&kas& la&n
#ehidrasi, demam, kesulitan bernapas, gangguan terhadap suara (+3+(.(((), aspirasi, otalgia,
pembengkakan uvula, insu"isiensi velopharingeal, stenosis "aring, lesi di bibir, lidah, gigi dan pneumonia.
BAB I@
HA'IL DAN DI'KU'I
A. In#&kas&
"atalonian Agency Health (echnology Assessment
(9$&T$) dalam laporannya tahun +555
menyatakan bahwa meskipun bukti empiris praktek
tonsilektomi masih sedikit, tetapi terdapat
kesepakatan diantara para ahli mengenai kegunaan
tonsilektomi pada kasus in"eksi berulang. $kan
tetapi terdapat kontroversi mengenai keparahan dan
"rekuensi in"eksi tersebut dan waktu yang optimal
untuk melakukan tindakan karena kurangnya bukti
ilmiah yang ada. Berbagai perkumpulan ilmuwan
dan tenaga ahli mengeluarkan rekomendasi untuk
praktek tonsilektomi, umumnya berusaha mereview
bukti ilmiah yang ada dan karena kurangnya bukti
ilmiah, rekomendasi sebagian besar berdasarkan
konsensus diantara tenaga ahli.
*
"ochrane revie$ (4((6) melaporkan bahwa
e"ektivitas tonsilektomi belum dievaluasi seara
"ormal. Tonsilektomi dilakukan seara luas untuk
pengobatan tonsillitis akut atau kronik, tetapi tidak
ada bukti ilmiah randomi2ed controlled trials untuk
panduan klinisi dalam mem"ormulasikan indikasi
bedah untuk anak dan dewasa. Tidak ditemukan
studi 19T yang mengkaji e"ektivitas tonsilektomi
pada dewasa. Pada anak ditemukan ' studi 19T
(/awson +5<=A /Kee +5<*A 1oydhouse +5=(A
Paradise +5,6A Paradise +554), tetapi yang
diikutkan dalam review hanya 4 studi (Paradise
+5,6A Paradise +554) sedang * studi lain tidak
memenuhi kriteria. !tudi pertama oleh Paradise
(+5,6), dilakukan pada anak yang dengan in"eksi
tenggorok berat. #ari studi ini tidak dapat dibuat
kesimpulan yang tegas tentang tonsilektomi karena
adanya keterbatasan metodologi yaitu adanya
perbedaan kelompok operasi dengan kelompok
kontrol dalam hal riwayat episode in"eksi sebelum
mengikuti studi (kelompok operasi meliputi anak
dengan penyakit yang lebih berat) dan status sosial
ekonomi (kelompok nonoperasi memiliki status
sosial ekonomi yang lebih tinggi) serta kelompok
tonsilektomi dan tonsilo-adenoidektomi dilaporkan
sebagai satu kelompok operasi. #isamping itu, studi
ini meliputi hanya anak dengan in"eksi tenggorok
berat, pada pemantauan, banyak kelompok kontrol
yang memiliki episode in"eksi sedikit dan biasanya
ringan. !tudi kedua oleh Paradise (+554) meliputi
anak dengan in"eksi sedang tidak dapat dievaluasi
karena saat review dilakukan tidak ada data yang
lebih detil dari desain dan bagaimana penelitian ini
dilakukan (hasil penelitian baru dalam bentuk
abstrak).
4

#arrow dan !iemens (4((4) melakukan review
uji klinis untuk memberikan dasar bagi klinisi dalam
memutuskan bedah adenotonsilar untuk pasiennya.
#ilaporkan bahwa &n#&kas& a)s%lut
tonsiloadenoidektomi adalah hiperplasia
adenotonsilar dengan obstructive sleep apnea,
gagal tumbuh (failure to thrive) atau perkembangan
dentofacial abnormalA keurigaan keganasanA dan
(untuk tonsilektomi) tonsillitis perdarahan. In#&kas&
relat&( tonsiloadenoidektomi adalah hiperplasia
adenotonsilar dengan obstruksi saluran na"as atas,
dis"agia, penurunan kemampuan biara dan
halitosis. .ndikasi relati" lain untuk adenoidektomi
saja adalah otitis media dan rinosinusitis atau
adenoiditis rekuren atau kronik. .ndikasi relati" lain
untuk tonsilektomi saja adalah "aringotonsilitis
rekuren atau kronik, abses peritonsilar dan in"eksi
streptokokus.
<

1. Anak
a. In(eks& Tengg%r%k Berat #an
Berulang
2?2?;/
Paradise dkk. (+5,6) melakukan randomi2ed dan
nonrandomi2ed clinical trials seara paralel pada
+,= anak yang berusia *-+' tahun dengan in"eksi
tenggorok berat dan berulang. #ilaporkan bahwa
pada pemantauan selama 4 tahun pasaoperasi,
insiden in"eksi tenggorok pada kelompok operasi
lebih rendah dan bermakna seara statistik (pQ(,(')
dibanding kelompok nonoperasi. !etelah tiga tahun
pemantauan tidak terdapat perbedaan bermakna
diantara kedua kelompok. Pada pemantauan tiap
tahun kelompok nonoperasi, ditemukan bahwa
episode in"eksi H * kali dan sebagian besar in"eksi
ringan.
&asil studi ini mendukung tonsilektomi untuk
anak-anak dengan kriteria yang sesuai dengan studi
ini (memiliki I= episode in"eksi tengggorokan pada
tahun sebelumnya atau I' episode tiap tahun pada
4 tahun sebelumnya atau I* episode tiap tahun
pada * tahun sebelumnyaA episode ditandai dengan
gambaran klinik spesi"ik Rtemperatur K*,,'
(
9,
adenopati servikal K4 m, terdapat eksudat pada
tonsil atau kultur positi" streptokokus -hemolitikus
kelompok $ (C$B&!)SA telah diobati dengan
antibiotika ketika in"eksi streptokokus diduga atau
terbuktiA dan setiap episode didokumentasikan),
tetapi juga mendukung untuk penanganan
nonoperasi, sehingga pilihan terapi untuk anak-anak
tersebut harus berdasarkan individualisasi. !aat ini
penelitian ini hanya dipublikasikan dalam bentuk
abstrak sehingga tidak dapat dilakukan telaah lebih
lanjut.
). In(eks& Tengg%r%k 'e#ang #an
Berulang
2
Paradise dkk. (+554) melakukan 4 randomi2ed,
unblinded, controlled trials seara paralel di
Pittsburgh pada 4(* anak. Keluaran utama berupa
timbulnya episode in"eksi tenggorok dalam "ollow up
selama * tahun. #ilaporkan bahwa insidens in"eksi
tenggorok seara signi"ikan lebih rendah pada
kelompok yang menjalani operasi dibandingkan
dengan kelompok kontrol selama * tahun
pemantauan. )amun, di antara pasien dalam
kelompok kontrol, episode in"eksi sedang maupun
rendah seara rata-rata memang rendah (berkisar
antara (.+<-(.6* per tahun).
:ntuk studi ini, kriteria inklusi yang digunakan
untuk sampel adalah berusia * sampai +' tahun dan
memiliki riwayat in"eksi tenggorok berulang
(tonsilitis, "aringitis, atau tonsilo"aringitis). !elain itu,
pasien harus memenuhi kriteria "rekuensi atau
gambaran klinis atau dokumentasi dan tidak
memiliki lebih dari + kriteria tersebut (penjelasan
kriteria sama dengan penelitian sebelumnya untuk
in"eksi tenggorok berat dan berulang). Kriteria
inklusi ini lebih ketat bila dibandingkan dengan
national guidelines yang dikeluarkan oleh the
American Academy of Otolaryngology-Head and
Neck Surgery (* atau lebih in"eksi pada tonsil dan
atau adenoid per tahun dengan terapi medis yang
adekuat).
!ehingga disimpulkan bahwa walaupun
terdapat man"aat tonsilektomi, harus
dipertimbangkan juga kemungkinan risiko yang
akan ditemui, morbiditas serta biaya operasi. #alam
keadaan biasa, kriteria indikasi tonsilektomi yang
digunakan dalam penelitian ini dan yang berasal
dari national guidelines sudah ukup untuk
digunakan sebagai pedoman dalam praktek sehari-
hari.
1. In(eks& Tengg%r%k $&ngan
;>
!taaj dkk. (4((6) melakukan sebuah 19T yang
melibatkan *(( pasien anak berusia 4 sampai ,
tahun yang mengalami in"eksi tenggorok berulang,
obstruksi saluran napas atau in"eksi saluran napas
atas berulang dan membutuhkan
tonsiloadenoidektomi.
$nak-anak yang menjalani tonsiloadenoidektomi
mengalami episode demam (.4+ lebih rendah (5'-
9. -(.+4 ? (.'6) dibandingkan anak-anak yang
hanya diobservasi ketat. Pada < bulan pertama
observasi, jumlah episode demam lebih sedikit pada
kelompok tonsiloadenoidektomi, namun setelah <
bulan tidak terdapat perbedaan pada kedua
kelompok. #ibandingkan dengan kelompok
observasi ketat, pasien pada kelompok
tonsiloadenoidektomi memiliki episode in"eksi
tenggorok yang lebih rendah ((.4+, 5'- 9. (.(<-
(.*<), episode nyeri tenggorok yang lebih rendah
((.<(, 5'- 9. (.*(-(.5() dan episode in"eksi
saluran napas atas yang lebih rendah ((.',5'- 9.
(.(,-(.5=)
#ari hasil penelitian ini disimpulkan bahwa
tindakan tonsiloadenoidektomi pada pasien dengan
keluhan in"eksi tenggorok atau hipertro"i
adenotonsiler ringan hanya memberikan sedikit
man"aat klinis dibandingkan dengan observasi ketat.
Perbedaan klinis hanya nampak pada < bulan
pertama setelah tindakan dilakukan.
Pada penilaian kualitas hidup anak yang
menderita penyakit tonsil dan adenoid ditemukan
bahwa status kesehatan seara keseluruhan dan
kualitas hidup anak dengan penyakit tonsil dan
adenoid bermakna lebih buruk dibandingkan anak
yang sehat (studi ross-setional oleh !tewart dkk.
6(
4(((). Keadaan ini ditunjukkan oleh rendahnya
beberapa nilai rata-rata "hild Health 4uestionnaire
version !-56 (9&E-P;4,), meliputi kesehatan
umum, "ungsi "isik, perilaku, bodily pain, dan
pengaruh terhadap orang tua (emosional), yang
menunjukkan status kesehatan yang jelek.
Ta)el ;. N&la& rata4rata su)skala CHA4P*2/ "a#a anak4anak #engan "en=ak&t t%ns&l #an a#en%&# serta anak sehat
:3
'u)skala Anak4anak #engan "en=ak&t t%ns&l #an
a#en%&# +n0 <<,B
Anak4anak sehat
+n0 ;>1,
;ungsi "isik =',4 (<=,*-,*,+) 5',(T
Keterbatasan peranan@sosial
- perilaku@emosional
- "isik
,*,( ( =6,'-5+,')
,+,= (=4,<-5(,,)
54,'T
5*,=T
Bodily pain@disom"ort <*,' ('6,,-=4,*) ,+,*T
Perilaku '5,+ ('*,4-<6,5) =(,,T
Kesehatan mental =<,+ (=(,5-,+,6) =5,=
Keperayaan diri ==,( (<5,=-,6,6) ,(,+
Persepsi kesehatan umum ',,' ('4,<-<6,') =6,(T
Pengaruh terhadap orangtua (emosional) '*,4 (6','-<(,5) ,+,*T
$ktivitas "amili <<,* ('<,*-=<,6) ,,,6T
Kohesi "amili <4,' ('6,*-=(,=) 5+,+T
=,,6 (=*,4-,*,=) =4,6T
U (5'- 9.) T perbedaan bermakna seara statistik (PH(.(')
#ari studi pengamatan sebelum dan sesudah
operasi yang dilakukan oleh Coldstein dkk.
6+
(4((4),
dilaporkan bahwa kelainan perilaku dan emosional
yang ditemukan pada anak dengan sleep-
disordered breathing preoperasi membaik setelah
dilakukan operasi dan nilai dari pegukuran standar
perilaku (the "hild Behavior "hecklist@9B9>)
berhubungan bermakna dengan nilai survei kualitas
hidup (!ediatric Obstructive Sleep Apnea R7!$-+,S).
!tudi ini melibatkan <6 anak dengan usia 4-+,
tahun yang menjalani tonsilektomi dan
adenoidektomi untuk penanganan sleep disorder
breathing dan tonsilitis rekuren. )ilai rata-rata 7!$-
+, preoperasi *,5 (+,') dan perubahan nilai setelah
operasi 4,* (5'- 9. +,5-4,=), perubahan paling
besar terhadap kualitas hidup terjadi untuk
gangguan tidur, caregiver concern dan gejala "isik
(perubahan skor I +,'). Total problem score rata-
rata =,* poin lebih rendah setelah operasi (5'- 9.
6,5-5,=) dan bermakna seara statistik ( PH(,((+).
Total problem score preoperasi konsisten dengan
kelainan perilaku pada +< anak (4'-), dan
pasaoperasi skor abnormal hanya pada ' anak
(,-), PP(,(*. !urvey score rata-rata 7!$-+,
preoperasi berhubungan fair to good dengan 9B9>
total problem ( score preoperasi (rP(,'(, PH(,(+)
dan perubahan skor 7!$-+, berhubungan fair to
good dengan perubahan nilai 9B9> total problem (
score (rP(,'6, PH(,((+).
2. De8asa
/uis dkk.
64
(+55,) melaporkan hasil studi analisa
retrospekti" dari 46( rekam medik pasien yang
berusia +< tahun atau lebih yang menjalani
tonsilektomi pada tahun +5,,-+55* di 9ali"ornia.
Bumlah kunjungan dokter rata-rata dan penggunaan
antibiotik untuk in"eksi tenggorok bermakna lebih
tinggi sebelum tonsilektomi dibandingkan sesudah
tonsilektomi. Perbedaan jumlah kunjungan dokter
sebelum dan sesudah tonsilektomi *,' (PH(,((+)
dan perbedaan penggunaan antibiotik 4,++
(PH(,((+). Pada *' pasien dengan kultur tenggorok
positi" streptokokus, kunjungan klinik sebelum
operasi juga lebih sering (pP(,(+), begitu juga
dengan penggunaan antibiotik (PH(,(+) bila
dibandingkan dengan pasien yang streptokokusnya
negati". Perbedaan diantara kedua kelompok tidak
bermakna lagi setelah operasi baik untuk kunjungan
dokter maupun penggunaan antibiotik. !aat survei
melalui telepon, sebagian besar responden
melaporkan radang tenggorok mereka jarang
munul dan merekomendasikan operasi ini (,,-
pasien), radang tenggorok yang munul lebih ringan
(,=- pasien) dan kehilangan hari kerja atau
sekolah lebih sedikit (5(- pasien). #isimpulkan
bahwa tonsilektomi dini pada pasien dengan in"eksi
tenggorok berulang dapat memperbaiki kepuasan
pasien, kesehatan dan penggunaan sumber
pengobatan.
Bhattaharya dkk.
6*
(4((+) melaporkan studi
ross-setional pada <' pasien yang berusia rata-
rata 4=,* tahun (+<-<( tahun) yang telah menjalani
tonsilektomi minimal satu tahun sebelumnya. %aktu
pemantauan pada studi ini rata-rata 6<,4 bulan (+',5
bulan-=<,4 bulan). #ari studi ini ditemukan adanya
perbaikan &lasgo$ Benefit 'nventory (CB.) yang
bermakna seara statistik (PH(,((+), yakni pada
skor total (V4=,+), subskor kesehatan umum (V*6,=),
subskor "ungsi sosial (V+6,6) dan subskor "ungsi
"isik (V5,'). &al ini menunjukkan adanya keuntungan
tonsilektomi yang bermakna terhadap kesehatan.
!etelah tonsilektomi, juga diatat adanya penurunan
yang bermakna seara statistik (PH(,((+) dalam
jumlah rata-rata minggu menerima antibiotik (-=,,
minggu), rata-rata kunjungan dokter (-',6) dan rata-
rata kehilangan hari kerja (-<,* hari).
#isimpulkan bahwa tonsilektomi pada dewasa
bermakna memperbaiki kualitas hidup pada pasien
dengan tonsilitis kronik. Tonsilektomi bermakna
mengurangi penggunaan sumber pengobatan dan
kehilangan hari kerja setelah tonsilektomi. ;aktor
tersebut harus dimasukkan dalam pengambilan
keputusan untuk melakukan tonsilektomi.
Tabel 6. Dam"ak T%ns&l&t&s Kr%n&s 'e)elum #an 'esu#ah T%ns&lekt%m&
:;
$ata4rata +'D,
Pengukuran ke"arahan "en=ak&t 12 )ulan se)elum
t%ns&lekt%m&
12 )ulan sesu#ah
t%ns&lekt%m&
Mean net
change
N&la& P
Bumlah minggu mendapat antibiotik <,5 (=,() (,< ((,5) -=,, H(,((+
Bumlah kehilangan hari kerja ,,( (++,,*) (,' (+,6) -<,* H(,((+
Bumlah kunjungan dokter ',, (',5) (,* ((,,) -',6 H(,((+
B. Tekn&k "eras&
Berbagai kepustakaan yang didapatkan mengenai
perbandingan berbagai teknik terbaru tonsilektomi
tidak ada yang membandingkan seara langsung
keuntungan dan kerugian dari masing-masing
teknik. Kebanyakan dari kepustakaan tersebut
membandingkan 4 teknik terbaru. Penilaian
umumnya berdasarkan durasi operasi, perdarahan
intra dan pasaoperasi serta nyeri pasaoperasi.
9ohrane review
66
(4((6) yang membandingkan
morbiditas dihubungkan teknik tonsilektomi diseksi
dengan diatermi menyimpulkan bahwa data yang
ada tidak ukup untuk menunjukkan keunggulan
salah satu dari metode tonsilektomi. Terdapat bukti
bahwa nyeri lebih banyak terjadi dengan teknik
diseksi monopolar dibandingkan old dissetion.
19T yang lebih besar dengan desain yang baik
diperlukan untuk menjelaskan metode yang
optimum untuk tonsilektomi. dari review ini
ditemukan sejumlah 44 studi tetapi 4( studi tidak
diikuitkan karena tidak memenuhi kriteria inklusi
untuk metode randomisasi, kontrol dan kriteria
outcome. !ejumlah 4 studi yang memenuhi kriteria,
salah satu membandingkan monopolar dissection
diathermy dengan conventional cold dissection pada
anak dan yang lainnya membandingkan
microscopic bipolar dissection dengan cold
dissection pada anak dan dewasa. Pada kedua
studi tersebut, perdarahan intraoperasi pada
kelompk diatermi lebih sedikit dibanading kelompok
diseksi. Tidak ada perdarahan primer dilaporkan
pada kedua studi. Kejadian perdarahan sekunder
jarang pada kedua studi dan tidak ada perbedaan
antara kelompok diseksi dengan diatermi.
Kebutuhan akan analgesik pada 46 jam pertama
tidak berbeda diantara kedua kelompok. Tetapi
dosis total yang dibutuhkan dalam +4 hari pertama
bermakna lebih tinggi (pP(,(4) pada kelompok
diatermi. Tidak ada perbedaan yang bermakna
seara statistik dari jumlah hari sebelum kembali ke
aktivitas normal. Tidak ada perbedaan waktu
operasi rata-rata diantara kedua keklompok
ditemukan pada salah satu studi.
Kebanyakan tonsilektomi saat ini dilakukan
dengan metode diseksi. &anya sedikit ahli T&T
yang seara rutin melakukan tonsilektomi dengan
teknik !luder. &olmer dkk.
44
(4((() melaporkan
studi prospekti" skala keil ()P,< pasien) yang
membandingkan nyeri pasaoperasi pada teknik
diseksi dan guillotine. #ari studi didapatkan bahwa
teknik Cuillotine lebih sedikit menimbulkan nyeri
pasaoperasi dibandingkan teknik diseksi (pH(.((+).
1isiko relati" untuk mengalami nyeri pasaoperasi
yang berat pada teknik Cuillotine adalah (.*< (5'-
9. (.+,-(.=4). Penemuan ini terutama bermakna
pada pasien anak-anak. Berdasarkan hal ini, maka
teknik Cuillotine dapat direkomendasikan terutama
untuk anak-anak.
C. Tekn&k Anestes&
1. Anestes&a umum
!eara umum, dilakukan dengan anestesi
endotrakea. Belum ditemukan ukup artikel ilmiah
yang memaparkan tentang e"ektivitas penggunaan
anestesi umum dengan anestesi endotrakea.
$dapun artikel yang didapatkan sejauh ini hanya
berupa da"tar pustaka dari artikel berbahasa 1usia,
Berman, Bepang, BraFil dan Belanda. $rtikel-artikel
tersebut diterbitkan sekitar tahun +5<( dan =(-an.
/engenai pemakaian >/$, didapatkan
beberapa abstrak yang mendukung penggunaannya
sebagai alternati" intubasi endotrakeal.
!ebuah metaanalisis yang dilaporkan oleh
KretrF ;B dkk.
6'
pada tahun 4((( menyatakan
bahwa laryngeal mask airway (>/$) terbukti
merupakan sebuah alternati" lain untuk intubasi
yang aman pada tonsiloadenoidektomi dengan
anestesi umum.
%ebster $9 dkk.
6<
(+55*) melaporkan hasil
studi 19T mengenai perbandingan teknik anestesi
intubasi endotrakea dengan penggunaan >/$ pada
tonsiloadenoidektomi. !tudi ini dilakukan pada +(5
anak. #idapatkan hasil bahwa patensi jalan napas
dapat diperoleh lebih epat pada kelompok dengan
>/$ dan keadaan ini dapat dipertahankan selama
operasi. !elain itu, >/$ tidak menghalangi akses ke
lapangan operasi. #etak jantung, tekanan darah
rerata dan jumlah darah yang hilang bermakna lebih
rendah daripada kelompok dengan JTT. Pada akhir
operasi, dengan fibreoptic laryngoscopy tidak
ditemukan darah pada laring pada +5 pasien
dengan >/$.
2. Anestes&a l%kal
Bredenkamp BK dkk.
6=
(+55() melaporkan hasil
analisis retrospekti" <6 kasus tonsilektomi pada
remaja dan dewasa, ditemukan bahwa anestesi
lokal merupakan alternati" yang aman dan e"ekti"
serta lebih cost-effective bila dibandingkan dengan
anestesi umum. $nestesi lokal diberikan bersama
dengan sedasi intravena dan dilakukan dalam ruang
operasi minor. 7perasi dilakukan oleh residen dan
dokter ahli T&T. #ari studi ini didapatkan jumlah
darah yang hilang pada anestesi lokal 64 ml, tidak
ada kasus perdarahan postoperasi, sedangkan
pada anestesi umum jumlah darah yang hilang +5,
ml dan 4 kasus perdarahan postoperasi.
!ebuah studi 19T dilakukan oleh $gren K
dkk.
6,
(+5,5) untuk membandingkan anestesi umum
dengan anestesi lokal pada tonsilektomi. Parameter
yang dinilai adalah lama pasien berada di ruang
operasi, durasi operasi, perdarahan preoperasi,
jumlah ikatan yang dibutuhkan untuk hemostasis,
perdarahan postoperasi, in"eksi dan penurunan
berat badan. !elain itu, juga dianalisis rasa tidak
nyaman pada pasien setelah operasi yang diukur
melalui skala analog visual dan tes minum.
Konsumsi analgesik selama postoperasi juga
dilaporkan. #ari keseluruhan parameter tersebut,
dapat disimpulkan bahwa anestesi lokal merupakan
alternati" yang aman untuk anestesi umum. !elain
itu, anestesi lokal dapat menghemat beberapa
sumber daya yang harus digunakan bila
menggunakan anestesi umum.
&asil serupa juga dilaporkan oleh /9lairen
%9 Br dan !trauss / pada tahun +5,<, bahwa
dengan anestesi lokal didapatkan perbedaan yang
signi"ikan pada beberapa parameter, yaitu durasi
operasi lebih singkat, perdarahan intraoperasi lebih
sedikit dan biaya yang dikeluarkan lebih keil.
)amun, tidak terdapat perbedaan yang bermakna
untuk insidens komplikasi postoperasi atau
morbiditas antara kedua teknik ini. !tudi dilakukan
dengan analisis restrospekti" pada =* pasien
dewasa yang menjalani tonsilektomi dalam periode
,,' tahun.
65

;. In(&ltras& anestes& l%kal "a#a t%ns&lekt%m&.
!aat ini banyak dokter ahli T&T menyarankan
pemberian anestesi lokal berupa in"iltrasi pada
tonsilektomi, namun belum ada bukti ilmiah yang
sahih dan mutakhir yang jelas-jelas mendukung
penggunaannya untuk mengurangi nyeri. $dapun
penelitian-penelitian yang telah ada terbatas pada
besar sampel yang keil baik yang pro maupun
kontra.
Kountakis !J
'(
(4((4) melaporkan bahwa tidak
ada perbedaan yang bermakna dari intensitas rasa
nyeri yang dirasakan pasien yang diberikan in"iltrasi
lokal bupivaaine pada tonsilektomi dibandingkan
kelimpok kontrol. !ampel 19T ini terdiri dari *6
pasien dewasa dan keluaran yang dinilai adalah
intensitas rasa nyeri postoperasi.
7lhms >$ melakukan sebuah analisis mengenai
injeksi anestesi lokal pada anak-anak berdasarkan
studi-studi yang telah dilakukan sebelumnya. Tujuan
anestesi lokal tersebut adalah untuk mengurangi
nyeri, jumlah darah yang hilang dan memudahkan
proses diseksi. Kehilangan darah dapat dikurangi
sedikit dengan penyuntikan anestesi lokal dengan
epine"rin. )amun, keadaan tersebut hanya
bermakna pada beberapa keadaan seperti pada
anak yang sangat keil. )amun, seara
keseluruhan, penggunaannya untuk mengurangi
kehilangan darah pada kebanyakan pasien tidak
bermakna seara klinis. !edangkan untuk
kemudahan dalam diseksi, sangat ditentukan oleh
keahlian dari dokter yang melakukan pembedahan
itu sendiri. Komplikasi yang terjadi tetap harus
diperhitungkan, walaupun jarang, dilaporkan
komplikasi dapat berat dan menganam nyawa.
!ehingga berdasarkan studi yang ada mengenai
pemakaian anestesi lokal dan man"aat serta risiko
dari penggunaannya, sampai saat ini, sebelum
dilakukan studi dengan kontrol dan besar sampel
yang menukupi, risiko pemakaian anestesi lokal
tetap lebih besar daripada man"aat yang diterima
pasien.
'+
D. K%m"l&kas&
(he British Association of Otorhinolaryngologists -
Head and Neck Surgeons (B$7-&)!) bersama
dengan the "linical Effectiveness *nit of (he +oyal
"ollege of Surgeons of England (9J:-19!)
melakukan audit tonsilektomi terhadap +*.''6
kasus tonsilektomi pada tahun 4((*-4((6.
#ilaporkan sebanyak (,'- pasien yang menjalani
tonsilektomi mengalami perdarahan primer dan
4,5- lainnya mengalami perdarahan sekunder. #ua
pertiga di antaranya dikategorikan mengalami
perdarahan berat dan membutuhkan operasi ulang
dan atau trans"usi darah. Komplikasi lain yang
menyebabkan penundaan waktu kepulangan pasien
seperti nyeri, demam, atau muntah dialami oleh
(,5- pasien.
'4

!tudi oleh Paradise dkk. Tahun +554 tentang
e"ektivitas tonsilektomi pada in"eksi tenggorok
sedang dan berulang melaporkan3 dari 4(* pasien,
+< pasien (=,5-) mengalami komplikasi operasi
baik intraoperati" maupun pasaoperati".
=

Penelitian-penelitian terbaru menemukan bahwa
risiko terjadinya perdarahan pasa tonsilektomi
adalah 4-6- dengan mortalitas + per 4(.(((
prosedur.
'*
Krishna dan >ee (4((+) melakukan sebuah
meta-analisa dari 6 studi prospekti" dan , studi
retrospekti", didapatkan bahwa insiden komlikasi
perdarahan pasatonsilektomi antara 4.*--++.4-,
dengan sensiti"itas (.((-(.+< dan spesi"itas (.5*-
+.((.
'*
BAB @
BIACA
!uatu jenis terapi untuk dapat diterima baik oleh
pemberi layanan kesehatan, perenana pelayanan
kesehatan maupun oleh pihak ke tiga, harus terbukti
e"ekti" seara klinis dan cost-effective dalam
penanganan suatu penyakit.
'6

Tonsilektomi merupakan prosedur yang paling
sering dilakukan dalam sejarah operasi. !aat ini
jumlah operasi ini telah menurun bermakna, namun
masih menjadi operasi yang paling sering dilakukan.
#iperkirakan pengeluaran pelayanan medik untuk
operasi ini menapai setengah triliun dolar per
tahun.
+

#ari studi kohort yang dilakukan oleh
Bhattaharya dan Kepnes (4((4) dilaporkan bahwa
pada populasi dewasa, tonsilektomi terbukti e"ekti"
seara klinis, dimana setelah dilakukan tonsilektomi
terdapat perbaikan kualitas hidup yang bermakna
(skor total CB. V4=,'6 RW5'-9. W6,<*, pH(,((+S).
!etelah +4 bulan tonsilektomi juga ditemukan
penurunan rata-rata pertahun yang bermakna dalam
jumlah minggu penggunaan antibiotik (menurun ',5
minggu RpH(,((+S), jumlah kehilangan hari kerja
karena tonsilitis (menurun ,,= hari RpH(,((+S) dan
jumlah kunjungan dokter untuk tonsilitis (menurun
',* kunjungan RpH(,((+S).
'6

!elain terbukti e"ekti" seara klinis, tonsilektomi
pada pasien dewasa juga memiliki pengaruh
ekonomi. !etelah +4 bulan tonsilektomi ditemukan
adanya penghematan biaya sebesar
X+,4=',,4@tahun dibanding sebelum dilakukan
tonsilektomi.
'6

#i $merika serikat, total biaya yang harus
dikeluarkan oleh pasien untuk operasi tonsilektomi
adalah sebesar X*,(56.*6. Biaya ini terdiri atas
biaya medik (jasa bedah, anestesi, rumah sakit dan
pengobatan pasa operasi) yakni sebesar X4,666,5+
dan biaya yang hilang (pengaruh ekonomi) karena
tidak bekerja selama ' hari yakni sebesar X<65,6*.
Break-event point biaya medik tonsilektomi terapai
setelah +4,= tahun, sedangkan break-event point
pengaruh ekonomi seara keseluruhan (biaya medik
dan biaya akibat kehilangan hari kerja) terapai
setelah 4,* tahun. Break event point adalah saat
dimana biaya yang telah dikeluarkan untuk suatu
intervensi (ontoh tindakan bedah) tertutupi oleh
penurunan biaya pelayanan kesehatan (ontoh
berkurangnya penggunaan obat atau kunjungan
dokter) pada penanganan suatu penyakit dalam
tahun-tahun setelah dilakukan intervensi.
#i .ndonesia belum ada studi yang menilai
e"ektivitas tonsilektomi seara klinis dan cost-
effectiveness tonsilektomi. Pada kajian ini baru
dapat disajikan data mengenai tari" tonsilektomi di
rumah sakit pemerintah ataupun swasta di
.ndonesia. #ata yang ada diwakili oleh satu rumah
sakit pemerintah di Bakarta dan Gogyakarta dan
satu rumah sakit swasta di Bakarta. #ari data
tersebut didapatkan bahwa untuk operasi
tonsilektomi, total biaya yang harus dikeluarkan oleh
pasien bervariasi dari 1p +.6'(.(((,((-1p
6.(((.(((,(( untuk rumah sakit pemerintah dan 1p
*.+++.'((,((-1p <. ('6.(((,(( untuk rumah sakit
swasta. Besarnya biaya ini tergantung pada jenis
perawatan pilihan pasien.
Ta)el <. Dam"ak Ek%n%m& T%ns&lekt%m&
<:

12 )ulan se)elum
t%ns&lekt%m&
12 )ulan sesu#ah
t%ns&lekt%m&
Penghematan )&a=a
B&a=a rata4rata "eng%)atan
t%ns&l&t&s kr%n&s
X464,,5@pasien X+6,+=@pasien X44,,=4@tahun
B&a=a rata4rata #&hu)ungkan
#engan keh&langan har& kerja
ak&)at t%ns&l&t&s kr%n&s
X+,+4,,,,@pasien X,+,=,@pasien X+,(6=.+(@tahun
T%tal "enghematan )&a=a
ek%n%m&
X+,4=',,4@tahun

BAB @I
$EKMENDA'I
A. BATA'AN
+. Tonsilektomi adalah operasi pengangkatan
seluruh tonsil palatina.
4. Tonsiloadenoidektomi adalah operasi
pengangkatan seluruh tonsil palatina dan tonsil
"aringeal (adenoid).
*. Tonsiloadenoidektomi dilakukan oleh dokter
spesialis T&T berdasarkan kompetensi.
B. INDIKA'I
+. .ndikasi absolut
a. &ipertro"i tonsil yang
menyebabkan3
- 7bstruksi saluran napas misal pada
7!$! (Obstructive Sleep Apnea
Syndrome)
(#erajat rekomendasi 9)
- #is"agia berat yang disebabkan
obstruksi
(#erajat 1ekomendasi 9)
- Cangguan tidur
- Cangguan pertumbuhan dento"aial
- Cangguan biara (hiponasal)
- Komplikasi kardiopulmoner
b. 1iwayat abses peritonsil.
. Tonsilitis yang membutuhkan
biopsi untuk menentukan patologi anatomi
terutama untuk hipertro"i tonsil unilateral.
d. Tonsilitis kronik atau berulang
sebagai "okal in"eksi untuk penyakit-
penyakit lain.
4. .ndikasi relati"
a. Terjadi = episode atau lebih
in"eksi tonsil pada tahun sebelumnya, atau
' episode atau lebih in"eksi tonsil tiap tahun
pada 4 tahun sebelumnya atau * episode
atau lebih in"eksi tonsil tiap tahun pada *
tahun sebelumnya dengan terapi antibiotik
adekuat.
(#erajat rekomendasi B)
b. Kejang demam berulang yang
disertai tonsilitis.
. &alitosis akibat tonsilitis kronik
yang tidak membaik dengan pemberian
terapi medis.
d. Tonsilitis kronik atau berulang
pada karier streptokokus B-hemolitikus yang
tidak membaik dengan pemberian antibiotik
resisten D-laktamase.
*. 7perasi tonsilektomi pada anak-anak
tidak selalu disertai adenoidektomi,
adenoidektomi dilakukan hanya bila ditemukan
pembesaran adenoid.
C. PE$'IAPAN PE$A'I
+. $namnesis untuk mendeteksi
adanya penyulit (lihat bab penyulit)
4. Pemeriksaan "isik untuk mendeteksi
adanya penyulit (lihat bab penyulit)
*. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan darah tepi3 &b,
leukosit, hitung jenis, trombosit
b. Pemeriksaan hemostasis3 BT@9T
dan atau PT@$PTT
D. TEKNIK PE$A'I
+. Teknik tonsilektomi yang
direkomendasikan adalah teknik Cuillotine dan
teknik #iseksi
4. Pelaksanaan operasi dapat
dilakukan seara rawat inap atau one day care.
*. #ianjurkan untuk melakukan
penelitian untuk membandingkan teknik
Cuillotine dan #iseksi di rumah sakit
pendidikan.
6. #ianjurkan untuk
mengembangkan teknik #iseksi modern
khususnya di rumah sakit pendidikan.
E. TEKNIK ANE'TE'I
+. $nestesi yang digunakan adalah
anestesi umum dengan teknik perlindungan
jalan na"as.
4. Pemantauan ditujukan atas "ungsi
na"as dan sirkulasi. !ulse o0ymeter dianjurkan
sebagai alat monitoring.
Ta)el .. In#&kas& t%ns&lekt%m& #ar& Ber)aga& 'um)er
N. 'UMBE$ INDIKA'I
+. American Academy of Otolaryngology-Head and
Neck Surgery ($$7-&)!)
+6
.ndikasi $bsolut
Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, dis"agia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner
$bses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase
Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam
Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi
.ndikasi 1elati"
Terjadi * episode atau lebih in"eksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat
&alitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis
Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik D-laktamase resisten
&ipertro"i tonsil unilateral yang diurigai merupakan suatu keganasan.
4. Scottish 'ntercollegiate &uidelines Net$ork
11
.ndikasi tonsilektomi pada anak dan dewasa berdasarkan bukti ilmiah, observasi klinis dan hasil audit klinis dimana pasien harus memenuhi semua kriteria di bawah3
Sore throat yang disebabkan oleh tonsilitis
' atau lebih episode sore throat per tahun
Cejala sekurang-sekurangnya dialami selama + tahun.
Keparahan episode sore throat sampai mengganggu pasien dalam menjalani "ungsi kehidupan normal
*. Evidence Based edicine &uidelines
17
Tonsilitis bakterialis berulang (K6L@tahun). #engan atatan hasil kultur bakteri harus diantumkan dalam surat rujukan
Tonsilitis akut dengan komplikasi3 abses peritonsiler, septikemia. Pasien dengan abses peritonsiler berusia H6( tahun langsung diterapi dengan tonsilektomi.
9uriga adanya keganasan (pembesaran asimetri atau ulserasi)
!umbatan jalan napas yang disebabkan tonsil (T*-T*), sleep apnea, kelainan oklusi gigi
Tonsilitis kronik, merupakan indikasi relati" tonsilektomi. Tindakan dianjurkan apabila pasien mengalami halitosis, nyeri tenggorok, gagging, dan keluhan tidak hilang
dengan pengobatan biasa.
6. .)!$>:# ()ational .nstitute o" &ealth) !panyol
*
.ndikasi absolut
Kanker tonsil
Penyumbatan saluran na"as berat pada rino"aring dengan desaturasi atau retensi 974
.ndikasi relati"
.n"eksi rekuren dengan eksudat, dapat dibedakan dengan jelas dari ommon old, dengan = atau lebih episode pada tahun
ini, atau ' episode pertahun pada 4 tahun sebelumnya, atau * episode pertahun pada * tahun sebelumnya.
$bses peritonsilar
Tidak diindikasikan
7titis media akut atau kronik
!inusitis akut atau kronik
Ketulian
.n"eksi saluran na"as atas atau bawah
Penyakit sistemik
'. National Health 8 edical +esearch "ouncil,
+55+ ($ustralia)
*
;aringitis rekuren
;aringitis kronik
7bstruksi jalan na"as
#ugaan neoplasma
<. Henry -ord edical &roup, +55' (:!$)
*
Berdasarkan hasil literatur review3
Tonsilitis
&ipertro"i tonsil
JLperiene
=. 'nfectious 9isease Society of America
:
;aringitis streptokokus rekuren
,. American Academy of !ediatrics
:
;aringitis rekuren
DA*TA$ PU'TAKA
+. Jibling #J. Tonsilletomy. .n3
/yers J), editor. 7perative 7tolaryngology
&ead and )ek !urgery. Philadelphia3 %B
!aunders 9ompany +55=.p.+,<-5=
4. Burton /B, Towler B, ClasFiou P.
Tonsilletomy versus non-surgial treatment "or
hroni@reurrent aute tonsillitis (9ohrane
1eview). .n3 The 9ohrane >ibrary, .ssue *,
4((6. 9hihester, :K3 Bohn %iley Y !ons, >td.
*. >ariFgoita .. Tonsilletomy3
sienti"i evidene, linial pratie and
unertainties. Barelona3 9$&T$ +555
6. Bailey BB. Tonsilletomy. .n3
Bailey BB, 9alhour K&, ;riedman )1,
)ewlands !#, 8rabe BT, editors. $tlas o"
&ead and )ek !urgery-7tolaryngology.
Philadelphia3>ippinott %illiams Y %ilkins
4((+.4nd edition.p.*4=-4-*4=-<
'. /athews B, >anaster B,
!herman ., !ullivan C7. &istorial artile
guillotine tonsilletomy3 a glimpse into its
history and urrent status in the :nited
Kingdom. The Bournal o" >aryngology and
7tology 4((4A++<35,,-5+
<. #arrow #&, !iemens 9.
.ndiations "or tonsilletomy and
adenoidetomy. >aryngosope 4((4A++43<-+(
=. Paradise B>, Bluestone 9#,
9olborn #K, Bernard B!, 1okette &J, Kurs-
>asky /. Tonsilletomy and adenoidetomy "or
reurrent throat in"etion in moderately a""eted
hildren. Pediatris 4((4A++(3=-+'
,. &asil rapat Tim $hli Tonsilektomi
pada $nak dan #ewasa, &T$ .ndonesia.
5. Gounis 1T, >aFar 1&. &istory and
urrent pratie o" tonsilletomy. >aryngosope
4((4A++43*-'
+(. #ata operasi
Tonsiloadenoidektomi tahun +555-4((* Bagian
T&T ;K:.-1!:P)9/.
++. #ata operasi
Tonsiloadenoidektomi tahun 4((4-4((6 1!
;atmawati.
+4. Zuniar. Kumpulan karya ilmiah3
Cambaran mikrobiologi pada tonsilitis kronis
dari hasil usapan tenggorok dan bagian dalam
tonsil. ;K:.-PP#! bidang studi ilmu T&T 4((+.
+*. BerkowitF 1C, ZalFal C&.
Tonsilletomy in hildren under * years o" age.
$rh 7tolaryngol &ead )ek !urg +55(A
++<3<,'-<.R$bstratS
14. #rake $. 9arr /!. Tonsilletomy.
7tober, 4((6. $vailable at3
http3@@www.emediine.om@ent@topi*+'.htm
+'. Bhattaharya ). %hen does an
adult need tonsilletomy[ 9leveland 9lini
Bournal o" /ediine 4((*3=(A<5,-=(+
+<. L,Pgabungan mona
+=. 1ahardjo J, !unatrio &, /usta"a
., :mbas 1, Thayeb :, %indiastuti J, dkk.
Persiapan rutin prabedah elekti". &T$
.ndonesia 4((*
+,. Pasternak >1, $rens B;, 9aplan
1$, 9onnis 1T, ;leisher >$, ;lowerdew 1, et
al. Pratie advisory "or preanestheti
evaluation. $ report by the $merian !oiety o"
$nesthesiologists Task ;ore on
Preanesthesia Jvaluation 4((*
+5. B\k >. Paloheimo /, Glikoski B.
Traditional tonsilletomy ompared with bipolar
radio"re]ueny thermal ablation tonsilletomy
in adults. $rh otolaryngol &ead )ek !urg
4((+A+4=3++(<-+4
4(. /addern B1. Bedah listrik "or
tonsilletomy. >aryngosope 4((4A++43++-+*
4+. )awawi ;. !tudi Perbandingan
ara Cuillotine dan #iseksi. ;K:. +55(
44. %ebster $9, /orley-;orster PK,
#ain !, Canapathy !, 1uby 1, $u $, 9ook /B.
$nesthesia "or adenotonsilletomy3 a
omparison between traheal intubation and
the armoured laryngeal mask airway. 9an B
$naeth +55*A6(3='=-, R$bstratS
4*. L++
46. Plant 1>. 1adio"re]ueny
treatment o" tonsillar hypertrophy.
>aryngosope 4((43++4A4(-4
4'. %iatrak BB, %illging BP. !kalpel
harmonik "or tonsilletomy. >aryngosope
4((43++4A+6-+<
26. )ational .nstitute "or 9linial
JLellene. 9oblation tonsilletomy. $vailable
"rom3 http3@@www.nie.org.uk@ip+='overview
4=. Koltai PB, !olares $, /asha JB,
/eng ^u. .ntraapsular partial tonsilletomy "or
tonsillar hypertrophy in hildren. >aryngosope
4((4,++43+=-+5.
28. $merian $ademy o"
7tolaryngology-&ead and )ek !urgery.
Tonsilletomy proedures. $vailable "rom3
http3@@www.entlink.net@KidsJ)T@tonsil_proedur
es."m
45. Pratie advisory "or
preanesthesia evaluation. $ report by the
$merian !oiety o" anesthesiologists task
"ore on preanesthesia evaluation. 4((*.
*(. ;errari >1, 8assalo !$.
$nesthesia "or otolaryngology proedures. .n3
9ote 9B, Todres .#, 1yan B;, CoudsouFian
)C, editors. $ Pratie o" anesthesia "or
in"ants and hildren. Philadelphia3 %B
!aunders 9ompany 4((+. *rd ed.p.6<+-<=.
*+. Tonsilletomy and
adenoidetomy. .n3 !now B9. $nesthesia in
otolaryngology and
ophthalmology.:!$39harles 9 Thomas
+5=5.p.46'-'=.
*4. Boseph //. $nesthesia "or ear,
nose, and throat surgery. .n3 >ongneker #J,
Tinker B&, /organ CJ,editors. Priniples and
pratie o" anesthesiology. >ondon3 /osby
+55,.4nd ed.p.44(,-+(.
**. Keith $llman, .ain %ilson. 7L"ord
&andbook o" $naesthesia, + st Jdition. 7L"ord
:niversity Press, 4((+, '+=
*6. L4(
*'. ;rey 1B. Cale Jnylopedia o"
/ediine. Published #eember, 4((4 by the
Cale Croup
*<. L44
*=. 1andal #$, &o""er /J.
9ompliation o" tonsilletomy and
adenoidetomy. 7tolaryngol &ead )ek !urg
+55,A++,3<+-,
*,. Paradise B>, Bluestone 9#,
Bahman 1Z, 9olborn #K, Bernard B!, Taylor
;&, et al. J""iay o" tonsilletomy "or reurrent
throat in"etion in severely a""eted hildren.
1esult o" parallel randomiFed and
nonrandomiFed linial trials. B$/$
+5,6A*+(3<=6-<,* R$bstratS
*5. van !taaij BK, van den $kker J&,
1overs //, &ordijk CB, &oes $%, !hilder
$C/. J""etiveness o" adenotonsilletomy in
hildren with mild symptoms o" throat in"etions
or adenotonsillar hypertrophy3 open,
randomised ontrolled trial. B/B,
doi3+(.++*<@bmj.*,4+(.,4=5+=.=9 (published
+( !eptember 4((6)
6(. !tewart /C, ;riedman J/, !ulek
/, &ulka C;, Kuppersmith 1B, &arrill %9, et
al. Euality o" li"e and health status in pediatri
tonsil and adenoid disease. $rh 7tolaryngol,
&ead )ek !urg 4(((A+4<36'-,
6+. Coldstein )$, ;atima /,
9ampbell T;, 1osen"eld 1/. 9hild behavior
and ]uality o" li"e be"ore and a"ter tonsilletomy
and adenoidetomy. $rh 7tolaryngol, &ead
)ek !urg 4((4A+4,3==(-'
64. /uis !, 1asgon B/, &ilsinger 1>
Br. J""iay o" tonsilletomy "or reurrent throat
in"etion in adults. >aryngosope
+55,A+(,3+*4'-,
6*. Bhattaharya ), Kepnes >B,
!hapiro B. J""iay and ]uality-o"-li"e impat o"
adult tonsilletomy. $rh o" 7tolaryngol and
&ead )ek !urg 4((+A+4=3+*6=-'(
66. Pinder #, &ilton /. #issetion
versus diathermy "or tonsilletomy (9ohrane
1eview). .n3 (he "ochrane #ibrary, .ssue
*,4((6. 9hihester, :K3 Bohn %iley Y !ons,
>td.
6'. KretF ;B, 1eimann B, !telFner B,
&eumann &, >ange-!tump" :. The laryngeal
mask in pediatri adenotonsilletomy. $ meta-
analysis o" medial studies. $naesthetist
4(((A653=(<-+4 R$bstratS $rtile in Cerman
6<. Jbster $9, /orley-;orster PK,
#ain !, Canapathy !, 1uby 1, $u $, 9ook /B.
$nesthesia "or adenotonsilletomy3 a
omparison between traheal intubation and
the armoured laryngeal mask airway. 9an B
$naeth +55*A6(3='=-,.R$bstratS
6=. Bredenkamp BK, $bemayor J,
%akym P$, %ard P&. Tonsilletomy under
loal anesthesia3 a sa"e and e""etive
alternative. $m B 7tolaryngol +55(A++3+,-44
R$bstratS
6,. $gren K, $ng]uiat !, #anneman
$, ;eyhting B. >oal versus general
anesthesia in tonsilletomy. 9lin 7tolaryngol
+5,5A+635=-+(( R$bstratS
65. /9lairen %9 Br, !trauss /.
Tonsilletomy3 a linial study omparing the
e""ets o" loal versus general anesthesia.
>aryngosope +5,<A5<3*(,-+( R$bstratS
'(. Kountakis !J. J""etiveness o"
perioperative bupivaaine in"iltration in
tonsilletomy patients. $m B 7tolaryngol
4((4A4*3=<-,(
'+. 7hlms >$. .njetion o" loal
anestheti in tonsilletomy. $rh 7tolaryngol
&ead )ek !urg 4((+A+4=3+4=<-,
52. )ational Prospetive
Tonsilletomy $udit. .nterim report 4((6.
$vailable "rom3 http3@@www.tonsil-audit.org
'*. Krishna P, >ee #. Post-
tonsilletomy bleeding3 $ meta-analysis.
>aryngosope 4((+A+++3+*',-<+
'6. Bhattaharya ), Kepnes >B.
Jonomi bene"it o" tonsilletomy in adults with
hroni tonsillitis. $rh o" 7tolaryngol and &ead
)ek !urg 4((4A+4=3+*6=-'(
55. Scottish 'ntercollegiate
&uidelines Net$ork/ /anagement o" sore
throat and indiations "or tonsilletomy.
Banuary, +555. $vailable at3
http3@@www.sign.a.uk@pd"@sign*6.pd"
56. JB/ Cuidelines. !ore throat and
tonsillitis. $pril, 4((+. $vailable at3
http3@@www.ebm-guidelines.om
PANEL AHLI
dr.Bambang &ermani, !pT&T
#epartemen Telinga &idung dan Tenggorok
;akultas Kedokteran :niversitas .ndonesia
dr. #arnila ;ahrudin, !pT&T
dr. !yahrial /.&., !pT&T
dr. Bambang :djidjoko 1iyanto, !pT&T
1umah !akit dr. !ardjito Gogyakarta
dr. !usilo, !p$nK.9
#epartemen $nestesi
dr. &.). )aFar, ;ina9!
.katan #okter Bedah .ndonesia
TIM TEKNI'
Ketua 3 Pro".#r.dr. !udigdo !astroasmoro, !p$(K)
$nggota 3 Pro".#r.dr. &.1.Jddy 1ahardjo, !p$n, K.9
#r.dr. $kmal Taher, !pB, !p:
dr. 1atna /ardiati, !pKB
dr. %uwuh :tami )., /Kes
dr. /onalisa )asrul
dr. /utiara $ran
dr. )astiti 1ahajeng

HTA - Tonsilektomi Pada Anak Dan Dewasa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

HTA - Tonsilektomi Pada Anak Dan Dewasa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 1/28

Anda mungkin juga menyukai