LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN GANGGUAN ELIMINASI URINE DI RUANG AMARILIS 1 RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun oleh : RUDI ARDIYANTO P.17420110028

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

2011

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN ELIMINASI URINE DI RUANG AMARILIS 1 RSUD TUGUREJO SEMARANG PENGKAJIAN Tgl. Pengkajian Jam Ruang No. Register a. Identitas Nama pasien Umur Jenis kelamin Suku/ bangsa Agama Alamat MRS Diagnosa Medis : Tn. A : 58 tahun : Laki-laki : Jawa/ Indonesia : Islam : Watu Lawang TImur, Semarang : 9 Mei 2011 : Post BPH Vestcolitiasis Fatty liver b. Penanggung jawab : Nama Umur Suku/ bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. M : 51 tahun : Jawa/ Indonesia : Islam :: Swasta : Watu Lawang TImur, Semarang : 16 Mei 2011 : 11.00 WIB : 1.18B : 25.41.53 Praktikan NIM : Rudi Ardiyanto : P.17420110028

Hubungan dg pasien : Istri

II.

RIWAYAT KEPERAWATAN a. Keluhan Utama Nyeri saat buang air kecil. b. Riwayat Perawatan Sekarang Satu bulan yang lalu klien melakukan USG di RSUP Karyadi Semarang daan hasilnya ada batu ginjal dan kelenjar prostatnya membesar. Dan seminggu sebelum klien masuk rumah sakit klien sudah tidak bisa mengontrol untuk kencing. Tanggal 9 Mei 2011 klien dibawa oleh keluarga ke RSUD Tugurejo Semarang untuk dioperasi. c. Riwayat Perawatan Dulu Klien belum pernah menderita penyakit selain penyakit ini. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami pasien saat ini.

III. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (MODEL KONSEPTUAL GORDON)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Sebelum dirawat, apabila mengalami sakit seperti pusing atau demam biasanya pasien hanya membeli obat di warung. Jika tidak sembuh, baru pasien berobat ke puskesmas atau rumah sakit terdekat. Selama dirawat di rumah sakit, pasien masih belum memahami betul tentang kondisinya sekarang. Maka dari itu pasien masih sering mengeluh.

b. Pola Nutrisi Sebelum sakit, klien mengatakan setiap harinya makan 3 kali sehari, dengan menu nasi, lauk, dan buah-buahan. Makanan kesukaan klien adalah sate. Setelah klien dirawat di rumah sakit nafsu makan klien tidak mengalami penurunan. c. Pola Eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1 satu kali sehari konsentrasi lembek, warna kuning, berbau khas, tidak terdapat darah. Dan BAK 4-6x/hari, warna kuning jernih, berbau khas. Setelah sakit, pasien menjadi jarang BAB setiap harinya. Dan BAK dibantu menggunakan kateter. d. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit, klien termasuk orang yang aktif beraktivitas tetapi jarang berolahraga. Selama sakit, pasien mengaku badan menjadi lemah dan malas untuk beraktivitas. Klien masih membutuhkan bantuan keluarga untuk melakukan aktivitas. e. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit, klien mengatakan dapat tidur 7 jam sehari dengan kualitas tidur yang baik. Klien tidak mempunyai rutinitas apapun sebelum tidur. Klien termasuk tipe orang yang mudah tidur. Selama sakit, pasien lebih sering tiduran di atas bed, karena pasien mengaku badan terasa lemas jika digerakkan. Pasien masih bisa

memenuhi durasi pola tidur seperti biasa yakni 7 jam sehari dan pasien juga sering tidur siang semenjak dirawat di rumah sakit. f. Pola Persepsi/Kognitif Pasien tidak mengeluhkan adanya perubahan sensori dan perseptual seperti penglihatan (lapang pandang pasien baik), perabaan (dapat membedakan halus, kasar, dan juga panas dingin dengan cara menutup mata), penghidu (dapat mengidentifikasi bau dari benda yang biasa di pakai dengan cara menutup mata, seperti minyak kayu putih, balsem, dll), dan pengecapan (dengan baik dapat membedakan manis, pahit, dan masam). Dengan demikian, secara umum tidak terlalu ada perubahan baik sebelum maupun sesudah pasien dirawat di rumah sakit. Sebelum sakit, pasien masih bisa mengontrol emosinya. Setelah sakit, status emosi klien juga stabil, karena selalu ada anak atau keluarga yang menjenguk dan menemani. g. Pola Persepsi dan Konsep Diri Dengan keadaan yang dialami pasien saat ini, pasien sering melakukan segala hal di atas tempat tidur dengan bantuan keluarga. Namun demikian, pasien masih beranggapan bahwa dia masih bisa sembuh dan mampu melaksanakan semua aktivitasnya kembali. h. Pola Peran dan Hubungan Pasien merupakan seorang kepala rumah tangga yang mempunyai tiga orang anak. Semua anaknya sudah berkeluarga. Pasien memiliki hubungan yang harmonis dengan keluarganya. i. Pola Reproduksi dan Seksual

Pasien

mengerti identitas dirinya sebagai laki-laki dan pasien

sudah menikah dan mempunyai tiga orang anak. j. Pola Kopping terhadap Stress Selama dirawat di rumah sakit, pasien mengatakan tidak stress dalam menjalani hari-harinya ataupun melihat kondisi tubuhnya, karena pasien mengaku ada keluarga yang selalu memberi dukungan. Pasien meyakinkan dirinya sendiri bahwa bila bertambah stress maka hal itu justru akan menghambat proses penyembuhan. k. Pola Nilai dan Kepercayaan Pasien beragama Islam, melaksanakan sholat dan selama sakit pasien hanya berdoa menurut keyakinannya bahwa penyakitnya pasti akan sembuh.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Tingkat Kesadaran

: Lemah : Composmentis

Tanda-Tanda Vital Suhu Nadi Pernapasan Tekanan Darah Kepala : 37,5 C : 78 kali/menit : 18 kali/menit : 130/80 mmHg : Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala bersih tidak ditemukan lesi, rambut lurus warna hitam dan rambut tidak mudah patah Mata : Fungsi penglihatan baik, tidak berkaca mata, konjungtiva tidak anemis, lapang pandang baik, sklera tidak anemis, pupil isokhor Hidung : Fungsi penciuman baik, tidak ditemukan polip, bersih, bentuk cuping hidung simetris Telinga : Fungsi pendengaran baik, tidak ada serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran Mulut : Warna bibir kecoklatan, tidak ditemukan

stomatitis, tidak terjadi pembesaran tonsil Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan juga tidak ada nyeri tekan. Dada : tidak ada bunyi ronchi, wheezing, dan bising jantung. Abdomen : Bentuk datar, simetris, warna coklat muda, lesi (-), striae (-), kontraksi otot-otot perut normal

Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

: : : :

tidak ada lesi, simetris ada bising usus tidak ada nyeri tekan. timpani diseluruh abdomen

Ekstremitas Superior : Tangan sinistra terpasang infus Ringer Laktat 20 tetes/menit, sekitar lokasi pemasangan jarum infus tidak terdapat nyeri tekan, dan juga tidak terdapat kemerahan pada kulit, serta tidak terjadi oedem pada kedua tangan Inferior : Pada kaki tidak terdapat oedem dan tidak terdapat lesi Kulit : Kulit bersih, tidak terdapat lesi, turgor kembali dengan cepat, warna kulit sawo matang

V. DATA PSIKOLOGIS

a. Status Emosi Pasien menerima keadaannya sekarang dan juga menjalani hariharinya di rumah sakit dengan tenang tanpa ada penyesalan. Status emosi klien stabil, karena selalu ada anak atau keluarga yang menjenguk dan menemani.

b. Gaya Bicara/Komunikasi Pada waktu dilakukan pengkajian pasien, pasien kooperative, gaya bicara santai tidak tergesa-gesa dan juga menjawab sesuai dengan apa yang ditanyakan oleh pengkaji. c. Interaksi Sosial Interaksi sosial dengan keluarga baik dan begitu pula dengan tenaga kesehatan baik perawat maupun dokter. d. Orientasi Pasien dapat menyebutkan tempat, tanggal, dan waktu dengan baik serta mampu menyebutkan tanggal masuk rumah sakit. VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi Darah rutin Lekosit Eritrosit Hemoglobin Trombosit Kimia klinik Glukosa sewaktu Asam urat : 129 mg/dl : 6,8 mg/dl : 6,3 103/L : 4,8 106/L : 13,8 % : 234 103/L

Ureum Creatinin SGOT SGPT Kalium Albumin APTT PTT

: 30 mg/dl : 1 mg/dl : 17 U/L : 12 U/L : 3,4 mmol/L : 4,1 g/dl : 29,4 detik : 12,3 detik

VII.PROGRAM TERAPI Tanggal 16 Mei 2011

a. RL/Tutofusin b. DC drip NaCl c. Zumaflok d. Lactor e. Asam tranex f. Aspil g. Zypras

20 tpm 40 tpm 2 x 1g 3 x 1g 2x1g 3 x 1g 3 x 0,5g 2x30mg 3x1 2x1 2x1 IV IV IV IV PO PO PO PO PO

h. Diltiazem i. Nutriflam j. OMZ k. Mictonorm Tanggal 17 Mei 2011

a. RL/Tutofusin b. DC drip NaCl c. Zumaflok d. Lactor e. Asam tranex f. Aspil g. Zypras

20 tpm 40 tpm 2 x 1g 3 x 1g 2x1g 3 x 1g 3 x 0,5g 2x30mg 3x1g 2x1g 2x1g 1x1g IV IV IV IV PO PO PO PO PO PO

h. Diltiazem i. Nutriflam j. OMZ k. Mictonorm l. Bexicom Tanggal 18 Mei 2011

a. RL/Tutofusin b. DC drip NaCl c. Zumaflok d. Lactor e. Asam tranex f. Aspil g. Zypras

20 tpm 40 tpm 2 x 1g 3 x 1g 2x1g 3 x 1g 3 x 0,5g 2x30mg 3x1g 2x1g 2x1g 1x1g IV IV IV IV PO PO PO PO PO PO

h. Diltiazem i. Nutriflam j. OMZ k. Mictonorm l. Bexicom

VIII. DAFTAR MASALAH

N O 1

TGL/ JAM 16-52011/ 11.00 WIB

DATA FOKUS DS: Pasien mengatakan merasa nyeri saat BAK. DO: pasien meringis

ETIOLOGI

MASALAH Gangguan eliminasi urine.

TTD

Disuria

kesakitan saat BAK. 16-5- DS: Pasien mengatakan sudah 6 hari terpasang 2011/ kateter. 10.15 DO: Terdapat kateter WIB yang tersambung dengan urine bag.

Resiko tinggi terhadap infeksi saluran Pemasangan DC kemih

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Gangguan pemenuhan kebutuhan eliminasi urine berhubungan dengan nyeri saat berkemih. b. Resiko infeksi yang berhubungan dengan insersi kateter.

X. RENCANA KEPERAWATAN

NO 1

TGL/ JAM 16-52011/ 10.00 WIB

DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan pemenuhan kebutuhan eliminasi urine berhubungan dengan nyeri saat berkemih.

TUJUAN Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam diharapkan pada saat berkemih pasien sudah tidak merasa

INTERVENSI 1. Berikan terapi sesuai advis. 2. Anjurkan klien untuk banyak minum air putih. 3. Lakukan perawatan DC. 1. Lakukan perawatan DC. 2. Ajurkan klien untuk banyak minum air putih.

TTD

16-52011/ 10.15 WIB

Resiko infeksi yang berhubungan dengan insersi kateter.

nyeri. Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam diharapkan bisa mencegah terjadinya infeksi

XI. TINDAKAN KEPERAWATAN No DP 1 TINDAKAN Respon Pasien 3 liter

Tanggal 16-05-11 11.00

1. Mamberikan
permenit.

O2

1.
kanul.

Pasien

mau

diberikan oksigen lewat 2.Pasien mau menceritakan keluhankeluhannya. 3.Pasien mau meminum obat.

Mengobservasi keluhan pasien 2. 3. 4. 5. Memberikan injeksi Memberikan obat peroral Mengevaluasi keluhan pasien Melakukan TTV TD : RR : 18x permenit Nadi : 78x permenit Suhu : 36,7oC 1. Mengobservasi keluhan pasien

16-05-11 11.00

1.Pasien

mengikuti

tindakan dengan baik

2. Memberikan injeksi 3. Memberikan obat peroral 4. Mengevaluasi keluhan pasien 5. pasien 6. Melakukan TTV Membantu aktivitas

2.Pasien mau meminum obat 3.Pasien mau menceritakan keluhankeluhannya. 4.Pasien mau beraktifitas di atas tempat tidur.

03-05-11 11.00

TD : 120/80 mmHg RR : 18x permenit Nadi : 80x permenit Suhu : 36,5oC 1. Mengobservasi keluhan pasien 2. Memberikan injeksi 3. Memberikan obat peroral 4. Membantu aktivitas pasien Mengevaluasi keluhan pasien 5. TD RR Nadi Suhu Melakukan TTV : 170/100 : 19x permenit : 78x permenit : 36,7oC Mengobservasi

1.Pasien

mengikuti

tindakan dengan baik 2.Pasien mau meminum obat 3.Pasien mau menceritakan keluhankeluhannya.

04-05-11 11.00

1.

1.Pasien

mengikuti

keluhan pasien 2. Memberikan injeksi 3. Memberikan obat peroral 4. Membantu aktivitas pasien Mengevaluasi keluhan pasien 5. TD RR Melakukan TTV : 170/100 : 19x permenit

tindakan dengan baik 2.Pasien mau meminum obat 3.Pasien mau menceritakan keluhankeluhannya.

Nadi : 78x permenit Suhu : 36,7oC

XII.CATATAN PERKEMBANGAN

TGL/ JAM 18-52011/

DIAGNOSA KEPERAWATAN S :.

CATATAN PERKEMBANGAN

TTD

O: 11.00 WIB A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi. S: 18-52011/ 11.00 WIB P : Lanjutkan intervensi. O :. A : Masalah belum teratasi