FAKULTAS KEPERAWATAN
2020
A. PENGKAJIAN
Pengumpulan Data
a. Biodata
1) Identitas Pasien
Nama : NY. N
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Golongan Darah :O
No Medrek : 557625
2) Identitas Penanggungjawab
Nama : Nn S
Usia : 18 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
SESAK
c. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi atau kemerahan pada mukosa hidung
tidak terdapat nyeri tekan pada palpasi sinus frontalis maupun maxialaris,
trachea simetris berada ditengah, bentuk dada simetris, tidak ada retraksi
dinding dada, ronchi ++, frekwensi napas 32 x/menit, terpasang oksigen 5 l/m.
Tercium bauk has amoniak.
2) Sistem Kardiovaskuler
Kunjungtiva anemis, tidak terdapat oedema, tidak terdapat peningkatan JVP,
bunyi jantung reguler, S1 dan S2 beirama reguler hate rate 100 x/menit, CRT
kembali >3 detik, akral dingin, tekanan darah 180/110 mmHg.
3) Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, bibir kering, mukosa lembab tampak pucat, tidak
terdapat tanda-tanda cyanosis, jumlah gigi lengkap dari gusi warna merah
muda dan tidak mengalami pembengkakan, gigi bersih berwarna kekuningan,
tidak nampak adanya caries, Ovula terletak ditengah berwarna merah muda,
pada tonsil tidak ada pembesaran, bentuk abdomen agak membulat dan lembut,
tidak terdapat pembesaran hepar, terdapat nyeri tekan pada epigastrium, bising
usus pada kuadran 4 (+) 8-10x/menit, bunyi abdomen timpani, pada palpasi
hepar dan lien tidak teraba, makan 3 X sehari habis ¼ - ½ porsi, diet bubur dan
snack, minum air putih 500-700 cc, susah BAB, pada saat di kaji klien
mengatakan BAB seperti biasa, Berat Badan sekarang 54 kg sebelum sakit BB
53 kg tinggi badan 162 cm, perasaan pahit di mulut , mual serta nafsu makan
kurang.
4) Sistem Persyarafan
c) Sistem Sensorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan, mengidentifikasi gambar dan
sentuhan.
d) Sistem Cerebral
Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi, yaitu
menggunakan bahasa verbal, tidak terdapat kaku kuduk.
e) Reflek-reflek
Reflek Bisep : +/+
5) Sistem Endoktrin
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada masa, tidak terjadi moonface, ekspresi dan bentuk wajah
terlihat pucat,tidak ada kelainan bentuk tubuh, tidak terdapat hiperpigmentasi
atau hipopegmentasi pada kulit.
6) Sistem Genitaurinaria
a. Perkemihan
Tidak ada nyeri tekan pada ginjal, simpisis pubis tidak mengalami
ketegangan/distensi.frekuensi BAK 3 x/hari, keluhan saat BAK tidak ada,
warna urin : kuning keruh, terpasang polycatheter, ouput urine 720 cc/24
jam
b. Genetalia
Klien mengatakan tidak ada keluhan,nyeri palpasi tidak ada ,benjolan
tidak ada.
7) Sistem Muskuloskeletal
Postur tubuh simetris, tidak ada kiposis, tidak ada lordosis
a. Ekstremitas atas
Bentuk Simetris kanan dan kiri, pada extremitas kiri dan kanan klien dapat
menggerakkan secara fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, supinasi dan
pronasi tanpa mengalami kesulitan, tangan kanan terpasang infus D 5% 30
gtt/menit.
b. Ekstremitas Bawah
Bentuk simetris kanan dan kiri, Tampak oedema, tidak ada varices, klien
mampu menggerakkannya secara ekstensi, fleksi abduksi, adduksi tanpa
bantuan, dengan kekuatan otot.
Kekuatan ekstermitas : +3 +3
+3 +3
8) Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, turgor kulit kurang baik, tekstur kulit lembut, tidak
terdapat adanya, lesi, rambut bersih, tidak rontok, tidak Nampak adanya
allopesia, turgor kulit cepat kembali, Suhu : 36,2oC, mandi/diseka 1 X sehari
pagi-pagi, gosok gigi 2 X sehari pagi dan sore, belum pernah cuci rambut
selama
di rumah sakit.
d. Data Psikologis
1) Status Emosi
Klien tampak agak cemas karena klien bingung dengan penyembuhan
penyakitnya yang dialaminya dan ia berharap agar cepat sembuh.
2) Kecemasan
Klien berusaha tenang dan menghilangkan rasa cemasnya tetapi kadang
nampak
termenung, klien mengatakan bingung dengan penyakitnya.
3) Pola Koping
Klien mengatakan jika ada masalah, klien selalu membicarakan dengan
keluarganya untuk memecahkan permasalahannya.
4) Gaya Komunikasi
Dalam berkomunikasi dengan perawat klien menggunakan bahasa verbal, klien
kooperatif dalam mengungkapkan perasaannya.
5) Persepi klien terhadap penyakit
Klien mengatakan tentang penyakitnya kapan saya sembuhnya
6) Konsep Diri
a) Body Image
Klien mengatakan menerima keadaan tubuh apa adanya dan selalu
mensyukurinya.
b) Harga Diri
Klien tidak merasa malu dengan keadaannya.
c) Peran
Klien adalah seorang perempuan. Klien sebagai seorang guru di salah satu
sekolah dasar di tempat tinggalnya.
d) Identitas Diri
Klien adalah seorang anak perempuan dari satu kakak laki-laki dan satu
adik perempuan
e) Ideal Diri
Klien berharap penyakitnya akan segera sembuh.
e. Data sosial
1. Pendidikan
Klien mengatakan bahwa pendidikan terakhir klien adalah S1 Pendidikan.
2. Hubungan Sosial
Klien bergaul dengan baik terhadap perawat dan lingkungan sekitarnya, klien
dapat bekerjasama dan kooperatif dengan perawat atau dokter, keluarga dan
3. Gaya Hidup
Klien seorang yang cukup sederhana.
4. Pola Interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan baik terhadap lingkungan sekitarnya baik
lingkungan sekitarnya
f. Data Spiritual
Klien seorang yang beragama Islam, klien selalu berdoa untuk kesembuhannya
dan berharap agar segera sembuh kembali sehingga klien dapat menjalani
kehidupannya seperti biasa.
B. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Waktu Cara
No Terapi Dosis Golongan obat
pemberian pemberian
1 Micardis 80 mg 1x sehari Oral Anti hipertensi
2 Amlodipin 5 mg 1x sehari Oral Anti Hipertensi
3 Furosemide 10 mg perjam iv Diuresis
D. ANALISA DATA
Iritasi lambung
Infeksi lambung
Gastritis
Mual muntah
Gangguan nutrisi
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal ditemukan
No Diagnosa Keperawatan
Tanggal Paraf
1 Kelebihan volume cairan b.d penurunan 23-11-2020
keluaran urin dan retensi cairan dan
natrium di tandai dengan adanya kaki
yang bengkak
2 23-11-2020
Gangguan perfusi jaringan berhubungan
dengan penurunan suplai O2 ke jaringan
perifer di tandaia dengan nilai HB 6,6
3 23-11-2020
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b.d mual muntah ditandai dengan
aktivitas klien di bantu oleh keluarga.
F. INTERVENSI
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1 Kelebihan volume cairan b.d penurunan Tujuan: 1. Kaji status cairan ; 1. Dengan mengkaji status cairan
keluaran urin dan retensi cairan dan natrium dapat diketahui kenaikan berat
Setelah dilakukan timbang berat
DS badan interdialitik
Klien mengatakan sesak asuhan keperawatan badan,keseimbanga
DO 2. Dengan membatasi masukan
selama 3x24 jam n masukan dan
Kaki bengkak cairan klien bisa mengontrol BB
Napas 32 x/menit volume cairan haluaran, turgor interdialitik sehingga tidak terjadi
Ronchi +++ peningktan yang terlalu tinggi.
seimbang. kulit dan adanya
Oksigen terapsang
Kriteria Hasil: edema 3. Dengan menjelaskan cara
pembatasan cairan, klien bisa
Terbebas dari 2. Batasi masukan
mengukur kebutuhan harian cairan
edema, efusi, cairan klien.
anasarka 3. Jelaskan pada pasien
4 Dengan menganjurkan
Bunyi nafas dan keluarga mengurangi makan dan minun,
penarikan cairan akan terfokus pada
bersih,tidak rasional pembatasan
jumlah cairan yang ada didalam
adanya dipsnea. cairan tubuh
4. Kolaborasi
5. Dengan kolaborasi program
pemberian cairan hemodialisis diharapkan dosis
hemodialisis sesuai dengan
sesuai terapi.
kebutuhan klien.
5. Kolaborasi terkait
jadwal hemodialisis
2 Gangguan perfusi jaringan berhubungan Setelah dilakukan 1. kecukupan nilai HB bisa
dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi ke terpenuhi
asuhan keperawatan 1. Kolaborasi pemberian
jaringan sekunder
DS selama 3x24 jam tranfusi 2. Dengan kolaborasi pemberian
Klien mengeluhkan badannya lemas hormon eritropoetin kekurangan
perfusi jaringan 2. Kolaborasi pemberian
DO hormone eritopoetin dapat dipenuhi
Klien terlihat lemas adekuat. hormon eritropoetin
HB 6,6 3. Dengan mengevaluasi nadi,
Kriteria Hasil: 3. Evaluasi nadi
Conjungtiva anemis umlah nadi dapat di pantau
Membran mukosa 4. Berikan O2 sesuai
4. Dengan memberikan o2,
merah muda kebutuhan
kebutuhan akan o2 bisa terpenuhi.
Conjunctiva tidak 5. Berikan therapi sesuai
5. Pemberian therapi bisa
anemis advis
mempercepat dari proses
Akral hangat penyembuhan
Obs TTV
TD 130/90 mmhg
Nadi 83 x/menit
Respirasi 20 x/menit
Suhu 36,2ºc
25-11-2020 Memberikan terapi Furosemide 2 amp
Menghitung keluaran cairan
Obs TTV
TD 110/80 mmhg
Nadi 70 x/menit
Respirasi 20 x/ menit
Suhu 36ºC
Memberikan terapi furosemide 2 amp
H. EVALUASI
Hari/ tanggal DP Perkembangan Paraf
Rabu 26-11-2020 Kelebihan volume cairan b.d penurunan S
09:00 keluaran urin dan retensi cairan dan Klien mengatakan Sesak berkurang
natrium O
Respirasi 20 x/menit
Edema berkurang
Ronchi –
Natrium 135
A
Retensi Na
P
Lanjutkan intervensi Hemodialisis
I
Kolaborasi terkait program HD
E
Nilai natrium masih dibawah normal
Edema masih ada
R
Konfirmasi terkait ketersedian jadwal HD
untuk 2 kali perminggu.