LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S DENGAN CKD ON HD

DI RUANG DAHLIA RSUD MAJALAYA

NAMA : DENDEN AR (201FK04101)

IRLA NA (201FK04102)

TANTAN WS (201FK04103)

PEPY A (201FK04104)

WULAN P (201FK04105)

RINA S (201FK04106)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA

2020
A. PENGKAJIAN
Pengumpulan Data
a. Biodata
1) Identitas Pasien
Nama : NY. S

Usia : 26 tahun 6 bulan

Jenis Kelamin : perempuan

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Guru Honorer

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Sunda / Indonesia

Golongan Darah :O

Tgl Masuk Rumah Sakit : 25 Oktober 2020

Tgl Pengkajian : 26 Oktober 2020

No Medrek : 557625

Diagnosa Medis : CKD ON HD

Alamat : Kp. Leles RT 02 RW 13 Ciparay Kab Bandung

2) Identitas Penanggungjawab
Nama : NY E

Usia : 36 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : S1
 Pekerjaan : PNS

Hubungan dengan Kliean : Keponakan

Alamat :Kp.Rancakaso RT01 RW01 padamukti

solokanjeruk

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
SESAK

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh sesak,
sesak dirasakan semakin menjadi Ketika klien membaringkan badannya dan
berkurang jika klien berada pada posisi duduk. Pada saat dilakukan pengkajian
tanggal 26-10 2020 jam 09:15 klien masih mengeluhkan dan terpasang o².

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan bahwa klien adalah pasien yang harus menjalani terapi
hemodialisis 2 kali perminggu, namun karena ketersediaan jadwal hemodialisis
klien baru terlayani sebanyak 1 kali perminggu, klien sudah menjalani 3 kali
sesi hemodialisis dalam kurun waktu 1 bulan terakhir.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita sakit
seperti yang di alami oleh klien

c. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi atau kemerahan pada mukosa hidung
tidak terdapat nyeri tekan pada palpasi sinus frontalis maupun maxialaris,
trachea simetris berada ditengah, bentuk dada simetris, tidak ada retraksi
dinding dada, ronchi ++, frekwensi napas 28 x/menit, terpasang oksigen.
Tercium bauk has amoniak.
2) Sistem Kardiovaskuler
Kunjungtiva anemis, tidak terdapat oedema, tidak terdapat peningkatan JVP,
bunyi jantung reguler, S1 dan S2 beirama reguler hate rate 100 x/menit, CRT
kembali >3 detik, akral hangat, tekanan darah 180/110 mmHg.
3) Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, bibir kering, mukosa lembab tampak pucat, tidak
terdapat tanda-tanda cyanosis, jumlah gigi lengkap dari gusi warna merah
muda dan tidak mengalami pembengkakan, gigi bersih berwarna kekuningan,
tidak nampak adanya caries, Ovula terletak ditengah berwarna merah muda,
pada tonsil tidak ada pembesaran, bentuk abdomen agak membulat dan lembut,
tidak terdapat pembesaran hepar, terdapat nyeri tekan pada epigastrium, bising
usus pada kuadran 4 (+) 8-10x/menit, bunyi abdomen timpani, pada palpasi
hepar dan lien tidak teraba, makan 3 X sehari habis ¼ - ½ porsi, diet bubur dan
snack, minum air putih 500-700 cc, susah BAB, pada saat di kaji klien
mengatakan BAB seperti biasa, Berat Badan sekarang 54 kg sebelum sakit BB
53 kg tinggi badan 162 cm, perasaan pahit di mulut , mual serta nafsu makan
kurang.
4) Sistem Persyarafan

Nilai GCS : 15 E4M6V5

E4 : Spontan membuka mata
M6 : Menuruti perintah misalnya menyuruh klien menggangkat
tanggan
V5 : Klien dapat menjawab dengan kalimat yang baik dan tahu
dimana
ia berada ( waktu, hari dan bulan )
Kesadaran : Composmentis

a) Sistem Saraf Kranial

 1. N.Olfactorius : Klien dapat membedakan sensasi bau kayu
putih, kopi dan alkohol dengan mata
tertutup.
2. N. Optikus : Klien dapat membaca papan nama perawat
3. N. Okulomotoris : Pergerakan bola mata bebas, dapat mengangkat
bola mata
4. N. Troklearis : Dapat memutar bola mata
5. N. Trigeminus :Pada saat membuka mulut tidak ada deviasi rahang
6. N. Abdusen : Dapat menggoyang sisi mata
7. N. Fasialis : Dapat mengunyah, mengangkat dan menutup otot
maxilla dan mandibula
8. N. Akustikus :Dapat membedakan gerakan halus dan kasar,
dapat membedakan gesekan dekat dan jauh
9. N. Glosofaringeus : tidak ada deviasi
10. N. Vagus : Dapat menelan dengan baik
11. N. Aksesoris : Dapat menolehkan leher ke kiri dank ke kanan
12. N. Hipoglosus : Dapat menggerakan lidah secara terkontrol, dan
dapat membedakan sensasi rasa manis, asin dan
pahit
b) Sistem Motorik
Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter abnormal seperti
tremor, kekuatan otot extremitas baik, mampu menahan tahanan perawat
dan dapat digerakkan,berjalan dengan bantuan.

c) Sistem Sensorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan, mengidentifikasi gambar dan
sentuhan.

d) Sistem Cerebral
Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi, yaitu
menggunakan bahasa verbal, tidak terdapat kaku kuduk.

e) Reflek-reflek
 Reflek Bisep : +/+

Reflek Trisep : +/+

Reflek Brachio Radialis : +/+

Reflek Patella : +/+

Reflek Achilles : +/+

Reflek Babinsky : -/-

5) Sistem Endoktrin

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada masa, tidak terjadi moonface, ekspresi dan bentuk wajah
terlihat pucat,tidak ada kelainan bentuk tubuh, tidak terdapat hiperpigmentasi
atau hipopegmentasi pada kulit.
6) Sistem Genitaurinaria
a. Perkemihan
Tidak ada nyeri tekan pada ginjal, simpisis pubis tidak mengalami
ketegangan/distensi.frekuensi BAK 3 x/hari, keluhan saat BAK tidak ada,
warna urin : kuning keruh, terpasang polycatheter, ouput urine  720 cc/24
jam
b. Genetalia
Klien mengatakan tidak ada keluhan,nyeri palpasi tidak ada ,benjolan
tidak ada.

7) Sistem Muskuloskeletal
Postur tubuh simetris, tidak ada kiposis, tidak ada lordosis
a. Ekstremitas atas
Bentuk Simetris kanan dan kiri, pada extremitas kiri dan kanan klien dapat
menggerakkan secara fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, supinasi dan
pronasi tanpa mengalami kesulitan, tangan kanan terpasang infus D 5% 30
gtt/menit.

b. Ekstremitas Bawah
 Bentuk simetris kanan dan kiri, Tampak oedema, tidak ada varices, klien
mampu menggerakkannya secara ekstensi, fleksi abduksi, adduksi tanpa
bantuan, dengan kekuatan otot.

Kekuatan ekstermitas : +3 +3

+3 +3

8) Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, turgor kulit kurang baik, tekstur kulit lembut, tidak
terdapat adanya, lesi, rambut bersih, tidak rontok, tidak Nampak adanya
allopesia, turgor kulit cepat kembali, Suhu : 36,2oC, mandi/diseka 1 X sehari
pagi-pagi, gosok gigi 2 X sehari pagi dan sore, belum pernah cuci rambut
selama
di rumah sakit.
d. Data Psikologis
1) Status Emosi
Klien tampak agak cemas karena klien bingung dengan penyembuhan
penyakitnya yang dialaminya dan ia berharap agar cepat sembuh.
2) Kecemasan
Klien berusaha tenang dan menghilangkan rasa cemasnya tetapi kadang
nampak
termenung, klien mengatakan bingung dengan penyakitnya.
3) Pola Koping
Klien mengatakan jika ada masalah, klien selalu membicarakan dengan
keluarganya untuk memecahkan permasalahannya.
4) Gaya Komunikasi
Dalam berkomunikasi dengan perawat klien menggunakan bahasa verbal, klien
kooperatif dalam mengungkapkan perasaannya.
5) Persepi klien terhadap penyakit
Klien mengatakan tentang penyakitnya kapan saya sembuhnya
6) Konsep Diri
 a) Body Image
Klien mengatakan menerima keadaan tubuh apa adanya dan selalu
mensyukurinya.
b) Harga Diri
Klien tidak merasa malu dengan keadaannya.

c) Peran
Klien adalah seorang perempuan. Klien sebagai seorang guru di salah satu
sekolah dasar di tempat tinggalnya.
d) Identitas Diri
Klien adalah seorang anak perempuan dari satu kakak laki-laki dan satu
adik perempuan
e) Ideal Diri
Klien berharap penyakitnya akan segera sembuh.

e. Data sosial

1. Pendidikan
Klien mengatakan bahwa pendidikan terakhir klien adalah S1 Pendidikan.

2. Hubungan Sosial
Klien bergaul dengan baik terhadap perawat dan lingkungan sekitarnya, klien

dapat bekerjasama dan kooperatif dengan perawat atau dokter, keluarga dan

teman-teman klien sering datang mengunjunginya.

3. Gaya Hidup
Klien seorang yang cukup sederhana.

4. Pola Interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan baik terhadap lingkungan sekitarnya baik

dengan perawat, dokter maupun pasien lain.

5. Penggunaan waktu senggang

 Digunakan untuk istirahat, menonton tv dan berinteraksi dengan keluarga dan

lingkungan sekitarnya.

f. Data Spiritual

Klien seorang yang beragama Islam, klien selalu berdoa untuk kesembuhannya
dan berharap agar segera sembuh kembali sehingga klien dapat menjalani
kehidupannya seperti biasa.

B. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

Hasil pemeriksaan tanggal : 19-10-2020

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 6,6 9,0 – 16,6 g/dl
Leukosit 6.200 5.500 – 18.000 /mm
Hematokrit 21 30 – 54 %
Eritrosit 2,8 2,8 – 5,2 106/mm3
Trombosit 328.000 150.000 – 440.000 /mm
Basofil 0 0–1 %
Eosinophil 0 1–5 %
Neutropil batang 0 0–8 %
Neutropil segmen 69 17 – 60 %
Limfosit 24 20 – 70 %
Monosit 7 1 - 11 %
Limfosit Absolut 1.488 1.000-3.600 mm²
N/I Ratio 2,87
KIMIA KLINIK
Glukosa darah sewaktu 114 100 – 140 mg/dl
Ureum 305 20-40 mg/dl
Kreatinin 15,44 P. 0,5-0,9. L. 0,5-1,1 mg/dl
URINALISIS
Warna KUNING Kuning muda- kuning
Kekeruhan KERUH Jernih
PH 6,5 4,5-8,0
Berat jenis 1,02O 1,003-1,035
Protein +++ Negative
Glukosa - Nrgative
Urobilinogen - Normal < 1
Bilirubin - Negative
Nitrit - Negative
Keton - Negative
ELEKTROLIT
Natrium 134 136-140 Mmol/l
Kalium 4,5 3,5-5,1 Mmol/l

2. Pemeriksaan penunjang lain

C. PROGRAM DAN RENCANA PENGOBATAN 

Waktu Cara
No Terapi Dosis Golongan obat
pemberian pemberian
1 Micardis 80 mg 1x sehari Oral Anti hipertensi
2 Amlodipin 5 mg 1x sehari Oral Anti Hipertensi
3 Furosemide 10 mg perjam iv Diuresis
D. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS Gagal ginjal kronik Kelebihan volume cairan b.d
Klien mengatakan sesak penurunan keluaran urin dan retensi
DO Retensi natrium cairan dan natrium
Kaki bengkak
Napas 32 x/menit Total CES naik
Ronchi +++
Oksigen terapsang Tekanan kapiler naik

Volume intersttial naik

Edema

2 DS Gagal ginjal kronik Gangguan perfusi jaringan

Klien mengeluhkan badannya lemas
DO
Klien terlihat lemas
HB 6,6
Conjungtiva anemis
berhubungan dengan penurunan
Sekresi eritropoisis menurun suplai O2 dan nutrisi ke jaringan
sekunder
Produksi HB menurun
Oksihemoglobin turun

Suplai o² kasar turun

Gangguan perfusi jaringan

3 DS Gagal ginjal kronik Gangguan nutrisi kurang dari

Klien mengeluhkan badannya lemas
kebutuhan tubuh b.d mual muntah.
Mual. Sekresi protein terganggu
DO
Porsi makan tidak habis Sindrom uremia
Klien terlihat lemas Ganguan kesimbangan asam basa
Ureum 315
Kreatinin 15,44 Produksi asam naik

Asam lambung naik

Iritasi lambung

Infeksi lambung

Gastritis

Mual muntah

Gangguan nutrisi
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal ditemukan
No Diagnosa Keperawatan
Tanggal Paraf
1 Kelebihan volume cairan b.d penurunan 26-10-2020
keluaran urin dan retensi cairan dan
natrium

2 Gangguan perfusi jaringan berhubungan 26-10-2020

dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi
ke jaringan sekunder

3 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan 26-10-2020

tubuh b.d mual muntah.
 F. INTERVENSI

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1 Kelebihan volume cairan b.d penurunan Tujuan: 1. Kaji status cairan ; Dengan pembatasan asupan cairan
keluaran urin dan retensi cairan dan natrium diharapkan pasein dapat terbebas
Setelah dilakukan timbang berat
DS dari edema
Klien mengatakan sesak asuhan keperawatan badan,keseimbangan
DO
selama 3x24 jam masukan dan
Kaki bengkak
Napas 32 x/menit volume cairan haluaran, turgor
Ronchi +++
seimbang. kulit dan adanya
Oksigen terapsang
Kriteria Hasil: edema
 Terbebas dari 2. Batasi masukan
edema, efusi, cairan
anasarka 3. Identifikasi sumber
 Bunyi nafas potensial cairan
bersih,tidak 4. Jelaskan pada pasien
adanya dipsnea. dan keluarga
rasional pembatasan
cairan
5. Kolaborasi
pemberian cairan
sesuai terapi.
 6. Kolaborasi terkait
jadwal hemodialisis

2 Gangguan perfusi jaringan berhubungan

Setelah dilakukan 1. Kolaborasi pemberian
dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi ke Dengan pemberian tranfusi
jaringan sekunder asuhan keperawatan tranfusi on diharapkan terjadi kenaikan kadar
DS HB supaya suplai O2 bisa tercukupi
selama 3x24 jam hemodialisis
Klien mengeluhkan badannya lemas untuk semua jaringan.
DO perfusi jaringan 2. Kaji nyeri
Klien terlihat lemas
adekuat. 3. Inspeksi kulit dan
HB 6,6
Conjungtiva anemis Kriteria Hasil: Palpasi anggota badan
 Membran mukosa 4. Atur posisi pasien,
merah muda ekstremitas bawah
 Conjunctiva tidak lebih rendah untuk
anemis memperbaiki
 Akral hangat sirkulasi.

 TTV dalam batas 5. Monitor status cairan

normal. intake dan output

 Tidak ada edema 6. Evaluasi nadi.

1. Monitor adanya mual

3 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Setelah dilakukan dan muntah Dengan mengkaji mual muntah dan
b.d anoreksia mual muntah menjaga asupan klien di harapkan
asuhan keperawatan 2. Monitor adanya
DS asupan klien bisa terpenuhi.
Klien mengeluhkan badannya lemas selama 3x24 jam kehilangan berat
Mual.
nutrisi seimbang dan badan dan perubahan
DO
Porsi makan tidak habis adekuat. status nutrisi.
Klien terlihat lemas
Kriteria Hasil: 3. Monitor albumin,
Ureum 315
Kreatinin 15,44  Nafsu makan total protein,
meningkat hemoglobin, dan
 Tidak terjadi hematocrit level yang
penurunan BB menindikasikan status
 Masukan nutrisi nutrisi.
adekuat 4. Monitor intake nutrisi

 Menghabiskan dan kalori klien.

porsi makan 5. Berikan makanan

sedikit tapi sering
6. Kolaborasi dengan
ahli gizi dalam
pemberian diet sesuai
terapi.
G. IMPLEMENTASI

Tanggal dan Jam Tindakan DP Ke Paraf

26-10-2020 - OBS TTV
TD 110/70 mmhg
Nadi 96x/menit 1,2,3
Respirasi 24 x/menit
Suhu 36,8 ºc
- memberikan Penkes tentang pengaturan cairan
- Mengajarkan teknik napas dalam
- Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
- berkolaborasi terkait jadwal HD
Klien terjadwalkan untuk dilakukan hemodialisa pada jam
13:00 dengan program TD 3:00, QB 150 cc/m, QD 300
cc/m,UF Goal 1000 cc
- Kolaborasi pemberian tranfusi on HD
Tranfusi 2 labu darah golongan O PRC on HD
27-10-2020

Obs TTV
TD 130/90 mmhg
Nadi 83 x/menit
Respirasi 20 x/menit
Suhu 36,2ºc
Memberikan terapi Furosemide 2 amp
28-10-2020 Menghitung keluaran cairan
 Obs TTV
TD 110/80 mmhg
Nadi 70 x/menit
Respirasi 20 x/ menit
Suhu 36ºC
Memberikan terapi furosemide 2 amp

H. EVALUASI
Hari/ tanggal DP Perkembangan Paraf
Rabu 28-10-2020 Kelebihan volume cairan b.d penurunan S
09:00 keluaran urin dan retensi cairan dan Klien mengatakan Sesak berkurang
natrium O
Respirasi 20 x/menit
Edema berkurang
Ronchi –
Natrium 135
A
Retensi Na
P
Lanjutkan intervensi Hemodialisis
I
Kolaborasi terkait program HD
E
Nilai natrium masih dibawah normal
Edema masih ada
R
Konfirmasi terkait ketersedian jadwal HD
untuk 2 kali perminggu.

Gangguan perfusi jaringan berhubungan S

dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi
ke jaringan sekunder
Klien mengatakan lemas jauh berkurang
O
Hasil Lab 27-10-2020
HB 11,2, Leukosit 5.600, Hematokrit 33,
Eritrosit, 3,9, Trombosit 346.000, NA 135, K
3,6, Ureum 259, Kreatinin 11,0
A Masalah teratasi
P Stop pemberian tranfusi

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan S

tubuh b.d anoreksia mual muntah Klien mengatakan lemas berkurang
O
Mual berkurang
Porsi makan tidak habis
Ureum 259
Kreatinin 11,0
A
Porsi makan masih tidak habis.
Kadar ureum dan kreatinin masih jauh diatas
angka normal
P
Lanjutkan intervensi Hemodialisis
I
Kolaborasi terkait program HD
E
Nilai Ureum 259, Kreatinin 11,0
R
Konfirmasi terkait ketersedian jadwal HD
untuk 2 kali perminggu.