LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK MZ DENGAN BRONKOPNEUMONIA

DI RUANG ANYELIR 1 RSUD MAJALAYA

NAMA : DENDEN ARDIYANA R

NPM : 201FK04101

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK M DENGAN BRONKOPNEUMONIA DI
RUANG ANYELIR 1 RSUD MAJALAYA

A. PENGKAJIAN
 
1. Identitas
1) Nama : AN. MZ
2) Umur : 8 bulan
3) No RM : 541819
4) Nama Ayah : TN. Y
5) Nama Ibu : NY .A
6) Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
7) Pekerjaan Ibu : IRT
8) Alamat : Bojong becik RT 03 RW 03 Mekarpawitan - Paseh
9) Agama : Islam
10) Suku Bangsa : Indonesia

2. Keluhan Utama
Batuk

3. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
1 hari sebelum masuk IGD klien mengalami batuk, muntah sebanyak 2 kali, demam
dan BAB cair. Pada saat dilakukan pengkajian pada tangga 20-10-2020 jam 09:15 ibu
klien masih mengeluhkan anaknya batuk, muntah 1 kali dan 1 kali BAB cair.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu klien mengatakan dalam kurun waktu 7 bulan terakhir ini kali ke 5 anaknya di
rawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut pengakuan dari keluarga klien, tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit seperti yang diderita klien dan tidak ada Riwayat penyakit menular seperti
asma, TBC, diabetes maupun hipertensi.
4) Riwayat Kehamilan
Kehamilan normal dengan lama 36 minggu
5) Imunisasi
Ibu pasien mengatakan An.MZ belum pernah mendapatkan imunisasi
6) Riwayat Keperawatan Kelahiran
a) Pre Natal
Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali,
imunisasi TT, tidak pernah menderita sakit selama hamil.
b) . Intra Natal
An.MZ lahir ditolong oleh bidan, spontan, langsung menangis, berat badan
lahir 2800 gram, panjang badan 48 cm.
C) Post Natal
Bayi diasuh oleh kedua orang tua, diberikan ASI selama kurang lebih 3 bulan dan
dilanjutkan susu formula karena ASI tidak lagi keluar.
7) Riwayat Sosial
a) Pengasuh
An.MZ diasuh oleh kedua orang tuanya.
b) Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan antara anggota keluarga baik, ada komunikasi antar anggota keluarga.
Saat dirawat di RS orang tua selalu menjaga pasien
c) Lingkungan rumah
Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada jendela.
8) Riwayat Keperawatan Keluarga
a) Berat Badan
BB = 8 kg
b) Tinggi / panjang badan
PB = 64 cm
c) Kebiasaan pemberian makan
An.MZ minum susu formula
d) Diit khusus
Tidak ada diit khusus selama dirawat di rumah sakit.
 e) Pola istirahat /tidur
An.MZ sering terjaga saat tidur karena batuknya
f) Pola kebersihan
An.M Z mandi dibantu oleh ibunya
g) Pola eliminasi
An.MZ sebelum sakit BAB 2-3 kali sehari, dan saat di lakukan pengkajian tanggal
19-10-2020 jam 13:15 ibu klien mengatakan anaknya sudah 2 kali BAB sejak dari
tadi pagi.

B. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

a. Kesadaran             : GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis

b. Nadi                      : 110x/ menit dengan kekuatan lemah
c. Pernafasan             : 30x/ menit dengan nafas cepat dan meningkat
d. Suhu tubuh            : 37 0 C
e. Kulit :
1)  Berkeringat, turgor lambat.
2) Warna kulit sawo matang.
f. Mata :
1) Konjungtiva    : tidak anemis
2) Sclera              : tidak icteric
3) Pupil                : normal berbentuk bulat, reflek cahaya ( + ) langsung
g. Kepala :
1) Rambut           : warna hitam, lurus,
2) Kulit kepala     : tidak ada laserasi.
h. Hidung :
Tidak ada polip, rongga hidung bersih, tidak ada cuping hidung
i. Telinga :
1) Daun telinga    : simetris  antara kanan dan kiri, bersih
2) Lobang telinga   : tidak terdapat serumen
 3) Fungsi pendengaran : bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak
ada gangguan, bentuk simetris
j. Mulut :
Mulut bau, bibir berwarna pucat dan kering, lidah kotor.
k. Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
l. Dada
1) Inspeksi     : Bentuk simetris
2) Perkusi      : sonor seluruh lapang paru
3) Auskultasi : ronchi ++
m. Perut :
1) Inspeksi     : Perut datar, tidak ada massa, lemas.
2) Auskultasi : Peristaltik usus 23x/ menit.
3) Palpasi       : Tidak terdapat distensi abdominal, turgor lambat
4) Perkusi      : Timpani
n. Genetalia      :
Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada
anus tidak terdapat hemoroid.
o. Ekstrimitas :
1) Ekstrimitas atas           : Simetris, tidak ada oedem, tidak terdapat sianosis
2) Ekstrimitas bawah       :  Simetris, tidak ada edema, tidak terdapat sianosis

C. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

Hasil pemeriksaan tgl 19-10-2020 didapatkan hasil :

a. Personal Sosial
Mampu mengamati tangannya
b. Motorik Halus
1)  Mampu memegang tangan perawat
2) Mampu membuat tangan bersentuhan
3)  Mampu mengikuti gerakan 180 derajat
4) Mengamati layar Hp
c. Bahasa
1) Mampu tertawa
2)  Mampu berteriak
3) Mampu menoleh ke bunyi HP
d. Motorik kasar
1) Mampu mengangkat kepala
 2) Mampu membalik
3) Mampu duduk kepala tegap

D. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

Hasil pemeriksaan tanggal : 19-10-2020

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 10,9
9,0 – 16,6 g/dl
Leukosit 15.700
5.500 – 18.000 /mm
Hematokrit 32
30 – 54 %
Eritrosit 3,9
2,8 – 5,2 106/mm3
Trombosit 335.000
150.000 – 440.000 /mm
Basofil 1
0–1 %
Eosinophil 2
1–5 %
Neutropil batang 0
0–8 %
Neutropil segmen 77
17 – 60 %
Limfosit 18
20 – 70 %
Monosit 2
1 - 11 %
N/I Ratio 4,28
KIMIA KLINIK
104 100 - 140 mg/dl
Glukosa darah sewaktu
2. Pemeriksaan penunjang lain

E. PROGRAM DAN RENCANA PENGOBATAN 

Waktu Cara
No Nama obat Dosis Golongan obat
pemberian pemberian
350mg
1. Ampicilin 3 x sehari IV Antibiotik
30 mg
2. Gentamicin 1 x sehari IV Antibiotik
90 mg
3. PCT 3 x sehari PO Antipiretik
1,5
4. RL Perjam IV Hipertonis
cc/kgBB
5. L. Bio 1 x sehari PO Isotonis
1 gram
F. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Jamur, virus, bakteri, protozoa Ketidakefektifan bersihan jalan
Ibu klien mengatakan anaknya Batuk napas berhubungan dengan batuk
tidak efektif
DO: Saluran pernapasan atas
Ronchi ++
Nadi 130 x/menit
Respirasi 22 x/menit Infeksi Saluran pernapasan bawah
Suhu 36,8 ºc

Dilatasi pembuluh darah

Eksudat plasma masuk ke alveoli

Gangguan difusi dalam plasma

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

2 DS: Jamur, virus, bakteri, protozoa Ketidakseimbangan nutrisi kurang

Ibu klien mengatakan anaknya muntah dari kebutuhan tubuh berhubungan
DO: dengan mual dan muntah
Turgor kulit di abdomen lambat Saluran pernapasan atas
Nadi 130 x/menit
Respirasi 22 x/menit
Suhu 36,8 ºc Kuman berlebih di bronkus

Proses peradangan

Akumulasi secret di bronkus

Bau mulut tidak sedap

Anoreksia

Intake kurang

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal ditemukan
No Diagnosa Keperawatan
Tanggal Paraf
1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas 19-10-2020
berhubungan dengan batuk tidak efektif

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari 19-10-2020

kebutuhan berhubungan dengan mual
dan muntah
 H. INTERVENSI

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan Setelah dilakukan Kaji TTV Pengkajian merupakan dasar untuk
dengan batuk tidak efektif Tindakan perawatan memantau dan mengevaluasi dari suatu
selam2 x 24 jam intervensi
DS: diharapkan batuk bisa
Ibu klien mengatakan anaknya Batuk berkurang.
Atur posisi Posisi semi fowler bisa membantu
DO: semifowler meringankan jalan napas sehingga
Ronchi ++ rangsang batuk akan berkurang.
Nadi 130 x/menit
Respirasi 22 x/menit
Suhu 36,8 ºc Kolaborasi Antibiotik membuuh bakteri-bakteri
pemberian yang tidak dibuthkan
antibiotik

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Setelah dilakukan Kaji TTV Pengkajian merupakan dasar untuk
tubuh berhubungan dengan mual dan Tindakan perawatan memantau dan mengevaluasi dari suatu
Muntah selama 2 x 24 jam intervensi.
diharapkan
DS: kebutuhan nutrisi Monitor cairan Meyakinkan jumlah asupan cairan sesuai
Ibu klien mengatakan anaknya muntah dan diare terpenuhi dengan infus dengan kebutuhan
kriteria, tidak terjadi
DO: penurunan berat
Turgor kulit di abdomen lambat badan yang berarti, Hitung I-O Untuk mengetahui jumlah asupan dan
Nadi 130 x/menit tidak ada tanda luaran dari pasien
Respirasi 22 x/menit malnutrisi
Suhu 36,8 ºc
BAB cair
BB 8 Kg
I.IMPLEMENTASI

Tanggal dan Jam Tindakan DP Ke Paraf

20-10-2020 1 dan 2
08.45 Mengoobsevasi Tanda-tanda vital
Nadi 133 x/menit
Respirasi 20 x/menit
Suhu 36,6ºc
SPO² 95%

09.00 Memberikan terapi antibiotic sesuai advis 1

Ampicillin 350 mg IV
Gentamicin 30 mg IV

09. 30 Memonitor cairan infus 2

RL 1,5cc/kgBB/jam

10.30 Mengatur posisi Semipowler, dengan cara menambahkan 1

bantal supaya posisi kepala lebih tinggi

13.00 Menghitung intake output 2

Intake 186cc
Output 138cc
IWL + 18cc
21-10-2020
09.00 Memberikan terapi antibiotic sesuai advis 1
Ampicillin 350 mg IV
Gentamicin 30 mg IV

09.15 Mengedukasi keluarga tentang pemberian ASI/PASI adlib 2

hati-hati
 11.15 Klien boleh pulang dengan terapi antibiotik dilanjutkan
sampai 7 hari.

J. EVALUASI
Hari/ tanggal DP Perkembangan Paraf
Rabu 21-10-2020 Ketidakefektifan bersihan jalan napas S.
09:00 berhubungan dengan batuk tidak efektif Ibu klien mengatakan batuk anaknya jauh
berkurang dari sebelumnya
O.
Klien tampak tenang
Nadi 124 x/menit
Respirasi 23 x/menit
Suhu 37ºc
A.
Masalah teratasi Sebagian
P.
Lanjutkan intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari S.

kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak
mual dan Muntah muntah lagi
O.
Klien tampak tenang
Turgor cepat
Nadi 124 x/menit
Respirasi 23 x/menit
Suhu 37ºc
A.
Masalah teratasi
P.
Stop intervensi (L BIO di hentikan)