ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

H
DENGAN KEJANG DEMAM SEDERHANA
RUANG MAHESWARI RS CAKRA HUSADA KLATEN

Disusun Oleh :

A. DIAN MIRANDA YUSRAN.P

NIM : P27220021244

PRODI PROFESI NERS

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
2021
Tgl/Jam MRS :03-12-2021
Tanggal/Jam Pengkajian : 06-11-2021/ 12.00 WIB
Metode pengkajian : Hasil wawancara dan observasi langsung
Diagnosa Medis : Kejang Demam
No registrasi :24xxxx

I. Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Identitas klien
a. Nama : An. H
b. Tempat / tanggal lahir : Klaten, 18 Desember 2020
c. Umur : 11 bulan
d. Alamat : Mlaran RT 02 RW 03 Nglinggi, Klaten Selatan
e. Agama : Islam
f. Nama ayah /ibu: Ny. T
g. Pekerjaan ibu : Mengurus Rumah tangga
h. Pendidikan ibu : SMA
i. Agama : Islam
j. Alamat : Mlaran RT 02 RW 03 Nglinggi, Klaten Selatan
k. Suku bangsa : Jawa
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan anak panas tinggi dan kejang 1x
3. Riwayat penyakit sekarang
Ibu mengatakan An. H demam pada tanggal 05 Desamber 2021 WIB dengan
suhu 38°C dan kejang padasaat bangun tidur. Ibu mengatakan pasien kejang
selama ±5 menit. Ibu mengatakan sangat panik dan langsung membawa pasien
ke IGD RS Cakra Husada Klaten. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pasien
didapatkan N : 120x/menit, RR : 24x/menit, S : 38,1°C. Pasien mendapat
terapi di IGD berupa O2 2 lpm NK, infus RL 3cc/kg BB, Sanmol 10g kg BB,
jam 10.20 Stesolid supp 5 gr jika kejang jam 14.45. Setelah observasi kejang
dilakukan didapatkan hasil kejang tidak berulang dan pasien dipindahkan ke
bngsal pada pukul 15.00 WIB, hasl pemerikasaan fisik didapat N : 120x/menit,
 RR : 24x/menit, S : 38,9°C pasien mendapat terapi O2 2 lpm NK, infus RL
3cc/kg BB, Sanmol 10g kg BB, jam 10.20 Stesolid supp 5 gr
a. Riwayat masa lampau
Tidak ada
Genogram :

1) Penyakit waktu kecil

Tidak ada
2) Pernah dirawat di RS
Tidak
3) Alergi
Pasien tidak ada alergi.
4) Kecelakaan
Pasien tidak ada riwayat kecelakaan / jatuh.
5) Immunisasi
HB0, DPT 1, DPT 2, DPT 3, POLIO 1, POLIO 2, POLIO 3, POLIO 4,
Hib, BCG
4. Riwayat Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang menurun/menahun
seperti epilepsi.
5. Riwayat sosial
1) Yang mengasuh dan alasannya
Pasien akan diasuh ibu dan ayahnya karena akan tinggal dalam satu rumah.
 2) Pembawaan anak secara umum
Pembawaan bayi gerak terbatas karena terpasang infus .
3) Lingkungan rumah
Rumah bersih dan tidak ada ancaman keselamatan.
6. Keadaan kesehatan saat ini
a. Diagnosa medis
Kejang Demam
b. Tindakan operasi
Tidak ada tindakan operasi pada pasien.
c. Obat-obatan
06 Desember 2021
Jenis Terapi Dosis
1. Inf. RL 3 cc/kgbb/jam
2. Inj cefataxime 400 mg/12 jam
3. Inj. Sanmol 90 ng/ 6 jam
4. Inj ondansetron 0.8 mg/kp
5. Diazepam 3x1 mg
6. Zat besi 1x0,5 mg
7. Sanbeplex 2x 0,6 cc
8. O2 2 lpm
07 Desember 2021
Jenis Terapi Dosis
9. Inf. RL 3 cc/kgbb/jam
10. Inj cefataxin 400 mg/12 jam
11. Inj. Sanmol 90 ng/ 6 jam
12. Inj ondansetron 0.8 mg/kp
13. Diazepam 3x1 mg
14. Zat besi 1x0,5 mg
15. Sanbeplex 2x 0,6 cc
16. Inj. Mp 3x50 mg
17. O2 2lpm

d. Hasil laboratorium
Hasil 03/11/2021 jam 10:00
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin (HB) *
L 10.4 11.7-18.0 g/dl
Leokosit 6.3 3.6-11 10^3/dl
Eritrosit 3.90 3.6-5.2 10^6/dl
Trombosit 163 150-450 10^3/dl
 Hematokrit 32.4 32-47 %
MCV 83.2 80-100 fl
MCH 26.7 26-34 pg
MCHC 32.1 32-36 g/dl
Netrofil 73 50-70 %
Limfosit 20 20-40 %
Monosit 7 2-8 %
Eosinofil 0 1-3 %
Basofil 0 0-1 %

7. Pengkajian pola fungsional

a. Pola persepsi kesehatan dan manejemen kesehatan
An. H berusia 11 bulan sehingga persepsi kesehatan dan manajemen
kesehatan tidak terkaji.
b. Pola nutrisi metabolik
Sebelum Sakit : Ibu mengatakan pasien masih ASI dan mulai makan
MPASI buatan ibu sehari 2x 1 porsi
Saat sakit : Ibu mengatakan pasien cuma minum asi
Pola eliminasi
BAB :
Sebelum Sakit : Ibu pasien mengatakan BAB 1 kali sehari ,berwarna coklat
khas feses, tidak terdapat kesulitan
Saat Sakit : Ibu pasien mengatakan BAB 1 kali sehari ,berwarna coklat
khas feses, tidak terdapat kesulitan.
BAK
Sebelum Sakit : Ibu mengatakan pasien berganti pampers sebanyak 4x
sehari
Saat Sakit : Ibu mengatakan pampers penuh, pasien tidak menangis saat
BAK dan tidak ada kesulitan
c. Pola aktivitas latihan
Ibu mengatakan pasien masih aktif dan tidak murung
d. Pola istirahat tidur
 Ibu mengatakan pasien tertidur selama 3 jam dan bangun untuk menetek.

8. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Sedang

1. Kesadaran : E : 4 V :5 M : 6, Composmentis. Pasien tampak lemas
2. Tanda-Tanda Vital
a) N : 120x/menit
b) RR : 24x/menit
c) S : 38,9°C,
b. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala
I : Berbentuk simetris, rambut ikal berwarna hitam, kulit kepala bersih, tidak ada
lesi, tidak tampak benjolan
Pa : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa
2) Muka
a) Mata : kedua bola mata simetris, tidak starbismus, bersih, fungsi
pengelihatan baik, sklera tidak ikterik, konjungtiva berwarna merah muda,
pupil isokhor, tidak menggunakan kacamata
b) Hidung
I : Tidak terdapat sekret, bersih, tidak tampak pernapasan cuping hidung,
fungsi penciuman baik
Pa : Tidak terdapat nyeri polip
c) Mulut :
Mukosa bibir lembab, tidak terdapat stomatitis, rongga mulut bersih,
pasien mampu berbicara dengan jelas
d) Gigi
Belum terdapat gigi yang tumbuh. Gusi merah muda dan tidak terdapat
stomatitis
e) Telinga
Telinga kanan-kiri simetris, bersih, tidak terdapat nyeri pada telinga,
fungsi pendengaran baik
3) Leher
I : Bentuk simetris, tidak tampak pembesaran tyroid, tidak tampak pembesaran
kelenjar getah bening, tidak tampak ada lesi, tidak terdapat nyeri telan
Pa : tidak teraba masa, tidak terdapat nyeri tekan
4) Dada (Thorax)
a) Paru-paru
I : Bentuk dada normo chest, tidak terdapat benjolan, pengembangan dada
kiri-kanan simetris
Pa : tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan, vocal fremittus dada kiri-
kanan sama
Pe : Sonor
A : ronchi
b) Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
Pa : ICS teraba, tidak terdapat nyeri tekan
Pe : Pekak
A : Suara lup-dup, tidak terdapat gallop, tidak terdapat mur-mur
c) Abdomen
I : tidak terdapat lesi, tidak terdapat memar
A : Bising usus 12x/menit,
Pa : tidak teraba massa
Pe : tymphani
5) Genetalia
Bersih, tidak terdapat lesi
Anus
Bersih, tidak terdapat hemorhoid
6) Ektrimitas
1) Atas
Kekuatan otot 5, tangan kiri terpasang infus RL 3 cc/kgBB , tidak terdapat
dislokasi, tidak terdapat lesi
2) Bawah
Kekuatan otot 5, tidak terdapat edema, tidak tampak varises, tidak terdapat
nyeri
 5 5
5 5

7) Integumen
Warna kulit pasien sawo matang, kulit lembab terawat, tidak terdapat lesi, warna
kulit rata
B. Perumusan Diagnosa keperawatan
No Data fokus Diagnosa
1. DS: Hipertermia berhubungan dengan
- Ibu mengatakan anak proses penyakit (infeksi) (D.
panas tinggi 0130)
- Ibu mengatakan anak
kejang 1x
DO:
- Kulit terasa hangat
- N : 120x/menit
- RR : 24x/menit
- S : 38,9°C,
2. DS: Bersihan jalan napas tidak efektif
- Ibu mengatakan saat berhubungan dengan hipersekresi
tidur mulut anak jalan napas (D.0001)
selalu terbuka
- Ibu mengatakan anak
mengalami bapil 3
hari yang lalu
- Ibu mengatakan anak
membiru saat kejang
DO:
- Pemeriksaan
auskultasi paru
terdapat ronchi
- Tidak mampu batuk
- RR : 24x/menit
 3. DS : Defisit pengetahuan berhubungan
- Ibu mengatakan tidak dengan kurang terpapar
tau mengenai informasi(D.0111)
tindakan yang harus
ia lakukan saat anak
kejang
- Ibu mengatakan ingin
mengetahui
mengenai kejang
demam
DO :
- Ibu tampak cemas
- Ibu menunjukkan
perilaku tidak sesuai
anjuran yaitu menhan
gerakan anak saat
kejang

C. Perencanaan keperawatan
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen hipertermia
berhubungan dengan tindakan keperawatan O :
proses penyakit selama 2x24 jam - Identifikasi penyebab
(infeksi) (D. diharapkan masalah hipertermia
0130) hipertermi dapat - Monitor suhu tubuh
teratasi. Dengan kriteria - Monitor kadar elektrolit
hasil : - Monitor haluaran urine
1. Suhu tubuh dalam - Monitor komplikasi akibat
rentang normal hipertermi
2. Nadi dan RR dalam N :
rentang normal - Sediakan lingkungan yang
3. Tidak ada perubahan dingin
 warna kulit - Longgarkan atau lepaskan
pakaian
- Berikan cairan oral
- Berikan oksigen jika perlu
E;
Anjurkan tirah baring
K:
Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena
Pola napas tidak Pola napas (L.01004) Manajemen jalan napas
efektif berhubungan Setelah dilakukan (I.01011)
dengan sindrom tindakan keperawatan 2 Definisi : mengidentifikasi
hiperventilasi x 24 jam diharapkan dan mengelola kepatenan
pola napas membaik jalan napas
dengan kriteria hasil : O:
- Dispnea menurun - Monitor pola napas
- Penggunaan otot (frekuensi, kedalaman,
bantu napas menurun usaha napas)
- Pemanjangan fase - Monitor bunyi napas
ekspirasi menurun tambahan ( mis. Gurgling,
- Ortopnea menurun mengi, whezing, ronchi
- Pernapasan cuping kering)
hidung menurun - Monitor sputum (jumlah,
- Frekuensi napas warna ,aroma)
membaik N:
- Kedalaman napas - Pertahankan kepatenan
membaik jalan napas
- Posisikan semi fowler
atau fowler
- Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
- Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
 detik
- Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Berikan oksigen jika perlu
E:
- Anjurkan asupan cairan
C:
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran
, mukolitik jika perlu

Pemantauan respirasi
(I.01014)
Definisi : mengumpulkan dan
menganalisis data untuk
memastikan kepatenan jalan
napas dan keefektifan
pertukaran gas
O:
- Monitor frekuensi, irama
kedalaman dan upaya
napas
- Monitor pola napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor adanya sumbatan
jalan napas
- Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
N:
- Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil
 pemantauan
E:
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan jika perlu

Defisit pengetahuan Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan

berhubungan dengan tindakan keperawatan O :
kurang terpapar selama 2x24 jam - Identifikasi kesiapan dan
informasi(D.0111) diharapkan masalah kemampuan menerima
defisit pengetahuan informasi
dapat teratasi. Dengan - Identifikasi faktor-faktor
kriteria hasil : yang dapat meningkatkan
- Ibu menunjukkan dan menurunkan motivasi
perilakuyang sesuai perilaku bersih dan sehat
anjuran N:
- Ibu menunjukkan - Sediakan materi dan
persepsi yang tepat media pendidikan
terhadap masalah kesehatan
- Tidak menunjukan - Jadwalkan pendidikan
perilaku cemas kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan kesempatan
untuk bertanya
E:
- Jelaskan mengenai kejang
demam pada anak
- Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat
 D. Implementasi Keperawatan
Tanggal Jam Implementasi Respon
06-11-2021 13.10 - Mengidentifikasi DS
penyebab hipertermia Ibu mengatakan anak demam
- Memonitor suhu sejak kemarin malam
tubuh DO
a. S : 38,9°C
b. Kulit pasien teraba hangat
c. Pasien menangis
13.30 - Memberikan terapi DS
oksigen 2 liter/menit Ibu mengatakan pasien boleh
dipasang selang oksigen
DO
a. Nassal kanul telah
terpasang
b. Oksigen diberikan 2
liter/menit
13.35 - Menganjurkan ibu DS
untuk tetap meneteki Ibu mengatakan bersedia
DO
a. Posisi menyusui ibu telah
sesuai
b. Pasien menghisap kuat
13.55 - Menjadwalkan DS
pendidikan kesehatan Ibu mengatakan bersedia
sesuai kesepakatan dilakukan pendidikan
kesehatan pada 07 November
2021 pukul 15.30
DO
a. Ibu tampak tenang
b. Ibu tampak antusias
14.00 - Memonitor suhu DS
 Ibu mengatakan panas pasien
naik turun
DO
a. S : 37,5°C
b. Kulit pasien teraba hangat
14.14 - Memonitor DS
komplikasi akibat Ibu mengatakan anak tidak
hipertermi mengalami kejang berulang
DO
Pasien tampak tenang
15.00 - Memonitor tanda- DS
tanda vital pasien Ibu mengatakan bersedia
- Mengajak pasien DO
bermain a. N : 110x/menit
b. RR : 23x/menit
c. S : 38,7°C,
d. Pasien tampak tertawa
e. Pasien kooperatif
17.00 - Mengkolaborasi DS
pemberian Injeksi Ibu mengatakan pasien boleh
Inj Sanmol diberikan obat
Inj. Ondansetron DO
Injeksi sanmol 90 mg dan
Ondansetron 0,8 mg telah
diberikan melalui IV
07-11-2021 12.00 - Memonitor pola napas DS
(frekuensi, kedalaman, Ibu mengatakan ada suara grok
usaha napas) grok ketika anaknya tertidur
- Memonitor bunyi DO
napas tambahan a. RR : 24x/menit
b. Hasil auskultasi paru :
ronchi
c. Terpasang oksigen nassal
 kanul 2 liter/menit
12.07 - Memonitor DS
komplikasi akibat Ibu mengatakan anak tidak
hipertermi mengalami kejang berulang
DO
Pasien tampak tenang
12.22 -Memonitor suhu DS
Ibu mengatakan anak sudah
tidak panas naik turun
DO
a. Pasien tampak ceria
b.Kulit teraba tidak panas
c. Tidak terdapat ruam
d.S : 36,5°
15.00 - Memonitor tanda- DS
tanda vital pasien a. Ibu mengatakan anak sudah
tidak panas
b. Ibu mengatakan anak sudah
tidak grok grok saat tidur
c. Ibu mengatakan mulut anak
telah tertutup saat tidur
DO
a. N : 100x/menit
b. RR : 22x/menit
c. S : 36°C,
d. Pasien tampak tertawa
e. Pasien kooperatif
15.30 - Mengidentifikasi DS
kesiapan dan Ibu mengatakan bersedia
kemampuan dilakukan pendidikan
menerima informasi kesehatan
DO
Ibu tampak antusias
15.05 - Menyediakan materi DS
dan media Ibu mengatakan telah siap
pendidikan menerima penkes
kesehatan DO
- Memberi penkes a. Ibu tampak antusias
sesuai waktu yang mendengarkan
telah dijadwalkan b. Penkes mengenai kejang
sesuai kesepakatan demam pada anak telah
diberikan
c. Ibu mampu menjawab
pertanyaan evaluasi yang
diajukan perawat
15.20 - Memberikan DS
kesempatan untuk a. Ibu bertanya mengenai
bertanya mitos memasukkan sendok
ke mulut anak saat kejang
b. Ibu bertanya mengenai
kemungkinan faktor
penyebab kejang pada
anaknya
c. Ibu bertanya mengenai
pencegahan terhadap
kejang
DO
a. Ibu tampak mengerti atas
informasi yang diberikan
perawat
b. Ibu tampak tenang setelah
diberikan penjelasan yang
sesuai

16.00 - Mengajarkan perilaku DS

hidup bersih dan Ibu mengatakan bersedia
sehat
 DO
a. Ibu mampu mencuci tangan
dengan benar
b. Ibu mampu menggunakan
masker dengan benar
c. Ibu memahami tentang
prokes selama menyusui di
masa pandemi

E.Evaluasi keperawatan
No dx Hari,tanggal Evaluasi
1 06 Desember 2021 S
a. Ibu mengatakan anak demam sejak kemarin
malam
O
a. Posisi menyusui ibu telah sesuai
b. Pasien menghisap kuat
c. S : 38,7°C
d. N : 110x/menit,
e. RR : 23x/menit
f. SpO2: 98%
g. Kulit pasien teraba hangat
h. Pasien menangis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Lanjutkan intervensi
- Monitor suhu pasien
- Monitor suhu tiap 2 jam jika perlu
- Monitor frekuensi nadi dan pernapasan
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor dan catat tanda dan gejala hipertermia
- Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi jika perlu
- Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan
 pasien
2 06 Desember 2021 S
a. Ibu mengatakan saat pasien tidur terdengar
suara grok grok
b. Pasien membuka mulut saat tidur
c. Ibu mengatakan pasien boleh dipasang selang
oksigen
O
a. Nassal kanul telah terpasang
b. Oksigen diberikan 2 liter/menit
c. S : 38,7°C
d. N : 110x/menit,
e. RR : 24x/menit
f. SpO2: 98%
A : Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (ronchi)
- Monitor sputum (jumlah, warna ,aroma)
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Lakukan fisioterapi dada
3 06 Desember 2021 S
Ibu mengatakan bersedia dilakukan pendidikan
kesehatan pada 07 Oktober 2021 pukul 15.05
O
a. Ibu tampak tenang
b. Ibu tampak antusias
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1 07 Desember 2021 S:
 a. Ibu mengatakan anak sudah tidak panas naik
turun
b. Ibu mengatakan tidak terjadi kejang
berulang pada anak
c. Ibu mengatakan anak menetek kuat
d. Ibu mengatakan anak mau makan diet yang
telah disediakan RS
O
a. Pasien tampak ceria
a. Kulit teraba tidak panas
b. Tidak terdapat ruam
c. S : 36,5°
d. N : 100x/menit
e. RR : 22x/menit
A : Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
2 07 Desember 2021 S:
a. Ibu mengatakan anak sudah tidak grok grok saat
tidur
b. Ibu mengatakan mulut anak telah tertutup saat
tidur
O:
a. S : 36,5°
b. N : 100x/menit
c. RR : 22x/menit
d. Auskultasi paru : Vesikuler
A : Masalah teratasi
P:
Hentikan Intervensi

3 07 Desember 2021 S
Ibu mengatakan telah memahami informasi yang
 disampaikan perawat mengenai kejang demam
O
a. Ibu tampak mengerti atas informasi yang
diberikan perawat
b. Ibu tampak tenang setelah diberikan penjelasan
yang sesuai
c. Pendidikan kesehatan mengenai kejang demam
pada anak telah diberikan
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

II. Daftar Pustaka

Nurarif, Amir Huda dan Hardhi Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC jilid 1. Yogyakarta :
Mediaction Publishing

Nurviyanti, & Sri Suparti.(2021). Efektifitas Terapi Oksigen Terhadap Downes

Score pada Pasien Asfiksia Neonatus di Ruang Perinatologi. Faletehan Health
Jurnal,Vol 8 (1), 65-70.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia. Jakarta

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia.Jakarta

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Luaran Keperawatan

Indonesia.Jakarta