ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. N DENGAN LIMFADENITIS DI RUANG MENUR

RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Tgl/Jam MRS : 29/07/2020/ 09.00

Tanggal/Jam Pengkajian : 03/08/2020/10.00
Metode Pengkajian : Wawancara, pemeriksaan fisik, studi dokumen
Diagnosa medis : Limfadenitis colli (s) ec Streptococcus Susp
No. Rekam Medis : 10845xx
I. Konsep Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1. Identitas Anak
a. Nama : An. N
b. Tgl. Lahir : 23/06/2004
c. Usia : 16 tahun 36 hari
d. Pendidikan : SMK
e. Alamat : Mranggen 2/11, Jogosetran, Kalikotes
Klaten
f. Nama Ayah/Ibu : Bp. J/ Ibu S
g. Pekerjaan Ayah : Karyawan swasta
h. Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
i. Agama : Islam
j. Alamat : Mranggen 2/11, Jogosetran, Kalikotes
Klaten
k. Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
2. Keluhan Utama
Autoanamnesa : pasien mengatakan nyeri di area benjolan di leher
menjalar ke kepala dan lengan kiri, nyeri saat aktivitas dan
berkurang saat tiduran, intensitas nyeri sering setiap setengah jam,
skala nyeri VAS 3, pasien beristirahat jika pasien merasa nyeri.
 Alloanamnesa : Orang tua mengatakan pasien sering menahan sakit
karena ada benjolan di area leher
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri di area benjolan di leher sebelah
kiri, sebelumnya pasien sudah berobat secara rutin di RS Cakra
Husada selama sekitar 6 bulan dengan pengobatan TB, tapi
benjolan malah tambah membesar disertai dengan demam. Enam
bulan SMRS benjolan di leher kiri membesar, 4 bulan SMRS
diperiksakan ke dokter, diberikan antibiotik, benjolan sempat
mengecil. Hari masuk RS benjolan di leher kiri teraba bengkak,
diameter sekitar 10 cm, keras, nyeri, batas tidak tegas, nyeri di
leher, kepala hingga ke tangan. Pasien juga mengeluh demam lebih
dari 1 minggu, disertai batuk.
4. Riwayat Masa Lampau
a. Pre natal : tidak ada kelainan/ penyakit saat ibu hamil, usia
kehamilan 9 bulan
b. Natal : bayi lahir dengan spontan dirumah bidan dan ditolong
oleh bidan langsung, tidak ada kebiruan. Berat badan lahir
3500 gram, panjang badan lahir 40 cm.
c. Post natal : pertumbuhan dan perkembangan dalam batas
normal. ASI diberikan sampai umur 2 tahun. Imunisasi
lengkap, tidak ada alergi untuk makan.
d. Pernah dirawat di RS: oprasi usus buntu saat usia 13 tahun,
oprasi sinus saat usia 15 tahun di RS Cakra Husada Klaten
e. Obat-obat yang digunakan (pernah / sedang digunakan) : tidak
ada obat-obatan yang dikonsumsi pasien
f. Allergi : Pasien mengatakan ada alergi dingin, saat udara
dingin sering batuk- batuk dan gatal
g. Kecelakaan: anak tidak pernah mengalami kecelakaan
 h. Riwayat imunisasi:
No Jenis imunisasi Waktu pemberian
1. BCG Usia 1 bulan
2. Hepatitis Usia 0, 1, 2 bulan
3. DPT (I, II, III) Usia 1, 2, 3 bulan
4. HIB Usia 1, 2, 3 bulan
5. Polio (I, II, III, Usia 1, 2, 3 bulan
IV)
6. Campak Usia 9 bulan

5. Riwayat Keluarga
a. Tidak ditemukan riwayat penyakit keluarga seperti alergi,
asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia,
hemofilia, DM, kanker, jiwa
b. Genogram

Keterangan:

: laki – laki

: perempuan : tinggal serumah

: pasien

6. Riwayat sosial
a. Anak tinggal di rumah sendiri
 Lingkungan berada di kota, rumahnya berukuran sedang,
ventilasi udara dan sinar matahari bisa bebas keluar masuk.
Rumah bersih dan sekitar rumah cukup bersih.
b. Hubungan antar anggota keluarga : harmonis
c. Pengasuh anak : orang tua
7. Tumbuh kembang pasien: pasien sudah mampu berpikir logis atau
masuk akal. Klien biasanya membantu orang tua untuk melakukan
pekerjaan rumah.
8. Psikososial: pasien cukup bisa untuk diajak berkomunikasi dengan
baik, pasien dan keluarga kooperatif terhadap perawat.
9. Keadaan kesehatan saat ini
a. Diagnosis medis : Limfadenitis colli (s) ec Streptococcus Susp,
dispepsia, bronchitis
b. Tindakan operasi : pre op biopsi colli (s)
c. Obat-obatan:
1) Injeksi Ampicillin Sulbactam 1,5 g/6 jam (mulai 3/8/20 jam
16.00 – 4/8/20 jam 10.00)
2) Injeksi Ceftriaxone 1,4g/12jam (STOP 3/8/20 jam 10.30)
3) Injeksi Cefotaxime 1gr/8jam (mulai 4/8/20 jam 18.00)
4) Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
5) Injeksi Ketorolac 30mg/12 jam
6) Clindamycin 300mg/6jam (po)
7) Methyl prednisolone 8mg/8jam (po)
8) Ibuprofen 400mg/8jam(po)
9) Alprazolam 0,25mg/24jam (po) jam 22.00
10) IV plug
d. Tindakan keperawatan : observasi VS, manajemen nyeri,
edukasi pre op dan post oprasi
e. Hasil laboratorium
1. Hasil laboratorium 03/08/2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
 rujukan
Hemoglobin 14.10 g/Dl 12.0-16.0
Eritrosit 4.62 10 “6/Ul 4.20 – 5.50
Lekosit 10.70 10 “3/Ul 4.8 – 10.8
Trombosit 210 10 “3/Ul 150 – 450
Hematokrit 40.7 % 37 – 52
MCV 88.1 fL 80 – 99
MCH 30.5 fL 27 – 31
MCHC 34.6 g/Dl 33 -37
Neutrofil 75.70 % 50 – 70
Limfosit 22.70 % 20 – 40
RDW 12.4 % 10.00-
15.00
MPV 7.5 fL
NLR 3.33 < 3.13
Albumin 3.8 g/dL 3.5-5.0
Ureum 14.6 mg/dL 15.0-40.0
Creatinin 0.66 mg/dL 0.66
Bun 6.8 mg/dL 7.0-18.0
GDS 74.16 mg/dL 70-140
Natrium 135.4 mmol/L 136-145
Kalium 3.54 mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 99.9 mmol/L 98-107

2. Hasil laboratorium 30/07/2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
TSH (RS) 0.47 uIU/mL Hypothyroid :
< 0.015
Euthyroid :
0.25 – 5.0
Hyperthyroid
: > 7.0

FT4 N (RS) 1.15 ng/dL 0.96 – 1.77

3. Hasil USG leher (29/7/20)
a. Thyroid dextra et sinistra normal
 b. Multiple limfadenopathy regio colli sinistra, pada
colour flow mapping tak jelas feeding vessels,
kemungkinan ec limfadenitis belum dapat
disingkirkan
4. Hasil Rontgen Thorax (30/7/20)
a. Bronchitis
b. Besar cor normal
5. Tes Mantoux negatif (31/7/20 jam 15.00)
f. Data tambahan
Kebutuhan cairan:
BB 56 KG = (10x100) + (10x50)+ (20x36)
Kebutuhan cairan = 1000+ 500+ 720
Kebutuhan cairan = 2.220cc/24 jam
IWL = α x BB x shift jam /24 jam
IWL = 10 x 56 x 24/24
IWL= 560/24 jam
Diuresis = jumlah urin/ BB/jam kerja

10. Pengkajian Pola Fungsi Gordon

a. Pola nutrisi dan metabolik
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan3x sehari
dengan nasi, lauk pauk dan sayur yang telah dibuat, 1 porsi
habis. Setelah masuk RS psien makan dengan lauk pauk
nasi, sayur, buah yang telah disediakan RS, pasien makan
habis ½ - 1 porsi, pasien minum setiap haus sekitar 8 gelas
perhari.
b. Pola eliminasi
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1x/hari,
dengan konsistensi padat, berwarna kuning, BAK 3-5x/hari.
 Selama sakit pasien BAB 1x/hari, BAK 4-6x/hari, dengan
warna kuning.
c. Pola aktivitas dan latihan
Ibu pasien mengatakan sebelum masukRS pasien
merupakan anak yang pering dan aktif, setelah masuk RS
anak agak berkurang keceriannya, hiburannya adalah video
call dengan teman-temannya.
d. Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan ketika di rumah pasien sehari tidur
kurang lebih 8-10 jm (malam jam 21.00-05.00 dan siang
selama 1 jam), setelah di RS pasien lebih banyak tiduran
tapi sering terbangun karena memikirkan penyakitnya.
e. Tingkat perkembangan
Kemandirian dan bergaul: pasien cukup bisa untuk diajak
berkomunikasi dengan baik, pasien dan keluarga kooperatif
terhadap perawat.
f. Pola persepsi sensori dan kognitif
Pasien mengatakan nyeri di area benjolan di leher menjalar
ke kepala dan lengan kiri, nyeri saat aktivitas, intensitas
nyeri sering setiap setengah jam, skala nyeri VAS 3, pasien
beristirahat jika pasien merasa nyeri.
g. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Pasien mengatakan cemas dengan kondisi kesehatanya,
takut tidak bisa sembuh, takut dengan rencana tindakan
oprasi biopsi.
Pasien dan keluarga banyak bertanya kepada perawat
mengenai penyakitnya dan tindak lanjut pengobatan.
Ibu pasien mengatakan kesehatan merupakan sesuatu yang
penting dan harus dijaga karena itu sangat penting. Jika
dalam keluarga pasien ada yang sakit biasanya langsung
diperiksakan ke praktek dokter atau RS terdekat.
 h. Pola psikososial
Orang tua pasien yang paling berperan adalah ayah,
pengambilan keputusan dengan jalan musyawarah keluarga.
i. Pola hubungan dengan orang lain
Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik, keluarga
selalu memberikan support dengan telp, whatsapp atau
video call.
j. Persepsi diri dan konsep diri
Hal yang dipikirkan pasien saat ini adalah ingin segera
cepat sembuh dan dapat beraktifitas seperti sedia kala.
k. Pola nilai kepercayaan
Pasien beragama islam dan pasien rajin berdoa untuk
kesehatan diri dan keluarganya.
11. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : lemah, composmentis
b. Tanda-tanda vital : TD : 109/60 mmHg , N : 92
x/menit , RR : 24x/menit , S : 37,1oC, skala
nyeri VAS 3
c. Ukuran anthropometric : TB : 159 cm, BB : 56 Kg
d. Kepala : Bentuk dan ukuran kepala: normocephal, warna
rambut hitam, bersih, pusing
e. Mata : simetris
Kebersihan : mata pasien bersih tidak terdapat kotoran
Fungsi penglihatan : penglihatan pasien baik
Palpebra : tidak terdapat kelainan pada palpebra pasien
Konjungtiva : konjungtiva pasien tidak pucat atau (anemis)
Sclera : tidak ikterik
Pupil : ishokor
Reflek terhadap cahaya : positif
Penggunaan alat bantu penglihatan : Pasien mengatakan tidak
menggunakan alat bantu kacamata
 f. Hidung
Polip : tidak terdapat polip pada kedua lubang hidung pasien
Napas cuping hidung : tidak terdapat pernapasan cuping
hidung, tidak ada cyanosis
g. Mulut
Keadaaan bibir : simetris, tidak ada labiakisis (sumbing)
Selaput mukosa : permukaan bibir kering
Warna lidah : warna lidah merah muda
Bau nafas : napas tidak berbau (seperti bau keton)
Dahak : tidak terdapat dahak
h. Telinga
Fungsi pendengaran : baik
Bentuk : simetris
Kebersihan : cukup bersih
Serumen : tidak terdapat serumen
Nyeri telinga : tidak terdapat nyeri pada telinga
i. Tengkuk / leher
Bentuk : asimetris
Pembesaran tyroid : tidak terdapat pembesaran kelenjar
tyroid
Kelenjar getah bening : terdapat pembesaran kelenjar getah
bening multipel, diameter sekitar 10cm, teraba hangat.
JVP : tidak terdapat peningkatan JVP.
j. Dada
1) Paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi dinding dada
Palpasi : vocal fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi : sonor disemua lapang
Auskultasi : bunyi napas vesikuler
2) Jantung
 Inspeksi : ictos cordis tampak terlihat
Palpasi : HR 92 x/menit, dan ictus cordis teraba di ics 4-5
Perkusi : tidak ada pembesaran pada jantung pasien
Auskultasi : S1,S2 tunggal, irama regular
k. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris supel, tidak ada
hepatospenomegali, tidak ada jejas.
Auskultasi : peristaltic usus terdengar (positif) 20 x/mnt
Perkusi : terdengar timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
l. Genetalia
Bersih, tidakada kelainan tidak terpasang kateter.
m. Ekstremitas
Skala kekuatan otot :

5 5
5 5

Keterangan :
0 (plegia) : tidak ada kontraksi otot
1 (parese) : ada kontraksi, tidak timbul gerakan
2 (parese) : timbul gerakan tidak mampu melawan
gravitasi
3 (parese) : mampu melawan gravitasi
4 (good) : mampu menahan tahanan dengan tahanan ringan
(normal) : mampu menahan tahanan dengan tahanan
maksimal
Atas
Kekuatan otot kanan dan kiri : skala otot 5
ROM Kanan dan kiri: aktif
Perubahan bentuk tulang : tidak terdapat perubahan bentuk
tulang
 Pergerakan sendi bahu : bergerak bebas
Perubahan akral : teraba hangat
Pitting oedem : tidak terdapat piting edema
Terpasang infus : terpasang IV plug di tangan kiri
Bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri : skala kekuatan otot : 5
ROM Kanan dan kiri : aktif
Perubahan bentuk tulang : tidak terdapat perubahan bentuk
tulang
Varices : tidak terdapat varieses
Perabaan akral : teraba hangat
Pitting edema : tidak terdapat pitting edema
n. Kulit
Kulit warna sawo matang, tidak ada lesi disekitar kulit, tidak
sianosis.
Kulit teraba hangat dan kemerahan. CRT : 1 “

12. Pengkajian awal nyeri Visual Analogue Scale (VAS)

Pasien mengatakan nyeri muncul saat beraktifitas dan
berkurang saat tiduran dengan intensitas sering setiap setengah
jam, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri di leher kiri menjalar ke
kepala dan lengan kiri, skala nyeri VAS 3.
Skala nyeri pada skala 0 berarti tidak terjadi nyeri, skala
nyeri pada skala 1-3 seperti gatal, tersetrum, nyut-nyutan, melilit,
terpukul, perih, mules. Skala nyeri 4-6 digambarkan seperti kram,
kaku, tertekan, sulit bergerak, terbakar, ditusuk-tusuk. Skala 7-9
merupakan skala sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh
klien, sedangkan skala 10 merupakan skala nyeri yang sangat berat
dan tidak dapat dikontrol.
 Gambar skala pengukuran nyeri VAS
Dari gambar diatas diketahui skala nyeri pasien adalah 3.

13. Pengkajian resiko jatuh

Tabel skala jatuh Morse dapat dilihat dibawah ini :

Penilaian resiko jatuh Nilai Skor

Riwayat Jatuh satu kali atau lebih dalam kurun
jatuh, waktu 3 bulan terakhir
kecelakaan 0 0
a. Tidak
kerja atau b. Ya 25
rekreasional

Status a. Normal, sesuai dengan kemampuan diri 0 0

mental b. Lupa keterbatasan diri, penurunan kesadaran 15

Medikasi Tidak diberikan obat analgesik sedatif 0 0

Diberikan obat analgesik sedatif 10
Riwayat oprasi dengan GA/RA dalam 24 20
jam terakhir
Mobilitas Gaya Normal 0 0
berjalan
Lemah 10
Gangguan 20
 Alat bantu Dapat berjalan tanpa alat 0 0
bantu
Kruk, tongkat, tripod, 15
walker, dll
Benda di sekitar kursi, 30
dinding, dll
Pasien dengan bedrest total 0
Kondisi Diagnosa sekunder
medis a. Tidak 0
b. Ya 15 15
Terapi intravena kontinyu
a. Tidak 0
b. Ya 20 20

Skor total 35

Resiko tinggi : ≥ 45
Resiko sedang : 25-44
Resiko rendah : 0-24
Dari tabel diatas dapat diketahui resiko jatuh pada tanggal 3/8/20 sebesar 35 yang
masuk dalam kategori resiko sedang.
 9. ANALISA DATA

Hari/tgl Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

jam
Senin, 3 DS: pasien mengatakan nyeri di area Nyeri akut Agen pencedera fisiologis Nyeri akut b/d
Agustus benjolan leher kiri sejak masuk RS, (Inflamasi) Agen pencedera
2020 Pasien mengatakan nyeri muncul saat fisiologis
10.00 beraktifitas dan berkurang saat (inflamasi)
1. tiduran dengan intensitas sering
setiap setengah jam, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri di leher kiri
menjalar ke kepala dan lengan kiri,
skala nyeri VAS 3.

DO :
-Pasien tampak meringis menahan
sakit
- Terdapat pembesaran kelenjar getah
 bening multipel, diameter sekitar
10cm, teraba hangat.
- TTV : TD : 109/60 mmHg , N : 92
x/menit , RR : 24x/menit
, S : 37,1oC

Senin, 3 DS: Pasien mengatakan cemas Ansietas Kurang terpapar informasi Ansietas b/d
Agustus dengan kondisi kesehatanya, takut kurang terpapar
2020 tidak bisa sembuh, takut dengan informasi
10.00 rencana tindakan oprasi biopsi.
2. DO :
- Pasien kadang tampak gelisah
- Pola tidur berubah, sering
terbangun

Senin, 3 DS : Pasien mengatakan cemas Gangguan citra tubuh Perubahan bentuk tubuh Gangguan citra
Agustus dengan adanya benjolan di lehernya, tubuh b/d
2020 takut tidak bisa sembuh perubahan bentuk
10.00 DO : Terdapat pembesaran kelenjar tubuh
3. getah bening multipel, diameter
sekitar 10cm, teraba hangat.
Pasien adalah seorang remaja wanita
berusia 16 tahun dalam masa
pubertas
Senin, 3 DS: Pasien mengatakan nyeri di Resiko infeksi Ketidakadekuatan Resiko infeksi d/d
Agustus benjolan leher kiri menjalar ke pertahanan tubuh sekunder Ketidakadekuatan
2020 kepala dan lengan kiri ( imunosupresi, supresi pertahanan tubuh
10.00 DO : Terdapat pembesaran kelenjar respon inflamasi) sekunder
4. getah bening multipel, diameter ( imunosupresi,
sekitar 10cm, teraba hangat. supresi respon
- TTV : TD : 109/60 mmHg , N : 92 inflamasi)
x/menit , RR : 24x/menit
, S : 37,1oC
- Hasil lab: Lekosit : 10.70, neutrofil:
75.70
- Hasil USG leher:
Multiple limfadenopathy regio colli
sinistra, pada colour flow mapping
tak jelas feeding vessels,
kemungkinan ec limfadenitis belum
dapat disingkirkan
10. Perumusan diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut b/d Agen pencedera fisiologis (inflamasi)
b. Ansietas b/d kurang terpapar informasi
c. Gangguan citra tubuh b/d perubahan bentuk tubuh
d. Resiko infeksi d/d ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
( imunosupresi, supresi respon inflamasi)
C. Intervensi Keperawatan
No Tgl/Jam Dx. Keperawatan Tujuan & Kriteria Intervensi Ttd
Hasil
1. 03/08/20 10.00 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen nyeri Hanief
Agen pencedera asuhan keperawatan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
fisiologis selama 1x24 jam frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
(inflamasi) diharapkan tingkat - Identifikasi skala nyeri
nyeri menurun dengan - Identifikasi respon nyeri nonverbal
kriteria hasil: - Identifikasi faktor yang memperberat dan
- Keluhan nyeri memperingan nyeri
menurun, skala 1 Terapeutik
- Gelisah, sikap - Berikan teknik non farmakologis
protektif, meringis, - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
kesulitan tidur nyeri
menurun - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Frekuensi nadi Kolaborasi pemberian analgetik
normal (60-
100x/menit)
2. 03/08/20 Ansietas b/d Setelah dilakukan Reduksi ansietas Hanief
 10.00 kurang terpapar asuhan keperawatan - Monitor tanda- tanda ansietas
informasi selama 1x24 jam - Ciptakan suasana terapeutik
diharapkan tingkat - Pahami situasi yang membuat ansietas
ansietas menurun - Dengarkan dengan penuh perhatian
dengan kriteria hasil: - Latih teknik relaksasi (mis, napas dalam,
- Verbalisasi peregangan, atau imajinasi terbimbing)
kebingungan menurun Edukasi pre dan post operatif
- Verbalisasi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
khawatir akibat kondisi informasi
yang dihadapi - Identifikasi pengalaman pembedahan dan
menurun tingkat pengetahuan tentang pembedahan
- Perilaku - Identifikasi harapan akan pembedahan
gelisah, tegang - Identifikasi kecemasan pasien dan keluarga
menurun - Sediakan waktu untuk mrngajukan pertanyaan
- Pola tidur dan mendiskusikan masalah
membaik - Informasikan jadwal, lokasi oprasi, lama oprasi
Informasikan persiapan preoprasi

3. 03/08/20/10.00 Gangguan citra Setelah dilakukan Promosi citra tubuh Hanief

 tubuh b/d asuhan keperawatan - Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang
perubahan bentuk selama 3x24 jam perubahan citra tubuh
tubuh diharapkan citra tubuh - Anjurkan mengungkapkan gambaran diri
meningkat dengan terhadap citra tubuh
kriteria hasil: - Ajarkan mengekspresikan perasaan secara asertif
- Anjurkan penggunaan sumber spiritual
- Verbaliasi perasaan
negatif tentang
perubahan tubuh
menurun
- Respon non verbal
pada perubahan
tubuh membaik
4. 03/08/20/10.00 Resiko infeksi d/d Setelah dilakukan Pencegahan infeksi Hanief
ketidakadekuatan asuhan keperawatan - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
pertahanan tubuh selama 3x24 jam sistemik
sekunder diharapkan tingkat - Pertahankan teknik aseptik
( imunosupresi, infeksi menurun - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
supresi respon dengan kriteria hasil: Kolaborasi pemberian antibiotik
inflamasi)
 - Demam,
kemerahan, nyeri,
bengkak menurun
- Kadar sel darah
putih membaik

D. Implementasi Keperawatan
Hari/Tgl/Jam No Dx Implementasi Respon Ttd
Senin, 1,4 1. Mengobservasi KU dan kesehatan pasien S : Pasien mengatakan mual setelah Hanief
03/08/20 2. Mengukur VS diberi obat antibiotik.
10.00 3. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Pasien mengatakan nyeri di area
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri benjolan leher kiri sejak masuk RS,
4. Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal Pasien mengatakan nyeri muncul
 5. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan saat beraktifitas dan berkurang saat
memperingan nyeri tiduran dengan intensitas sering
6. Mengelola terapi inj ceftriaxone 1,4gr, inj radin setiap setengah jam, nyeri seperti
50 mg (iv) ditusuk-tusuk, nyeri di leher kiri
menjalar ke kepala dan lengan kiri,
skala nyeri VAS 3.

O: KU lemah, compos mentis, pasien

muntah setelah pemberian injeksi
-Pasien tampak meringis menahan
sakit
- Terdapat pembesaran kelenjar
getah bening multipel, diameter
sekitar 10cm, teraba hangat.
- TTV : TD : 109/60 mmHg , N : 92
x/menit , RR : 24x/menit
, S : 37,1oC
Senin, 2,3 - Monitor tanda- tanda ansietas S: Pasien mengatakan setelah diberi Hanief
03/08/20 - Menciptakan suasana terapeutik penjelasan perawat merasa lebih
10.30 - Memahami situasi yang membuat ansietas tenang dan siap untuk menjalani
- Mendengarkan dengan penuh perhatian tindakan oprasi biopsi besok
- Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan O : Pasien dan keluarga tampak lebih
menerima informasi tenang dan mengungkapkan siap
- Melakukan edukasi persiapan pra oprasi untuk tindakan oprasi, surat
- Menginformasikan jadwal, lokasi oprasi, lama persetujuan oprasi sudah
oprasi ditandatangani
- Menanyakan kesediaan oprasi

Senin, 4 Melaporkan ke dokter spA dengan metode SBAR Perawat

03/08/20 kondisi pasien yang mual muntah setelah pemberian
11.00 injeksi antibiotik ceftriaxone 1,4gr (IV), advis dr. SpA
Injeksi antibiotik ceftriaxone diganti menjadi inj
Ampicillin sulbactam 1,5gram (IV)
Senin, 4 Memberikan obat oral clindamycin 300mg S : Pasien mau minum obat Perawat
03/08/20 O : Obat Clindamycin 300 mg (po)
12.00 masuk, tidak ada reaksi alergi
Senin, 1,2,3,4 - Mengukur balance cairan S : Pasien mau minum obat Perawat
03/08/20 - Memberikan obat oral Methyl Prednisolon 8mg, O : Obat MP 8mg dan Ibuprofen
13.00 Ibuprofen 400mg (PO) 400mg masuk, tidak ada reaksi
 alergi, Intake : 700cc, Output :
663cc.
Balance cairan +37cc
Selasa, 1,4 - Mengobservasi ku dan kesehatan pasien S: Pasien mengatakan nyeri di area Hanief
04/08/20 - Melakukan pengkajian nyeri leher kiri, skala nyeri 7
14.00 - Memberikan teknik non farmakologis untuk O : Benjolan di leher kiri, diameter
mengurangi nyeri dengan cara distraksi 10cm, tertutup kassa sebagian,
- Mengukur TTD pasien terpasang infs Nacl 0,9% + Fentanyl
- Melakukan kolaborasi dengan dokter spAn tentang 100mg. Pasien mau mematuhi ajaran
pemberian obat analgetik dari perawat.
TD: 116/64 mmHg, Nadi :
90x/menit, RR : 20x/menit, suhu :
37,2 OC
Selasa, 1,2,3 - Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa S: Pasien mengatakan lebih tenang Hanief
04/08/20 nyeri dengan memberikan suasana yang tenang dan dan pasrah kepada Allah SWT
16.00 nyaman O: Pasien tampak lebih rileks dan
- Menganjurkan pasien untuk menunaikan sholat bisa mengungkapkan perasaannya,
Asar sesuai kemampuan pasien mau sholat Asar
Selasa, 1,4 - Memberikan obat injeksi Cefotaxime 1gr (IV), S : Pasien mau minum obat oral Hanief
04/08/20 Clindamycin 300mg (PO) dan Ibuprofen 400mg O : Obat masuk, tidak ada reaksi
18.00 (PO) alergi, luka tidak ada pus, tidak
- Monitor tanda dan gejala infeksi kemerahan, tidak berbau, masih
- Mempertahankan teknik septik tampak benjolan, teraba hangat
Rabu, 1,3,4 - Mengobservasi ku dan kesehatan pasien S: Pasien mengatakan nyeri di area Perawat
05/08/20 - Melakukan pengkajian nyeri leher kiri, skala nyeri 2
08.00 - Mengukur TTD O : Benjolan di leher kiri, diameter
10cm, tertutup kassa sebagian, luka
tidak tambas. TD: 110/70 mmHg,
Nadi : 94x/menit, RR : 20x/menit,
suhu :37,3 OC

Rabu, 1,4 - Memberikan obat injeki Cefotaxime 1gr, Injeksi S: Pasien mengatakan nyeri area Perawat
05/08/20 Ranitidine 50 mg dan injeksi Ketorolac 30 mg(IV) leher menjalar ke tangan kiri
10.00 - Mempertahankan teknik aseptik O: terdapat benjolan di leher
- Monitor tanda dan gejala infeksi diameter 10cm, teraba hangat, batas
tidak tegas
Rabu, 1 - Memfasilitasi pasien untuk istirahat S : Pasien mau minum obat Perawat
05/08/20 - Memberikan suasana yang tenang dan nyaman 0 : Obat masuk, tidak ada reaksi
13.00 - Memberikan obat oral Methyl Prednisolone 8 mg alergi, pasien bisa istirahat
dan Ibuprofen 400mg (PO)
 Rabu, 1,2,3,4 Melakukan edukasi kepulangan pasien S : Pasien dan keluarga memahami Perawat
05/08/20 - Kontrol tepat waktu (07/08/20) di poli bedah anak penjelasan perawat
14.00 dan poli anak RSST O : Pasien dan keluarga bersiap
- Lacak hasil Patologi Anatomi saat kontrol untuk rawat jalan
(11/08/20)
- Minum obat tepat waktu (Cefixime
2x100,Paracetamol 3x500, Omeprazole 2x40mg,
Domperidone 3x 10mg
- Menjaga kebersihan area operasi

E. Evaluasi keperawatan
No Dx Hari/tgl/Jam Evaluasi Ttd
1,2,3, Senin, S: Hanief
4
03/08/30 - Pasien mengatakan nyeri di area benjolan leher kiri sejak masuk RS, Pasien
14.00 mengatakan nyeri muncul saat beraktifitas dan berkurang saat tiduran dengan
intensitas sering setiap setengah jam, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri di leher kiri
menjalar ke kepala dan lengan kiri, skala nyeri VAS 3.
- Pasien mengatakan setelah diberi penjelasan perawat merasa lebih tenang dan siap
 untuk menjalani tindakan oprasi biopsi besok
O:
- Ku sedang, compos mentis
- Pasien tampak meringis menahan sakit
- Terdapat pembesaran kelenjar getah bening multipel, diameter sekitar 10cm, teraba
hangat.
-Pasien dan keluarga tampak lebih tenang dan mengungkapkan siap untuk tindakan oprasi,
surat persetujuan oprasi sudah ditandatangani
-TTV : TD : 109/60 mmHg , N : 92 x/menit , RR : 24x/menit ,S :
37,1oC
A:
1. Nyeri akut b/d Agen pencedera fisiologis (inflamasi) teratasi sebagian
2. Ansietas b/d kurang terpapar informasi teratasi sebagian
3. Gangguan citra tubuh b/d perubahan bentuk tubuh teratasi sebagian
4. Resiko infeksi d/d ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder ( imunosupresi,
supresi respon inflamasi) teratasi sebagian
P:

-Mengobservasi ku dan kesehatan pasien

- Melakukan pengkajian nyeri
 - Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri dengan cara distraksi
- Mengukur TTD pasien
- Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri dengan memberikan suasana
yang tenang dan nyaman
- Menganjurkan pasien untuk menunaikan sholat sesuai kemampuan
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Memfasilitasi pasien untuk istirahat
- Memberikan suasana yang tenang dan nyaman
- Mempertahankan teknik septik
- Kolab dengan tim medis dalam pemberian terapi
1,2,3, Selasa, S: Hanief
4
04/08/20 -Pasien mengatakan nyeri di area leher kiri, skala nyeri 7
18.00 -Pasien mengatakan lebih tenang dan pasrah kepada Allah SWT
O:
-Benjolan di leher kiri, diameter 10cm, tertutup kassa sebagian, terpasang inf NacL 0,9%
+ Fentanyl 100 mg.
-Luka tidak ada pus, tidak kemerahan, tidak berbau, masih tampak benjolan, teraba hangat
-Cek material biopsi ke Patologi Anatomi
-Pasien mau mematuhi ajaran dari perawat tentang teknik distraksi.
-TD: 116/64 mmHg, Nadi : 90x/menit, RR : 20x/menit, suhu :37,2 OC
-Pasien tampak lebih rileks dan bisa mengungkapkan perasaannya, pasien mau sholat
sesuai kemampuan
A:

1. Nyeri akut b/d Agen pencedera fisiologis (inflamasi) teratasi sebagian

2. Ansietas b/d kurang terpapar informasi teratasi
3. Gangguan citra tubuh b/d perubahan bentuk tubuh teratasi sebagian
4. Resiko infeksi d/d ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder ( imunosupresi,
supresi respon inflamasi) teratasi sebagian
P:

- Mengobservasi ku dan kesehatan pasien

- Melakukan pengkajian nyeri
- Mengukur TTD
- Mempertahankan teknik aseptik
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Memfasilitasi pasien untuk istirahat
- Memberikan suasana yang tenang dan nyaman
- Kolab dengan tim medis dalam pemberian terapi injeksi dan oral
1,3,4 Rabu, S: Hanief
05/08/20 - Pasien mengatakan nyeri di area leher kiri menjalar ke tangan kiri, skala nyeri 2
14.00 O:
- Benjolan di leher kiri, diameter 10cm, tertutup kassa sebagian, luka tidak tambas,
teraba hangat, batas tidak tegas
- TD: 110/70 mmHg, Nadi : 94x/menit, RR : 20x/menit, suhu :37,3 OC
A:

1. Nyeri akut b/d Agen pencedera fisiologis (inflamasi) teratasi sebagian

2. Gangguan citra tubuh b/d perubahan bentuk tubuh teratasi sebagian
3. Resiko infeksi d/d ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder ( imunosupresi,
supresi respon inflamasi) teratasi sebagian
P: Discharge planning

Melakukan edukasi kepulangan pasien

- Kontrol tepat waktu (07/08/20) di poli bedah anak dan poli anak RSST
- Lacak hasil Patologi Anatomi saat kontrol (11/08/20)
- Minum obat tepat waktu (Cefixime 2x100,Paracetamol 3x500, Omeprazole 2x40mg,
Domperidone 3x 10mg
- Menjaga kebersihan area operasi
 Mahasiswa

(Nur Hanief MB)

Mengetahui

Pembimbing lahan RS Pembimbing Akademik

(Rina Sari Dewi, S.Kep.Ns) (Setianingsih, S.Kep.Ns., MPH)