ASUHAN KEPERAWATAN ABSES OTAK

KEPADA TN.S DI RUANGAN KUTILANG

RSPAU DR.S.HARDJOLUKITO

DISUSUN OLEH :
NAMA : ELVA RAHMAWATI
NIM : N010021007

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DUTA GAMA
KLATEN
2021
A. PENGERTIAN

Abses otak merupakan penumpukan suatu nanah yang terdapat dalam

otak,sehingga si penderita mengalami keluhan-keluhan yang sangat menyiksa untuk
tubuh penderita karena dapat terjadi gejala-gejala yang sakit pada tubuh. Abses otak
biasanya akibat komplikasi dari suatu infeksi, trauma atau tindak pembedahan.
Keadaan-keadaan ini jarang terjadi, namun demikian insidens terjadinya abses otak
sangat tinggi pada penderita yang mengalami gangguan kekebalan tubuh. (Hanif
Maulana 2014)

B. KLASIFIKASI

1. Stadium serebritis dini/ CEREBRITIS EARLY (hari ke 1-3)

2. Stadium serebritis lambat/ CEREBRITIS LATE (hari ke 4-9)
3. Stadium pembentukan kapsul dini/ EARLY CAPSULA FORMATION (hari ke
10-14)
4. Stadium pembentukan kapsul lambat/ LATE CAPSULA FORMATION (setelah
hari ke 14)

C. ETIOLOGI

Berbagai mikroorganisme dapat ditemukan pada abses otak, yaitu bakteri,

jamur dan parasit.Bakteri yang tersering adalah Staphylococcus aureus, Streptococcus
anaerob, Streptococcus beta hemolyticus, Streptococcus alpha hemolyticus, E. coli
dan Baeteroides. Abses oleh Staphylococcus biasanya berkembang dari perjalanan
otitis media atau fraktur kranii. Bila infeksi berasal dari sinus paranasalis
penyebabnya adalah Streptococcus aerob dan anaerob, Staphylococcus dan
Haemophilus influenzae. Abses oleh Streptococcus dan Pneumococcus sering
merupakan komplikasi infeksi paru. Abses pada penderita jantung bawaan sianotik
umumnya oleh Streptococcus anaerob. Jamur penyebab abses otak antara lain
Nocardia asteroides, Cladosporium trichoides dan spesies Candida dan Aspergillus.
Walaupun jarang, Entamuba histolitica, suatu parasit amuba usus dapat menimbulkan
abses otak secara hematogen.

D. PATOFISIOLOGI & PATHWAYS

Fase awal abses otak ditandai dengan edema lokal, hiperemia infiltrasi
leukosit atau melunaknya parenkim. Trombisis sepsis dan edema. Beberapa hari atau
minggu dari fase awal terjadi proses liquefaction atau dinding kista berisi pus.
Kemudian terjadi ruptur, bila terjadi ruptur maka infeksi akan meluas keseluruh otak
dan bisa timbul meningitis.Abses otak dapat terjadi akibat penyebaran
perkontinuitatum dari fokus infeksi di sekitar otak maupun secara hematogen dari
tempat yang jauh, atau secara langsung seperti trauma kepala dan operasi kraniotomi.
Abses yang terjadi oleh penyebaran hematogen dapat pada setiap bagian otak, tetapi
paling sering pada pertemuan substansia alba dan grisea; sedangkan yang
perkontinuitatum biasanya berlokasi pada daerah dekat permukaan otak pada lobus
tertentu.

Abses otak bersifat soliter atau multipel. Yang multipel biasanya ditemukan
pada penyakit jantung bawaan sianotik; adanya shunt kanan ke kiri akan
menyebabkan darah sistemik selalu tidak jenuh sehingga sekunder terjadi polisitemia.
Polisitemia ini memudahkan terjadinya trombo-emboli. Umumnya lokasi abses pada
tempat yang sebelumnya telah mengalami infark akibat trombosis; tempat ini menjadi
rentan terhadap bakteremi atau radang ringan. Karena adanya shunt kanan ke kin
maka bakteremi yang biasanya dibersihkan oleh paru-paru sekarang masuk langsung
ke dalam sirkulasi sistemik yang kemudian ke daerah infark. Biasanya terjadi pada
umur lebih dari 2 tahun. Dua pertiga abses otak adalah soliter, hanya sepertiga abses
otak adalah multipel. Pada tahap awal Abses otak terjadi reaksi radang yang difus
pada jaringan otak dengan infiltrasi lekosit disertai udem, perlunakan dan kongesti
jaringan otak, kadang-kadang disertai bintik perdarahan. Setelah beberapa hari sampai
beberapa minggu terjadi nekrosis dan pencairan pada pusat lesi sehingga membentuk
suatu rongga abses. Astroglia, fibroblas dan makrofag mengelilingi jaringan yang
nekrotik. Mula-mula abses tidak berbatas tegas tetapi lama kelamaan dengan fibrosis
yang progresif terbentuk kapsul dengan dinding yang konsentris. Tebal kapsul antara
beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter. Abses dalam kapsul substansia alba
dapat makin membesar dan meluas ke arah ventrikel sehingga bila terjadi ruptur,
dapat menimbulkan meningitis.

Infeksi jaringan fasial, selulitis orbita, sinusitis etmoidalis, amputasi

meningoensefalokel nasal dan abses apikal dental dapat menyebabkan abses otak
yang berlokasi pada lobus frontalis. Otitis media, mastoiditis terutama menyebabkan
abses otak lobus temporalis dan serebelum, sedang abses lobus parietalis biasanya
terjadi secara hematogen.
E. MANIFESTASI KLINIK
Gejala lokal yang terlihat pada abses otak :
Lobus Gejala
a. Frontalis mengantuk, tidak ada perhatian, hambatan dalam mengambil
keputusan,Gangguan intelegensi, kadang-kadang kejang
b. Temporalis tidak mampu meyebut objek;tidak mampu membaca,
menulis atau,mengerti kata-kata;hemianopia.
c. Parietalis gangguan sensasi posisi dan persepsi stereognostik,kejang
fokal,hemianopia homonim,disfasia,akalkulia,agrafia
d. Serebelum sakit kepala suboksipital,leher kaku,gangguan
koordinasi,nistagmus,tremor intensional.
 Tanda dan gejala awal dan umum dari abses otak adalah nyeri kepala, IM
menurun kesadaran mungkin dpat terjadi, kaku kuduk, kejang, defisit motorik,
adanya tandatanda peningkatan tekanan intrakranial. Tanda dan gejala lain
tergantung dari lokasi abses. ( Elizabeth J,2009).

LOKASI TANDA DAN GEJALA SUMBER INFEKSI

LOBUS FRONTALIS 1. Kulit kepala Sinus paranasal
lunak/lembut
2. Nyeri kepala yang
terlokalisir di frontal
3. Letargi, apatis,
disorientasi
4. Hemiparesis /paralisis
5. Kontralateral
6. Demam tinggi
7. Kejang
LOBUS TEMPORAL 1. Dispagia
2. Gangguan lapang
pandang
3. Distonia
4. Paralisis saraf III dan
IV
5. Paralisis fasial
kontralateral
CEREBELLUM 1. Ataxia ipsilateral Infeksi pada telinga tengah
2. Nystagmus
3. Dystonia
4. Kaku kuduk positif
5. Nyeri kepala pada
suboccipital
6. Disfungsi saraf III, IV,
V, VI

F. KOMPLIKASI

Abses otak menyebabkan kecacatan bahkan kematian. Adapun komplikasinya

adalah:
1. Robeknya kapsul abses ke dalam ventrikel atau ruang subarachnoid
2. Penyumbatan cairan serebrospinal yang menyebabkan hidrosefalus
3. Edema otak
4. Herniasi oleh massa Abses otak
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan diganostik yang dapat dilakukan pada pasien dengan kasus abses
otak, yaitu:
1. X-ray tengkorak, sinus, mastoid, paru-paru: terdapat proses suppurative.
2. CT scan: adanya lokasi abses dan ventrikel terjadi perubahan ukuran.
3. MRI: sama halnya dengan CT scan yaitu adanya lokasi abses dan ventrikel terjadi
perubahan ukuran.
4. Biopsi otak: mengetahui jenis kuman patogen.
5. Lumbal Pungsi: meningkatnya sel darah putih, glukosa normal, protein meningkat
(kontraindikasi pada kemungkinan terjadi herniasi karena peningkatan TIK).

H. PENATALAKSANAAN

Penetalaksaan medis yang dilakukan pada abses otak, yaitu:

1. Penatalaksaan Umum
a. Support nutrisi: tinggi kalori dan tinggi protein.
b. Terapi peningktan TIK
c. Support fungsi tanda vital
d. fisioterapi
2. Pembedahan
3. Pengobatan
a. Antibiotik: Penicillin G, Chlorampenicol, Nafcillin, Matronidazole.
b. Glococorticosteroid: Dexamethasone
c. Anticonvulsants: Oilantin.

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan otak bd. peradangan dan edema pada otak dan selaput
otak
2. Resiko tinggi cedera bd. kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat
kesadaran.
3. Nyeri bd. iritasi selaput dan jaringan otak
J. INTERVENSI

No DIAGNOSA NOC NIC

1 Perubahan perfusi Setelah dilakukan 1. Monitor kesadaran
jaringan otak bd. tindakan keperawatan klien dengan ketat
peradangan dan selama 3x24 jam, 2. Monitor tanda tanda
edema pada otak dan masalah teratasi TIK selama perjalanan
selaput otak dengan criteria hasil: penyakit( nadi lambat,
1. Perfusi jaringan TD Meningkat,
otak meningkat Kesadaran menurun,
Tingkat nafas irregular, reflek
2. kesadaran pupil menurun)
meningkat 3. Monitor tanda vital dan
menjadi sadar, neurologis setiap 5-30
disorientasi (-), menit.
konsentrasi baik 4. Hindari posisi tungkai
3. perfusi jaringan di tekuk
dan oksigenasi 5. Tinggikan sedikit
baik kepala secara hati-hati,
4. TTV dalam cegak gerakan secara
batas normal tiba-tiba, hindari fleksi
leher
6. Evaluasi selama masa
penyembuhan terhadap
gangguan motoric,
sensorik dan
intelektual
7. Kolaborasi :Pemberian
steroid osmotic
2 Resiko tinggi cedera Setelah dilakukan 1. Monitor kejang pada
bd. kejang, tindakan keperawatan lengan, kaki, mulut,
perubahan status selama 3x24 jam, otot-otot muka
mental dan masalah teratasi 2. Persiapkan lingkungan
penurunan tingkat dengan criteria hasil: yang aman dengan
kesadaran. 1. Klien bebas dari memberikan batas
cedera yang pada sisi tempat tidur
disebabkan oleh 3. Pertahankan bedrest
kejang total selama fase akut
2. peningkatan 4. Kolaborasi
kesadaran. Pemberian anti
3. Klien tidak konvulsan, sedative
cedera apabila
 terdapat kejang
berulang.
3. Nyeri bd. iritasi Setelah dilakukan 1. Buat lingkungan
selaput dan jaringan tindakan keperawatan ruangan yang aman
otak selama 3x24 jam, dan nyaman
masalah teratasi 2. Berikan kompres
dengan criteria hasil: dingin pada kepala
1. Nyeri berkurang 3. Pantau skala nyeri
dan rasa sakit 4. Lakukan manajemen
terkendali nyeri dengan metode
2. Skala nyeri = 0 distraksi dan nafas
3. klien dapat tidur dalam
dengan tenang 5. Lakukan gerak aktif
4. wajah rileks. dan pasif secara hati-
hati
6. Kolaborasi
Pemberian analgesic

K. EVALUASI
a. Mempertahankan stabilitas dan posisi fraktur
b. Menyatakan nyeri hilang
c. Mempertahankan perfusi jaringan adekuat
d. Mempertahankan fungsi pernafasan adekuat
e. Meningkatkan/mempertahankan mobilitas fisik yang tinggi
f. Integritas kulit baik
g. Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebas drainase purulent
h. Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis, dan pengobatan
 DAFTAR PUSTAKA

Adril Arsyad Hakim; Abses Otak, Majalah Kedokteran Nusantara Vol. 38 no.4.
Desember 2005; http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/15591
Arif Muttaqin, 2008, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dgn Gangguan Sistem
Persarafan, Jakarta : Salemba Medika
Judith M. Wilkinson, 2007, Buku saku diagnosis keperawatan, Jakarta: EGC

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
- Tanggal masuk : 3 Desember 2021
- Tanggal pengkajian : 3 Desember 2021
- No register/CM : 238XXX
- Diagnosa Medis : Abses Otak (Post OP)

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 55 Tahun
Pekerjaan : Wirausaha
Pendidikan : SD
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Karang asem Rt 005/025 sendan tirto, berbah, sleman,
Yogyakarta.

Penanggung jawab klien

Nama : Ny.R
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Wirausaha
Pendidikan : SMP
Alamat : Karang asem Rt 005/025 sendan tirto, berbah, sleman,
Yogyakarta.
Hubungan dengan klien : Istri
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Kesehatan Pasien
1)Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri pada kepala bagian belakang yang terdapat benjolan
2)Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada kepala bagian belakang yang terdapat benjolan
sejak 10 hari yang lalu, awalnya benjolannya kecil makin lama makin besar dan
pecah nanahnya lalu dibawah ke rumah sakit RSPAU tanggal 9 November 2021
sempat dirawat selama satu minggu di ruang covid dikarenakan hasil swab
antigen positif covid-19 setelah hasil negatif dibawa ke ruang kutilang pada
tanggal 3 Desember 2021 untuk menunggu jadwal operasi jam 13.00 setelah
 dioperasi pasien mengatakan nyeri, pusing, mual, muntah, lemas, susah menelan
dan mengunah makanan (p) pasien mengatakan nyeri saat bergerak, (q) pasien
mengatakan nyeri seperti ditusuk benda tajam, (r) pasien mengatakan nyeri pada
kepala bagian belakang, (s) skala nyeri 6 dilihat dari raut muka pasien, (t) nyeri
dirasa hilang timbul.
3)Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit gejala stoke, Diabetes Militus,
Hipertensi dan kolestrol. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RSI dengan gejala
stroke.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan Kelurganya ada yang menderita penyakit Diabetes
Militus, Hipertensi.
c. Pengkajian Biologis
1)Rasa aman dan nyaman
Pasien mengatakan kurang merasanya nyaman dengan keadaan dan kondisi
yang dialami karena sakit.
2)Aktivitas istirahat dan tidur
(a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/ Minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ ROM √

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan dengan alat
4 : Tergantung total
(b) Istirahat dan tidur
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit istrahat dan tidurnya
kurang lebih 8 jam perhari, tapi setalah masuk rumah sakit pasien
mengatakan istrahat tidurnya sedikit terganggu dikarenakan suka terbangun
ketika bergerak nyerinya muncul.
 3)Nutrisi
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit makannya sehari 3 kali dan
minumnya 1 teko bisa habis dalam sehari. Setelah masuk rumah sakit pasien
mengatakan makannya hanya sedikit sekitar setengah porsi makan karena mual
tetapi banyak minum air putih sebanyak 1 liter.
(a) Antropometri
Sebelum masuk rumah sakit (2 bulan yang lalu)
BB : 60kg
Saat Dirawat : Tanggal
BB : 58kg TB : 166cm LILA : 24cm
Terjadi penurunan berat badan sebesar : 3 kg

Perhitungan :
IMT ( Indeks Massa Tubuh ) Nilai standar IMT
Nilai Kategori
<20 Underweight
20-25 BB normal
25-30 Overweight
>30 Obesitas
BB
IMT = 58
TB(m) ²
166
= 58
166²
= 21 (BB 58kg)
(b) Penampilan fisik/Clinis (pada status nutrisi)
Pasien terlihat lemas dan pasien tidak menghabiskan makanannya
(c) Diit
sebelum masuk RS:
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nasi lauk sayur,ikan dan
minumnya 1 teko habis dalam sehari.
Selama di rawat RS :
Pasien mengatakan makannya sengah porsi saja dalam sehari karena nafsu
makan menurun dan minumnya 1 Liter sehari.

4)Status Eliminasi
Sebelum dirawat :
Pasien mengatakan sebelum masuk rs status eliminasinya terartur dan rutin setiap
hari 5-8 kali.

Selama dirawat :
Pasien mengatakan setalah dirawat status eliminasinya 800 cc dalam sehari
menggunakan kateter.

- BAB
 TGL Frekuensi Warna Konsistensi
3 1 kali sehari Coklat Padat
Desember kekuningan
2021
Ket : Tidak terdapat kelainan pada BAB

- BAK
Tanggal Frekuensi Jumlah Warna Nyeri
3 sekitar 3-5 800ml Kuning keruh Terdapat nyeri saat
Desember kali BAK berkemih
2021
Ket : Tidak terdapat kelainan pada BAK
5)Kebutuhan Oksigen dan karbondioksida
(a) Status Pernafasan
Pasien terpasang alat bantu pernafasan kanul nasal
(b) Status Kardiovaskuler
Tidak ada masalah pada Kardivaskulernya hasil EKG Sinus Rhythm (Normal)
6)Personal Hygiene
Pasien tampak lusuh, pasien mengatakan selama sakit jarang mandi selama
sakit karena sulit untuk beraktivitas kareana nyeri post operasi.
7)Sex
Pasien mengatakan tidak ada kelainan Sex.
d. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
1) Psikologi
(a) Status Emosi
Pasien tampak tenang ketika diajak berinteraksi

(b) Konsep Diri

1) Identitas Diri
Pasien mengatakan dirinya laki-laki, berpenampilan seperti laki-laki,
sudah menikah dan menjadi ayah dengan 3 orang anak.
2) Gambaran Diri
Pasien mengatakan dapat menerima bentuk dan kondisinya saat ini.
3) Peran Diri
Pasien mengatakan berperan sebagai ayah dari 3 orang anak bekerja
sebagai wirausaha. namun saat ini pasien sedang sakit sehingga tidak
dapat menjalankan perannya.

4) Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali beraktifitas seperti
biasa.
5) Harga Diri
 Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak merasa malu dengan kondisi
yang dialaminya saat ini.

2) Hubungan Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga dan pasien lainnya terjalin baik.

3) Spiritual
Pasien mengatakan sebelum sakit dia sering sholat 5 waktu. Ketika sakit
pasien mengatakan jarang melaksanakan sholat karena nyeri muncul ketika
bergerak.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos mentis
2) GCS : E4 M6 V5
3) Tanda-tanda vital
(a) TD : 155/100mmHg
(b) Frekuensi pernapasan (RR) : 20x/menit
(c) Nadi : 95x/menit
(d) Suhu : 36,8oC
(e) Spo2 : 95%

b. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1) Kepala
Yang Dikaji Keterangan

Bentuk Bulat dan terdapat jejas dan ada pembengkakan pada kepala
bagian belakang.

Rambut Rambut hitam sebagian putih.

Mata Mata tampak simetris dan tidak ada kelainan pada mata, pasien
juga tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata

Telinga Telinga tampak simetris dan tidak ada kelainan pendengaran

Hidung Tidak ada pernfasan cuping hidung, penciuman normal dan tidak
ada kelaian
Mulut Mukosa terlihat pucat,lidah berwarna merah muda ,tonsil tidak
membesar

2) Leher
Tidak ada lesi jaringan parut, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak teraba
adanya massa di area leher, tidak ada teraba pembesaran kelenjar limfe

3) Dada
  Paru-paru

Tanggal 3 Desember 2021

Inspeksi Bentuk normal chest, persebaran warna kulit merata,
tidak ditemukan lesi.
Palpasi Dinding dada bergerak simetris, tidak ada retraksi dada,
tidak ada otot bantu pernapasan.
Perkusi Terdengar suara normal (vesikuler) pada paru-paru.
Auskultasi Paru – paru tidak terdengar suara tambahan

 Jantung
Tanggal 3 Desember 2021
Inspeksi Bentuk normal, persebaran warna kulit merata, tidak
ditemukan lesi, tinggi ictus cordis tidak lebih
dari 1 cm
Palpasi Dinding dada bergerak simetris, tidak ada retraksi
dada,.
Perkusi Terdengar suara normal pada jantung terdengar pada
ICS 2 – ICS 5 sinistra.
Auskultasi Bunyi jantung 1 terdengar lup dan bunyi jantung II
terdengar dup. Tidak ada bunyi jantung tambahan

4) Abdomen
Tanggal 3 Desember 2021
Inspeksi Bentuk abdomen datar tidak ada benjolan/masa, persebaran warna
kulit merata, tidak ditemukan lesi, tidak tampak pembesaran hepar.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium
Perkusi Terdengar bunyi timpani pada area usus
Auskultasi Bunyi peristaltik terdengar 10x/menit di kuadran kiri atas.

5) Ekstremitas
Tanggal 29 November 2021
Ekstremitas Tidak ada oedema, terpasang infus RL 20 tpm/menit pada tangan
atas kiri, tidak ada lesi, CRT 3detik.
Ekstremitas Tidak ada oedema, akral tidak dingin, CRT 2 detik.
bawah
 Keterangan Kekuatan Otot

3 3
3 3

Skala :
0 : Lumpuh total
1 : Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot
2 : Ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi (hanya
bergeser)
3 : Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan tahanan
pemeriksa
4 : Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatanya berkurang
5 : Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

c. Sistem Integumen
Capilar
Tanggal Warna kulit Turgor Mukosa bibir Kelainan
refill
3 Tidak
Sawo Teraba
Desembe Pucat <3 detik terdapat
matang lembek
r 2021 kelainan

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium (TGL 3 Desember 2021 )

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Status

Fungsi Ginjal
Ureum 47 5-25
Kreatinin 0,84 0,5-1,0 mg/dl

Fungsi hati
SGOP 35 3-45
SSPT 57 0-35
Albumin 3,9 3,4-4,8

Hemoglobin 12,7 13 g/dL

Leukosit 8,780 5.000–10.000 mcL
Hematrokit 36 40–54
Eritrosit 4,00 4,5 – 5,5
Trombosit 275,00 150.000–400.000
GDS sewaktu 383 200 mg/dL
 b.Hasil (Pemeriksaan Penunjang: USG, Foto Thorax, CT scan, EKG, EEG dll- ada
Kesan)

Hasil pemeriksaaan
USG Tidak ada hasil USG
Foto Thorax Kedua apex pulmo tampak bersih, corakan
veskuler meningkat, kedua sinus costrafrenxus
lancip, tak tampak pelebaran pleura space,
kedua diagragma licin dan tak datar, sistema
tulanng tervisualisasi intact.
CT scan Kepala Terdapat peradangan region occipital, Sepsis
abses region occipital.
EKG Normal sinus rhythm

5. TERAPI MEDIS
Nama Pasien : Tn.D
No. CM. : 328XXX
Tgl Terapi : 3 november 2021

Nama obat Dosis Cara Pemberian

PCT 3x1 (500mg) IV

Furosemid 1x1 (10mg) IV

Cefotaxime x1 (10mg) IV

Novorapid 1x1 (5 unit) IV

Ranitidin 2x1 (150mg) IV

 B. ANALISA DATA

No Data Fokus (DS dan DO) Etiologi/Penyebab Problem

1 Ds : Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut

Pasien mengatakan nyeri saat begerak
dan lemas
P : Nyeri saat bergerak
Q : Nyeri seperti Tertusuk benda tajam
R : Nyeri dibagian kepala bagian
belakang
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
Do :
Pasien tampak terlihat meringis dan
terlihat lemas.
KU : Sedang, komposmentis
TTV :
TD : 155/100mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 95x/menit
Suhu : 36,8oC
Spo2 : 95%

2 Ds : Nyeri Gangguan Mobilitas

Fisik
Pasien mengatakan lemas, nyeri
setelah operasi abses otak, aktivitasnya
dibantu oleh keluarganya, aktivitas
semuanya dilakukan diatas tempat
tidur.
Do :
Pasien tampak lemas, meringis
kesakitan, terdapat luka operasi di
kepala bagian belakang , keadaan
lukanya basah, terpasang infus nacl 20
tpm, terpasang kateter.

Keterangan Kekuatan Otot

 3 3
3 3
Skala :
0 : Lumpuh total
1 : Tidak ada gerakan, teraba/terlihat
adanya kontraksi otot
2 : Ada gerakan pada sendi tetapi tidak
dapat melawan gravitasi (hanya
bergeser)
3 : Bisa melawan gravitasi tetapi tidak
dapat menahan atau melawan tahanan
pemeriksa
4 : Bisa bergerak melawan tahanan
pemeriksa tetapi kekuatanya berkurang
5 : Dapat melawan tahanan pemeriksa
dengan kekuatan maksimal.
3 Ds : ketidakadekuatan Resiko Infeksi
pertahanan tubuh
Pasien mengatakan lemas, nyeri primer (Kerusakan
setelah operasi abses otak. Intergritas Kulit)
Do :
Pasien tampak lemas, meringis
kesakitan, terdapat luka operasi di
kepala bagian belakang , terdapat
pembekakan, keadaan lukanya basah
terbalut perban, luka berbau busuk,
luka tampak kemerahan.

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri
3. Resiko Infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan
pertahanan tubuh primer (Kerusakan Intergritas Kulit)
 D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI PARAF
KEPERAWATAN
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Observasi : Elva
berhubungan dengan keperawatan 3x7 jam
agen pencedera fisik diharapkan tingkat nyeri  Identifikasi lokasi,
dapat berkurang dengan karakterisitik, durasi
kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
- Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri.
- Meringis menurun  Identifikasi skala
- Sikap protektif menurun nyeri.
- Gelisa menurun  Identifikasi respons
- Frekuensi nadi membaik nyeri non verbal.
 Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri.
 Identifikasi
pengetahuan dan
keyayinan tentang
nyeri.
 Identifikasi
pengaruh nyerin
pada kualitas hidup.
 Monitor
keberhasilan terapi
komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik.
Terapeutik :
 Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS,
hipnosis,akupresur,t
erapi
music,biofeedback,t
errapin
pijat,aromaterapi,te
knik imajinasi
terbimbing,kompres
hangat/dingin,terapi
bermain).
 Kontrol lingkungan
 yang memperberat
rasa nyeri (mis.
suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan).
 Fasilitas istirahat
dan tidur.
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredah
Edukasi :
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri.
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri.
 Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri.
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat.
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
unutuk mengurangi
rasa nyeri.
Kolaborasi :
 Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu
Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan Observasi : Elva
Fisik berhubungan keperawatan 3x7 jam
dengan kerusakan diharapkan mobilitas fisik  Identifikasi adanya
integritas struktur dapat meningkat dengan nyeri atau keluhan
tulang kriteria hasil : fisik lainnya
- Pergerakan ekstremitas  Identifikasi
- Kekuatan otot toleransi fisik
- Rentang gerak melakukan
- Nyeri ambulasi
- Gerakan terbatas  Monitor frekuensi
- Kelemahan fisik jantung dan tekanan
darah sebelum
memulai ambulasi
 Monitor kondisi
umum selama
melakukan
 ambulasi
Terapeutik :
 Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan
alat bantu (mis,
tongkat,kruk)
 Fasilitasi
melakukan
mobilisasi fisik, jika
perlu
 Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
 Anjurkan
melakukan
ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi
sederhana yang
harus dilakukan

Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Observasi : Elva

berhubungn dengan keperawatan 3x7 jam
ketidakadekuatan diharapkan tingkat infeksi  Monitor tanda gejala
pertahanan tubuh menurun dengan kriteria infeksi lokal dan
primer (Kerusakan hasil : sistemik
Intergritas Kulit) - Nyeri menurun
Terapeutik :
- Bengkak
- Kemerahan  Batasi jumlah
- Cairan berbau busuk pengunjung
 Berikan perawatan kulit
pada daerah edema
 Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi :
 Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara
 memeriksa luka ata
luka operasi
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
Kolaborasi :
 Kolaborasi Pemberian
imunisasi, jika perlu

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tg IMPLEMENTASI RESPON EVALUASI PARAF
l/Jam PASIEN
3-12-  Identifikasi lokasi, S : Pasien S : Pasien mengatakan Elva
2020 karakterisitik, durasi mengatakan nyeri nyeri sedikit
(14.30) frekuensi, kualitas, saat begerak dan berkurang ketika
Hari intensitas nyeri. lemas ( P = Nyeri melakukan teknik
pertama  Identifikasi skala saat bergerak, Q nonfarmakoligi nafas
nyeri. = Nyeri seperti dalam. ( P = Nyeri saat
 Identifikasi respons Tertusuk benda bergerak, Q = Nyeri
nyeri non verbal. tajam, R = Nyeri seperti Tertusuk benda
 Identifikasi faktor dikepala bagian tajam, R = Nyeri
yang memperberat belakang, S = dikepala bagian
dan memperingan Skala nyeri 6, T = belakang, S = Skala
nyeri. Nyeri dirasakan nyeri 6, T = Nyeri
 Identifikasi hilang timbul), dirasakan hilang
pengetahuan dan Pasien timbul),
keyayinan tentang mengatakan nyeri O : Pasien tampak
nyeri. sedikit berkurang sedikit meringis dan
 Identifikasi pengaruh ketika melakukan lebih tenang.
nyerin pada kualitas teknik TTV :
hidup. nonfarmakoligi TD : 155/100mmHg
 Monitor keberhasilan nafas dalam. RR : 20x/menit
terapi komplementer Nadi : 95x/menit
yang sudah diberikan O : Pasien tampak Suhu : 36,8oC
 Monitor efek sedikit meringis Spo2 : 95%
samping penggunaan dan lebih tenang, A : Masalah teratasi
analgetik. paisien akan sebagian
 Berikan teknik diberikan terapi P : Lanjutkan
nonfarmakologis obat sesuai intevensi.
untuk mengurangi kebutuhan. - Monitor Nyeri
rasa nyeri (mis. TTV : - Pemberian Obat
TENS, TD : analgetik
hipnosis,akupresur,te 155/100mmHg
rapi RR : 20x/menit
music,biofeedback,te Nadi : 95x/menit
rrapin Suhu : 36,8oC
 pijat,aromaterapi,tek Spo2 : 95%
nik imajinasi
terbimbing,kompres
hangat/dingin,terapi
bermain).
 Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan).
 Fasilitas istirahat dan
tidur.
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredah
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri.
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri.
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri.
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat.
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
unutuk mengurangi
rasa nyeri.
 Kolaborasi dengan
dokter pemberian
analgetik
4-12-  Identifikasi lokasi, S : Pasien S : Pasien mengatakan Elva
2020 karakterisitik, durasi mengatakan nyeri nyeri sudah berkurang.
(09.00) frekuensi, kualitas, saat begerak dan lemas . ( P = Nyeri
Hari intensitas nyeri. lemas. ( P = saat bergerak, Q =
kedua  Identifikasi skala Nyeri saat Nyeri seperti Tertusuk
nyeri. bergerak, Q = benda tajam, R =
 Identifikasi respons Nyeri seperti Nyeri dikepala bagian
nyeri non verbal. Tertusuk benda belakang, S = Skala
 Identifikasi faktor tajam, R = Nyeri nyeri 5, T = Nyeri
yang memperberat dikepala bagian dirasakan hilang
dan memperingan belakang, S = timbul
nyeri. Skala nyeri 5, T = O : Pasien tampak
 Identifikasi Nyeri dirasakan terlihat tenang
pengetahuan dan hilang timbul), TTV :
 keyayinan tentang Pasien TD : 141/83 mmHg
nyeri. mengatakan nyeri N : 75x/menit’
 Identifikasi pengaruh sedikit berkurang RR : 20x/menit
nyerin pada kualitas ketika melakukan S : 36,5oC
hidup. teknik SPO2 :95%
 Monitor keberhasilan nonfarmakoligi A : Masalah teratasi
terapi komplementer nafas dalam dan sebagian
yang sudah diberikan diberikan obat P : Lanjutkan
 Monitor efek analgesik intevensi
samping penggunaan (Ranitidine) - Monitor Nyeri
analgetik. - Pemberian Obat
 Berikan teknik O : Pasien tampak Analgetik
nonfarmakologis sedikit meringis
untuk mengurangi dan lebih tenang,
rasa nyeri (mis. paisien akan
TENS, diberikan terapi
hipnosis,akupresur,te obat sesuai
rapi kebutuhan.
music,biofeedback,te TTV :
rrapin TD : 141/83
pijat,aromaterapi,tek mmHg
nik imajinasi N : 75x/menit’
terbimbing,kompres RR : 20x/menit
hangat/dingin,terapi S : 36,5oC
bermain). SPO2 :95%
 Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan).
 Fasilitas istirahat dan
tidur.
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredah
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri.
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri.
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri.
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat.
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
 unutuk mengurangi
rasa nyeri.
 Kolaborasi dengan
dokter pemberian
analgetik
5-12-  Identifikasi lokasi, S : Pasien S : Pasien mengatakan Elva
2021 karakterisitik, durasi mengatakan nyeri nyeri sudah berkurang.
(14.00) frekuensi, kualitas, saat begerak dan . ( P = Nyeri saat
Hari intensitas nyeri. lemas. ( P = bergerak, Q = Nyeri
Ketiga  Identifikasi skala Nyeri saat seperti Tertusuk benda
nyeri. bergerak, Q = tajam, R = Nyeri
 Identifikasi respons Nyeri seperti dikepala bagian
nyeri non verbal. Tertusuk benda belakang, S = Skala
 Identifikasi faktor tajam, R = Nyeri nyeri 6, T = Nyeri
yang memperberat dikepala bagian dirasakan hilang
dan memperingan belakang, S = timbul)
nyeri. Skala nyeri 5, T = O : Pasien tampak
 Identifikasi Nyeri dirasakan terlihat tenang
pengetahuan dan hilang timbul), TTV :
keyayinan tentang Pasien TD : 139/80 mmHg
nyeri. mengatakan nyeri N : 83x/menit
 Identifikasi pengaruh sedikit berkurang RR : 22x/menit
nyerin pada kualitas ketika melakukan S : 36,7oC
hidup. teknik Spo2 : 96%
 Monitor keberhasilan nonfarmakoligi A : Masalah teratasi
terapi komplementer nafas dalam dan sebagian
yang sudah diberikan diberikan obat P : Lanjutkan
 Monitor efek analgesik intevensi
samping penggunaan (Ranitidine) - Monitor Nyeri
analgetik. Pemberian Obat
 Berikan teknik O : Pasien tampak Analgetik
nonfarmakologis sedikit meringis
untuk mengurangi dan lebih tenang,
rasa nyeri (mis. paisien akan
TENS, diberikan terapi
hipnosis,akupresur,te obat sesuai
rapi kebutuhan.
music,biofeedback,te TTV :
rrapin TD : 139/80
pijat,aromaterapi,tek mmHg
nik imajinasi N : 83x/menit
terbimbing,kompres RR : 22x/menit
hangat/dingin,terapi S : 36,7oC
bermain). Spo2 : 96%
 Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu
ruangan,
pencahayaan,
 kebisingan).
 Fasilitas istirahat dan
tidur.
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredah
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri.
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri.
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri.
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat.
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
unutuk mengurangi
rasa nyeri.
 Kolaborasi dengan
dokter pemberian
analgetik
3-12-  Identifikasi adanya S : Pasien S : Pasien mengatakan Elva
2020 nyeri atau keluhan mengatakan lemas, nyeri setelah
(15.30) fisik lainnya lemas, nyeri operasi abses otak,
Hari  Identifikasi toleransi setelah operasi aktivitasnya dibantu
pertama fisik melakukan abses otak, oleh keluarganya,
ambulasi aktivitasnya semua aktivitas
 Monitor frekuensi dibantu oleh dilakukan dtempat
jantung dan tekanan keluarganya, tidur, pasien sulit
darah sebelum semua aktivitas bergerak miring kiri
memulai ambulasi dilakukan kanan karena nyeri.
 Monitor kondisi dtempat tidur,
umum selama pasien sulit O : Pasien tampak
melakukan ambulasi bergerak miring lemas, meringis
 Fasilitasi aktivitas kiri kanan karena kesakitan, terdapat
ambulasi dengan alat nyeri. luka jahitan operasi
bantu (mis, dikepala bagian
tongkat,kruk) O : Pasien belakang, keadaan
 Fasilitasi melakukan tampak lemas, lukanya basah pasien
mobilisasi fisik, jika meringis tampak sulit
perlu kesakitan, menggerakan
 Libatkan keluarga terdapat luka imobilisasi, TD :
untuk membantu jahitan operasi 155/100 mmHg
pasien dalam dikepala bagian
belakang, Keterangan Kekuatan
meningkatkan
keadaan lukanya Otot
 ambulasi basah pasien
 Jelaskan tujuan dan tampak sulit 3 3
prosedur ambulasi menggerakan 3 3
 Anjurkan melakukan imobilisasi, TD :
ambulasi dini 155/100 mmHg Skala :
 Ajarkan ambulasi 0 : Lumpuh total
sederhana yang harus Keterangan 1 : Tidak ada gerakan,
dilakukan Kekuatan Otot teraba/terlihat adanya
kontraksi otot
3 3 2 : Ada gerakan pada
3 3 sendi tetapi tidak dapat
melawan gravitasi
Skala : (hanya bergeser)
0 : Lumpuh total 3 : Bisa melawan
1 : Tidak ada gravitasi tetapi tidak
gerakan, dapat menahan atau
teraba/terlihat melawan tahanan
adanya kontraksi pemeriksa
otot 4 : Bisa bergerak
2 : Ada gerakan melawan tahanan
pada sendi tetapi pemeriksa tetapi
tidak dapat kekuatanya berkurang
melawan gravitasi 5 : Dapat melawan
(hanya bergeser) tahanan pemeriksa
3 : Bisa melawan dengan kekuatan
gravitasi tetapi maksimal
tidak dapat
menahan atau
melawan tahanan
pemeriksa
4 : Bisa bergerak
melawan tahanan
pemeriksa tetapi
kekuatanya
berkurang
5 : Dapat
melawan tahanan
pemeriksa dengan
kekuatan
maksimal

4-12-  Identifikasi adanya S : Pasien S : Pasien mengatakan Elva

2020 nyeri atau keluhan mengatakan sudah tidak lemas,
(09.30) fisik lainnya sudah tidak nyeri setelah operasi
Hari  Identifikasi toleransi lemas, nyeri fraktur femur sudah
Kedua fisik melakukan setelah operasi sedikit berkurang,
ambulasi fraktur femur aktivitasnya dibantu
 Monitor frekuensi sudah sedikit oleh keluarganya,
jantung dan tekanan berkurang, sudah bisa untuk
darah sebelum aktivitasnya menggerakan kaki
memulai ambulasi dibantu oleh bagian kiri, semua
 Monitor kondisi keluarganya, aktivitas dilakukan
umum selama sudah bisa untuk dtempat tidur, pasien
melakukan ambulasi menggerakan sudah bisa bergerak
 Fasilitasi aktivitas kaki bagian kiri, miring kiri kanan
ambulasi dengan alat semua aktivitas secara perlahan
bantu (mis, dilakukan
tongkat,kruk) dtempat tidur, O : Pasien tampak
 Fasilitasi melakukan pasien sudah bisa lemas, meringis
mobilisasi fisik, jika bergerak miring kesakitan, terdapat
perlu kiri kanan secara luka jahitan operasi di
 Libatkan keluarga perlahan paha kiri, keadaan
untuk membantu lukanya basah pasien
pasien dalam O : Pasien tampak sulit
meningkatkan tampak lemas, menggerakan kaki
ambulasi meringis kirinya, TD : 141/83
 Jelaskan tujuan dan kesakitan, mmHg
prosedur ambulasi terdapat luka
 Anjurkan melakukan jahitan operasi di
ambulasi dini paha kiri, keadaan Keterangan Kekuatan
 Ajarkan ambulasi lukanya basah Otot
sederhana yang harus pasien tampak
sulit 4 4
dilakukan
menggerakan 2 4
kaki kirinya. TD :
Skala :
141/83 mmHg
0 : Lumpuh total
Keterangan
1 : Tidak ada gerakan,
Kekuatan Otot
teraba/terlihat adanya
kontraksi otot
4 4
2 : Ada gerakan pada
2 4
sendi tetapi tidak dapat
Skala : melawan gravitasi
0 : Lumpuh total (hanya bergeser)
1 : Tidak ada 3 : Bisa melawan
gerakan, gravitasi tetapi tidak
teraba/terlihat dapat menahan atau
adanya kontraksi melawan tahanan
otot pemeriksa
2 : Ada gerakan 4 : Bisa bergerak
pada sendi tetapi melawan tahanan
tidak dapat pemeriksa tetapi
melawan gravitasi kekuatanya berkurang
(hanya bergeser) 5 : Dapat melawan
3 : Bisa melawan tahanan pemeriksa
gravitasi tetapi dengan kekuatan
tidak dapat maksimal
menahan atau A : Masalah teratasi
melawan tahanan sebagian
pemeriksa P : Lanjutkan
4 : Bisa bergerak intevensi
- Monitor
 melawan tahanan frekuensi jantung
pemeriksa tetapi dan tekanan
kekuatanya darah sebelum
berkurang memulai
5 : Dapat ambulasi
melawan tahanan - Ajarkan ambulasi
pemeriksa dengan sederhana yang
kekuatan harus dilakukan
maksimal

5-12-  Identifikasi adanya S : Pasien S : Pasien mengatakan Elva

2020 nyeri atau keluhan mengatakan lemas, nyeri setelah
(13.00) fisik lainnya lemas, nyeri operasi abses otak,
Hari  Identifikasi toleransi setelah operasi aktivitasnya dibantu
Ketiga fisik melakukan abses otak, oleh keluarganya,
ambulasi aktivitasnya semua aktivitas
 Monitor frekuensi dibantu oleh dilakukan dtempat
jantung dan tekanan keluarganya, tidur, pasien sulit
darah sebelum semua aktivitas bergerak miring kiri
memulai ambulasi dilakukan kanan karena nyeri.
 Monitor kondisi dtempat tidur,
umum selama pasien sulit O : Pasien tampak
melakukan ambulasi bergerak miring lemas, meringis
 Fasilitasi aktivitas kiri kanan karena kesakitan, terdapat
ambulasi dengan alat nyeri. luka jahitan operasi
bantu (mis, O : Pasien dikepala bagian
tongkat,kruk) tampak lemas, belakang, keadaan
 Fasilitasi melakukan meringis lukanya basah pasien
mobilisasi fisik, jika kesakitan, tampak sulit
perlu terdapat luka menggerakan
 Libatkan keluarga jahitan operasi imobilisasi, TD :
untuk membantu dikepala bagian 139/80 mmHg
pasien dalam belakang, Keterangan Kekuatan
meningkatkan keadaan lukanya Otot
ambulasi basah pasien
 Jelaskan tujuan dan tampak sulit 3 3
prosedur ambulasi menggerakan 3 3
 Anjurkan melakukan imobilisasi, TD :
Skala :
ambulasi dini 139/80 mmHg
0 : Lumpuh total
 Ajarkan ambulasi
Keterangan 1 : Tidak ada gerakan,
sederhana yang harus
Kekuatan Otot teraba/terlihat adanya
dilakukan
kontraksi otot
3 3 2 : Ada gerakan pada
3 3 sendi tetapi tidak dapat
melawan gravitasi
Skala : (hanya bergeser)
0 : Lumpuh total 3 : Bisa melawan
1 : Tidak ada gravitasi tetapi tidak
gerakan, dapat menahan atau
teraba/terlihat melawan tahanan
 adanya kontraksi pemeriksa
otot 4 : Bisa bergerak
2 : Ada gerakan melawan tahanan
pada sendi tetapi pemeriksa tetapi
tidak dapat kekuatanya berkurang
melawan gravitasi 5 : Dapat melawan
(hanya bergeser) tahanan pemeriksa
3 : Bisa melawan dengan kekuatan
gravitasi tetapi maksimal
tidak dapat A : Masalah teratasi
menahan atau sebagian
melawan tahanan P : Lanjutkan
pemeriksa intevensi
4 : Bisa bergerak - Monitor
melawan tahanan frekuensi jantung
pemeriksa tetapi dan tekanan
kekuatanya darah sebelum
berkurang memulai
5 : Dapat ambulasi
melawan tahanan - Ajarkan ambulasi
pemeriksa dengan sederhana yang
kekuatan harus dilakukan
maksimal

3-12-  Monitor tanda gejala S: S: Elva

2021 infeksi lokal dan sistemik
(15.00)  Batasi jumlah Pasien Pasien mengatakan
Hari pengunjung mengatakan lemas, nyeri setelah
Pertama  Berikan perawatan kulit lemas, nyeri operasi abses otak,
pada daerah edema setelah operasi pasien mengatakan
 Cuci tangan sebelum dan abses otak, pasien yang menjaga hanya
sesudah kontak dengan mengatakan yang satu orang dan tidak
pasien dan lingkungan menjaga hanya ada yang menjenguk.
pasien satu orang dan O:
 Pertahankan teknik tidak ada yang
menjenguk. Pasien tampak lemas,
aseptik pada pasien
O: meringis kesakitan,
berisiko tinggi
terdapat luka operasi
 Jelaskan tanda dan gejala
Pasien tampak di kepala bagian
infeksi
lemas, meringis belakang , terdapat
 Ajarkan cara memeriksa
kesakitan, pembekakan, keadaan
luka ata luka operasi
terdapat luka lukanya basah terbalut
 Anjurkan meningkatkan
operasi di kepala perban, luka berbau
asupan nutrisi
bagian belakang , busuk, luka tampak
 Kolaborasi Pemberian
terdapat kemerahan, telah
imunisasi, jika perlu
pembekakan, dijelaskan tanda dan
keadaan lukanya gejala infeksi,
basah terbalut kompres pada area
perban, luka edema
berbau busuk,
luka tampak A:
 kemerahan, telah Masalah teratasi
dijelaskan tanda sebagian.
dan gejala infeksi, P:
kompres pada Lanjutkan intervensi
area edema - Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
- Ajarkan cara
memeriksa luka
ata luka operasi

4-12-  Monitor tanda gejala S: S: Elva

2021 infeksi lokal dan sistemik
(11.00)  Batasi jumlah Pasien Pasien mengatakan
Hari pengunjung mengatakan masih lemas, sedikit
Kedua  Berikan perawatan kulit masih lemas, nyeri setelah operasi
pada daerah edema sedikit nyeri abses otak, pasien
 Cuci tangan sebelum dan setelah operasi mengatakan yang
sesudah kontak dengan abses otak, pasien menjaga hanya satu
pasien dan lingkungan mengatakan yang orang dan tidak ada
pasien menjaga hanya yang menjenguk, tidak
 Pertahankan teknik satu orang dan nafsu makan, makan
aseptik pada pasien tidak ada yang hanya setengah porsi
berisiko tinggi menjenguk, tidak yang dibeikan RS.
 Jelaskan tanda dan gejala nafsu makan, O:
infeksi makan hanya
setengah porsi Pasien tampak lemas,
 Ajarkan cara memeriksa
yang dibeikan RS meringis kesakitan
luka ata luka operasi
O: tapi agak tenang dari
 Anjurkan meningkatkan
sebelumnya, terdapat
asupan nutrisi
Pasien tampak luka operasi di kepala
 Kolaborasi Pemberian
lemas, meringis bagian belakang ,
imunisasi, jika perlu
kesakitan tapi terdapat pembekakan,
agak tenang dari keadaan lukanya basah
sebelumnya, terbalut perban, luka
terdapat luka berbau busuk, luka
operasi di kepala tampak kemerahan,
bagian belakang , telah dijelaskan tanda
terdapat dan gejala infeksi,
pembekakan, kompres pada area
keadaan lukanya edema
basah terbalut
perban, luka A:
berbau busuk, Masalah teratasi
luka tampak sebagian.
kemerahan, telah P:
dijelaskan tanda Lanjutkan intervensi
dan gejala infeksi, - Ajarkan cara
kompres pada memeriksa luka
area edema ata luka operasi
 - Berikan penkes
terkait resiko
infeksi

5-12-  Monitor tanda gejala S: S: Elva

2021 infeksi lokal dan sistemik
(12.00)  Batasi jumlah Pasien Pasien mengatakan
Hari pengunjung mengatakan masih lemas, sedikit
Ketiga  Berikan perawatan kulit masih lemas, nyeri setelah operasi
pada daerah edema sedikit nyeri abses otak, pasien
 Cuci tangan sebelum dan setelah operasi mengatakan yang
sesudah kontak dengan abses otak, pasien menjaga hanya satu
pasien dan lingkungan mengatakan yang orang dan tidak ada
pasien menjaga hanya yang menjenguk, tidak
 Pertahankan teknik satu orang dan nafsu makan, makan
aseptik pada pasien tidak ada yang hanya setengah porsi
berisiko tinggi menjenguk, tidak yang dibeikan RS,
 Jelaskan tanda dan gejala nafsu makan, pasien dan keluarga
infeksi makan hanya sudah mengerti
 Ajarkan cara memeriksa setengah porsi memeriksa luka
luka ata luka operasi yang dibeikan setelah diajarkan.
 Anjurkan meningkatkan RS, pasien dan O:
asupan nutrisi keluarga sudah
mengerti Pasien tampak lemas,
 Kolaborasi Pemberian
memeriksa luka meringis kesakitan
imunisasi, jika perlu
setelah diajarkan. tapi agak tenang dari
O: sebelumnya, terdapat
luka operasi di kepala
Pasien tampak bagian belakang ,
lemas, meringis terdapat pembekakan,
kesakitan tapi keadaan lukanya basah
agak tenang dari terbalut perban, luka
sebelumnya, berbau busuk, luka
terdapat luka tampak kemerahan,
operasi di kepala telah dijelaskan tanda
bagian belakang , dan gejala infeksi,
terdapat kompres pada area
pembekakan, edema, pasien tampak
keadaan lukanya paham dengan apa
basah terbalut yang dijelaskan.
perban, luka
berbau busuk, A:
luka tampak Masalah teratasi
kemerahan, telah sebagian.
dijelaskan tanda P:
dan gejala infeksi, Lanjutkan intervensi
kompres pada - Berikan penkes
area edema, terkait resiko
pasien tampak infeksi
paham dengan
apa yang
dijelaskan.