FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
- Tanggal masuk : 18 November 2020
- Tanggal pengkajian : 19 November 2020
- No register/CM : 018xxx
- Diagnosa Medis : Post Operasi Apendisitis

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn R
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 20Th
Pekerjaan :-
Pendidikan : Mahasiswa
Status perkawinan : Belum kawin
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Baturetno, Yogyakarta
Penanggung jawab klien
Nama : Ny. S
Umur : 45th
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Baturetno, Yogyakarta
Hubungan dengan klien : Ibu pasien

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Kesehatan Pasien
1)Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah

2)Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu
sebelum dibawah ke rumah sakit, lalu pasien di bawah kerumah sakit pada tanggal
18 november 2020 dan dirawat diruang igd lalu dibawah keruang camar, pasien
mengatakan mual dan muntah pada saat masuk rumah sakit, (p) pasien
mengatakan nyeri saat bergerak, (q) pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-
tusuk, (r) pasien mengatakan nyeri dibagian perut menjalar kebelakang, (s) skala
nyeri 6 dilihat dari raut muka pasien, (t) nyeri dirasa terus menerus.

3)Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita suatu penyakit yang berat.

1
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki kelainan atau kecacatan
dan menderita suatu penyakit yang berat

c. Pengkajian Biologis
1)Rasa aman dan nyaman
Pasien mengatakan kurang merasanya nyaman dengan keadaan dan kondisi
yang dialami karena sakit.

2)Aktivitas istirahat dan tidur

(a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/ Minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ ROM √

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan dengan alat
4 : Tergantung total

(b) Istirahat dan tidur

Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit istrahat dan tidurnya
kurang lebih 7 jam perhari, tapi setalah masuk rumah sakit pasien
mengatakan istrahat dan tidurnya sedikit terganggu dikarenakan suka
terbangun ketika bergerak nyerinya muncul.

3)Nutrisi
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit makannya sehari 3 kali
dengan porsi nasi,sayur dan lauk. Setelah masuk rumah sakit pasien mengatakan
makannya hanya sedikit sekitar 3 sendok.

(a) Antropometri
2
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
 Sebelum masuk rumah sakit (2 bulan yang lalu)
BB : 44kg
Saat Dirawat : Tanggal
BB : 38 kg TB : 165cm LILA : 24cm
Terjadi penurunan berat badan sebesar : 5kg

Perhitungan :
IMT ( Indeks Massa Tubuh ) Nilai standar IMT
Nilai Kategori
<20 Underweight
20-25 BB normal
25-30 Overweight
>30 Obesitas
BB
IMT = 44
TB(m) ²
165
= 44
165 ²
= 16 (BB 44kg)
(b) Penampilan fisik/Clinis (pada status nutrisi)
Pasien terlihat lemas dan pasien tidak menghabiskan makanannya
(c) Diit
sebelum masuk RS:
Pasien mengatakan tidak ada melakukan diit sebelum masuk rs
Selama di rawat RS :
Pasien mengatakan tidak ada diit sesudah masuk rs

4)Status Eliminasi
Sebelum dirawat :
Pasien mengatakan sebelum masuk rs status eliminasinya terartur dan rutin setiap
hari

Selama dirawat :
Pasien mengatakan setalah dirawat status eliminasinya tidak teratur seperti
biasanya

- BAB
TGL Frekuensi Warna Konsistensi
20 Nov Sekali Coklat kehitaman Tidak terlalu keras dan tidak
2020 terlalu lembek
Ket : Tidak terdapat kelainan pada BAB

- BAK
Tanggal Frekuensi Jumlah Warna Nyeri
19 Nov - 900ml Kuning jernih Tidak ada
3
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
 2020
Ket : Tidak terdapat kelainan pada BAK

5)Kebutuhan Oksigen dan karbondioksida

(a) Status Pernafasan
Pasien tidak terpasang alat bantu pernafasan
(b) Status Kardiovaskuler
-
6)Personal Hygiene
Pasien tampak lusuh

7)Sex
-

d. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1) Psikologi
(a) Status Emosi
Pasien tampak tenang ketika diajak berinteraksi
(b) Konsep Diri
(1) Identitas Diri
-
(2) Gambaran Diri
-
(3) Peran Diri
-
(4) Ideal Diri
-
(5) Harga Diri
-

2) Hubungan Sosial

3) Spiritual
Pasien mengatakan sebelum sakit dia sering sholat 5 waktu. Ketika sakit
pasien mengatakan jarang melaksanakan sholat karena nyeri muncul ketika
bergerak.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos mentis
2) GCS : E4 M6 V5
3) Tanda-tanda vital
(a) TD : 118/90mmHg
(b) Frekuensi pernapasan (RR) : 22x/menit
(c) Nadi : 88x/menit

4
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
 (d) Suhu : 36oC
(e) Spo2 : 99%

b. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1) Kepala
Yang Dikaji Keterangan

Bentuk Bulat dan tidak terdapat jejas dan pembengkakan pada kepala

Rambut Rambut hitam lebat

Mata Mata tampak simetris dan tidak ada kelainan pada mata, pasien
juga tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata

Telinga Telinga tampak simetris dan tidak ada kelainan pendengaran

Hidung Tidak ada pernfasan cuping hidung, penciuman normal dan tidak
ada kelaian
Mulut Mukosa terlihat pucat,lidah berwarna merah muda ,tonsil tidak
membesar

2) Leher
Tidak ada lesi jaringan parut, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak teraba
adanya massa di area leher, tidak ada teraba pembesaran kelenjar limfe

3) Dada
 Paru-paru

Tanggal 19 november 2020

Tidak ada sesak, tidak ada batuk. Bentuk dada simetris pola nafas cepat,
frekuensi 22x/menit, tidak ada penafasan cuping hidung, tidak ada otot
bantu nafas, vocal premitus teraba sama kanan dan kiri saat pasien
mengucap tujuh-tujuh tidak terdapat krepitasi

 Jantung
Tanggal 19 November 2020
Tidak ada nyeri dada crt <2 detik, ujung jari tidak tabuh. Bunyi jantung 1
terdengar lup dan bunyi jantung II terdengar dup. Tidak ada bunyi jantung
tambahan

4) Abdomen
Tanggal
Bentuk abdomen datar tidak ad benjolan/masa. Tidak ada bayangan vena,
5
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
 peristaltic usus 8x/menit terdengar lambat, palpasi abdomen teraba lunak, tidak
ada pembesaran hepar, terdapat nyeri pada abdomen, suara abdonemen
tympani,tidak ada asites

5) Ekstremitas
Tanggal 19 november 2020
Ekstremitas Tidak ada kelaian kekuatan otot dan dapat digerakkan
atas
Ekstremitas Tidak ada kelaian kekuatan otot dan dapat digerakkan
bawah

c. Sistem Integumen
Capilar
Tanggal Warna kulit Turgor Mukosa bibir Kelainan
refill
19 Tidak
Sawo Teraba
novembe Pucat <2 detik terdapat
matang kasar
r 2020 kelainan

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium (TGL19 november 2020 )

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Status

Fungsi Ginjal
Ureum 57 5-25
Kreatinin 1,56 0,5-1,0 mg/dl

Fungsi hati
SGOP 75 3-45
SSPT 69 0-35
Albumin 3,9 3,4-4,8

b.Hasil (Pemeriksaan Penunjang: USG, Foto Thorax, CT scan, EKG, EEG dll- ada
Kesan)
Hasil pemeriksaaan
USG Sugestif appendiksitis acute
Foto Thorax Tidak ada
CT scan Tidak ada
EKG Normal sinus rhythm

5. TERAPI MEDIS
Nama Pasien : Tn. R
No. CM. : 018xxx
6
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
 Tgl Terapi : 19 november 2020
Nama obat Dosis Cara Pemberian

Ketorolac 3x30mg IV

Ranitidine 150mg (2x1) IV

Ceftriaxone 2x1 IV

7
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
 B. ANALISA DATA

No Data Fokus (DS dan DO) Etiologi Problem

1 Ds : Agen Cidera Fisik Nyeri Akut

Pasien mengatakan nyeri saat begerak.
P : Nyeri saat bergerak
Q : Nyeri seperti tersayat-sayat
R : Nyeri dibagian perut kanan
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
Do :
Pasien tampak terlihat meringis.
KU : Sedang,komposmentis
TTV :
TD : 118/90 mmHg
N : 88x/menit’
RR : 22x/menit
S : 36oC
2 Ds : Pasien mengatakan gatal pada area Efek Prosedur Infasif Resiko Infeksi
luka operasi
Do : Luka operasi tampak kemerahan

3 Ds : Ketidakmampuan Nutrisi Kurang Dari

Makan Kebutuhan
Pasien mengatakan nafsu makannya
berkurang
Do :
Pasien tampak lemas, mukosa bibir
kering, pasien tidak menghabiskan
makanannya.

8
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
 C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur infasif
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan makan

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
KEPERAWATAN
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan 2x24 jam
agen cidera fisik diharapkan tingkat nyeri
dapat berkurang dengan
kriteria hasil :
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Sikap protektif menurun
- Gelisa menurun
- Frekuensi nadi membaik
INTERVENSI PARAF
- Identifikasi lokasi, Sefti
karakteristik, durasi
frekuensi, intensitas nyeri,
skala nyeri.
- Jelaskan penyebab
periode dan pemicu nyeri.
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi nafas
dalam untuk meredakan
nyeri.
- Kolaborasi pemberian
analgetik untuk mengurangi
nyeri.

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tg IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

l/Jam
20 nov - Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan nyeri sedikit Sefti
2020 karakteristik, durasi frekuensi, berkurang ketika melakukan teknik
(10.30) intensitas nyeri, skala nyeri. nonfarmakoligi nafas dalam.
Hari - Menjelaskan penyebab periode O : Pasien tampak sedikit meringis
pertama dan pemicu nyeri. dan lebih tenang.
- Mengajarkan teknik TTV :
nonfarmakologi nafas dalam TD : 118/90 mmHg
untuk meredakan nyeri. N : 88x/menit
- Mengkolaborasi pemberian RR : 22x/menit
analgetik untuk mengurangi nyeri. S : 36oC
Spo2 : 99%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intevensi

9
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten
21 Nov - Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan nyeri sudah
2020 karakteristik, durasi frekuensi, berkurang.
(11.00) intensitas nyeri, skala nyeri.
Hari - Menjelaskan penyebab periode O : Pasien tampak terlihat tenang
kedua dan pemicu nyeri. TTV :
- Mengajarkan teknik TD : 120/80 mmHg
nonfarmakologi nafas dalam N : 88x/menit
untuk meredakan nyeri. RR : 22x/menit
- Mengkolaborasi pemberian S : 36,2oC
analgetik untuk mengurangi nyeri. Spo2 : 99%

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intevensi

10
Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten