LAMPIRAN 1:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN

…………………………………………

Di Ruang : ……………… RSUD……………………………………

Tanggal Masuk RS :
Tanggal pengkajian :
Jam :
Jam :
No. Registrasi :
Data diperoleh dari :
Diagnosa Medis :

IDENTITAS

Pasien Penanggung jawab pasien

Nama : Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
Umur : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Agama : Pekerjaan :
Pekerjaan : Hubungan dengan pasien :
Status Perkawinan :
Alamat :

A. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk rumah sakit:

Keluhan utama saat pengkajian:

Riwayat kesehatan sekarang (Kronologis munculnya gejala sampai dengan kondisi saat ini:

Riwayat pengobatan saat dirumah sakit : Tidak Ya, jika Ya sebutkan:

Nama obat dosis Cara pemberian frekuensi Waktu dan tanggal

terakhir diberikan

Riwayat pengobatan saat di IGD: Tidak Ya, jika Ya sebutkan:

Nama obat dosis Cara pemberian frekuensi Waktu dan tanggal

terakhir diberikan

Riwayat kesehatan dahulu (Rawat Inap): Tidak Ya

Jika Ya : a. Alergi obat : Tidak Ya
Jenis/nama obat :……………………………………………………….
b. lain lain Asma Eksim kulit Makanan
Debu Udara
Reaksi yang timbul:……………………………………….
Riwayat Merokok: Ya Tidak
Jumlah/Hari……………………Lama……….
Riwayat minum - minuman keras: Tidak Ya,
Jenis:………………..Juumlah/Hari:…………….. Lama:…………
Riwayat Kesehatan Keluarga:
Diabetes Kanker Hipertensi Jantung Tubercolosis

Anemia Tidak Ada

Genogram (3 Generasi):
A. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit
Pandangan terhadap kesehatan: pandangan terhadap kesehatan:

Kebiasaan pribadi apabila sakit: harapan terhadap penyakit:

Sikap terhadap pengobatan/ perawatan:

2. Nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit
Jenis makanan :
Jenis makanan :
Frekuensi :
Frekuensi :
Habis berapa porsi :
Habis berapa porsi :
Makanan kesukaan :
Makanan kesukaan :
BB: TB: IMT:
BB: TB: IMT:
Nausea/Vornitus :
Jika ya, jumlah : Nausea/Vornitus :
Jika ya, jumlah :
Frekuensi :
Frekuensi :
Warna/konsistensi :
Minum : Warna/konsistensi :
Minum :
3. Aktifitas dan Latihan
Sebelum masuk rumah sakit

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum 0: mandiri
Toileting 1: dengan alat bantu
Berpakaian 2: dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur 3: dibantu orang lain dengan alat
Berpindah 4: tergantung total
Ambulasi
Keterangan :

Saat Di Rumah Sakit

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum 0: mandiri
Toileting 1: dengan alat bantu
Berpakaian 2: dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur 3: dibantu orang lain dengan alat
Berpindah 4: tergantung total
Ambulasi
Keterangan :

4. Istirahat dan tidur

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

Kebutuhan Istirahat : Kebutuhan Istirahat :

Kebutuhan Tidur : Kebutuhan Tidur :

5. Eliminasi

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

BAB : BAB :
BAK : BAK :
6. Persepsi Diri

Harga Diri

Ideal Diri

Peran Diri

Gambaran Diri

Identitas Diri

7. Peran dan Hubungan Sosial

Pekerjaan :

Tinggal bersama :

Hubungan dengan Keluarga :

Hubungan Dengan Tetangga/Masyarakat :

Orang yang membantu perawatan di RS :

Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain :

Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS:

8. Seksual dan reproduksi
Wanita :

Laki-Laki :

9. Nilai dan Kepercayaan

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit
Agama : Agama :

Jenis ibadah : Jenis ibadah :

Frekuensi beribadah : Frekuensi beribadah :

Cara beribadah : Cara beribadah :

Hambatan dalam beribadah: Hambatan dalam beribadah:

Bantuan yang dibutuhkan untuk

beribadah:

10. Management koping

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

11. Kognitif perseptual

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
KU : Baik Cukup Buruk

Kesadaran: komposmentis apatis somnolent stupor koma

GCS:….. (E: , M: ,V: )

0
TD: mmHg, N: x/menit RR: x/menit S: C

Nyeri/tidak nyaman: ya tidak

lokasi intensitas Lama nyeri Factor Kualitas Pola Hal hal yang
pencetus nyeri serangan menyebabkan
KEY kualitas pola metode nyeri hilang
Terbakar, Menetap Istirahat obat
tumpul intermitten obatan, lan
tertekan, lain, panas,
berat, tajam dingin
kram

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak nyeri sangat nyeri sekali

Nyeri mempengaruhi: tidur aktifitas fisik emosi napsu makan

Konsentrasi lain lain

Pakaian, kerapian dan kebersihan badan:

Bersih kotor rapi serasi berbau parfum berlebih

 PEMERIKSAAN FISIK

Hasil pemeriksaan masalah

Kepala

Rambut

Wajah

Mata

Telinga

Hidung

Mulut

Gigi

Lidah

Tenggorokan

Leher

Dada

Respirasi

Jantung
Abdomen

Genetalia

Anus & Rectum

Integumen

Ekstremitas
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal No Jenis pemeriksaan Hasil/Satuan Nilai normal Interpretasi hasil

2. Pemeriksaan Radiologi

n tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil/Kesan

o

3. Terapi Medik

tanggal n Nama Obat Dosis Cara pemberian indikasi

o
 DATA FOKUS

No Tgl/Jam Data Subyektif (DS) Data objektif (DO)

 ANALISA DATA

No Tgl/Jam Data (subjektif & objektif) Etiologi problem

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Diagnose Keperawatan Prioritas

 RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl/Ja Diagnosa keperawatan NOC NIC Tanda

m tangan
 IMLEMENTASI DAN EVALUASI

No diagnosa Tgl/jam implementasi Evaluasi

Jam: