FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Ruang :Bedah No. Medical Record :765610

Tgl pengkajian :19-12-2017 Pukul :13.00

1. DATA DASAR
a. DATA DEMOGRAFI
Identitas Pasien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan :
Suku :
Bahasa yang digunakan :
Alamat rumah :
Sumber biaya :
Tanggal masuk RS :
Diagnosa medis saat pengkajian :

Sumber Informasi
Nama :
Usia :
Hubungan dengan pasien :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat rumah :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Masuk RS (UGD/Poliklinik) :
 Data Penunjang :
 Penatalaksanaan :

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

1) Keluhan utama saat pengkajian
Nyeri/sakit :

Perubahan motorik :

Perubahan Sensorik :

Perubuhan status mental :

Kejang :
Keluhan penyerta :
Riwayat kesehatan lalu :
  Riwayat alergi : klien mengatakan sebelumnya tidak ada alergi makanan
ataupun obat
 Riwayat kecelakaan : klien mengatakan tidak pernah kecelakaan.
 Riwayat perawatan selama di RS (diagnosa medik, waktu dan kondisi saat
pulang) :
 Riwayat penyakit berat/kronis yang pernah diderita :
 Riwayat pengobatan :
 Riwayat operasi :
 trauma saat lahir
 sakit kepala/migren
 riwayat kejang
 cedera kepala atau medulaspinalis, dirawat di RS, dan masalah- masalah yang
dialamisaat itu
 infeksi khususnya 3 bulan terakhir pada saluran napas atas :
 kelainan pembuluh darah, jantung, spt hipertensi, kelainan jantung bawaan dsb
 kelainan hormonal, spt DM, hipertiroid
 gangguan fungsi ginjal, spt CRF yang menyebabkan uremia sindrom yang
berdampak pada penurunan kesadaran

c. riwayat kesehatan keluarga

pasien mengatakan
d. riwayat psikososial spiritual
1) psikologis
konsep diri
 gambaran diri : pasien mengatakan malu karena keadaan kulitnya yang
sekarang
 penampilan peran :
 harga diri :
 ideal diri :
 identitas :

kecemasan

ketakutan
fase kehilangan yang dirasakan

2) social
support system
 dukungan keluarga : keluarga mendukung pasien dalam menjalani
pengobatan di rumah sakit
 dukungan lingkungan : masyarakat disekitar ikut mensuport untuk
kesehatan pasien
 fasilitas terhadap penyakit yang sedang di alami :
 fungsi peran mengindentifikasi tentang interaksi sosial seseorang
berhubungan dengan orang lain : pasien kurang berinteraksi dengan
pasien yang lain

3) spiritual
konsep klien mengenai yang maha kuasa
  apakah klien mempunyai sumber pengharapan, kenyaman, atau
kekuatan?
 Apakah kegiatan/acara relegius yang penting menurut klien? Klien
mengatakan mengitkuti acara pengajian
 Apakah klien melihat hubungan antara kepercayaan spiritualnya
dengan kesehatan atau situasi hidup saat ini?
 Apakah klien melakukan acara ritual keagamaan yang dianutnya?
 Adakah kitab suci atau tulisan religius dalam ruangan?

e. pengetahuan pasien & keluarga

 Persepsi pasien dan keluarga tentang penyakit, prognosis, program
pengobatan, diet, dan perawatan : pasien dan keluarga belum
memahami mengenai

f. lingkungan
kondisi rumah
 Bagaimana kondisi kebersihannya : keadaan rumah bersih
 Ada tidaknya polusi dan yang membahayakan dari lingkungan
 rumah yang mengancam kondisi sehat
 Lingkungan pekerjaan dilihat dari kebersihan, polusi dan bahaya yang
mengancam kondisi sehat

g. pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

pola sebelum dan saat sakit
1. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi & cairan :
 Pola nutrisi
Frekuensi makan 1x/hari, pasien mengatakan tidak nafsu makan karena
lidah terasa pait
Diet apa yang diterima pasien sesuai dengan penyakitnya
Jumlah kalori/hari :…………….. makanan tambahan yang diberikan :
………………..
Makanan yang disukai dan ada tidaknya :……………………..
Alergi terhadap bahan makan tertentu ataupun pantangan : pasien
mengatakan tidak ada alergi terhadap bahan makanan apapun
Kebiasaan makan pasien sebelum dan sesudah makan :
…………………….
Apakah ada perubahan berat badan 3 bulan terakhir (tetap, bertambah
atau berkurang) jika ya berapa kg, jelaskan : ……
BB (kg)
kaji IMT =
( TB )2
 Pola cairan
Asupan peroral :
Apa jenisnya :……… jumlah :…… dan volume totalnya……….
Asupan enteral…….. dan parenteral………

2. Pola eliminasi
keluhan yang berhubungan dengan b.a.k :……..
 Pola b.a.b : frekuensi 1x/hari, waktu :………..,warna :…….
Bau………….. konsistensi :…………, keluhan saat b.a.b :
 ……………….., ada atau tidaknya pengunaan laxatif/obat pencahar
untuk membantu proses defekasi
Cara menentukan jumalh IWL : 10-15 ml/kg BB/hari (peningkatan
suhu tubuh 1oC dari rentang normal = kehilangan 10% dari jumlah
IWL). Jumlah balance cairan :…………………

3. Pola personal hygiene

 Kebiasaan mandi ; frekwensi……. Waktunya,,,,,,
kebersihannya…………….
 Oral hygien :frekwensi…….. waktunya…. Kebersihannya
 Cuci rambut : frekwensi……… waktunya……………..
kebersihannya…….

4). Pola istirahat & tidur

 Lama tidur perhararinya : siang 1 jam, malam hari 7 jam
 Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur yang biasa dilakukan
pasien : sebelum tidur klien biasa menonton tv
Apakah klien mengalami gangguan tidur : klien mengatakan tidak ada
gangguan tidur

5). Pola aktivitas & latihan

 Jenis pekerjaan atau kegiatan yang biasa dilakukan pasien: klien
bekerja sebagai petani
 Berapa lama waktunya : pagi dan siang hari
 Adakah kegiatan untuk memanfaatkan waktu luang : klien biasa
mengisi waktu luang dengan duduk dan menonton tv
 Keluhan yang dirasakan dalam beraktifitas :klien mengatakan mudah
lelah
 Kegiatan olahraga yang dilakukan: klien mengatakan semenjak sakit
tidak pernah kegiatan olah raga
 Keterbatasan dalam hal mandi : klien mandi 1 x/hari
berpakain :................
6). Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Kebiasaan merokok : klien mengatakan tidak merokok
 Minuman keras: klien tidak mengkonsumsi minuman keras
 Ketergantungan obat : klien tidak ada ketergantungan obat

3. Pengkajian fisik (pengkajian fokus )

a. Pemeriksaan umum
 tekanan darah : 120/ 80 mmHg , suhu 36 oC, nadi x/menit, pernafasan
x/menit, TB/BB : 145 cm & 40 kg

b. pemeriksaan fisik per sistem (sistem neurologi)

tingkat kesadaran :
 Tingkat kesadaran secara kuantitatif dengan menghitung skala glaslow
coma scale (GCS) : E: 4 M: 6 V: 5
Respon membuka mata :
 Spontan
 Dengan perintah
  Terhadap nyeri
 Tidak ada
Respon verbal
 Orinetasi baik
 Disorientasi
 Kata-kata yang tidak tepat
 Suara yang tidak dapat dimengerti
 Tidak ada
Respon motorik :
 Mematuhi perintah
 Melokalisir nyeri
 Menarik lengan (fleksi normal)
 Fleksi abnormal (kekakuan dekortikasi)
 Esktensi abnormal (keakuan deserebrasi)
 Tidak ada respon

 Tingkat kesadaran secara kualitatif : composmentis

 FUNGSI SARAF SEREBRAL :
Fungsi afektif :
Tingkah laku/aktifitas :
Aktifitas motorik :
Kebersihan diri :
Suasana hati :
Ekspresi perasaan yang tidak konsisten dengan tingkah laku :
Isi piker waham, halusinasi, arus piker, kebingungan :
Cara bicara :

Fungsi kognitif :
Orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu :
Kemampuan mengikuti perintah :
Menghitung :
Perhatian dan konsentrasi :
Memutuskan :
Memori (mengingat) :

Fungsi serebral yang spesifik

Integrasi sensorik : visual agnosia, auditori agnosia, taktil agnosia, spatial agnosia.
Integritas motorik (apraksia) :
Bahasa : aphasia (motorik, sensorik, global) :

 Fungsi saraf cranial (N. I – XII)

Nervuss olfaktorius (N.I) :
Nervus optikus (N.II) :
Nervus okulomotorius, troklearis, abdusen, (N.III, IV, VI) :
Nervus trigeminus (N.V) :
Nervus fasialis (N.VII)
Nervus akustikus/vestibularis (N.VIII) :
Nervus glosofaringeus (N.XI) :
Nervus vargus (N.X) :
 Nervus asesorius (N.XI) :
Nervus hipoglasus (N.XII) :

 Tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial (PTIK) :

Sakit kepala berat :
Muntah proyektil :
Penurunana tingkat kesadaran :
Papila edema :
Perubahan pernafasan : , perubahan nadi :
Perubahan tekanan darah : , perubahan TD :

 Fungsi saraf motorik :

Gaya berjalan :
Tonus otot :
Ukuran otot :
Kekuatan otot :

 Funsi saraf sensorik :

Sensorik saraf perifer :
Raba/sentuhan :
Nyeri :
Suhu :
Rasa getaran/vibrasi :
Sensori kartikal :
Stereognosis :
Two point diskriminasi :
Graphesthesia :

 Reflek patologis :
Reflek babinski :
Klonus :

 Reflek fisiologis :
Refklek tendon bisep :
Reflek tendon trisep :
Reflek supinator :
Reflek pronator :
Reflek tendon lutut :
Reflek tendon archiles :

 Tanda-tanda iritasi meningeal :

Kaku kuduk :
Tanda kerning :
Brudzinsky’s I :
Brudzinsky’s II :

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan diagnostic :
X-Ray :
 EKG :
CT Scan :
Lain-lain :

 Pemeriksaan laboratorium :
Darah :
Urine :
CSS :
Lain-lain :

5. PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksanaan Medis (therapy obat, Operatif dan lain-lain) :
b. Penatalaksanaan Keperawatan (saat pengkajian) :

B. DATA FOKUS
 Data subjektif :
 Data objektif :

C. ANALISA DATA :
No. DATA (S) MASALAH (P) ETIOLOGI (E)
1. DS :
DO :
2. DS :
DO :
3. DS :
DO:

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1.
2.
3.

E. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Dx. Medis :
Ruang :
No Tanggal Diagnosa Tujuan Rencana Rasional
. Keperawatan dan (SMART) Tindakan
Data Penunjang