ng

BAB III

LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA

3.1 GmbaranKasus

3.1.1 PENGKAJIAN

N.n A lahir pada kamis tanggal 23 november 1997 jam 10 : 45 WIB. N.n berumur 22 tahun

jenis kelamin Nn.A perempuan Agama islam Suku N.nA ,minang Bahasa N.n A Indonesia

Pendidikan D3 Kebidanan Status Nn.A belum menikah Alamat Nn.A paya kumbuh

kabupaten lima puluh kota kecamatan harau.

3.1.2 STATUS KESEHATAN

1. Keluhanutama

Nn.A mengatakan sakit pada perut setiap kali merasakan datang bulan atau desminore

Nn.A mengatakan sakit yang teramat setiap kali menstruasi kadang setiap menstruasi Nn.A

merasakan badan panas dan keluar keringat dingin. Klien tampak pucat ,mukosa bibir kering

Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg, HR : 80x/I, RR : 25x/I, S : 36,2ºC.

2. Keluhan yang dirasakansaatini

Pasien mengatakan sakit dibagian perut dan terasa nyeri, nyeri terasa seperti ditusuk-

tusuk skala nyeri 4, nyeri hilang timbul, dan lamanya 5 menit, pasien mengeluh kepala pusing

dan badan terasa letih/lemas.

ng
3. Factor pencetus

Pasien mengatakan jarang berolaraga, pasien juga mengatakan perdarahan beratetau

tidak normal selama menstruasi, pasien juga mengatakan mengalami perdarahan menstruasi

yang tidak teratur.

4. Lama keluhan

Pasien mengatakan sakit kepala, lemas letih dan nyeri setiap kali menstruasi.

5. Timbulnyakeluhan

Pasien mengatakan keluhan data secara bertahap.

6.Faktor yang memperberat

Pasien mengatakan sakit terasa disaat menstruasi saja.

7. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri

Pasien mengatakan istirahat untuk meredakan rasa sakit, dan pasien juga mengatakan

memasukan air hangat didalam botol dan meletakannya di perut yang pasien rasa kan sakit

dan nyeri, kadang pasien juga mengkonsumsi obat pengurang rasa nyeri yaitu asam fenamat.

8. DiagnosaMedik

a. Nyeri

b. Intoleransi aktivitas

c. Kurangnya control tidur

ng
3.1.3 RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kanak – kanak :Pasien mengatakan saat kecil pasien tidak pernah mengalami

sakit yang parah dan sampe dibawah kerumah sakit.

b. Kecelakaan :pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami kecelakaan

dari kecil mau pun sampai sekarang.

c. Pernah dirawat : pasien mengatakan tidak pernah dirawat

2. Alergi :Pasien mengatakan tidak ada alergi obat maupun makan-makanan

3. Kebiasaan :Pasien mengatakan tidak ada kebiasaan apapun.

4. Obat-obatan :

Lama : 2 tahun

Sendiri :beristirahat jika sakit mulai datang

Orang lain :minum obat yang pasien konsumsi setiap kali merasakan sakit

mulai datang.

3.1.4 RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayatpenyakitkeluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang serupa dengan

pasien.
ng
2. Genogram

3.

Keterangan :

: Laki-laki :Tinggal serumah

: Perempuan : Menikah

X : Meninggal : Klien

3.1.4 DATA AKTIVITAS SEHARI-HARI

No. Aktivitas Dirumah

1. Pola nutrisi dan cairan

 Frekuensi makan : 3x1 hari

 Intake cairan : gelas sehari

 Diet : pasien mengatakan tidaka da diet

 Makanan minuman yang tidak disukai :pasien

mengatakan kurang mengonsumsi buah dan sayur

ng
 Makanan pantangan : Nafsu makan : Baik

Perubahan BB 3 bulan terakhir :

Pasien mengatakan tidak ada

Keluhan yang dirasakan :

Pasien mengatakan tidak ada keluhan

2. Pola eliminasi

a. BAB

Frekuensi : 1x sehari

Penggunaan pencar : pasien mengata kan tidak ada

Waktu : pasien mengatakan diwaktu pagi hari

Warna : pasien mengatakan berwarna kunig

b. BAK

Frekuensi : 4-6x sehari

Warna : pasien mengatakan bewarna kuning

Output : 2000 cc – 3000 cc

3. Pola tidur dan istirahat

1. Waktu tidur (jam) : 7-8 jam

2. Lama/hari : 5-6 jam

3. Kebiasaan pengantar tidur : pasien mengatakan tidak ada

4. Kesulitan dalam tidur : pasien mengatakan tidak ada

5.

1. Pola aktivitas dan latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan: pasien mengatakan tidak bekerja

b. Olaraga : pasien mengatakan tidak melakukan olaraga rutin

c. Kegiatan waktu luang : pasien mengatakan kadang menonton tv dan main hp

ng

2. Pola bekerja

a. Jenis pekerjaan : pasien mengatakan melakukan pekerjaan seperti cuci

baju, piring dan menyapu

3.1.5 DATA LINGKUNGAN

Kebersihan : pasien mengatakan sering membersihkan rumah dan terurus

Bahaya : pasien mengatakan tidak ada bahaya disekitar

Polusi : pasien mengatakan ada pembakaran sampah disekitar rumah

3.1.6 DATA PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan depresi

a. Alat bantu yang digunakan : pasien mengatakan tidak alat bantu apapun

b. Kesulitan yang dialami : pasien mengatakan tidak ada kesulitan

2. Persepsi diri

Hal yang dipikirkan saat ini : pasien mengatakan memikirkan kesembuhanya

Harapan setelah perawatan : pasien mengatakan tidak ingin merasakan

sakit lagi dan ingin seperti orang yang pada

umumnya

Perubahan yang dirasakan setelah sakit : pasien mengatakan sering merasakan badan

terasa panas dan lemas

3. Suasana hati : pasien mengatakan suasana hatinya takut dan

sedih
ng
4. Hubungan dan komunikasi :

a. Bicara

Bahasa utama : pasien menggunakan bahasa minang

(P) Jelas

(P) Releven

(P) Mampu mengekpresikan

(P) Mampu mengerti orang lain

b. Tempat tinggal

Pasien mengatakan tinggal bersama teman satu kosannya dan dikamar ada 2

orang yaitu pasien dan temannya

c. Kehidupan keluarga

Adat istiadat yang dianut : pasien mengatakan menganut adat minang

Pola komunikasi : pasien mengatakan pola komunikasi 2 arah

Keuanga : pasien mengatakan uang masih diberikan orang

tua dan diberikannya 1 bulan sekali

d. Kesulitan dalam keluarga : pasien mengatakan tidak ada kesulitan apa-apa

selain menyelesaikan pendidikanya

5. Pertahanan koping

a. Pengambilan keputusan : pasien mengatakan keputusan besarmasih

keorang tua terkecuali keputan yang bias pasien selesaikan sendiri

b. Yang disukai tentang diri sendiri : pasien mengatakan menyukai semua yang

ada didirinya karena merupakan pemberiantuhan yang maha esa

c. Yang ingin dirubah dikehidupan : pasien mengatakan mau menjaga pola

kesehatanya dan makananya

ng
d. Yang dilakukan saat stress : pasien mengatakan sering berziki dan berfikir

positif

6. Sistem nilai kepercayaan : pasien mengatakan agamanya islam dan sholat

walaupun tidak taat

3.1.7 PENGKAJIAN FISIk

Pengkajian fisik umum

a. Tingkat kesadaran : kompos mentis

b. Kesadaran umum : sedang

c. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 80x/i

RR : 25x/I

Suhu : 36,2°C

d. BB/TB : 68kg/160cm

Pemeriksaan head to toe

1. Kepala

Bentuk simetris, rambut hitam, panjang hitam, tidak berbau pertumbuhan rambut

merata, dan tidak beruban, tidak adalesi, tidak ada benjolan, pasien mengatakan

mengeluh kepalanya sakit karena sakit dan nyeri pada perutnya.

2. Mata

Ukuran pupuil normal (3mm), bereaksi pada mata kanan dan kiri, mata isokor,

konjungtiva tampak pucat, tidak ada nyeri tekan kedua mata simetris kiri kanan, sclera

tidak icterus, reaksi pupil terhadap cahaya isokor, tidak ada tanda-tanda peradangan

pada konjungtiva, tidak ada benjolan atau massa.

ng

3. Hidung

Bentuk lobang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran cairan dari

hidung, mukosa hidung hiperemis, tidak ada difomitas pada tulang hidung, tidak ada

benjolan atau massa, tidak ada nyeri tekan pada sinus, ada kotoran dalam hidung,

tidak ada polip, hidung berfungsi dengan baik.

4. Mulut dan tenggorokanan

Mukosa bibir tampak kering, mulut bersih, gigi bersih, gigi lengkap pada bagian atas

dan bawah, lidah tidak kotor, berfungsi mengecap baik, tonsil tidak meradang, tidak

pembengkakan gusi, tidak ada massa atau nyeri tekan, tidak ada kesulitan menelan.

5. Dada/pernapasan

a. Inspeksi

Bentuk simetris kiri dan kanan, pengembangan dada seimbang mengikuti alur

nafas, tampak retraksi dinding dada.

b. Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada bunyi krepitasi, vikal premitus normal kiri dan

kanan.

c. Perkusi

Bunyi dada saat diketuk terdengar bunyi sonor

d. Auskultasi

Suara nafas terdengar vesikuler, saat dilakukan pemeriksaan tidak ada suara

tambahan.

6. Kardiovaskuler

a. Inspeksi
ng
Icus cordis normal, tidak ada pembesaran pada salah satu dinding dada denyut

nasi 85x/I

b. Palpasi

Saat dipalpasi jantung teraba, icus cordis teraba. Batas kiri jantung atas : SIC II

kiri dilinea midclavicula, Batas kiri jantung bawah : SIC IV kiri di linea

midclavicula, batas kanan jantung atas : ICS II, linea parasternalis kanan, Batas

kanan jantung bawah : ICS II-IV linea parasternalis kiri.

c. Perkusi

Saat diperkusi terdengar bunyi redup

d. Auskultasi

e. Saat dipalpasi terdenggar suara bunyi jantung S1 : lup yaitu saat menutupnya

katup mitral dan trikuspidalis pada RIC 5 midclavicula sinistra. Dan terdengar

bunyi jantung 2 : dup yaitu saat menutupnya katup aorta dan pulmal pada RIC 2.

S1 (Lup) dan S2 (Dup). bunyi jantung 2 dan 1 lemah. Nyeri dada sisi kiri saat

aktivitas berat, karakteristik seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4, frekuensi hilang

timbul, lamanya nyeri 5 menit, pasien tampak meringis sauat nyeri timbul. Dan

tidak ada bunyi jantung tambahan, irama jantung regular.

7. Abdomen

a. Inspeksi

Bentuk abdomen bulat dan datar, benjolan/ masa tidak ada pada perut, tidak

tampak bayangan pembuluh darah pada abdomen, tidak ada luka operasi.

b. Palpasi

Hepar tidak teraba, abdomen teraba lembek, tidak ada nyeri tekan, tidak ada

massa. Hepar Lien tidak ada kelainan ginjal tidak ada, nyeri tekan tidak ada,

ansietas tidak ada.

ng
c. Perkusi

Terdengar bunyi thyimpani

d. Auskultasi

Bising usus 10x/menit

8. Ekstremitas

a. Atas : jari - jari tangan lengkap, kuku bersih , tidak ada sianosis

b. Bawah : kedua kaki dapat bergerak bebas, namun terkadang kesemutan pada

kedua kaki, jari-jari kaki lengkap, tidak ada odem.

c. CRT : >3 detik

d. Kekuatan otot : seimbang

9. Kulit

Turgor kulit menurun, warna kulit pucat, keadaan kulit agak kering, kulit ikterik.

10. Neorologi

Memori panjang, perhatian dapat mengulang, bahasa baik, kognitif baik, orientasi

orang, saraf sensorik nyeri tusuk. Tingkat kesadaran compos mentis. Tanda

rangsangan otak (meningeal sign):

1) N I (olfaktorius) : penciuman baik, bias membedakan bau-bauan.

2) N II (optikus) : jarak pandang baik

3) N III (okulomotorius) : adanya reflek rangsangan pada pupil

4) N IV (treoklearis) : bias menggerakan bola mata keatas bawah

5) N V (trigeminus) : tidak ada kesulitan mengunyah

6) N VI (abdusen) : bias menggerakan bola mata kanan dan kiri

7) N VII (fastialis) : pengecapan terhadap rasa-rasa baik

8) N VIII (vesibulotroklearis) : pendengaran baik

9) N IX (glosofaringeus) : tidak ada nyeri telan

ng
10) N X (vagus) : bias mengucap “ah” dan menelan saliva

11) N XI (asseoriu) : bias mengangkat bahu dan menoleh

12) N XII (hipoglosus) : bias menjulurkan, menggerakan lidah ke kanan

dan ke kiri. Fungsi motoric klien normal, bias menggerakan ekstremitas atas

dan bawah, nilai motoric 6 (mengikuti perintah), fungsi sensori, reflek

fisiologis : patella (+), reflek patofisiologis : Babinski (+)

3.1.8 PENGOBATAN

a) TERAPI ORAL

Asam fenamat 3x1 08:00 – 12:00 WIB

ng

DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan nyeri pada perut 1. Pasien tampak pucat

P : saat berdiri dari tidur dan juga duduk 2. Badan pasien terasa dingin

Q : seperti ditusuk-tusuk 3. Pasien tampak letih

R : hilang timbul 4. Mukosa bibir kering

S:4 5. Aktivitas pasien tampak dibantu

T : 5 menit 6. TD : 120/70 mmHg

2. Pasien mengatakan sakit kepala dan 7. N : 80x/I

berputar-putar 8. RR : 25x/i

3. Pasien mengatakan badan pasien terasa 9. S : 36,2°C

panas dan juga lemas

4. Pasien mengatakan sering

mengeluarkan keringat dingin

5. Pasien mengatakan tidak nafsu makan

6. Pasien mengatakan sulit tidur

ng

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Ds : Agen Pencedera Fisiologis Nyeri Akut

1. Pasien mengatakan

nyeri pada perut

P : saat berdiri dari

tempat tidur atau

bangun dari duduk

Q : seperti ditusuk –

tusuk

R : hilang timbul

S:4

T : 5 menit

2. Pasien mengatakan

sulit tidur

Do :

1. Pasien tampak

meringis

2. Pasien kesulitan

untuk tidur

3. Peningkatan TD :

130/80 mmHg
ng
4. RR : 26x/I
Ds : Ketidak Seimbangan antara Intoleransi aktivitas

1. Pasien mengatakan suplai dan kebutuhan oksigen

mudah lelah

2. Pasien mengatakan

kadang kedua kaki

merasa kesemutan

dikedua kaki

Do :

1. Pasien tampak letih

2. Pasien tambah lemah

3. Pasien tampak

dibantu teman satu

kosnya
Ds : Kurangnya control tidur Gangguan pola tidur

1. Pasien mengatakan

sulit tidur

Do :

1. Pasien tampak letih

2. Pasien tampak lemah

3. RR : 25 x/I
ng
3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurangnya control tidur

3.3 Intervensi Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1 D.0077 L.08066 I.08238

Nyeri akut b.d Tingkat nyeri setelah diberikan Manajemen nyeri

agen pencedera intervensi selama 3x24 jam Observasi

fisiologis makan tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi

dengan karakteristik,

Kriteria hasil : durasi,frekuensi,

1. Keluhan nyeri menurun kualitas, intensitas

2. Meringis menurun nyeri.

3. Gelisah menurun 2. Identifikasi skala

4. Kesulitan tidur nyeri

menurun 3. Identifikasi respon

5. Frekuensi nasi nyeri non verbal

membaik Teraupetik

6. Pola napas membaik 1. Berikan teknik non

7. Pola tidur membaik farmakologi untuk

8. Tekanan darah menguangi rasa

membaik nyeri
ng
2. Control lingkungan

yang memperberat

rasa nyeri

3. Fasilitasi istirahat

dan tidur

Edukasi

1. Jelaskan penyebab,

periode, dan

pemicu nyeri

2. Jelaskan strategi

meredahkan nyeri

3. Ajarkan teknik non

farmakologi untuk

mengurangi rasa

nyeri

Kolaborasi

1. Kolaborasi

pemberian

analgetik jika perlu

2. D 0056 L.05047 I.05178

Intoleransi Toleransi Aktivitas Management energy

aktivitas b.d Setelah dilakukan pemberian Observasi

ketidakseimbanga intervensi selama 2x24 jam 1. Identifikasi

n anatara suplai intoleransi aktivitas menurun gangguan tubuh

dan kebutuhan dengan kriteria hasil : yang

ng
oksigen 1. Frekuensi nadi mengakibatkan

meningkat kelelahan

2. Saturasi oksigen 2. Monitor kelelahan

meningkat fisik dan emosional

3. Kekuatan tubuh 3. Monitor pola dan

menurun jam tidur

4. Keluhan lelah menurun 4. Monitor lokasi dan

5. Dispneu menurun ketidaknyamanan

6. Perasaan lemah Teraupetik

menurun 1. Sediakan

7. Warna kulit membaik lingkungan yang

8. Sianosis menurun nyaman

9. Tekanan darah 2. Lakukan latihan

membaik ROM

10. Frekuensi napas 3. Berikan aktivitas

membaik distraksi yang

menyenangkan

Edukasi

1. Ajurkan tirah

baring

2. Ajurkan melakukan

aktivitas secara

bertahap

3. Ajarkan strategi

koping untuk
ng
mengurangi

kelelahan

Kolaborasi

1. Kolaborasi denga

ahli gizi tentang

peningkatan asupan

makanan.
3 D. 0055 L . 05045 I05174

. Gangguan pola Pola tidur Dukungan tidur observasi

tidur kurangnya Setelah diberikan intervensi Observasi

control tidur selama 3x24jam maka 1. Identifikasi pola

gangguan pola tidur membaik aktivitas dan tidur

dengan 2. Identifikasi factor

Kriteria hasil : penggangu tidur

1. Keluhan sulit tidur Teraupetik

menurun 1. Modifikasi

2. Keluhan sering terjaga lingkungan

menurun 2. Lalukan prosedur

3. Keluhan istirahat tidak untuk

cukup menurun meningkatkan

4. Kemampuan kenyamanan

beraktivitas meningkat Edukasi

1. Ajarkan cara

nonfarmakologi

untuk mengatasi
ng
gangguan tidur

3.4 Implementasi dan Evaluasi

Hari/tanggal SDKI Implementasi Evaluasi Paraf

/JAM
Rabu 17/8/2020 Nyeri akut b.d 1. Mengidentif Subjektif :

Jam 13:00 WIB pencedera ikasi - Pasien

fisiologi karakteristi mengatakan

k,durasi,fre nyeri

kuensi, dibagian

kualitas, perut

intensitas - Pasien

nyeri mengatakan

P : saat nyeri saat

beraktivitas berdiri

Q : seperti - Pasien

ditusuk-tusuk mengatakan

R : hialng nyeri

timbul seperti

S:4 ditusuk-

T : 5 menit tusuk

2. Mengindent - Pasien

ifikasi mengatakan

respon sakit hialng

nyeri non timbul

ng
verbal - Pasien

dengan mengatakan

melihat durasi

ekspresi waktunya

wajah yang selama 5

ditunjukan menit

3. Memberika - Pasien

n teknik mengatakan

non sulit tidur

farmakologi Objektif

relaksasi - Pasien

napas tampak

dalam meringis

untuk - Skala nyeri

mengurangi 4

nyeri - TD : 130/80
4. Memfasilita mmHg
si istirahat - RR : 26x/I
tidur Assasment
5. Menjelaska
- Nyeri akut
n penyebab
belum
periode, dan
teratasi
memicu
Planning
nyeri
Intervensi
6. Berkolabora
ng
si dalam dilanjutkan

pemberian - Kaji skala

asam nyeri

fenamad - Identifikasi

untuk respon

mengurangi nonverbal

rasa nyeri pasien

mendadak - Menganjurk

yang an saat

dirasakan terasa nyeri

untuk

menarik

napas

dalam

- Kolaborasi

dengan tim

medis

11:00 WIB Intoleransi 1. Mengindent Subjektif :

aktivitas b.d ifikasi - Pasien

ketidakseimbanga ganggu mengatakan

n antara suplai fungsi susah untuk

dan kebutuhan tubuh yang bergerak

oksigen mengakibat - Pasien

ng
kan mengatakan

kelelahan kesemutan

2. Memonitor dikedua

kelelahan kaki

fisik dan Objektif :

emosional - Aktivitas

3. Memonitor pasien

pola dan tampak

jam tidur dibantu

Nn.A tidur Assessment :

5-6 jam - Intoleransi

sehari aktivitas

4. Menyediaka belum

n teratasi

lingkungan Planning :

yang - Intervene

nyaman dilanjutkan

5. Mengajurka - Monitor

n kelelahan

melakukan fisik

aktivitas - Anjurkan
secara melakukan
bertahap, aktivitas
posisi secara
duduk bertahap
ng
dipinggiran - Menyediak

tempat tidur an

sebelum lingkungan

menuju yang

kamar nyaman

mandi. - Anjurkan

6. Mengajurka tirah baring

n tirah

baring

kepada

Nn.A untuk

mengurangi

risiko

kelelahan
09:30 WIB Gangguan pola 1. Mengidentif Subjektif :

tidur b.d ikasi pola - Pasien

kurangnya control aktivitas mengatakan

tidur dan tidur, sulit tidur

Nn.A tidur - Pasien

2-3 jam mengatakan

sehari sering

2. Mengidentif terjaga

ikasi factor Objektif :

peganggu Pasien tampak letih

tidur RR : 24x/menit
ng
3. Modifikasi - Pasien

lingkungan tampak

dengan dapat

meredupkan mengikuti

cahaya gerakan

dalam Assement :

ruangan - Gangguan

pasien pola tidur

4. Mengajarka belum

n cara teratasi

nonfarmako Planning :

logi terapi - Intervensi

relaksasi dilanjutkan

otot - Identifikasi

progresif pola

untuk aktivitas

mengatasi dan tidur

gangguan - Mengajarka
tidur Nn.A n cara

nonfarmako

logi terapi

relaksasi.