Keperawatan Maternitas
Disusun Oleh :
WIWIK JUNI ASTRI
1914901747
CI KLINIK CI AKADEMIK
( ) ( )
Nama mahasiswa : Wiwik Juni Astri Tanggal pengkajian : Rabu, 22-01- 2020
Keluhan utama :
Klien masuk ke RS Islam Ibnu Sina Yarsi Bukit tinggi pada tanggal 21 januari 2020
dengan dengan keluhan keluarnya cairan ngerembes dari jalan lahir sejak kemarin malam,
semakin lama semakin sering dan keluarnya darah dari jalan lahir di sertai dengan rasa nyeri.
Pada pengkajian dilakukan pasien mengatakan pemeriksaan kehamilan pada usia
kehamilan di usia 1 bulan s/d usia 9 bulan, pemeriksaan TTV : TD: 110/70 mmHg Suhu :
36,0ºC Nadi : 85x/menit RR: 20x/menit.
Riwayat kesehatan
- Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 22 di ruang kebidanan Rawatan, klien
dengan G1P1A0H1 klien post op SC hari ke-1 dengan indikasi KPD. Klien
mengatakan lukanya masih basah, Klien mengatakan lukanya nyeri saat dibawa
bergerak, Klien mengatakan tidak mengetahui cara perawatan luka karena pertama
kalinya operasi, klien mengatakan badan masih lemas, klien mengatakan ASI masih
belum keluar, klien mengatakan sering terjaga tengah malam.
- Riwayat kesehatan dahulu
Berdasarkan hasil pengkajian Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah
menderita penyakit yang kronis, seperti Penyakit keturunan, seperti hipertensi,
diabetes melitus , Klien mengatakan baru pertama kali SC karena pasien lahir anak
pertama.
- Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit turunan seperti
Dm, jantung ,hipertensi ataupun penyakit keturunan lainnya.
Kepala leher
Kepala : inspeksi : Rambut pasien tampak berwarna hitam dan Kulit kepala pasien
Tampak bersih dan tidak ada pembekakan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di bagian kepala dan rambut klien tampak
Berminyak
Mata : inspeksi : Mata klien tampak simetris, konjungtiva berwarna merah muda,
dan tidak ada gangguan penglihatan, reflex cahaya langsung,
namun mata klien tampak sayu kurang tidur
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di bagian mata
Hidung :inspeksi : keadaan bersih, pernafasan cuping hidung (-), fungsi penciuman
baik terbukti klien dapat mencium aroma minyak kayu putih.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Mulut : inspeksi :Mulut pasien tidak berbau dan gigi tampak bersih dan tidak ada
Tidak ada pembekakan pada gusi pasien.
Telinga : inspeksi : telinga pasien tampak bersih tidak ada pembekakan dan tidak ada
Tidak ada gangguan pendengaran.
Palpasi : tidak ada pembekakan dan nyeri tekan
Leher : inspeksi :leher pasien tampak tidak ada benjolan
palpasi : Arteri carotis pasien tampak teraba dan tidak ada benjolan
Masalah khusus : -
Dada
Jantung : inspeksi : tampak tidak ada pembekakan, kemerahan, atau bekas luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan lepas dan tidak ada pembekakan
Perkusi : batas jantung teraba, bunyi ketuk redup
Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan
Inspeksi : payudara tampak simetris kiri dan kanan, payudara Nampak membesar, dan
payudara naampak membersih
Abdomen
Inspeksi : Terdapat balutan bekas operasi dibagian abdomen, jenis luka baru (basah).
Palpasi : Kontraksi uterus bagus, ketika di raba abdomen terasa keras, tidak ada
distensi kandung kemih, tinggi fundus 3 jari di bawah pusat, terdapat luka,
terdapat nyeri timbul karena ada luka sayatan bekas operasi, luka terlihat
basa, tidak ada tanda kemerahan, Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk, dan
Lokasi nyeri pada abdomen, dengan Skala nyeri 4.
Palpasi :Timpani
R: Kemerahan : Ya
E: Bengkak : Tidak
E: Echimosis: Tidak
D: Discharge : Darah
A: Approximate: Baik
Kebersihan : Bersih
Masalah Keperawatan : tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : Edema :Tidak
Ekstremitas bawah : Tidak ada varises, Namun susah beraktifitas karna nyeri
pada abdomen akibat luka bekas jahitan operasi
Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktifitas
Istirahat dan Pola tidur: Ny.S tidur 7 Pada saat dirawat sering
kenyamanan
jam dalam sehari. terbangun dan kurang
2. ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah
DO :
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1). Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik
2). Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
3). Intoleransi aktifitas b.d terjadinya kelemahan
4). Menyusui tidak efektif b.d ketidakadekuatan suplai ASI
4. INTERVENSI