ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2020
Tanggal Masuk : 15 Juni 2020
Ruang/Kelas : Melati LD02
Nomor Register : RG02085540
Diagnosa Medis : Non Hemoragic Stroke (NHS)
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki – laki
Usia : 50 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Bahasa yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Utan Panjang
Sumber Biaya : Umum
Sumber informasi : Keluarga

2. Resume
Tn. P datang kerumah sakit pada hari Senin 15 Juni 2020. Pasien datang
melalui IGD Rumah Sakit B. Di IGD pasien mendapat terapi infuse RL 20
tetes/menit. Keluarga pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit Tn. P di
rumah sedang tidur setelah pasien bangun tidur tiba-tiba pasien sulit
menggerakkan tangan serta kaki kirinya, pasien berbicara pelo. Dan keluarga juga
mengatakan semua kegiatan pasien di tempat tidur maupun yang lain harus
dibantu oleh keluarga dan pasien terdengar tidak jelas saat berbicara. Pasien
mengatakan lidahnya sulit digerakan, anggota gerak sebelah kiri sulit untuk
digerakan serta merasa pusing. Dari hasil pemeriksaan fisik pada hari Rabu 17
Juni 2020, didapatkan hasil GCS: E3 V5 M6 (composmentis), TD: 140/100
mmHg, N: 88x/menit, RR: 22x/menit, S: 36C. Ekstremitas kiri lemah uji
1
kekuatan otot tangan kiri hanya berupa perubahan dari tonus otot dan tidak dapat
menggerakkan sendi nilai 1, tangan kanan mampu diangkat namun tidak dapat
menahan tangan pemeriksa nilai 4, capillary refill test 2 detik. Ekstremitas bawah:
sebelah kiri tidak bisa digerakkan, uji kekuatan otot kaki kanan mampu
mengangkat kaki kanan namun tidak dapat menahan tangan pemeriksa nilai 4
kaki kirinya berupa perubahan dari tonus otot nilai 1 dan mulut pasien tampak
merot kekiri, lidah tidak simetris. Hasil CT Scan: lacunar infark di pericornu
anterior, ventrikel lateralis dextra, awal atrofi cerebri.

Masalah yang diangkat :

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
2. Hambatan mobilitas fisik
3. Gangguan komunikasi

Tindakan keperawatan yang telah dilakukan :

1. Mengkaji tingkat kesadaran pasien.
Hasil : GCS: E3 V5 M6 (composmentis).
2. Mengkaji TTV pasien.
Hasil : TD: 140/100 mmHg, N: 88x/menit, RR: 22x/menit, S: 36C.
3. Memberi terapi cairan pasien.
Hasil : Pasien diberikan terapi cairan infuse RL 20 tetes/menit.
4. Mengkaji adanya Ekstremitas.
Hasil : Kekuatan Otot
1 1 1 1 4 4 4 4
1 1 1 1 4 4 4 4
Penatalaksanaan :
Terapi infuse RL 20 tetes/menit

2
3. Riwayat Keperawatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama : Pasien mengatakan lidahnya sulit digerakan,
anggota gerak sebelah kiri sulit untuk digerakan serta merasa pusing
dan pasien berbicara pelo.
2) Kronologis Keluhan :
a) Faktor Pencetus :
b) Timbulnya Keluhan : Mendadak
c) Lamanya : Saat bangun tidur
d) Upaya Mengatasi : Di bawa ke rumah sakit.
B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Riwayat Penyakit Sebelumnya (termasuk kecelakaan) :
Tidak ada
2) Riwayat Alergi (obat,makanan, lingkungan)
Tidak ada
3) Riwayat Pemakaian Obat
Tidak ada
C. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan tiga generasi
dari klien)

Keterangan :
: Laki- Laki

: Perempuan

3
 : Pasien

: Tinggalserumah
X : Sudahmeninggal

D. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi

faktor resiko :
Tidak ada
E. Riwayat Psikososial dan Spritual
1) Adakah orang terdekat dengan klien :
Ada, keluarga pasien
2) Interaksi dalam keluarga :
a) Pola Komunikasi : Dua arah
b) Pembuatan Keputusan : Keluarga dan perawat
c) Kegiatan Kemasyarakatan : Tidak ada
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga :
Keluarga tampak cemas.
4) Masalah yang mempengaruhi klien :
Tidak ada
5) Mekanisme koping terhadap stress :
Tidur
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya :
a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Keluarga pasien mengharpkan agar pasien cepat sembuh.
b) Harapan setelah menjalani perawatan :
Keluarga pasien berharap agar pasien dapat beraktivitas
kembali.
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
Sulit beraktivitas.
7) Sistem nilai kepercayaan :

4
 a) Nilai – nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Tidak ada
b) Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan :
Ibadah dan berdoa
8) Kondisi lingkungan rumah (lingkungan rumah yang mempengaruhi
klien saat ini) :
Baik
9) Pola kebiasaan :

5
 HAL YANG DIKAJI POLA KEBIASAAN
Sebelum sakit/
sebelum di RS Di rumah sakit
1. Pola Nutrisi
4. Pengkajian Fisik
a. Frekuensi makan : 3x/hari 3x/hari
a. Pemeriksaan Fisik Umum
b. Nafsu makan : Baik/Tidak Baik Baik
c. Alasan : (mual,muntah, sariawan) Tidak ada Tidak ada
d. Porsi makan yang dihabiskan : 1 porsi ½ porsi
e. Makanan yang tidak disukai : Tidak ada Tidak ada
f. Makanan yang membuat alergi : Tidak ada Tidak ada
g. Makanan pantangan : Tidak ada Tidak ada
h. Makanan diet : Tidak ada Tidak ada
i. Penggunaan obat-obatan sebelum Tidak ada Tidak ada
makan :
j. Penggunaan alat bantu (NGT,dll ): Tidak ada Tidak ada

2. Pola Eliminasi
a. BAK :
1) Frekuensi BAK : Tidak tentu Tidak tentu
2) Warna BAK : Jernih Jernih

3) Keluhan : Tidak ada Tidak ada

4) Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada

(kateter, dll) :
b. BAB :
1) Frekuensi : 1x/hari Belum BAB

2) Waktu : Tidak tentu Tidak ada

3) Warna : Cokelat Tidak ada

4) Konsistensi : Padat Tidak ada

5) Keluhan : Tidak ada Tidak ada

6) Penggunaan Laxatif : Tidak ada Tidak ada

3. Pola Personal Hygiene

a. Mandi :
1) Frekuensi : 2x/hari 1x/hari

2) Waktu : Pagi dan sore Pagi

b. Oral Hygiene :
1) Frekuensi : 2x/hari 1x/hari

2) Waktu : Pagi dan sore Pagi

c. Cuci Rambut
6
1) Frekuensi :
3x/minggu Belum cuci rambut

4. Pola Istirahat dan tidur

2 jam 1 jam
 1) Berat Badan : 66 kg (Sebelum sakit : 70 kg)
2) Tinggi Badan : 170 cm
3) Tekanan Darah : 140/100 mmHg
4) Nadi : 88x/menit
5) Frekuensi Nafas : 22x/menit
6) Suhu Tubuh : 36oC
7) Keadaan Umum : sedang
8) Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada
b. Sistem Penglihatan
1) Sisi Mata : Simetris
2) Kelopak Mata : Normal
3) Pergerakan Bola Mata : Normal
4) Konjungtiva : Anemis
5) Kornea : Normal
6) Sklera : Anikterik
7) Pupil : Isokor
8) Otot – Otot Mata : Tidak ada kelainan
9) Fungsi Penglihatan : Baik
10) Tanda – Tanda Radang : Tidak ada
11) Pemakaian Kaca Mata : Tidak
12) Pemakaian Lensa Kontak : Tidak ada
13) Reaksi Terhadap Cahaya : Baik
c. Sistem Pendengaran
1) Daun Telinga :Normal
2) Karakteristik Serumen : Kuning kecoklatan, kering dan tidak
berbau
3) Kondisi Telinga Tengah : Normal
4) Cairan dari Telinga : Tidak
5) Perasaan Penuh di Telinga : Tidak
6) Tinitus : Tidak
7) Fungsi Pendengaran : Baik
8) Gangguan Keseimbangan : Tidak
9) Pemakian Alat Bantu : Tidak
d. Sistem Wicara : Tidak normal

7
e. Sistem Pernafasan
1) Jalan Nafas : Tidak ada sumbatan.
2) Pernafasan : Tidak sesak
3) Menggunakan Otot Bantu Pernafasan : Tidak
4) Frekuensi : 22 x/menit
5) Irama : Teratur
6) Jenis Pernafasan : Spontan
7) Kedalaman : Dangkal
8) Batuk : Tidak ada
9) Sputum : Tidak ada
10) Konsistensi : Normal
11) Terdapat Darah : Tidak ada
12) Palpasi Dada : Simetris
13) Perkusi Dada : Norma
14) Suara Nafas : Vasikular
15) Nyeri Saat Bernafas : Tidak
16) Penggunaan Alat Bantu Nafas : Tidak
f. Sistem Kardiovaskuler
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi : 88 x/menit
b) Tekanan Darah : 140/100 mmHg
c) Distensi Vena Jugularis : Tidak di kanan maupun di kiri
d) Temperatur Kulit : Hangat
e) Warna Kulit : Normal
f) Pengisian Kapiler : Kurang lebih 2 detik
g) Edema :Tidak
2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan Denyut Apical : 88x/menit
b) Irama : Teratur
c) Kelainan Bunyi Jantung : Normal
d) Sakit Dada : Tidak
1) Timbulnya : Tidak ada
2) Karakteristik :Tidak ada
3) Skala Nyeri : Tidak ada

8
g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : Ya
2) Perdarahan : Tidak
h. Sistem Syaraf Pusat
1) Keluhan Sakit Kepala : Tidak ada
2) Tingkat Kesadaran : Composmentis
3) Glasgow Coma Scale (GCS) : E:3 M: 6 V:5
4) Tanda- Tanda Peningkatan TI : Ya
5) Gangguan Sistem Persyarafan : Ada
6) Periksaan Reflek :
a) Reflek Fisiologis : Tidak baik
b) Reflek Patologis : Tidak baik
i. Sistem Pencernaan
Keadaan Mulut :
1) Gigi : Tidak caries
2) Penggunaan Gigi Palsu : Tidak
3) Stomatitis : Tidak
4) Lidah Kotor : Tidak
5) Salifa : Normal
6) Muntah : Tidak
a) Isi : Tidak ada
b) Warna : Tidak ada
c) Frekuensi :-
d) Jumlah :-
7) Nyeri Daerah Perut : Tidak ada
8) Skala Nyeri : Tidak ada
9) Lokasi dan Karakteristik Nyeri : Tidak ada
10) Bisisng Usus : 18x/menit
11) Diare : Tidak
a) Lamanya : Tidak ada
b) Warna Feces : Tidak ada
c) Konsistensi Feces : Tidak ada
12) Konstipasi : Tidak ada

9
 13) Hepar : Tidak teraba
14) Abdomen : Lembek
j. Sistem Endokrin
1) Pembesaran Kelenjar Tiroid : Tidak
2) Nafas Berbau Keton : Tidak
3) Luka Ganggren : Tidak
4) Kondisi Luka : Tidak ada
k. Sistem Urogenital
1) Balance Cairan :-
2) Perubahan Pola Kemih : Tidak ada
3) BAK (Warna) : Jernih
4) Distensi/Ketegangan Kandung Kemih : Tidak
5) Keluhan Sakit Pinggang : Tidak
6) Skala Nyeri : Tidak ada
l. Sistem Integumen
1) Turgor Kulit : Baik
2) Temperatur Kulit : Hangat
3) Warna Kulit : Normal
4) Keadaan Kulit : Baik dan tidak ada kemerahan
5) Kelainan Kulit : Tidak ada
6) Kondisi Kulit Daerah Pemasangan Infus : Baik
7) Keadaan Rambut :
a) Tekstur : Baik
b) Kebersihan : Baik
m. Sistem Muskuloskaletal
1) Kesulitan dalam Pergerakan : Ya
2) Sakit pada Tulang, Sendi, Kulit : Ya
3) Fraktur : Tidak
a) Lokasi : Tidak ada
b) Kondisi : Tidak ada
4) Kelainan Bentuk Tulang Sendi : Tidak ada
5) Kelainan Struktur Tulang Belakang : Tidak ada
6) Keadaan Tonus Otot : Tidak baik

10
 7) Kekuataan Otot :
1 1 1 1 4 4 4 4
1 1 1 1 4 4 4 4

5. Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakitnya)

Pasien belum paham tentang penyakitnya.

6. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab,

Radiologi, Endoskopi, dll)
1. CT Scan
Tn. P (50 Tahun)
Lacunar infark di pericornu anterior, ventrikel lateralis dextra, awal atrofi
cerebri.
7. Penatalaksanaan (Terapi/Pengobatan termasuk Diet)
Terapi infuse RL 20 tetes/menit

11
 DATA FOKUS
Data Subyektif Data Obyektif
- Keluarga pasien mengatakan ketika pasien bangun tidur - Pasien berbicara pelo.
tiba-tiba pasien sulit menggerakkan tangan serta kaki - Pasien terdengar tidak jelas saat berbicara.
kirinya. - Pasien sulit beraktivitas
- Keluarga pasien mengatakan pasien dibantu - Pasien terdapat gangguan pada anggota badan sebelah kiri
aktivitasnya oleh keluarga. - Mulut pasien tampak merot ke kiri

- Pasien mengatakan lidahnya sulit digerakan - Lidah pasien tidak simetris

- Pasien mengatakan pusing - Hasil TTV pasien :

TD : 140/100 mmHg
RR : 22x/menit
S : 36C
N : 88x/menit
- GCS : E3 V5 M6 (composmentis)
- Pasien mendapat terapi infuse RL 20tetes/menit.
- CT Scan:
Lacunar infark di pericornu anterior, ventrikel lateralis dextra, awal atrofi cerebri.
- CRT : > 2 detik.
- Kekuatan Otot
1 1 1 1 4 4 4 4
1 1 1 1 4 4 4 4

13
 ANALISA DATA
Nama Klien/Umur : Tn. P / 50 Tahun
No. Kamar/Ruang : LD02 / Melati
No. Data Masalah Etiologi
1. DS : Ketidakefektifan O2 otak menurun
- Pasien mengatakan pusing perfusi jaringan
DO : serebral
- Hasil TTV pasien :
TD : 140/100 mmHg
RR : 22x/menit
S : 36C
N : 88x/menit
- GCS : E3 V5 M6 (composmentis)
- Pasien mendapat terapi infuse RL 20tetes/menit.
- CT Scan:
Lacunar infark di pericornu anterior, ventrikel lateralis dextra, awal atrofi cerebri.
- CRT : > 2 detik.

14
2. Hambatan mobilitas Penurunan kekuatan,
DS : fisik kendali atau massa
- Pasien mengatakan anggota gerak sebelah kiri sulit untuk digerakkan. otot
- Keluarga pasien mengatakan pasien dibantu aktivitasnya oleh keluarga.

DO :
- Pasien sulit beraktivitas
- Pasien terdapat gangguan pada anggota badan sebelah kiri
- GCS : E3 V5 M6 (composmentis)
- Hasil TTV pasien :
TD : 100/60 mmHg
RR : 30x/menit
S : 37,5C
N : 65x/menit
- Pasien mendapat terapi infuse RL 20tetes/menit.
- Kekuatan Otot
1 1 1 1 4 4 4 4
1 1 1 1 4 4 4 4

15
3. Gangguan komunikasi Penurunan sirkulasi
ke otak
DS :
- Pasien mengatakan lidahnya sulit digerakan.

DO :
- Pasien berbicara pelo.
- Pasien terdengar tidak jelas saat berbicara.
- Pasien sulit beraktivitas
- Mulut pasien tampak merot ke kiri
- Lidah pasien tidak simetris
- Hasil TTV pasien :
TD : 140/100 mmHg
RR : 22x/menit
S : 36C
N : 88x/menit
- GCS : E3 V5 M6 (composmentis)
- Pasien mendapat terapi infuse RL 20tetes/menit.

16
 DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)
Nama Klien / Umur : Tn. P / 50 Tahun
No. Kamar / Ruang : LD02 / Melati
No. Diagnosa Keperawatan (P&S) Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi Nama Jelas
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d O2 otak menurun. 17 Juni 2020 19 April 2020 Putri Eka
Wardani
2. Hambatan mobilitas fisik b.d Penurunan kekuatan, kendali atau massa otot. 17 Juni 2020 19 April 2020 Putri Eka
Wardani
3. Gangguan komunikasi b.d 17 Juni 2020 19 Apri 2020 Putri Eka
Wardani

RENCANA KEPERAWATAN

17
 Nama Klien / Umur : Tn. P / 50 Tahun
No. Kamar / Ruang : LD02 / Melati
Tgl No Diagnosa Keperawatan (PES) Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf & Nama Jelas
17/ 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d O2 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Pantau TTV pasien Putri Eka Wardani
selama 3x24 jam diharapkan
06/ otak menurun, ditandai dengan: 2. Monitor tingkat kesadaran pasien
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
20 DS : dapat teratasi dengan kriteria hasil : 3. Kaji keluhan pasien
- Pasien mengatakan pusing 1. Mampu mermpertahankan tingkat 4. Monitor respon motorik terhadap
DO : kesadaran perintah sederhana
2. Fungsi sensori dan motorik membaik
- Hasil TTV pasien : 5. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-
TD : 140/100 mmHg 30
RR : 22x/menit 6. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
S : 36C batasi pengunjung
N : 88x/menit 7. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
- GCS : E3 V5 M6 (composmentis)
- Pasien mendapat terapi infuse RL 20tetes/menit.
- CT Scan:
Lacunar infark di pericornu anterior, ventrikel
lateralis dextra, awal atrofi cerebri. Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan hambatan
- CRT : > 2 detik. mobilitas fisik dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Skala kekuatan otot bertambah

5 5
5 5
2. Mampu melakukan aktivitas sendiri
17/ 2. 3. Anggota gerak sebelah kiri dapat Putri Eka Wardani
Hambatan mobilitas fisik b.d Penurunan kekuatan,

18
06/ kendali atau massa otot, ditandai dengan: digerakkan secara bertahap 1. Pantau TTV pasien
20 DS : 2. Kaji kekuatan otot
- Pasien mengatakan anggota gerak sebelah kiri 3. Ajarkan tindakan ROM pada pasien
sulit untuk digerakkan. 4. Anjurkan pasien untuk belajar sering
- Keluarga pasien mengatakan pasien dibantu menggerakan tangan dan kakinya sesuai yg
aktivitasnya oleh keluarga. telah diajarkan
DO : 5. Berikan posisi semifowler
- Pasien sulit beraktivitas 6. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
- Pasien terdapat gangguan pada anggota badan 7. Latihan pasien dalam pemenuhan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
sebelah kiri kebutuhan adl secara mandiri sesuai
selama 3x24 jam diharapkan gangguan
- Pasien berbicara pelo komunikasi dapat teratasi dengan kriteria kemampuan
hasil :
- GCS : E3 V5 M6 (composmentis) 8. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi jika
1. Klien dapat mengekspresikan perasaan
- Hasil TTV pasien : 2. Memahami maksud dan pembicaraan dibutuhkan
orang lain
TD : 100/60 mmHg
3. Pembicaraan pasien dapat dipahami
RR : 30x/menit
S : 37,5C
N : 65x/menit
- Pasien mendapat terapi infuse RL 20tetes/menit.
- Kekuatan Otot
1 1 1 1 4 4 4 4
1 1 1 1 4 4 4 4

17/ 3. Gangguan komunikasi b.d , ditandai dengan: Putri Eka Wardani

19
06/ DS :
20 - Pasien mengatakan lidahnya sulit digerakan. 1. Dengarkan jika pasien mulai berbicara
2. Latih otot bicara secara optimal
DO : 3. Libatkan keluarga dalam melatih
- Pasien berbicara pelo. komunikasi verbal pada pasien
- Pasien terdengar tidak jelas saat berbicara. 4. Gunakan kata- kata yang sederhana dan
- Mulut pasien tampak merot ke kiri pendek dalam komunikasi dengan pasien.
- Lidah pasien tidak simetris 5. Dorong pasien untuk mengulang kata
- Hasil TTV pasien : 6. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara
TD : 140/100 mmHg 1.
RR : 22x/menit
S : 36C
N : 88x/menit
- GCS : E3 V5 M6 (composmentis)
- Pasien mendapat terapi infuse RL 20tetes/menit.

CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : Tn. F / 37 Tahun

20
 No. Kamar / Ruang : LD02 / Melati
Tgl/ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
17/06/
20 1 Putri Eka
1. Memantau TTV pasien
08.00 Wardani
Hasil: TD : 140/100 mmHg, RR : 22x/menit , S : 36C , N : 88x/menit
10.30 Putri Eka
2. Mengkaji keluhan pasien Wardani
15.00 Hasil : pasien mengatakan pusing dan anggota gerak tubuhnya bagian kiri tidak bisa digerakkan
Putri Eka
3. Memonitor respon motorik terhadap perintah sederhana Wardani
15.00 Hasil : pasien mengatakan tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan
Putri Eka
15.00 2 4. Memonitor tingkat kesadaran Wardani
Hasil: GCS E3 V5 M6 (composmentis)
16.00 Putri Eka
1. Memantau TTV pasien Wardani
16.20 Hasil: TD : 130/100 mmHg, RR : 21x/menit , S : 36C , N : 84x/menit Putri Eka
Wardani
16.24 3. 2. Memberi posisi semifowler
Hasil: pasien telah diberikan posisi semifowler Putri Eka
16.45 Wardani

3. Melakukan perubahan posisi setiap 2 jam Putri Eka

17.00 Hasil: pasien telah dilakukan perubahan posisi mika miki Wardani

21
18/06/ 1. Mendengarkan jika pasien mulai berbicara Putri Eka
20 1 Hasil: Pasien terdengar tidak jelas saat berbicara Wardani
08.00
09.30 2. Melatih otot bicara secara optimal Putri Eka
Hasil: pasien masih berbicara pelo Wardani
11.00
3. Melibatkan keluarga dalam melatih komunikasi verbal pada pasien Putri Eka
13.00 Hasil: keluarga mau melatih pasien dalam berkomunikasi Wardani

Putri Eka
1. Memantau TTV pasien
13.45 2 Wardani
Hasil: TD : 120/90 mmHg, RR : 20x/menit , S : 36C , N : 86x/menit
Putri Eka
14.00 Wardani
2. Mengkaji keluhan pasien
Putri Eka
Hasil : anggota gerak tubuhnya bagian kiri masih belum bisa digerakkan
14.30 Wardani

3. Memberikan posisi kepala lebih tinggi 15-30

Hasil: pasien merasa nyaman dengan posisi semifowler
16.00 Putri Eka
Wardani
4. Menciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
16.10 3
Hasil: pasien merasa tenang jika ruangan tidak berbising
Putri Eka
Memonitor respon motorik terhadap perintah sederhana
16.30 Wardani

22
17.00 Putri Eka
1. Memantau TTV pasien
Wardani
Hasil: TD : 130/90 mmHg, RR : 22x/menit , S : 36C , N : 86x/menit
17.30 Putri Eka
Wardani
2. Melakukan perubahan posisi setiap 2 jam
19/06/
Hasil: pasien telah dilakukan perubahan posisi mika miki setiap 2 jam
20 1 Putri Eka
08.00 Wardani
3. Mengajarkan tindakan ROM pada pasien
08.30
Hasil: pasien belum mampu mengikuti gerakan yang diajarkan oleh perawat
Putri Eka
09.30 Wardani
4. Menganjurkan pasien untuk belajar sering menggerakkan tangan dan kakinya sesuai yang telah diajarkan
Hasil: pasien belum mampu menggerakkan tangan dan kakinya
10.30 Putri Eka
Wardani
12.00 1. Mendengarkan jika pasien mulai berbicara
Hasil: Pasien sudah sedikit dimengerti saat berbicara
12.10 Putri Eka
2. Melatih otot bicara secara optimal Wardani
13.00 Hasil: pasien masih berbicara sedikit pelo dan belum maksimal
2 Putri Eka
3. Menggunakan kata-kata yang sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan pasien Wardani
14.00 Hasil: pasien dapat memahami kta-kata pendek yang diucap oleh perawat Putri Eka
4. Mendorong pasien untuk mengulang kata Wardani
14.30 Hasil: pasien sedikit demi sedikit mampu mengulang kata namun belum maksimal
Putri Eka

23
15.00 Wardani

1. Memantau TTV pasien

15.20 Putri Eka
Hasil: TD : 120/90 mmHg, RR : 22x/menit , S : 36C , N : 84x/menit
Wardani
16.00
2. Mengkaji keluhan pasien
Putri Eka
Hasil : anggota gerak tubuhnya bagian kiri sedikit demi sedikit bisa digerakkan namun belum maksimal
Wardani
17.00 Putri Eka
3. Memonitor tingkat kesadaran
Wardani
Hasil: GCS E4 V5 M6 (composmentis)
16.30 3
Putri Eka
4. Memberikan posisi kepala lebih tinggi 15-30
17.30 Wardani
Hasil: pasien merasa nyaman dengan posisi semifowler

Putri Eka
5. Menciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
18.30 Wardani
Hasil: pasien merasa tenang jika ruangan tidak berbising
Putri Eka
18.40 Wardani
6. Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat
Hasil: pasien tidak banyak beraktivitas
19.00 Putri Eka
Wardani
1. Memantau TTV pasien
19.20
Hasil: TD : 130/90 mmHg, RR : 20x/menit , S : 36C , N : 84x/menit Putri Eka
Wardani
2. Melakukan perubahan posisi setiap 2 jam

24
 Hasil: pasien telah dilakukan perubahan posisi mika miki setiap 2 jam Putri Eka
Wardani
3. Mengajarkan tindakan ROM pada pasien
Hasil: pasien masih belum mampu mengikuti gerakan yang diajarkan oleh perawat Putri Eka
Wardani
4. Menganjurkan pasien untuk belajar sering menggerakkan tangan dan kakinya sesuai yang telah diajarkan
Hasil: pasien belum mampu menggerakkan tangan dan kakinya Putri Eka
Wardani
5. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan adl secara mandiri sesuai kemampuan Putri Eka
Hasil: pasien belum mampu melakukan kebutuhan adl secara mandiri Wardani

6. Mengkaji kekuatan otot Putri Eka

Hasil: 2 4 Wardani
2 4
Putri Eka
7. Mengkolaborasi dengan ahli fisioterapi Wardani
Hasil: pasien belum mendapatkan tindakan oleh ahli fisioterapi
Putri Eka
1. Mendengarkan jika pasien mulai berbicara
Wardani
Hasil: Pasien sudah sedikit dimengerti saat berbicara

2. Melatih otot bicara secara optimal

Hasil: pasien masih berbicara sedikit pelo dan belum maksimal

25
 3. Menggunakan kata-kata yang sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan pasien
Hasil: pasien sudah dapat memahami kata-kata pendek yang diucap oleh perawat

4. Mendorong pasien untuk mengulang kata

Hasil: pasien sedikit demi sedikit mampu mengulang kata namun belum maksimal

5. Melibatkan keluarga dalam melatih komunikasi verbal pada pasien

Hasil: keluarga mampu membantu pasien dalam berkomunikasi

6. Mengkolaborasi dengan ahli terapi wicara

Hasil: pasien belum mendapat tindakan oleh ahli terapi wicara

EVALUASI
Nama Klien / Umur : Tn. P / 50 Tahun
No. Kamar / Ruang : LD02 / Melati
No. Hari/Tgl/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

26
DK. Jam (Mengacu pada Tujuan) Nama Jelas
1. Jumat, 19 S : pasien mengatakan sudah tidak merasa pusing Putri Eka
Juni 2020 O: Wardani
/15.00 - GCS E4 V5 M6 (composmentis) Putri Eka
- Hasil: TD : 120/90 mmHg, RR : 22x/menit , S : 36C , N : 84x/menit Wardani
- Pasien masih belum maksimal menggerakkan tubuhnya bagian kiri Putri Eka
- Pasien tidak banyak beraktivitas Wardani
- Pasien nyaman dengan posisi semifowler
- Pasien masih berbicara pelo
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan,
- Monitor TTV
- Mengkaji keluhan
- Monitor respon motorik terhadap perintah sederhana
- Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat
- Lakukan pemeriksaan CT Scan

2. Jumat, 19 S:- pasien mengatakan masih belum mampu menggerakkan anggota tubuhnya secara maksimal
Juni 2020 - masih belum mampu mengikuti gerakan yang diajarkan oleh perawat
/15.00
O:
- Pasien berbicara masih sedikit pelo
- Hasil: TD : 130/90 mmHg, RR : 20x/menit , S : 36C , N : 84x/menit
- GCS E4 V5 M6 (composmentis)

27
 - Kebutuhan adl dibantu oleh keluarga
- Kekuatan otot : 2 4
2 4
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan,
- Monittor TTV
- Mengkaji kekuatan otot
- Ajarkan pasien ROM
v - Kolaborasi dengan ahli fisioterapi

3. Jumat, 19 S :- pasien sedikit demi sedikit mampu mengulang kata namun belum maksimal
Juni 2020 O:
/15.00 - pasien sudah dapat memahami kata-kata pendek yang diucap oleh perawat namun belum maksimal
- pasien masih berbicara sedikit pelo
- GCS E4 V5 M6 (composmentis)
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi dengan ahli terapi wicara

28