ASUHAN KEPERAWATAN

“CEDERA KEPALA BERAT (CKB)”

(Makalah ini ditujukan untuk penilaian tugas praktik Keperawatan Gawat Darurat)

Dosen Pembimbing: Ns. Ernawati, M.Kep.Sp.Kep.An

Disusun Oleh:
Kelompok 7
1. Adinda Nadhifah (181002)
2. Asri Agustina (181128)
3. Putri Eka Wardani (181153)
4. Siti Selyna (181038)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES RS HUSADA
JAKARTA
2020
 KASUS

Tn. A datang ke IGD diantar oleh keluarga pada tanggal 29 Maret 2021 pukul 11.00 WIB.
Keluarga klien mengatakan, klien tidak sadarkan diri ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit
karena kecelakaan lalu lintas ditabrak oleh motor di jalan jalur, keluarga mengatakan keadaan
klien muntah-muntah dengan mengeluarkan cairan darah konsistensi cair pekat. Lalu klien
segera dibawa ke IGD RS Husada untuk mendapatkan pertolongan. Klien dengan penurunan
kesadaran GCS 3 (E1M1V1) langsung masuk ke ruangan perawatan Prioritas 1 (Triage
Merah). Pada saat dilakukan pengkajian, didapatkan hasil klien mengalami penurunan
kesadaran dengan GCS 3 (E1M1V1), terpasang ventilator, terpasang monitor EKG, terpasang
IVFD Ringerfundin gtt 20x/menit, terpasang kateter, TD: 100/60 mmHg, RR: 30x/menit, S:
37,50C, HR: 65x/menit, adanya jejas di daerah mata, pipi, luka di bagian kepala belakang
sebelah kiri berukuran 3cm dan terdapat darah dari mulut. Terdapat perdarahan pada
ekstremitas bawah sebelah kanan. Diagnosa medis Trauma Cavitis/ Cedera Kepala Berat.
 RESUME DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien

Nama : Tn. A No Rekam Medik : 701109

Jenis Kelamin : Pria / Tanggal lahir : 22/02/2003 Umur : 18 tahun
Wanita

B. Primary Survey

Waktu Kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

11:00 WIB Mobil Terdapat luka di bagian mata, pipi

Luka dibagian kepala belakang
sebelah kiri kurang lebih 3cm.
Bengkak dibagian kepala, terlihat
kebiruan pada bagian lingkar
mata, terdapat darah dari mulut.
Terdapat perdarahan pada
ekstremitas bawah sebelah kanan.
Keluarga pasien mengatakan,
pasien tidak sadarkan diri ± 2 jam
sebelum masuk rumah sakit.
Tindakan Pre Hospital :
CPR O2 Infus Bidai Bebat Urine
Kateter Lain-lain

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus

Alert Verbal P1 P2 P3 Trauma : Trauma Cavitis

Pain Unrespon Merah Kuning Hijau Hitam Dx Medis : CKB

KELUHAN UTAMA
Tanda dan gejala : Karakteristik :
Hilangnya kesadaran lebih dari 2 jam,
terdapat hematoma pada bagian mata.
Observasi Kejadian :
Keluarga pasien mengatakan, pasien
mengalami kecelakaan saat ingin pergi
kerumah temannya dan pasien
mengendarai sepeda motor lalu pasien
ditabrak oleh sepeda motor.
Lokasi :
Luka di bagian mata, pipi, luka dibagian
kepala belakang sebelah kiri kurang
lebih 3cm, kebiruan sekitar mata, kepala
bengkak dan asimetris terdapat darah
dari mulut.
Perubahan karakteristik kulit
Nadi arteri lemah
Faktor yang meringankan :
Tidak dapat ditentukan
Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke
RS :
Belum dilakukan saat datang ke RS karena
diantar oleh warga.
Faktor Pencetus :
Kecelakaan lalu lintas

Durasi :
Hilang kesadaran 2 jam sebelum masuk
RS
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada
Riwayat Alergi : Tidak ada
Tanda-tanda vital:
Tensi : 100/60 mmHg HR : 65 x/menit RR : 30 x/menit Suhu : 37,5ºC

AIRWAY CIRCULATION

Paten Obstruksi Irama jantung : reguler ireguler

Tindakan Akral : HKM Dingin Basah Pucat

Terpasang alat bantu napas ventilator Mukosa : Sianosis Jaundice Normal

CRT : < 2 Dtk > 2 Dtk

BREATHING
Turgor kulit : Baik Sedang Jelek
Pergerakan dada : Simetris asimetris
Edema : Tidak ada
Irama pernapasan : Reguler Ireguler Perdarahan : Ekstremitas bawah sebelah
kanan
Suara napas tambahan : Terdengar
suara nafas tambahan (stridor)
DISABILITY GCS : E 1 V 1 M 1

Fraktur : Tidak ada ada Total : 3

Lokasi : Tidak ada

Paralisis : Tidak ada ada

Lokasi : Tidak ada

C. Secondary Survey

Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

POSTERIOR SINISTRA 1. Kepala : Asimetris, bengkak, luka
ukuran 3cm , lokasi kepala kiri
bagian belakang
2. Mata : Kebiruan, pupil anisokor
3. Hidung : Lecet, kemerahan
4. Telinga : Tidak ada luka
5. Mulut : Terdapat darah di daerah
mulut
6. Leher : Tidak ada luka
7. Thorax dan paru : Simetris, RR:
30x /menit, napas tidak teratur
8. Abdomen : Simetris
9. Muskuloskeletal : Luka ekstermitas
kanan, keterbatasan gerak
10. Integumen : Ada luka, ekstermitas
bawah sebelah kanan

Anamnesis :
A : Keluarga pasien mengatakan tidak ada alergi pada makanan atau obat-obatan.
M : Keluarga pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat-obatan.
P : Keluarga pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi.
L : Keluarga pasien mengatakan terakhir makan pada pukul 07.00 WIB.
E : Keluarga pasien mengatakan mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda motor
untuk pergi kerumah temannya, tertabrak oleh sepeda motor yang datang dari arah
berlawanan.

D. Pemeriksaan Diagnostik

Jenis Pemeriksaan Hasil :

Darah lengkap Kimia Klinik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Gula Darah Acak Kultur Urin Normal
EKG BUN Kreatinin Foto Glukosa 150 mg/dl 70-140

Thoraks sewaktu (H)

Lain-lain Urea 32 mg/dl 10-50

Rontgen Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2

CT Scan SGOT 23 u/L 0-31
SGPT 14 u/L 0-32
K 41 Mmol/L 3,4-5,4
Na 145 Mmol/L 135-
155
Cl 99 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif
WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-
(H) 10,8
RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4
HGB 10,3 [g/dL] 12-16
HCT 32,6 [%] 37-47

Tindakan lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI PINDAH LAIN-LAIN

E. Pemberian Terapi

Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis/rute pemberian

 11.00 WIB Ceftriaxone 2gr IV bolus
11.25 WIB Paracetamol 3gr IV bolus
11.30 WIB Omeprazole 1ml IV
11.36 WIB Dobutamin 150 gr IV bolus
11.40 WIB Ringer fundin 500cc IV

F. Diagnosa, Intervensi dan Implementasi Keperawatan

Masalah Keperawatan Waktu Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1. Bersihan jalan 11.00 1. Memonitor status S: -

nafas tidak efektif pernafasan dan
O:
b.d obtruksi jalan oksigenisasi.
nafas Hasil : Respirasi : 1. Pasien tampak

DS : - 28x/menit, Spo2 : tidak sadarkan

DO : 80% diri

- Pasien tampak 2. Memposisikan klien 2. Kesadaran:

tidak sadarkan 11.15 untuk memaksimalkan coma

diri ventilasi. 3. GCS: 3

- GCS : 3 (E1 Hasil : Posisi klien 4. Terpasang

M1 V1) semi fowler Ventilator

- Terdengar 3. Memposisikan untuk 5. RR: 30x/m,

suara meringankan sesak N : 65x/M

tambahan napas. S : 37,5 0C

stridor 11.15 Hasil : Posisi tempat
TD:100/60
- Tekanan darah tidur klien di tinggi
mmHg
: 100/60 kan (semi fowler)
mmHg 4. Mengauskultasi suara 6. Pemasangan
- HR : 65 nafas, catat area yang oksigen
x/menit ventilasinya menurun
A: Ketidakefektifan
RR : 30 atau tidak ada dan
bersihan jalan
x/menit 11.20 adanya suara
nafas belum
Suhu : 37,5ºC tambahan.
teratasi
Hasil : suara nafas
P: Intervensi di
 lanjutkan dengan
tambahan stridor
1. Monitor status
5. Mengedukasi keluarga
pernafasan dan
klien tentang keadaan
oksigenasi
klien.
Hasil : keluarga klien 2. Posisikan klien
menerima keadaan untuk
apapun yang terjadi memaksimalka
11.25
pada klien karena n ventilasi
klien masih belum
3. Auskultasi
bias sadarkan diri
suara nafas
klien
1. Memonitor status
pernafasan dan
oksigenisasi
Hasil : Respirasi :
28x/menit Spo2 : 80%
S: -
2. Memonitor adanya
2. Pola nafas tidak O:
11.30 sumbatan jalan nafas
efektif b.d
Hasil : Terdapat bunyi 1. Pasien masih
gangguan
suara tambahan stridor belum sadarkan
neurologis
3. Memposisikan klien diri
DS: -
untuk memaksimalkan 2. Kesadaran:
DO :
ventilasi coma
- Penurunan
Hasil : Posisi klien 3. GCS: 3
kesadaran
semi fowler 4. Terpasang
pada klien
4. Mengauskultasi suara Ventilator
- Kesadaran
nafas, catat area yang 5. RR: 30 x/m,
pada pasien
ventilasinya menurun N : 65x/M
tampak coma
atau tidak ada dan
- GCS: E1 V1 T : 37,5 0C
adanya suara
M1,
tambahan TD:100/60
- Klien
Hasil : suara nafas mmHg
Terpasang
 Ventilator, A: Ketidakefektifan
tambahan stridor
- RR: 30x/m, pola nafas belum
5. Mengedukasi keluarga
- N : 65x/M teratasi
klien tentang keadaan
- S : 37,50C P: Intervensi
klien.
- TD: 100/60 Hasil : keluarga klien dilanjutkan dengan :
mmHg menerima keadaan apapun
yang terjadi pada klien karena
- Suara nafas
klien masih belum sadarkan
stridor
diri.

1. Memonitor status
neorologis
Hsil : GCS :3, E:1 V:1 M:1
2. Identifikasi penyebab
peningkatan TIK
(Lesi,gangguan
metabolieme, edema
serebral )
Hasil : pasien terdapat lesi di
3. Risiko perfusi
3. Memonitor setatus
serebral tidak
pernapasan
efektif b.d trauma
Hasil : suara nafas pasien
Di tandai dengan stidor
4. Menyesuaikan kepala S:-
DS : tidak dapat
tempat tidur untuk
dinilai O:
mengoptimalkan perfusi
DO :
jaringan serebral 1. Pasien belum
- penurunan Hasil : posisi klien terlentang sadarkan diri
kesadaran 5. Memberikan informasi 2. Kesadaran:
- Kesadaran: kepada keluarga/ orang coma
coma penting lainnya keadaan 3. GCS: 3
- GCS: E1V1 klien 4. Terpasang
M1, Hasil : Keluarga klien Ventlator,
 - Terpasang menerima dan pasrah dengan 5. RR: -x/m,
Ventlator, keadaan klien yang masih N : -x/M
- RR: 30x/m, belum sadar.
T : - 0C
6. Kolaborasi dengan tim
- N : 65x/M
dokter dalam pemberian TD: - mmHg
- T : 37,50C obat A: Ketidakefektifan
- TD: 100/60 a) Ceftriaxone perfusi jaringan
mmHg b) Omperazole serebral belum
c) Paracetamol teratasi
- Pupil anisokor
d) Ringe Fundin
- Kebiruan P : Intervensi di
e) Dobutamin
sekitar mata lanjutkan.
(jejas)
- Kepala
1. Menidentifikasi
bengkak dan penyebab ganguan
integritas kulit
asimetris
Hasil :
2. Memonitor
karakteristik luka

3. Memonitor tanda –
tanda infeksi

4. Gangguan
4. Bersihkan dengan
integritas kulit b.d cairan NaCL atau
neuropati perifer cairan non toxsik

ditandai dengan
5. Menjelaskan tanda
kerusakan tanda dan gejala
jaringan atau infeksi

lapisan kulit.
6. Mengajarkan prosedur
DS : - perawatan luka secara
mandiri
DO:

- Terlihat luka 3
cm
 -

G. Penatalaksanaan Komprehensif
Waktu Tindakan Kolaborasi Rasional Evaluasi