ASUHAN KEPERAWATAN

“CEDERA KEPALA BERAT (CKB)”

(Makalah ini ditujukan untuk penilaian tugas praktik Keperawatan Gawat Darurat)

Dosen Pembimbing: Ns. Ernawati, M.Kep.Sp.Kep.An

Disusun Oleh:
Kelompok 7
1. Adinda Nadhifah (181002)
2. Asri Agustina (181128)
3. Putri Eka Wardani (181153)
4. Siti Selyna (181038)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES RS HUSADA
JAKARTA
2020
 KASUS

Tn. A datang ke IGD diantar oleh keluarga pada tanggal 29 Maret 2021 pukul 11.00 WIB.
Keluarga klien mengatakan, klien tidak sadarkan diri ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit
karena kecelakaan lalu lintas ditabrak oleh motor di jalan jalur, keluarga mengatakan keadaan
klien muntah-muntah dengan mengeluarkan cairan darah konsistensi cair pekat. Lalu klien
segera dibawa ke IGD RS Husada untuk mendapatkan pertolongan. Klien dengan penurunan
kesadaran GCS 3 (E1M1V1) langsung masuk ke ruangan perawatan Prioritas 1 (Triage
Merah). Pada saat dilakukan pengkajian, didapatkan hasil klien mengalami penurunan
kesadaran dengan GCS 3 (E1M1V1), terpasang ventilator, terpasang monitor EKG, terpasang
IVFD Ringerfundin gtt 20x/menit, terpasang kateter, TD: 100/60 mmHg, RR: 30x/menit, S:
37,50C, HR: 65x/menit, adanya jejas di daerah mata, pipi, luka di bagian kepala belakang
sebelah kiri berukuran 3cm dan terdapat darah dari mulut. Terdapat perdarahan pada
ekstremitas bawah sebelah kanan. Diagnosa medis Trauma Cavitis/ Cedera Kepala Berat.
 RESUME DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien

Nama : Tn. A No Rekam Medik : 701109

Jenis Kelamin : Pria / Tanggal lahir : 22/02/2003 Umur : 18 tahun
Wanita

B. Primary Survey

Waktu Kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

11:00 WIB Mobil Terdapat luka di bagian mata, pipi

Luka dibagian kepala belakang
sebelah kiri kurang lebih 3cm.
Bengkak dibagian kepala, terlihat
kebiruan pada bagian lingkar
mata, terdapat darah dari mulut.
Terdapat perdarahan pada
ekstremitas bawah sebelah kanan.
Keluarga pasien mengatakan,
pasien tidak sadarkan diri ± 2 jam
sebelum masuk rumah sakit.
Tindakan Pre Hospital :
CPR O2 Infus Bidai Bebat Urine
Kateter Lain-lain

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus

Alert Verbal P1 P2 P3 Trauma : Trauma Cavitis

Pain Unrespon Merah Kuning Hijau Hitam Dx Medis : CKB

KELUHAN UTAMA
Tanda dan gejala : Karakteristik :
Hilangnya kesadaran lebih dari 2 jam,
terdapat hematoma pada bagian mata.
Observasi Kejadian :
Keluarga pasien mengatakan, pasien
mengalami kecelakaan saat ingin pergi
kerumah temannya dan pasien
mengendarai sepeda motor lalu pasien
ditabrak oleh sepeda motor.
Lokasi :
Luka di bagian mata, pipi, luka dibagian
kepala belakang sebelah kiri kurang
lebih 3cm, kebiruan sekitar mata, kepala
bengkak dan asimetris terdapat darah
dari mulut.
Perubahan karakteristik kulit
Nadi arteri lemah
Faktor yang meringankan :
Tidak dapat ditentukan
Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke
RS :
Belum dilakukan saat datang ke RS karena
diantar oleh warga.
Faktor Pencetus :
Kecelakaan lalu lintas

Durasi :
Hilang kesadaran 2 jam sebelum masuk
RS
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada
Riwayat Alergi : Tidak ada
Tanda-tanda vital:
Tensi : 100/60 mmHg HR : 65 x/menit RR : 30 x/menit Suhu : 37,5ºC

AIRWAY CIRCULATION

Paten Obstruksi Irama jantung : reguler ireguler

Tindakan Akral : HKM Dingin Basah Pucat

Terpasang alat bantu napas ventilator Mukosa : Sianosis Jaundice Normal

CRT : < 2 Dtk > 2 Dtk

BREATHING
Turgor kulit : Baik Sedang Jelek
Pergerakan dada : Simetris asimetris
Edema : Tidak ada
Irama pernapasan : Reguler Ireguler Perdarahan : Ekstremitas bawah sebelah
kanan
Suara napas tambahan : Terdengar
suara nafas tambahan (stridor)
DISABILITY GCS : E 1 V 1 M 1

Fraktur : Tidak ada ada Total : 3

Lokasi : Tidak ada

Paralisis : Tidak ada ada

Lokasi : Tidak ada

C. Secondary Survey

Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

POSTERIOR SINISTRA 1. Kepala : Asimetris, bengkak, luka
ukuran 3cm , lokasi kepala kiri
bagian belakang
2. Mata : Kebiruan, pupil anisokor
3. Hidung : Lecet, kemerahan
4. Telinga : Tidak ada luka
5. Mulut : Terdapat darah di daerah
mulut
6. Leher : Tidak ada luka
7. Thorax dan paru : Simetris, RR:
30x /menit, napas tidak teratur
8. Abdomen : Simetris
9. Muskuloskeletal : Luka ekstermitas
kanan, keterbatasan gerak
10. Integumen : Ada luka, ekstermitas
bawah sebelah kanan

Anamnesis :
A : Keluarga pasien mengatakan tidak ada alergi pada makanan atau obat-obatan.
M : Keluarga pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat-obatan.
P : Keluarga pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi.
L : Keluarga pasien mengatakan terakhir makan pada pukul 07.00 WIB.
E : Keluarga pasien mengatakan mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda motor
untuk pergi kerumah temannya, tertabrak oleh sepeda motor yang datang dari arah
berlawanan.

D. Pemeriksaan Diagnostik

Jenis Pemeriksaan Hasil :

Darah lengkap Kimia Klinik Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Gula Darah Acak Kultur Urin Normal
EKG BUN Kreatinin Foto Glukosa 150 mg/dl 70-140

Thoraks sewaktu (H)

Lain-lain Urea 32 mg/dl 10-50

Rontgen Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2

CT Scan SGOT 23 u/L 0-31
SGPT 14 u/L 0-32
K 41 Mmol/L 3,4-5,4
Na 145 Mmol/L 135-
155
Cl 99 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif
WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-
(H) 10,8
RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4
HGB 10,3 [g/dL] 12-16
HCT 32,6 [%] 37-47

Tindakan lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI PINDAH LAIN-LAIN

E. Pemberian Terapi

Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis/rute pemberian

 1.20 WIB Ceftriaxone 2gr IV bolus
11.40 WIB Paracetamol 3gr IV bolus
12.10 WIB Omeprazole 1ml IV
12.20 WIB Dobutamin 150 gr IV bolus
12.30 WIB Ringer fundin 500cc IV

F. Diagnosa, Intervensi dan Implementasi Keperawatan

Masalah Keperawatan Waktu Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1. Bersihan jalan 1. Memonitor status S: -

nafas tidak 10.00 pernafasan dan
O:
efektif b.d oksigenisasi
obtruksi jalan Hasil : Respirasi : 1. Kesadaran pasien coma

nafas 28x/menit, Spo2 : 2. GCS: E1 M1 V1

Ds : - 80% 3. Pasien terpasang ETT

Do : 2. Memonitor posisi 4. Pasien terpasang

- Kesadaran selang endotrakeal ventilator

pasien coma (ETT) pada saat 5. Spo2 : 80%

- GCS : E1 M1 mengubah posisi 6. TD:100/60mmHg

V1 Hasil : Posisi selang RR: 30x/m,

- Terdengar pasien dalam keadaan N : 65x/Menit

suara tidak bergeser dan S : 37,5 0C

tambahan paten A: Ketidakefektifan bersihan

stridor 3. Memonitor tekanan jalan nafas belum teratasi

- Pasien balon ETT setiap 4- P: Intervensi di lanjutkan

terpasang alat 8jam dengan
bantu nafas Hasil: tekanan balon
1. Monitor status
ETT pasien 20 cmH02
pernafasan dan
- Pasien 4. Memposisikan klien
oksigenasi
terpasang alat untuk
bantu nafas memaksimalkan 2. Memonitor posisi
ventilator ventilasi selang endotrakeal
- Tekanan darah Hasil : pasien telah (ETT) pada saat
 : 100/60 mengubah posisi
diberikan posisi semi
mmHg 3. Memonitor tekanan
fowler
- HR : 65 balon ETT setiap 4-
5. Mengauskultasi suara
x/menit 8jam
nafas, catat area yang
RR : 30 4. Memposisikan klien
ventilasinya menurun
x/menit untuk
atau tidak ada dan
Suhu : 37,5ºC memaksimalkan
adanya suara
ventilasi
tambahan
5. Auskultasi suara nafas
Hasil : terdengar
klien
suara nafas tambahan
stridor
6. Menjelaskan kepada
kelurga pasien tujuan
dan prosedur
pemasangan jalan
nafas buatan
Hasil : perawat sudah
menjelaskan tujuan
dan prosedur
pemasangan dan
keluarga sudah
mengerti

1. Mengidentifikasi
adanya kelelahan otot
bantu pernafasan
Hasil : pasien
terpasang ventilator
untuk alat bantu
pernafasan
2. Mengindentifikasi
efek perubahan posisi S: -
2. Pola nafas 10.30
terhadap status O:
tidak efektif
 b.d gangguan 1. Kesadaran pasien:
pernafasan
neurologis coma
Hasil : setelah
DS: - 2. GCS: E1M1V1
diberikan posisi semi
DO : 3. Pasien terpasang alat
fowler pasien tampak
- Penurunan bantu pernafasan
relaks
kesadaran ventilator
3. Memonitor status
pada klien 4. TD:100/60mmHg
respirasi
- Kesadaran RR: 30x/m,
Hasil : terdengeran
pada pasien N : 65x/Menit
suara nafas tambahan
tampak coma S : 37,5 0C
stridor
- GCS: E1 V1 A: Ketidakefektifan pola nafas
4. Memberikan posisi
M1, belum teratasi
semi fowler
- Klien
Hasil : pasien sudah P: Intervensi dilanjutkan dengan
Terpasang
diberikan posisi :
Ventilator,
1. Identifikasi adanya
pasien semifowler
- RR: 30x/m, kelelahan otot bantu nafas
5. Mengedukasi
- N : 65x/M 2. Identifikasi efek perubahan
keluarga klien
posisi terhadap status
- S : 37,50C tentang keadaan
pernafasan
- TD: 100/60 klien. 3. Monitor status respirasi
mmHg Hasil : keluarga klien 4. Berikan posisi semifowler
menerima keadaan
- Suara nafas
apapun yang terjadi
stridor
pada klien karena
klien masih belum
bias sadarkan diri

1. Memonitor status
neorologis
Hasil : GCS :3 E:1 V:1
M:1
2. Identifikasi penyebab
peningkatan TIK
(Lesi,gangguan
 metabolieme, edema
serebral )
Hasil : pasien terdapat
lesi dan hematom
dibagian kepala
3. Memonitor setatus
pernapasan
Hasil : suara nafas pasien
11.00 stidor S:-
3. Ketidak
4. Kolaborasidalam O:
efektifan
pemberian obat
perfusi 1. Kesadaran pasien: coma
a) Ceftriaxone 2x1gr
jaringan 2. GCS: 3 E1M1V1
b) Ringe Fundin 500cc
serebral b.d 3. Tampak ada luka
c) Dobutamin 150gr
trauma dibagian kepala 3cm

DS : tidak dapat 4. Tampak adanya

dinilai hematom dibagian

DO : kepala
5. Tampak lebam disekitar
- penurunan
mata
kesadaran
6. Tampak keluar darah
- Kesadaran:
dari mulut
coma
A: Ketidakefektifan perfusi
- GCS: E1V1
jaringan serebral belum teratasi
M1
- Terpasang P : Intervensi di lanjutkan.

Ventlator 1. Monitor status neurologis

2. Identifikasi penyebab TIK
- Terpasang
3. Monitor status pernafasan
ETT
4. Kolaborasi dalam pemberian
- RR: 30x/menit
obat ceftriaxone 2x1gr, ringe

- N : 65x/Menit fundin 500cc, dobutamin

150gr
- T : 37,50C 1. Memonitor warna,
suhu, udem,
- TD: 100/60
kelembaban dan
 mmHg kondisi area sekitar
luka
- Pupil anisokor
Hasil: Luka pada
- Kebiruan
bagian mata dan pipi
sekitar mata
berwarna merah
(jejas)
kebiruan, S: 37,5ºC,
- Terdapat
bengkak pada bagian
hematom
kepala
dibagian
kepala 2. Melakukan

4. Kerusakan pembalutan dengan

integritas tepat

jaringan kulit
Hasil: Luka pada
b.d neuropati
bagian ekstremitas
perifer S: -
bawah sebelah kanan
ditandai O:
sudah dibalut dengan
dengan 1. Kesadaran pasien: coma
kasa steril
kerusakan 2. GCS: 3 E1M1V1

jaringan atau 3. Terdapat luka dibagian

3. Memonitor adanya
lapisan kulit. kepala belakang sebelah
gejala infeksi di area
kiri kurang lebih 3cm
DS : - luka
4. Terdapat luka pada
DO: Hasil: Tidak terdapat bagian mata dan pipi
tanda-tanda infeksi 5. Tampak luka pada
- Terdapat luka
pada luka bagian ektremitas bawah
di bagian
4. Membersihkan sebelah kanan
mata, pipi
dengan cairan NaCL 6. Luka tampak berwarna
- Luka dibagian merah kebiruan
atau cairan non toxsik
kepala Hasil: Area pada luka A: Kerusakan integritas jaringan
belakang sudah dibersihkan kulit belum teratasi
sebelah kiri P:
dengan cairan NaCL
kurang lebih 1. Monitor warna, suhu,
3cm 5. Mengubah posisi udem, kelembaban dan
setiap 1-2 jam sekali kondisi area sekitar luka
- Luka pada
 bagian 2. Monitor adanya gejala
untuk mencegah
ektremitas infeksi di area luka
penekanan
bawah sebelah 3. Mengubah possi setiap
kanan 1-2 jam sekali untuk
Hasil: Setiap 2 jam
mencegah penekanan
sekali klien dirubah
posisi mencegah
terjadinya dekubitus

6. Mengajarkan
prosedur perawatan
luka secara mandiri
Hasil: Edukasi pada
keluarga mengenai
perawatan luka secara
mandiri telah
disampaikan dan
keluarga pasien sudah
paham

G. Penatalaksanaan Komprehensif

Waktu Tindakan Kolaborasi Rasional Evaluasi

11.00 Pemberian IVFD Untuk mengganti Pasien terpasang IVFD
Ringerfundin cairan dan elektrolit Ringerfundin 20x/menit
20x/menit

Pemberian ventilator
11.10 Mendapat asupan Pasien telah terpasang
oksigen yang cukup ventilator

Pemberian ETT

Mengkolaborasi
11.15 Mencegah terjadinya Pasien telah terpasang
dengan tim dokter
aspirasi ETT
dalam pemberian obat
1. Ceftriaxone
 2. Omeprazole

11.20 WIB Mencegah terjadinya Telah diberikan sesuai

infeksi dengan dosisnya

3. Paracetamol
11.40 WIB
4. Ringer Fundin Mencegah nya Telah diberikan sesuai
peningkatan asam dengan dosisnya
lambung

12.10 WIB Meredakan nyeri, Telah diberikan sesuai

5. Dobutamin serta mengontrol suhu dengan dosisnya
tubu pasien

12.20 WIB Memperbaiki Telah diberikan sesuai

ketidakseimbangan dengan dosisnya
elektrolit,
meningkatkan
kalsium dan natirum
yang rendah dalam
tubuh

12.30 WIB Meningkatkan Telah diberikan sesuai

tekanan darah sistolik dengan dosisnya
dan membantu
jantung mempompa
darah ke seluruh
tubuh