ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT TRAUMA

THORAKS (HEMATHORAKS) PADA TN.D DI

RUMAH SAKIT RSUD SURAKARTA

Disusun Oleh :

Atika Nur Rahmawati 19.0.P.231

Intan Noviasari 19.0.P.243

Shellina Balkis P 19.0.P.253

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MITRA HUSADA

KARANGANYAR

2022
KASUS
Tn. D (30 tahun) dibawa penolong dan keluarganya ke rumah sakit RSUD SURAKARTA
pada tanggal 25 Februari 2022 karena mengalami kecelakaan bermobil. Dari pengkajian
pasien mengalami penurunan kesadaran. Penolong mengatakan dada korban membentur stir
mobil, setelah kecelakaan pasien muntah darah lalu kemudian pasien tidak sadar. Keadaan
pasien saat di IGD klien mengalami penurunan kesadaran, napas cepat dan dangkal,
auskultasi suara napas ronchi, dan pasien ngorok. Terdapat bengkak dan jejas di dada sebelah
kiri. Hasil pemeriksaan GCS 8(E2V2M4) kesadaran sopor, hasil pemeriksaan TTV, TD :
120/80 mmHg, nadi : 110x/menit, RR : 35x/menit, suhu : 38,7oC, akral teraba dingin, tampak
sianosis, penggunaan otot-otot pernapasan, dan napas cuping hidung.

1. PENGKAJIAN
1) Pengkajian Primer
a. Circulation : Ada nadi, nadi 110x/menit, TD : 120/80 mmHg,
akral teraba dingin dan tampak sianosis, gangguan perfusi jaringan
b. Airway : Pernapasan ada , napas ronchi, cepat dan dangkal
dengan RR 35x/menit, tampak gelisa dan sesak, ketidakefektifan
bersihan jalan napas.
c. Breathing : Pernapasan cuping hidung, pasien ngorok,
penggunaan otot – otot pernapasan, pasien sesak dengan RR
35x/menit, gangguan pola napas.
d. Disability : Penurunan kesadaran, kesadaran sopor GCS 8
(E2V2M4)
e. Exposure : Terdapat bengkak dan jejas di bagian dada sebelah
kiri, akral teraba dingin, tampak sianosis dan bagian tubuh lain nya
baik.
2) Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis
a) Identitas Klien
Nama : Tn. D
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 30 tahun
Alamat : Kebakkramat
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Sopir travel
Golongan darah :B
Diagnosa medis : Pulmonalis embolus
 b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. D
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kebakkramat
Agama : Islam
Hubungan dgn pasien : Istri
c) Keluhan utama
Pasien datang ke RSUD SURAKARTA dengan kecelakaan
bermobil, pasien mengalami penurunan kesadaran dan ada
bengkak dan jejas di bagian dad sebelah kiri.
d) Riwayat kesehatan
1. Riwayat penyakit sekarang
Tn. D (30 tahun) dibawa penolong dan keluarganya ke
rumah sakit karena mengalami kecelakaan bermobil. Pasien
mengalami penurunan kesadaran. Penolong mengatakan
dada korban membentur stir mobil, setelah kecelakaan
pasien muntah darah lalu kemudian pasien tidak sadar.
Keaadaan pasien saat di IGD klien mengalami penurunan
kesadaran, napas cepat dan dangkal, auskultasi suara napas
ronchi, dan pasien ngorok. Terdapat bengkak dan jejas di
dada sebelah kiri. Hasil pemeriksaan GCS 8(E2V2M4)
kesadaran sopor, hasil pemeriksaan TTV
TD : 120/80 mmHg,
Nadi : 110x/menit
RR : 35x/menit
Suhu : 38,7 C
akral teraba dingin, tanpak sianosis, penggunaan otot-otot
pernapasan, dan napas cuping hidung.
2. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan pasien sudah berberapa kali
mengalami kecelakaan tetapi belum pernah separah ini
sampai mengalami penurunan kesadaran serta pasien tidak
memiliki riwayat penyakit apapun.
2. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Penurunan kesadaran dan sesak
Kesadaran : Sopor
TTV :
Tekanan Darah :120/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 110x/menit
Pernapasan : 35x/menit
Suhu : 38,7 C
a) Kepala
Inspeksi : Distribusi rambut baik, bentuk kepala simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b) Mata
Inspeksi : Anemis, skelera an ikterik, bentuk simetris.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c) Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, pernapasan cuping hidung,
penggunaan otot-otot pernapasan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d) Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : Ada lesi dan nyeri tekan
e) Mulut
Inspeksi : Bentuk simetris, sianosis, serta keluarnya darah
segar dan lendir
f) Leher
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar
tiroid, tidak dicurigai fraktur cervikal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembenkakan
g) Toraks
Inspeksi : Bentuk tidak simetris, terdapat jejas dan bengkak,
pergerakan dinding dada tidak simetris, terdapat otot bantu pernapasan.
Palpasi : Terdapat nyeri tekn dan ada pembengkakan
Auskultasi : Bunyi napas ronchi, suara ngorok, frekuensi napas
30x/menit
Perkusi : Snoring
h) Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas
Palpasi : ada nyeri tekan pada supra pubik
Auskultasi : Bising usus normal 12x/menit
 Perkusi : Tympani
i) Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter spool
blase
j) Ekstremitas
- Atas :
Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan dan terpasang
ada jejas ditangan kanan, terpasang infus ditangan kiri, fleksi dan ekstensi
(-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Bawah :
Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
k) Data tambahan pasien
1. Data psikologi
Keluarga bisa di ajak bekerja sama dengan baik dalam proses keperawatan
2. Data social Hubungan keluarga dan klien baik, terlihat dari keluarga yang
selalu menunggu klien.
3. Data spiritual Klien beragama islam, keluarga selalu berdoa untuk
kesembuhan klien.

3. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 Ds : Hematoraks Ketidakefektifan
bersihan jalan
Penolong mengatakan pasien muntah darah Ekspensi napas
Do : paru
- suara napas ngorok Gangguan
- Terdapat lendir dan ventilasi

gumpalan darah di mulut

pasien
- Frekuensi napas
35x/menit
 2 Ds : Trauma Gangguan pola
Penolong mengatakan dada korban thorak napas
membentur stir mobil sebelum mengalami
penurunan kesadaran - Penolong Reabsorsi
mengtakan pasien bernapas cepat (sesak) darah
Do :
- Suara napas ronchi Hemathorak

- Pasien bernapas
Ekspensi
menggunakan cuping
paru
hidung dan oto-otot
pernapasan Gangguan
- Frekuensi napas ventilasi
30x/menit
3 Ds : Trauma Gangguan
penolong mengatakan bahwa pasien thorak pertukaran gas
sebelum tak sadarkan diri mengalami
muntah darah Perdarahan
Do : jaringan
- Terdapat gumpalan Intersitium
darah di area mulut dan
menggangu proses Reabsorsi

ventilasi darah

- Suara napas ngorok

Hemathorak
- Pasien tampak sesak,
pucat
Ekspensi
- Napas cepat dan dangkal
paru
dengan frekuensi nadi
35x/menit
Gangguan
- Pemeriksaan AGD :
ventilasi
Saturasi 85

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan secret yang berlebih,
gumpalan darah yang menghalangi pernapasan
2. Gangguan pola napas, dispneu berhubungan dengan penurunan kemampuan paru
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi dan
perfusi

5. INTERVENSI
N Diagnosa Tujuan Dan Kriteria hasil Intervensi
o Keperaw
atan
1 Ketidakef - Status - Pastikan
ektifan pernapasan : kebutuhan
bersihan pertukaran oral/suction
jalan gas - Auskultasi
napas
- Airway status suara napas
berhubun
Kriteria hasil : sebelum dan
gan
- Suara napas sesudah
dengan
suction
secret bersih, tidak
yang ada sianosis, - Berikan
oksigen
berlebih, mampu
menggunakan
gumpalan bernapas nasal kanul
darah dengan - Monitor
status napas
yang mudah
dan oksigen
menghala - Menunjukan - Buka jalan
ngi napas
jalan napas
gunakan
pernapasa yang pasten tekhnik chin
n lift
(irama napas
Definisi :
- Posisikan
dalam
pasien untuk
Ketidakm rentang memaksimalk
an
ampuan normal, tidak
ventilasikelua
untuk ada suara rkan secret
dengan cara
membersi napas
suction
hkan
 sekresi abnormal) - Monitor
atau respirasi dan
- Mampu
status oksigen
obstruksi mengidentifi
dari kasi dan
saluran mencegah
pernapasa faktor yang
n untuk menghambat
memperta jalan napas
hankan
kebersiha
n jalan
napas
2 Ganggua - Respiratory Airway Management
n pola Status : - Buka jalan
napas, ventilation nafas,
dispneu - Respiratory gunakan
berhubun Status : teknik chin
gan airway lift atau jaw
dengan patency thrust bila
penuruna - Vital Sign perlu
n Status - Posisikan
kemampu Kriteria Hasil : pasien untuk
an paru - Mendemonstr memaksimalk
asi kan batuk an ventilasi
Definisi : efektif dan - Lakukan
Inspirasi suara napas fisioterapi
dan / yang bersih, dada jika
ekspirasi tidak ada perlu
yang sianosis dan - Keluarkan
tidak dyspneu secret dengan
memberi (mampu batuk atau
ventilas mengeluarka suction
n sputum, - Auskultasi
mampu suara nafas,
bernafas catat adanya
dngan suara
mudah, tidak tambahan
ada pursed - Atur intake
lips) untuk cairan
- Menunjukkan mengoptimalk
jalan nafas an
yang paten keseimbangan
(klien tidak - Monitor
merasa respirasi dan
 tercekik, status O2
irama napas, Respiratory Monitoring
frekuansi - Monitoring
pernafasan rata-
dalam, rata,kedalama
rentang n, irama dan
normal, tidak usaha
ada suara respirasi
nafas - Catat gerakan
abnormal dada, amati
- Tanda tanda kesimetrisan,
vital dalam penggunaan
rentang otot
normal tambahan,
(tekanan retraksi otot
darah, nadi, supraclavicula
pernafasan) r dan
intercostals
- Monitor suara
nafas seperti
dengkur
- Auskultasi
suara nafas,
catat area
penurunan/tid
ak adanya
ventilasi dan
suara
tambahan
Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
3 Ganggua - Respiratory Airway Management
n Status : Gas - Buka jalan
pertukara exchange nafas,
n gas - Respiratory gunakan
berhubun Status : teknik chin
gan ventilation lift atau jaw
dengan - Vital Sign thrust bila
ketidakse Status perlu
imbangan Kriteria Hasil : - Posisikan
ventilasi - Mendemonstr pasien untuk
dan asi kan memaksimalk
perfusi peningkatan an ventilasi
ventilasi dan - Lakukan
Definisi: oksigenasi fisioterapi
kelebihan yang adekuat dada jika
atau Memelihara perlu
defisit kebersihan - Keluarkan
pada
oksigenas paru paru dan secret dengan
i dan/atau bebas dari batuk atau
eliminasi tanda tanda suction
karbon distress - Auskultasi
dioksida pernafasan suara nafas,
pada - Mendemonstr catat adanya
membran as ikan batuk suara
alveolar- efektif dan tambahan
kapiler. suara nafas - Atur intake
yang bersih, untuk cairan
tidak ada mengoptimalk
sianosis dan an
dyspneu keseimbangan
(mampu - Monitor
mengeluarka respirasi dan
n sputum, status O2.
mampu Respiratory Monitoring
bernafas - Monitoring
dengan rata-
mudah, tidak rata,kedalama
ada pursed n, irama dan
lips) usaha
- Tanda tanda respirasi
vital dalam - Catat gerakan
rentang dada, amati
normal kesimetrisan,
penggunaan
otot
tambahan,
retraksi otot
supraclavicula
r dan
intercostal
- Monitor suara
nafas seperti
dengkur
- Auskultasi
suara nafas,
catat area
penurunan/tid
ak adanya
ventilasi dan
suara
tambahan
- Auskultasi
suara paru
setelah
tindakan
untuk
mengetahui
 hasilnya

6. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

T No. IMPLEMENTASI EVALUASI T
gl Dx T
D
1 - Mempastikan S:
kebutuhan Keluarga mengatakan suara
oral/suction napas pasien sudah tidak
- Mengauskultasi ngorok lagi dan sesak sudah
suara napas berkurang
sebelum dan O:
sesudah suction Bersihan jalan napas pasien
- Memberikan tampak bersih
oksigen A:
menggunakan Masalah teratasi sebagian
nasal kanul P:
- Memonitor Lanjutkan intervensi
status napas dan
oksigen
- Membuka jalan
napas gunakan
tekhnik chin lift
- Momposisikan
pasien untuk
memaksimalkan
ventilasikeluark
an secret dengan
cara suction
- Memonitor
respirasi dan
status oksigen
2 - Membuka jalan S:
nafas, gunakan - keluarga
teknik chin lift mengatakan
atau jaw thrust pasien masih
bila perlu sesak
- Memposisikan - Keluarga
pasien untuk pasien
memaksimalkan mengatakan
ventilasi gerakan
- Melakukan dinding dada
fisioterapi dada masih tidak
jika perlu setabil
- Mengauskultasi O:
suara nafas, klien tampak sesak RR : 30x/m
catat adanya A:
suara tambahan masalh belum teratasi
P:
 - Mengatur intake lanjutkan intervensi
untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
- Memonitor
respirasi dan
status O2.
- Monitoring rata-
rata,kedalaman,
irama dan usaha
respirasi
- Mencatat
gerakan dada,
amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan,
retraksi otot
supraclavicular
dan intercostals
- Memonitor
suara nafas
seperti dengkur
- Mengauskultasi
suara nafas,
catat area
penurunan/tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
- Mengauskultasi
suara paru
setelah tindakan
untuk
mengetahui
hasilnya.
3 - Membuka jalan S:
nafas, gunakan Klien mengatakan sudah tidak
teknik chin lift sakit kepala lagi pada saat
atau jaw thrust bangun tidur dan tidak
bila perlu kesulitan lagi bernapas
- Memposisikan O:
pasien untuk Tampak klien tidur dengan
memaksimalkan nyenyak dan tidak mengalami
ventilasi pusing dan kesulitan bernapas
- Melakukan A:
fisioterapi dada Masalah teratasi sebagian
jika perlu P:
- Mengeluarkan Lanjutkan intervensi
 secret dengan
batuk atau
suction
- Mengauskultasi
suara nafas,
catat adanya
suara tambahan
- Mengatur intake
untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
- Memonitor
respirasi dan
status O2.
- Monitoring rata-
rata,kedalaman,
irama dan usaha
respirasi
- Mencatat
gerakan dada,
amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan,
retraksi otot
supraclavicular
dan intercostals
- Memonitor
suara nafas
seperti dengkur
- Mengauskultasi
suara nafas,
catat area
penurunan/tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
- Mengauskultasi
suara paru
setelah tindakan
untuk
mengetahui
hasilnya.