Profesi Ners Nama Mhs: Dewi Maulidawati

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT NIPP : 20194030011

Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
DARURAT Resume 4 KASUS 1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

“CKB”

A. Pengkajian

Tanggal datang di IGD : 10 Juni 2020 Jam datang di IGD : 10.30

Tanggal pengkajian : 10 Juni 2020 Jam pengkajian : 10.31

Pengkajian diambil dari: Pasien sendiri Orang lain, hubungan dg pasie : Polisi

Tingkat Triage : P1 (Merah) P2 (Kuning) P3 (Hijau) P4 (Hitam/DOA)

Kategori musibah masal : Ya Tidak

1. Idetintas Pasien

1. Identintas Pasien
a. Nama :Tn. K
b. Umur : 45 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-Laki
d. Agama : Islam
e. Alamat : Purworejo
f. Pekerjaan : Wiraswsasta
g. Pendidikan : SMA
h. No. RM : 0012xxxx

2. Primary Survey
a. Airway
1) Trauma cedera cervical: Ada Tidak
2) Jalan nafas
a) Sumbatan : Lendir/darah/lidah
Total Partial
b) Suara jalan nafas dan paru
Gurgling Snoring Stridor Wheezing Vesikuler
Bebas
b. Breathing
1) Pola Nafas : Apnea
Spontan (frekuanesi respirasi: 26 x/menit) Dangkal
Eupnea Takipnea Bradipnea
2) Irama
Regular
Irregular
Chinestoke d Kusmaul Biot
3) Pergerakan dinding dada: Simetris Tidak simetris
4) Bila ada trauma thorax
a) Deviasi trachea
b) Krepitasi
c) Suara paru
Kanan : Tidak ada
Ada : Menurun Jelas
Kiri : Tidak ada
Ada : Menurun Jelas
5) Penggunaan otot pernafasan tambahan : Ada Tidak ada
6) Pernafasan cuping hidung : Ada Tidak ada
7) Saturasi oksigen : 89 %

c. Circulation + haemorrhage control

1) Perdarahan : Ada: Terkontrol Tidak terkontrol
2) Bila ada trauma thorax
Suara jantung : Tidak ada
Ada: Menjauh Jelas
3) Nadi : Tidak ada
Ada
Kualitas: Lemah Kuat
Frekuensi: 100 x/menit Akral: Dingin TD: 140/90 mmHg
Normocardia
Tachicardi
Bradicardia
d. Disability
1) Kesadaran : CM Apatis Delirium Somnolen Sopor
Semi-coma Coma
2) AVPU : Alert, GCS : 5
3) Pupil
Reflek cahaya: +/+
Ukuran : 3/3
4) Kekuatan otot:
5 5

5 5
 e. Exposure:
- Tampak teraba ada benjolan di belakang kepala, ada memar dibagian pundak kiri dan
teraba krepitasi pada klavikula.
3. Secondary Survey
a. Anamnesa
1) Symptom
Keluhan utama/alasan masuk RS: Keluarga mengatakan alasan pasien dibawa
kerumah sakit karena pasien tidak sadarkan diri. Pasien tidak sadarkan diri setelah
mengalami kecelakaan, dimana pasien yang sedang mengendarai sepeda motor setelah
pulang kerja dan terlanggar mobil yang nyelonong dari belakang dengan kecepatan
tinggi. Nampak perdarahan pada bagian pelipis sebelah kiri dan muka serta
terdapat perdarahan di hidung.

2) Allergi : Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat

3) Medicine : Keluarga pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat apapun

4) Past illness :Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat jatuh

5) Last meal : Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien mengkonsumsi nasi

dan sayur.

6) Event/environment: Keluarga mengatakan pasien tidak sadarkan diri setelah kecelakaan

Apabila kasus trauma, jelaskan biomekanika trauma: Keluarga pasien mengatakan
pasien mengalami kecelakaan, pasien saat itu sedang menggunakan sepeda motor
setelah pulang kerja kemudian tertabrak mobil dari belakang dengan kecepatan penuh

b. Pemeriksaan fisik
1) TTV: TD: 140/90 mmHg S: 36,90C RR: 26x/m Nadi: 100x/m
GCS: E= 1, V=1, M=3
Deformitas (tidak terdapat tonjolan di kepala), Contusio (tidak tampak adanya memar),
Abrasi (tidak ada), Penetrasi (tidak ada), Burn (tidak ada), Tenderness (-), Laserasi
(tidak terdapat robekan), Swelling ( terlihat benjolan )

2) Pemeriksaan kepala
Inspeksi: Bentuk kepala bulat, simetris, terdapat benjolan dibelakang kepala , kulit
kepala tampak bersih.
Palpasi: teraba benjolan

3) Pemeriksaan mata:
- Inspeksi : Mata kanan dan kiri simetris, tidak terdapat kerontokan bulu mata,
bentuk mata normal (tidak eksoftalmus/enoftalmus), tidak terdapat benjolan
dikelopak mata, warna konjungtiva pink, warna sclera putih, pupil isokor.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan disekitar mata
4) Pemeriksaan hidung
- Inspeksi : Bentuk tulang hidung normal (tidak ada pembengkokan), tidak terdapat
secret maupun polip di didalam hidung. Terpasang O2 dengan nasal
kanul 3L/menit
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan maupun benjolan

5) Pemeriksaan telinga
- Daun telingan simetris, warna sama dengan kulit yang lain, bentuk dan ukuran
normal

6) Pemeriksaan mulut dan faring

- Inspeksi : Bentuk bibir simetris dan tidak terdapat kelainan kongenital pada bibir,
tidak terdapat pembengkakan pada bibir maupun gusi, tidak terdapat sariawan,
mukosa bibir kering

7) Pemeriksaan leher
- Inspeksi: Bentuk leher simetris dan tidak terdapat luka maupun benjolan
- Palpasi: Tidak teraba adanya benjolan dan tidak ada nyeri tekan di leher

8) Pemeriksaan dada/thorax
a) Paru/pulmonalis
- Inspeksi: Bentuk dada anteroposterior simetris, tidak ada kelainan bentuk.
Terlihat adanya otot bantu napas dan retraksi dinding dada. Pola pernafasan 26
x/menit.
- Palpasi: -
- Perkusi: Dada sonor/resonan
- Auskultasi: Tidak terdengar suara nafas tambahan wheezing dan ronkhi

b) Jantung/cordis
- Inspeksi: Bentuk precordium simetris, tidak terdapat kelainan bentuk, tidak
terdapat luka, jejas, maupun pembengkakan. Iktus kordis dan denyut nadi di
dada tidak tampak.
- Palpasi: Tidak ada benjolan,namunpasien mengatakan terdapat nyeri tekan
- Perkusi: Batas jantung normal Jantung kanan atas ICS 2 parasternal dextra,
Jantung kanan bawah ICS 4 parasternal dextra, Jantung kiri atas ICS 2
parasternal sinistra, Jantung kiri bawah ICS 4 midclavicula sinistra
- Auskultasi: HR reguler, bunyi jantung 1 dan 2 / lub dup (normal), tidak ada
bunyi jantung tambahan

9) Pemeriksaan perut/abdomen
Abdomen pasien terlihat simetris kanan kiri, tidak ada pembesaran, tidak ada
odem perut dan tidak tampak ada bekas luka.
10) Pemeriksaan genitalia
 a) Laki-laki
- Inspeksi : Tidak ada keluhan
- Palpasi : Tidak ada keluhan

11) Pemeriksaan rectum/anal

- Inspeksi : Tidak ada keluhan
- Palpasi : Tidak ada keluhan

13) Pemeriksaan ekstremitas :

- Atas : ROM ka/ki : 5, akral dingin, tidak ada deformitas
- Bawah : ROM ka/ki : 5, akral hangat, tidak ada deformitas

B. Pemeriksaan Penunjang
-

C. Program Terapi:
1) Oksigen 3L/m
2) Asam Traneksamat
3) Bidai balut
 A. Analisa Data
No. Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 10-6-2020 DS: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
-

DO:
- HR : 100x/menit
- RR 26x/menit
- Terdengar suara seperti berkumur
- Pasien terpasang oksigen 3 L

2.  DS: Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak (00201)

DO:
- Terdapat benjolan dibelakang kepala
- Pasien terlihat tidak sadarkan diri setelah
kecelakaan
- Pasien terpasanga oksigen 3 L
- GCS 5
3.  DS: Resiko Aspirasi
-
DO:
- Pasien nampak tidak sadarkan diri setelah
kecelakaan
- nampak perdarahan dari hidung
- GCS 5

4  DS: Resiko Jatuh

-
DO:
- Pasien nampak terbaring ditempat tidur
- Pasien tampak tidak sadarkan diri

G. Rencana Tindakan Keperawatan

No. Dx Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
NOC NIC
1 Ketidakefektifann bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Airway management
nafas - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
60 menit, pasien akan menunjukkan Status
ventilasi
Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas, dibuktikan - Auskultasi suara nafas
- Monitor respirasi dan status O2
dengan kriteria hasil:
- Monitor TTV
- Kolaborasi pemberian terapi O2
 - Kemudahan bernapas Penghisapan lendir
1. Lakukan tindakan cuci tangan
- Pergerakan sumbatan keluar dari jalan napas
2. Lakukan tindakan pencegahan umum
3. Gunakan APD
4. Kaji apakah perlu adanya suction
5. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suction
6. Berikan hiperoksigenasi dengan oksigen
100% selama minimal 30 detik sebelum dan
sesudah suction.
2 Resiko ketidakefektifan jaringan Perfusi jaringan : serebral Monitor Neurologi
perifer otak - monitor tingkat kesadaran pasien
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x60
- monitor ttv pasien
menit diharapkan kondisi jaringan : serebral pada Manajemen edema cerebral
- Monitor TIK
pasien membaik dengan kriteria hasil:
- Monitor status pernafasan pasien
- Tekanan darah pasien dalam rentang normal - Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30
derajat atau lebih
(110-125/60-80 mmHg)
- pasien tidak mengalami penurunan
kesadaran
3 Resiko Aspirasi Respiratory status : ventilation Aspiration Precaution
- Monitor tingkat kesadaran, Reflek batuk dan
Aspiration control
kemampuan menelan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x60 -
menit diharapkan resiko aspirasi pada pasien
membaik dengan kriteria hasil:
- Klien dapat bernafas dengan mudah
- Frekuensi pernafasan normal (20-24x
 menit).
2 Resiko jatuh berhubungan Risk for trauma
dengan lingkungan yang tidak Selama dilakukan perawatan resiko jatuh dapat
dikenal terkntrol dengan kriteria hasil:
- Prilaku pencegahan jatuh: tindakan individu
atau pemberian asuhan untuk meminimalkan
faktor resiko yang dapat memicu jatuh
- Lingkungan aman
- Kejadian jatuh: tidak ada kejadian jatuh
- Pengetahuan: pemahaman pencegahan jatuh
Fall Prevention
- Kunci roda tempat tidur selama transfer
pasien
- Gunakan teknik yang tepat untuk
mentransfer pasien
- Menggunakan tempat tidur dengan tepi yang
erat untuk memudahkan transfer pasien
- Pasang side rail selama pasien berbaring di
tempat tidur

Implementasi
No. Dx. Kep Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi TTD
Perawat
1 Ketidakefektifan 10/06/2020 - Memposisikan pasien S: -
bersihan jalan nafas 16.31 semi fowler O:
- Melakukan suction - Pasien sudah diposisikan semi fowler
- - Suara berkumur pada pasien sudah
berkurang.
A: ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum
teratasi
P: Pantau tanda-tanda vital pasien
2 Resiko ketidakefektifan 10/6/2020 - Memonitor tanda S:-
jaringan perifer otak 16.45 tanda vital pasien O:
- Monitor TIK - TD 130/80
- Nadi: 100 x/menit
- Suhu: 36,8
- Respirasi: 25 x/menit
- SPO2: 93
- Tidak terdapat tanda-tanda peningkatan
TIK
A: masalah keperawatan Resiko ketidakefektifan
 jaringan perifer otak belum teratasi
P: Monitor tingkat kesadaran.
3 Resiko Aspirasi 10/06/2020 - Memonitor tingkat S:
16.45 kesadaran O:
- Pasien nampak tidak sadarkaan diri
- GCS 5
A: Masalah keperawatan resiko aspirasi belum
teratasi
P : monitor refleks batuk dan menelan pada
pasien
3 Resiko jatuh 10/6/2020 - Meminimalkan faktor S: -
17.00 resiko yang dapat O: klien tampak berbaring di atas tempat tempat
menyebabkan jatuh tidur
(memasang said rail) A: masalah keperawatan resiko jatuh belum
teratasi
P: selalu menjaga lingkungan aman
 Nama Mhs: Dewi Maulidawati
NIPP : 20194030011
Resume 5 kasus 1

Mahasiswa yang mengkaji

Dewi Maulidawati

( ..................................... )

Profesi Ners
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

“Combustio”

D. Pengkajian

Tanggal datang di IGD : 11 Juni 2020 Jam datang di IGD : 16.30

Tanggal pengkajian : 11 Juni 2020 Jam pengkajian : 16.31

Pengkajian diambil dari: Pasien sendiri Orang lain, hubungan dg pasie : -

Tingkat Triage : P1 (Merah) P2 (Kuning) P3 (Hijau) P4 (Hitam/DOA)

Kategori musibah masal : Ya Tidak

2. Idetintas Pasien
4. Identintas Pasien
i. Nama :Tn. B
j. Umur : 40 tahun
k. Jenis kelamin : Laki-Laki
l. Agama : Islam
m. Alamat : Purworejo
n. Pekerjaan : Wiraswsasta
o. Pendidikan : SMA
p. No. RM : 0012xxxx

5. Primary Survey
f. Airway
3) Trauma cedera cervical: Ada Tidak
4) Jalan nafas
c) Sumbatan : Lendir/darah/lidah
Total Partial
d) Suara jalan nafas dan paru
Gurgling Snoring Stridor Wheezing Vesikuler
Bebas

g. Breathing
8) Pola Nafas : Apnea
Spontan (frekuanesi respirasi: 24 x/menit) Dangkal
Eupnea Takipnea Bradipnea
9) Irama
Regular
Irregular
Chinestoke d Kusmaul Biot
 10) Pergerakan dinding dada: Simetris Tidak simetris
11) Bila ada trauma thorax
d) Deviasi trachea
e) Krepitasi
f) Suara paru
Kanan : Tidak ada
Ada : Menurun Jelas
Kiri : Tidak ada
Ada : Menurun Jelas
12) Penggunaan otot pernafasan tambahan : Ada Tidak ada
13) Pernafasan cuping hidung : Ada Tidak ada
14) Saturasi oksigen : 94%

h. Circulation + haemorrhage control

4) Perdarahan : Ada: Terkontrol Tidak terkontrol
5) Bila ada trauma thorax
Suara jantung : Tidak ada
Ada: Menjauh Jelas
6) Nadi : Tidak ada
Ada
Kualitas: Lemah Kuat
Frekuensi: 88 x/menit Akral: Hangat TD: 130/80 mmHg
Normocardia
Tachicardi
Bradicardia
i. Disability
5) Kesadaran : CM Apatis Delirium Somnolen Sopor
Semi-coma Coma
6) AVPU : Alert, GCS : 15
7) Pupil
Reflek cahaya: +/+
Ukuran : 3/3
 8) Kekuatan otot:
5 5

5 5
j. Exposure:
- Tampak dada pasien kemerahan dan lengan bagian kiri samapi bahu lebih parah dibandingkan dengan didada sudah terdapat
bula pada lengan kiri pasien.
6. Secondary Survey
c. Anamnesa
7) Symptom
Keluhan utama/alasan masuk RS: Pasien mengatakan alasan ia dibawa kerumah sakit karena tersiram kuah bakso saat ia
sedang berjualan ada sebuah motor yang melaju kencang kemudian menabrak gerobaknya sehingga kuah bakso tumpah dan
mengenai badan nya, separuh badan sebelah kiri nampak basah, setelah baju di buka terdapat kemerahan di dada dan dilengan
kiri sampai bahu lebih parah dibandingkan dengan di dada, selain itu sudah terdapat bula pada tangan kirinya. Pasien juga
bertanya kepada perawat butuh berapa lama untuk penyembuhan luka nya, karna beberapa hari tidak bisa berjualan bakso, pasien
nampak cemas. pasien juga mengeluhkan nyeri pada bagian lengan dengan skala nyeri 6 dan rasanya seperti terbakar, nyeri
hilang timbul, pasien terlihat meringis kesakitan.

8) Allergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat

9) Medicine : Pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat apapun

10) Past illness :Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat jatuh

11) Last meal : Pasien mengatakan sebelumnya pasien mengkonsumsi nasi dan sayur.

12) Event/environment: Pasien mengatakan dirinya tersiram kuah bakso akibat gerobak baksonya tertabrak oloh motor yang sedang
melaju kencang. Pasien merasakan nyeri pada bagian luka yang
Apabila kasus trauma, jelaskan biomekanika trauma:

d. Pemeriksaan fisik
12) TTV: TD: 130/80 mmHg S: 37 0C RR: 24x/m Nadi: 88 x/m
 GCS: E= 4, V=5, M=6, CRT 2 detik
Deformitas (tidak terdapat tonjolan di kepala), Contusio (tidak tampak adanya memar), Abrasi (tidak ada), Penetrasi (tidak ada),
Burn (tidak ada), Tenderness (-), Laserasi (tidak terdapat robekan), Swelling ( terlihat benjolan )

13) Pemeriksaan kepala

Inspeksi: Bentuk kepala bulat, simetris, terdapat benjolan dibelakang kepala , kulit kepala tampak bersih.
Palpasi: Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan

14) Pemeriksaan mata:

- Inspeksi : Mata kanan dan kiri simetris, tidak terdapat kerontokan bulu mata, bentuk mata normal (tidak
eksoftalmus/enoftalmus), tidak terdapat benjolan dikelopak mata, warna konjungtiva pink, warna sclera putih, pupil isokor.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan disekitar mata

15) Pemeriksaan hidung

- Inspeksi : Bentuk tulang hidung normal (tidak ada pembengkokan), tidak terdapat
secret maupun polip di didalam hidung.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan maupun benjolan

16) Pemeriksaan telinga

- Daun telingan simetris, warna sama dengan kulit yang lain, bentuk dan ukuran normal

17) Pemeriksaan mulut dan faring

- Inspeksi : Bentuk bibir simetris dan tidak terdapat kelainan kongenital pada bibir, tidak terdapat pembengkakan pada bibir
maupun gusi, tidak terdapat sariawan, mukosa bibir kering

18) Pemeriksaan leher

- Inspeksi: Bentuk leher simetris dan tidak terdapat luka maupun benjolan
- Palpasi: Tidak teraba adanya benjolan dan tidak ada nyeri tekan di leher

19) Pemeriksaan dada/thorax

c) Paru/pulmonalis
 - Inspeksi: Bentuk dada anteroposterior simetris, tidak ada kelainan bentuk. Terlihat adanya otot bantu napas dan retraksi
dinding dada. Pola pernafasan 24 x/menit.
- Palpasi: -
- Perkusi: Dada sonor/resonan
- Auskultasi: Tidak terdengar suara nafas tambahan wheezing dan ronkhi

d) Jantung/cordis
- Inspeksi: Bentuk precordium simetris, tidak terdapat kelainan bentuk, tidak terdapat luka, jejas, maupun pembengkakan.
Iktus kordis dan denyut nadi di dada tidak tampak.
- Palpasi: Tidak ada benjolan,namunpasien mengatakan terdapat nyeri tekan
- Perkusi: Batas jantung normal Jantung kanan atas ICS 2 parasternal dextra, Jantung kanan bawah ICS 4 parasternal
dextra, Jantung kiri atas ICS 2 parasternal sinistra, Jantung kiri bawah ICS 4 midclavicula sinistra
- Auskultasi: HR reguler, bunyi jantung 1 dan 2 / lub dup (normal), tidak ada bunyi jantung tambahan

20) Pemeriksaan perut/abdomen

Abdomen pasien terlihat simetris kanan kiri, tidak ada pembesaran, tidak ada odem perut dan tidak tampak ada bekas
luka.
21) Pemeriksaan genitalia
b) Laki-laki
- Inspeksi : Tidak ada keluhan
- Palpasi : Tidak ada keluhan

22) Pemeriksaan rectum/anal

- Inspeksi : Tidak ada keluhan
- Palpasi : Tidak ada keluhan

14) Pemeriksaan ekstremitas :

- Tedapat kemerahan pada bagian lengan kiri hingga bahu serta pada bagian lengan kiri terdapat bula, pada kaki kiri bagian
bawah nampak lecet akibat tergores bebatuan
E. Pemeriksaan Penunjang
-
F. Program Terapi:

1) Infus Rl
2) Cefotaxime
3) Ketorolak
4) wound dressing
 B. Analisa Data
No. Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 10-6-2020 DS: Kerusakan Integritas Kulit
- Pasien mengatakan bahwa dirinya
terkena tumpahan kuah bakso
akibat gerobak nya tertabrak oleh
motor yang sedang melaju
kencang

DO:
- Terlihat kemerahan pada bagian
dada, luka di lengan kiri sampai
bahu lebih parah dibandingkan
dengan didada.
- Nampak bula pada bagian lengan
- Wajah pasien nampak pucat

2.  DS: Nyeri akut

- Pasien mengatakan nyeri pada
bagian lengan sebelah kiri
- Nyeri timbul saat bergerak
- Nyeri seperti terbakar
- Nyeri yang dirasakan skala 6
- Nyeri hilang timbul
DO:

- Pasien tampak meringis kesakitan

- TD : 130/80
- N : 88x menit
- Suhu 37
3.  DS: Resiko infeksi
- Pasien mengatakan terkena
tumpahan kuah bakso
dagangannya
DO :
- Tangan kiri pasien nampak
kemerahan dan terdapat bula

3.  DS: Ansietas
- pasien bertanya kepada perawat
berapa lama untuk perawatan luka
karna dia harus libur berjualan
bakso
DO:
- Pasien nampak cemas
-

H. Prioritas Diagnosa
1) Kerusakan Integritas Kulit b.d kemerahan
2) Nyeri akut b.d agen cedera fisik
3) Resiko infeksi faktor risiko gangguan integritas kulit
4) cemas b.d
I. Rencana Tindakan Keperawatan
No. Dx Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan

1 Kerusakan integritas kulit
2 Nyeri Akut
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 7. Manajemen Tekanan
- Berikan pakaian yang tidak ketat bagi pasien
60 menit, pasien menunjukkan perbaikan integritas
- Monitor area kulit dari adanya kemerahan
jangan : Kulit dan membrane mukosa dibuktikan dan adanya pecah-pecah
- Oleskan salep/baby oil
dengan kriteria hasil sebagai berikut
- Tidak ada luka / lesi pada kulit
- Tidak terdapat kemerahan
- Integritas kulit yang baik dapat
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
tempratur)
- wajah pasien tidak pucat
Pain control Pain management
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x  Lakukakan pengkajian nyeri secara
60 menit pain control dapat teratasi dengan kriteria komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
hasil : durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
 Klien dapat mengontrol nyeri presipitasi
 klien dapat melaporkan nyeri yang  Ajarkan teknik non farmakologi dengan
dirasakan Tarik nafas dalam
 Klien dapat menyebutkan penyebab nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 klien dapat melakukan teknik relaksasi  Kolaborasi pemberian analgesic
untuk mengurangi nyeri  Monitor TTV
Tingkat nyeri
 observasi nyeri meliputi kualitas, lokasi,
karakteristik dan keparahan nyeri
 klien mampu melaporkan nyeri berkurang
dari skala 6-3
 klien menunjukkan ekspresi wajah rileks
 TTV klien dalam rentang normal
 TD : 120/80 mmHg
N : 60-100x/menit
S : 36,5-37
R : 20-24x/menit

3 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: Infection control
1x20 menit pasien dapat terhindar dari infeksi 1. Edukasi pasien dan keluarga tentang tanda &
dengan kriteria hasil: gejala infeksi
NOC : Infection Severity 2. Lakukan perawatan luka
1. Pasien mengetahui tanda gejala infeksi 3. Edukasi pasien untuk selalu menjaga kebersihan
2. Tidak ada kemerahan disekitar luka luka
3. Tidak ada pus yang keluar dari luka 4. Monitor suhu pasien
4. Pasien dapat menggunakan farmakologis 5. Kolaborasi pemberian antibiotik

4 Cemas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x60 Anxiety Redection

1. Berikan informasi factual meliputi
menit diharapkan ansietas pada pasien membaik
diagnosis, prognosis, dan terapi sesuai
dengan kriteria hasil: kondisi pasien
2. Dampingan pasien untuk mengurangi
Anxiety self control
ketakutan klien
- Mencari informasi untuk mengurangi
3. Kaji respon kecemasan verbal maupun
ansietas
nonverbal pasien
- Menggunakan koping yang efektif
4. Gunakan komunikasi teraupetik untuk
- Mengontrol respon ansietas
membangun hubungan saling percaya
- Menggunakan teknik relaksasi untuk
dengan klien
mengurangi ansietas 5. Berikan terapi non farmakologi untuk
mengurangi ansietas pasien
6. Kolaborasi dengan tim medis terkait
pemberian obat untuk mengurangi
kecemasan pasien

Implementasi
No. Dx. Kep Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi TTD
Perawat
1 Kerusakan integritas 11/06/2020 - Berikan pakaian yang S:
Kulit 16. 30 tidak ketat bagi pasien - pasien mengatakan nyaman
- Memonitor area kulit menggunakan pakaian yang tidak ketat
dari adanya dan tidak mengenai luka nya
kemerahan dan O:
adanya pecah-pecah - Pasien terlihat menggunakan pakaian
- yang longgar
- Terlihat kemerahan pada tangan kiri
pasien dan terdapat bula
A : Kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: Oleskan salep pada luka
2 Nyeri akut 10/6/2020  Lakukakan S:
16.40 pengkajian nyeri - Pasien mengatakan nyeri sudah
secara komprehensif berkurang menjadi 4 setelah diberikan
termasuk lokasi, obat
karakteristik, durasi, - pasien mengatakan nyeri hilang timbul
frekuensi, kualitas dan - pasien mengatakan nyeri semakin berat
faktor presipitasi ketika bergerak
 Kolaborasi pemberian - Pasien mengatakan nyeri pada tangan
analgesic ketorolak bagian kiri
- Monitor TTV O:
-
- TD 130/80
- Nadi: 88 x/menit
- Suhu: 36,8
- Respirasi: 23 x/menit
- SPO2: 94
A: masalah keperawatan Nyeri akut belum
teratasi
P: Ajarkan teknik non farmakologi dengan Tarik
nafas dalam
3 Resiko infeksi 11/06/2020 - Mengedukasi pasien S:
17.00 dan keluarga tentang - Pasien mengatakan sudah mengetahui
tanda & gejala infeksi tanda gejala terjadinya infeksi
- Kolaborasi pemberian -
antibiotik cefotaxim O:
- Pasien nampak kooperatif saat dijelaskan
terkait dengan tanda gejala infeksi

A: Masalah keperawatan resiko infeksi belum

teratasi
P:
- Lakukan perawatan luka
- Edukasi pasien untuk selalu menjaga
kebersihan luka
4 ansietas 11/6/2020 - Berikan informasi S:
17.30 factual meliputi - Pasien mengatakan sudah tidak terlalu
diagnosis, prognosis, cemas dengan keadaanya.
dan terapi sesuai O:
kondisi pasien - Pasien tampak sudah agak tenang setelah
- diberikan penjelasan waktu pemulihan
lukanya.
A: masalah keperawatan Ansieta belum teratasi
P: selalu menjaga lingkungan aman
Kasus :Tn B 40 tahun diantar ke igd setelah Gerobak baso
terlanggar motor yang ngebut , sehingga kuah baso dipanci Nama Mhs: Dewi Maulidawati
tumpah menimpanya, kondisi tn b saat diantar ke IGD NIPP : 20194030011
Resume 6 Kasus 1
sadar lemah muka pucat separuh badan sebelah kiri
nampak basah, saat dibuka baju ada yang yang memerah ada yang melepuh dada tampak
memerah lengan kiri sampai dengan bahu luka lebih parah di banding dada, muncul bula
dilengan, tidak memiliki kaki kiri bawah nampak lecet tergores bebatuan vital sign TD 130/80,
Nadi 88x, rr 24x, s 37 crt 2 detik , saat ditanya petugas pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat sakit dan belum pernah di rawat atau mondok, pasien sempat bertanya pada petugas
butuh berapa lama perawatan untuk tubuhnya karena dia harus libur berjualan baso muka
nampak cemas terapi dari dokter infus RL, cefotaxim, ketorolac wound dressing menggunakan
bornasin

Profesi Ners
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

“CKD”

G. Pengkajian

Tanggal datang di IGD : 13 Juni 2020 Jam datang di IGD : 08.00

Tanggal pengkajian : 13 Juni 2020 Jam pengkajian : 08.05

Pengkajian diambil dari: Pasien sendiri Orang lain, hubungan dg pasien:

Keluarga(istri)

Tingkat Triage : P1 (Merah) P2 (Kuning) P3 (Hijau) P4 (Hitam/DOA)

3.Kategori
Idetintas Pasienmasal :
musibah Ya Tidak
7. Identintas Pasien
q. Nama :Tn. S
r. Umur : 68 tahun
s. Jenis kelamin : Laki-Laki
t. Agama : Islam
u. Alamat : Purworejo
v. Pekerjaan : Wiraswsasta
w. Pendidikan : S1
x. No. RM : 0012xxxx

8. Primary Survey
k. Airway
5) Trauma cedera cervical: Ada Tidak
6) Jalan nafas
e) Sumbatan : Lendir/darah/lidah
Total Partial
f) Suara jalan nafas dan paru
Gurgling Snoring Stridor Wheezing Vesikuler
Bebas

l. Breathing
15) Pola Nafas : Apnea
Spontan (frekuanesi respirasi: 27 x/menit) Dangkal
Eupnea Takipnea Bradipnea
16) Irama
Regular
Irregular
Chinestoke d Kusmaul Biot
17) Pergerakan dinding dada: Simetris Tidak simetris
18) Bila ada trauma thorax
g) Deviasi trachea
h) Krepitasi
i) Suara paru
Kanan : Tidak ada
Ada : Menurun Jelas
Kiri : Tidak ada
Ada : Menurun Jelas
19) Penggunaan otot pernafasan tambahan : Ada Tidak ada
20) Pernafasan cuping hidung : Ada Tidak ada
 21) Saturasi oksigen : 94x

m. Circulation + haemorrhage control

7) Perdarahan : Ada: Terkontrol Tidak terkontrol
8) Bila ada trauma thorax
Suara jantung : Tidak ada
Ada: Menjauh Jelas
9) Nadi : Tidak ada
Ada
Kualitas: Lemah Kuat
Frekuensi: 90 x/menit Akral: dingin TD: 200/100
mmHg
Normocardia
Tachicardi
Bradicardia
n. Disability
9) Kesadaran : CM Apatis Delirium Somnolen Sopor
Semi-coma Coma
10) AVPU : Alert, GCS : 15
11) Pupil
Reflek cahaya: +/+
Ukuran : 3/3
 12) Kekuatan otot:
5 5

5 5
o. Exposure:
- Pasien nampak sesak nafas.

9. Secondary Survey
e. Anamnesa
13) Symptom

Keluhan utama/alasan masuk RS: Istri pasien mengatakan suaminya mengalami sesak nafas,
sesak nafas diarsakan sejak tadi malam sehingga pasien semalam tidak dapat tidur, pasien nampak
gelisah dan tidak tenang. Di tempat tidur IGD pasien tidak mau tiduran tapi hanya duduk, muka dan
kulit pasien nampak menghitam, ke 2 kakinya bengkak. Istri pasien mengatakan kaki pasien sudah
bengkak sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga sudah menderita gagal ginjal sejak 2 tahun yang lalu,
pasien sudah HD rutin dan jadwal selanjutnya besok. Pola makan pasien sudah sesuai anjuran dokter
untuk menurunkan gula dan penurunan garam karena sejak muda sudah memiliki riwayat HT dan
DM. Dalam 3 hari terakhir cuaca amat panas sehingga pasien merasa haus dan menambah porsi
minum air puti. Miksi pasien tetap tidak banyak 3-4x sehari, sekali miksi ¼ gelas .

14) Allergi : Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat

15) Medicine : Keluarga pasien mengatakan pasie mengkonsumsi obat rutin yaitu
aminefron 3x2 mg dan nifedipine 2x10 mg
16) Past illness :Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat jatuh
17) Last meal : Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien hanya minum air putih
dan makan sayur.
18) Event/environment: -
19) Apabila kasus trauma, jelaskan biomekanika trauma: -

f. Pemeriksaan fisik
23) TTV: TD: 200/100 mmHg S: 36,40C RR: 27x/m Nadi: 90x/m
GCS: E= 4, V=5, M=6, GDS: 200 mg/dl
Deformitas (tidak terdapat tonjolan di kepala), Contusio (tidak tampak adanya memar),
Abrasi (tidak ada), Penetrasi (tidak ada), Burn (tidak ada), Tenderness (-), Laserasi
(tidak terdapat robekan), Swelling (tidak terlihat benjolan)

24) Pemeriksaan kepala

Kepala pasien terlihat simetris kanan kiri, warna rambut putih. Kulit wajah
pasien terlihat pucat, mata pasien terlihat simetris kanan-kiri dan konjungtivanya
 anemis. Hidung pasien terlihat normal simetris kanan-kiri tidak terdapat polip.
Mulut dan bibir pasien terlihat kering dan pucat. Gigi tidak lengkap

25) Pemeriksaan mata:

- Inspeksi : Mata kanan dan kiri simetris, tidak terdapat kerontokan bulu mata,
bentuk mata normal (tidak eksoftalmus/enoftalmus), tidak terdapat benjolan
dikelopak mata, warna konjungtiva pink, warna sclera putih, pupil isokor.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan disekitar mata

26) Pemeriksaan hidung

- Inspeksi : Bentuk tulang hidung normal (tidak ada pembengkokan), tidak terdapat
secret maupun polip di didalam hidung. Terpasang O2 dengan nasal
kanul 3L/menit
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan maupun benjolan

27) Pemeriksaan telinga

- Daun telingan simetris, warna sama dengan kulit yang lain, bentuk dan ukuran
normal

28) Pemeriksaan mulut dan faring

- Inspeksi : Bentuk bibir simetris dan tidak terdapat kelainan kongenital pada bibir,
tidak terdapat pembengkakan pada bibir maupun gusi, tidak terdapat sariawan,
mukosa bibir kering

29) Pemeriksaan leher

- Inspeksi: Bentuk leher simetris dan tidak terdapat luka maupun benjolan
- Palpasi: Tidak teraba adanya benjolan dan tidak ada nyeri tekan di leher

30) Pemeriksaan dada/thorax

e) Paru/pulmonalis
- Inspeksi: Bentuk dada anteroposterior simetris, tidak ada kelainan bentuk.
Terlihat adanya otot bantu napas dan retraksi dinding dada. Pola pernafasan
27x/menit.
- Palpasi: -
- Perkusi: Dada sonor/resonan
- Auskultasi: Terdengar suara nafas tambahan ronkhi basah

f) Jantung/cordis
- Inspeksi: Bentuk precordium simetris, tidak terdapat kelainan bentuk, tidak
terdapat luka, jejas, maupun pembengkakan. Iktus kordis dan denyut nadi di
dada tidak tampak.
- Palpasi: Tidak ada benjolan,namunpasien mengatakan terdapat nyeri tekan
 - Perkusi: Batas jantung normal Jantung kanan atas ICS 2 parasternal dextra,
Jantung kanan bawah ICS 4 parasternal dextra, Jantung kiri atas ICS 2
parasternal sinistra, Jantung kiri bawah ICS 4 midclavicula sinistra
- Auskultasi: HR reguler, bunyi jantung 1 dan 2 / lub dup (normal), tidak ada
bunyi jantung tambahan

31) Pemeriksaan perut/abdomen

Abdomen pasien terlihat simetris kanan kiri, tidak ada pembesaran, tidak ada
odem perut dan tidak tampak ada bekas luka.
32) Pemeriksaan genitalia
c) Laki-laki
- Inspeksi : Tidak ada keluhan
- Palpasi : Tidak ada keluhan

33) Pemeriksaan rectum/anal

- Inspeksi : Tidak ada keluhan
- Palpasi : Tidak ada keluhan

15) Pemeriksaan ekstremitas :

- Terlihat kedua kaki pasien nampak bengkak dan bengkak sudah sejak 2 hari
yang lalu.
- Nampak benjolan dibagian tangan sebeleh kiri terpasang AV Shunt

H. Pemeriksaan Penunjang:
-
 I. Program Terapi:

C. Terapi Medis (Indikasi, kontraindikasi, efek samping)

Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek samping
Terapi O2 6L - Pasien dengan kadar tekanan CO2 tinggi - Pasien dengan retensi CO2 karena - Keracunan O2 jika tidak di sesuaikan
liter - Pasien COPD akan memperburuk retensi dengan kondisi pasien
- Pasien dengan status pernafasan yang - Devresi ventilasi
tidakstabil - Terjadi aspirasi
- Infeksi
RL 500 ml - Mengembalikan keseimbangan - Hipernatremia - Nyeri dada
elektrolit pada keadaan dehidrasi dan - Kelainan ginjal - Detak jantung abnormal
syok hipovolemik. - Kerusakan sel hati - Penurunan tekanan darah
- Asidosis laktat - Kesulitan bernafas
- Edema jaringan pada pengguanaan - Batuk
volume yang besar biasanya paru- - Bersin-bersin
paru. - Ruam
- Hati-hati pemberian pada penderita - Gatal-gatal
edema perifer pulmoner, heart - Sakit kepala
failure/impaired renal function &
pre-eklamsia.
Furosemid kelebihan cairan - -
 D. Analisa Data
No. Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 13-6-2020 DS: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
- Istri pasien mengatakan pasien sudah sesak nafas
dari semalam
DO:
- Terdapat suara nafas tambahan saat auskultasi
berupa Ronkhi
- Pasien nampak gelisah
- pasien nampak sesak nafas
- RR 27x/ menit
2 13-6-2020 DS: Dyspnea Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
- Istri pasien mengatakan suaminya sudah sesak hiperventilasi
nafas dari semalam
DO:
- Pasien tampak sesak nafas
- Nafas tampak cepat
- Pasien nampak duduk di tempat tidur IGD
- RR 27x/menit
3 13-6-2020 DS : kelebihan Kelebihan volume cairan
- Istri pasien mengatakan suaminya sudah sesak asupan cairan
nafas dari semalam
- Istri pasien mengatakan pasien menambah porsi
minum air putih karena cuaca panas
- Istri pasien mengatakan kaki pasien bengkak dan
bengkak sudah sejak 2 hari yang lalu
DO:
- Pasien nampak sesak nafas
- Kaki pasien nampak bengkak
- RR : 27x/menit
- Pasien nampak gelisah
 J. Prioritas diagnose keperawatan
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2) ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
3) Kelebihan volume cairan b.d kelebihan asupan cairan
K. Rencana Tindakan Keperawatan
No. Dx Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
NOC NIC
1 Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Airway management
nafas - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
60 menit, pasien akan menunjukkan Status
ventilasi
Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas, dibuktikan - Auskultasi suara nafas
- Monitor respirasi dan status O2
dengan kriteria hasil:
- Monitor TTV
- Kemudahan bernapas - Kolaborasi pemberian terapi O2
Penghisapan lendir
- Pergerakan sumbatan keluar dari jalan napas
8. Lakukan tindakan cuci tangan
- 9. Lakukan tindakan pencegahan umum
10. Gunakan APD
11. Kaji apakah perlu adanya suction
12. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suction

2 Ketidakefektifan polanafas Respiratory status:
berhubungan
hiperventilasi
2 Kelebihan volume cairan
Berikan hiperoksigenasi dengan oksigen 100%
selama minimal 30 detik sebelum dan sesudah
suction.
Airway management
dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
1x60 menit, diharapakan masalah keperawatan ventilasi
ketidakefektifan pola nafas dapat teratasi dengan - Pasang mayo bila perlu
kriteria hasil: - Auskultasi suara nafas
- Menunjukan pernafasan yang paten irama nafas - Monitor respirasi dan status O2
baik, frekuensi pernafasan normal, tidak ada - Monitor TTV
suara nafas tambahan - Kolaborasi pemberian terapi O2
- Tanda tanda vital dalam batas normal
Keseimbangan cairan Manajemen Cairan
setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x60 - Kaji lokasi dan luasnya edema
menit, diharapkan masalah keperawatan keebihan - Monitor TTV
volume vairan dapat teratasi dengan kriteria hasil : - Berikan diueritik yang diresepkan
- Tekanan darah dalam rentan normal (100-
120/80-90)
- Tidak terjadi edema

Implementasi
No. Dx. Kep Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi TTD
Perawat
1 Ketidakefektifan 13/6/2019 - Memposisikan pasien S:
bersihan jalan nafas 08.10 semi fowler - Pasien mengatakan sudah tidak terlalu sesak
- Melakukan suction nafas saat diposisikan semi fowler
O:
- Pasien nampak nyaman setelah diberikan
posisi semifowler
- Pasien nampak tidak nyaman ketika
 dilakukan suction
- Hasil auskultasi suara ronkhi agak berkurang

A: ketidak efektifan bersihan jalan nafas belum

teratasi
P:
- Monitor respirasi dan status O2
- Monitor TTV
Ketidak efektifan pola 13/6/2019 - Memberikan terapi O2 S: -
nafas 08.15 menggunakan NRM O:
sebanyak 6 liter - pasien tampak sesak nafas
- Pasien tampak menggunakan otot bantu
nafas

2 Ketidak efektifan pola 13/6/2020 - Memonitor tanda tanda S:-

nafas 08.30
3 Kelebihan volume cairan
vital pasien O:
- TD 135/100
- Nadi: 100 x/menit
- Suhu: 36,8
- Respirasi: 26 x/menit
- SPO2: 93
A: masalah keperawatan pola nafas tidak efektif
belum eratasi
P: monitor status O2
13/6/2020 - Mengkaji lokasi dan S:
08.45 luasnya edema - Pasien mengatakan kedua kaki nya masih
- Berikan diueritik yang bengkak
diresepkan furosemide O:
- Kedua kaki pasien nampak bengkak
A: masalah keperawatan kelebihan volume
cairan belum teratasi
P: Monitor TTV
 Nama Mhs: Dewi Maulidawati
NIPP : 20194030011
Conrence post conference kasus 1

Mahasiswa yang mengkaji

Dewi Maulidawati

( ..................................... )

Profesi Ners
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

“Combustio”

J. Pengkajian

Tanggal datang di IGD : 12 Juni 2020 Jam datang di IGD : 11.15

Tanggal pengkajian : 12 Juni 2020 Jam pengkajian : 11.16

Pengkajian diambil dari: Pasien sendiri Orang lain, hubungan dg pasie : Keluarga

Tingkat Triage : P1 (Merah) P2 (Kuning) P3 (Hijau) P4 (Hitam/DOA)

Kategori musibah masal : Ya Tidak

4. Idetintas Pasien
10. Identintas Pasien
y. Nama : Ny. K
z. Umur : 65 tahun
aa. Jenis kelamin :Perempuan
bb. Agama : Islam
cc. Alamat : Purworejo
dd. Pekerjaan : Wiraswsasta
ee. Pendidikan : SMP
ff. No. RM : 0012xxxx

11. Primary Survey

p. Airway
7) Trauma cedera cervical: Ada Tidak
8) Jalan nafas
g) Sumbatan : Lendir/darah/lidah
Total Partial
h) Suara jalan nafas dan paru
Gurgling Snoring Stridor Wheezing Vesikuler
Bebas

q. Breathing
22) Pola Nafas : Apnea
Spontan (frekuanesi respirasi: 22 x/menit) Dangkal
Eupnea Takipnea Bradipnea
23) Irama
Regular
Irregular
Chinestoke d Kusmaul Biot
 24) Pergerakan dinding dada: Simetris Tidak simetris
25) Bila ada trauma thorax
j) Deviasi trachea
k) Krepitasi
l) Suara paru
Kanan : Tidak ada
Ada : Menurun Jelas
Kiri : Tidak ada
Ada : Menurun Jelas
26) Penggunaan otot pernafasan tambahan : Ada Tidak ada
27) Pernafasan cuping hidung : Ada Tidak ada
28) Saturasi oksigen : 90%

r. Circulation + haemorrhage control

10) Perdarahan : Ada: Terkontrol Tidak terkontrol
11) Bila ada trauma thorax
Suara jantung : Tidak ada
Ada: Menjauh Jelas
12) Nadi : Tidak ada
Ada
Kualitas: Lemah Kuat
Frekuensi: 88 x/menit Akral: Hangat TD: 120/80 mmHg
Normocardia
Tachicardi
Bradicardia
s. Disability
13) Kesadaran : CM Apatis Delirium Somnolen Sopor
Semi-coma Coma
14) AVPU : Alert, GCS : 15
15) Pupil
Reflek cahaya: +/+
Ukuran : 3/3
 16) Kekuatan otot:
5 5

5 5
t. Exposure:
- Tampak tangan kanan pasien kemerahan dan kaki kanan nya terlihat melepuh karena terkena air panas, dan pada bagian kaki
kanannya sudah terdapat bula.
12. Secondary Survey
g. Anamnesa
20) Symptom
Keluhan utama/alasan masuk RS: Pasien mengatakan alasan ia dibawa kerumah sakit karena tersiram air panas, pasien
mengatakan ia tersiram air panas karena terpeleset saat akan mengambilkan cucunya air panas. Bagian tubuh yang terkena air
panas yaitu pada tangan sebelah kanan dan paha sebelah kanan. pasien juga mengeluhkan nyeri pada bagian lengan kanan dan
paha kanan dengan skala nyeri 5 dan rasanya seperti terbakar, nyeri hilang timbul, nyeri semakin bertambah ketika pasien
bergerak, pasien nampak meringis kesakitan. Wajah pasien nampak pucat

21) Allergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat

22) Medicine : Pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat apapun

23) Past illness :Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat jatuh

24) Last meal : Pasien mengatakan sebelumnya pasien mengkonsumsi nasi dan sayur.

25) Event/environment: Pasien mengatakan dirinya tersiram kuah bakso akibat gerobak baksonya tertabrak oloh motor yang sedang
melaju kencang. Pasien merasakan nyeri pada bagian luka yang
Apabila kasus trauma, jelaskan biomekanika trauma:

h. Pemeriksaan fisik
34) TTV: TD: 130/80 mmHg S: 37 0C RR: 22 x/m Nadi: 88 x/m
GCS: E= 4, V=5, M=6, CRT 2 detik
 Deformitas (tidak terdapat tonjolan di kepala), Contusio (tidak tampak adanya memar), Abrasi (tidak ada), Penetrasi (tidak ada),
Burn (tidak ada), Tenderness (-), Laserasi (tidak terdapat robekan), Swelling ( tidak terlihat benjolan )

35) Pemeriksaan kepala

Inspeksi: Bentuk kepala bulat, simetris, terdapat benjolan dibelakang kepala , kulit kepala tampak bersih.
Palpasi: Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan

36) Pemeriksaan mata:

- Inspeksi : Mata kanan dan kiri simetris, tidak terdapat kerontokan bulu mata, bentuk mata normal (tidak
eksoftalmus/enoftalmus), tidak terdapat benjolan dikelopak mata, warna konjungtiva pink, warna sclera putih, pupil isokor.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan disekitar mata

37) Pemeriksaan hidung

- Inspeksi : Bentuk tulang hidung normal (tidak ada pembengkokan), tidak terdapat
secret maupun polip di didalam hidung.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan maupun benjolan

38) Pemeriksaan telinga

- Daun telingan simetris, warna sama dengan kulit yang lain, bentuk dan ukuran normal

39) Pemeriksaan mulut dan faring

- Inspeksi : Bentuk bibir simetris dan tidak terdapat kelainan kongenital pada bibir, tidak terdapat pembengkakan pada bibir
maupun gusi, tidak terdapat sariawan, mukosa bibir kering

40) Pemeriksaan leher

- Inspeksi: Bentuk leher simetris dan tidak terdapat luka maupun benjolan
- Palpasi: Tidak teraba adanya benjolan dan tidak ada nyeri tekan di leher

41) Pemeriksaan dada/thorax

g) Paru/pulmonalis
- Inspeksi: Bentuk dada anteroposterior simetris, tidak ada kelainan bentuk. Terlihat adanya otot bantu napas dan retraksi
dinding dada. Pola pernafasan 24 x/menit.
 - Palpasi: -
- Perkusi: Dada sonor/resonan
- Auskultasi: Tidak terdengar suara nafas tambahan wheezing dan ronkhi

h) Jantung/cordis
- Inspeksi: Bentuk precordium simetris, tidak terdapat kelainan bentuk, tidak terdapat luka, jejas, maupun pembengkakan.
Iktus kordis dan denyut nadi di dada tidak tampak.
- Palpasi: Tidak ada benjolan,namunpasien mengatakan terdapat nyeri tekan
- Perkusi: Batas jantung normal Jantung kanan atas ICS 2 parasternal dextra, Jantung kanan bawah ICS 4 parasternal
dextra, Jantung kiri atas ICS 2 parasternal sinistra, Jantung kiri bawah ICS 4 midclavicula sinistra
- Auskultasi: HR reguler, bunyi jantung 1 dan 2 / lub dup (normal), tidak ada bunyi jantung tambahan

42) Pemeriksaan perut/abdomen

Abdomen pasien terlihat simetris kanan kiri, tidak terdapat pembesaran, tidak ada odem perut dan tidak tampak ada
bekas luka.
43) Pemeriksaan genitalia
d) Perempuan
- Inspeksi : Tidak ada keluhan
- Palpasi : Tidak ada keluhan

44) Pemeriksaan rectum/anal

- Inspeksi : Tidak ada keluhan
- Palpasi : Tidak ada keluhan

16) Pemeriksaan ekstremitas :

- Tedapat kemerahan pada bagian lengan kanan dan paha bagian kanan serta terdapat bula.
K. Pemeriksaan Penunjang
-

L. Program Terapi:

5) Infus Rl
6) Cefotaxime
7) Ketorolak
8) wound dressing menggunakan
 E. Analisa Data
No. Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 10-6-2020 DS: Kerusakan Integritas Kulit
- Pasien mengatakan bahwa dirinya
terkena air panas saat akan
mengambilkan air panas untuk
cucunya
- Pasien mengatakan tersiram air
panas karena terpeleset
DO:
- Terlihat kemerahan pada
bagianlengan sebelah kanan dan
kaki, luka di bagian kaki kanan
lebih parah dibandingkan dengan
di lenagan.
- Nampak bula pada bagian lengan
- Wajah pasien nampak pucat

2.  DS: Nyeri akut

- Pasien mengatakan nyeri pada
bagian lengan sebelah kanan dan
kaki kanan
- Nyeri bertambah berat saat
bergerak
- Nyeri yang dirasakan skala 6
- Nyeri hilang timbul
DO:

- Pasien tampak meringis kesakitan

- TD : 130/80
- N : 88x menit
 - Suhu 37
- RR : 22x/menit
3.  DS: Resiko infeksi
- Pasien mengatakan terpeleset dan
terkena air panas
DO :
- Tangan dan kaki pasien nampak
kemerahan dan terdapat bula pada
bagian kaki

L. Prioritas Diagnosa
5) Kerusakan Integritas Kulit b.d kemerahan
6) Nyeri akut b.d agen cedera fisik
7) Resiko infeksi faktor risiko gangguan integritas kulit

M. Rencana Tindakan Keperawatan

No. Dx Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
NOC NIC
1 Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 13. Manajemen Tekanan
- Berikan pakaian yang tidak ketat bagi pasien
60 menit, pasien menunjukkan perbaikan integritas
- Monitor area kulit dari adanya kemerahan
jangan : Kulit dan membrane mukosa dibuktikan dan adanya pecah-pecah
- Oleskan salep/baby oil
 dengan kriteria hasil sebagai berikut
- Tidak ada luka / lesi pada kulit
- Tidak terdapat kemerahan
- Integritas kulit yang baik dapat
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
tempratur)
- wajah pasien tidak pucat
2 Nyeri Akut Pain control Pain management
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x  Lakukakan pengkajian nyeri secara
60 menit pain control dapat teratasi dengan kriteria komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
hasil : durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
 Klien dapat mengontrol nyeri presipitasi
 klien dapat melaporkan nyeri yang  Ajarkan teknik non farmakologi dengan
dirasakan Tarik nafas dalam
 Klien dapat menyebutkan penyebab nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 klien dapat melakukan teknik relaksasi  Kolaborasi pemberian analgesic
untuk mengurangi nyeri  Monitor TTV
Tingkat nyeri
 observasi nyeri meliputi kualitas, lokasi,
karakteristik dan keparahan nyeri
 klien mampu melaporkan nyeri berkurang
dari skala 6-3
 klien menunjukkan ekspresi wajah rileks
 TTV klien dalam rentang normal
TD : 120/80 mmHg
N : 60-100x/menit
S : 36,5-37
R : 20-24x/menit
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: Infection control
1x20 menit pasien dapat terhindar dari infeksi 6. Edukasi pasien dan keluarga tentang tanda &
dengan kriteria hasil: gejala infeksi
NOC : Infection Severity 7. Lakukan perawatan luka
5. Pasien mengetahui tanda gejala infeksi 8. Edukasi pasien untuk selalu menjaga kebersihan
6. Tidak ada kemerahan disekitar luka luka
7. Tidak ada pus yang keluar dari luka 9. Monitor suhu pasien
8. Pasien dapat menggunakan farmakologis 10. Kolaborasi pemberian antibiotik

Implementasi
No. Dx. Kep Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi TTD
Perawat
1 Kerusakan integritas 12/06/2020 - Berikan pakaian yang S:
Kulit 11.20 tidak ketat bagi pasien - Pasien mengatakan nyaman
- Memonitor area kulit menggunakan pakaian yang tidak ketat
dari adanya dan tidak mengenai luka nya
kemerahan dan O:
adanya pecah-pecah -
Pasien terlihat menggunakan pakaian
yang longgar
- Pasien nampak nyaman
- Terlihat kemerahan pada tangan kiri
pasien dan terdapat bula
A : Kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: Oleskan salep pada luka
2 Nyeri akut 12/6/2020  Lakukakan S:
11.35 pengkajian nyeri - Pasien mengatakan nyeri sudah
secara komprehensif berkurang menjadi 4 setelah diberikan
termasuk lokasi, obat
karakteristik, durasi, - pasien mengatakan nyeri hilang timbul
frekuensi, kualitas dan - pasien mengatakan nyeri semakin berat
 faktor presipitasi ketika bergerak
 Kolaborasi pemberian - Pasien mengatakan nyeri pada tangan
analgesic ketorolac bagian kiri
 Memonitor TTV O:
- Pasien nampak nyaman setelah diberikan
obat
- TD 130/80
- Nadi: 88 x/menit
- Suhu: 36,8
- Respirasi: 23 x/menit
A: masalah keperawatan Nyeri akut belum
teratasi
P: Ajarkan teknik non farmakologi dengan Tarik
nafas dalam

3 Resiko infeksi 12/06/2020 - Mengedukasi pasien S:

11.45 dan keluarga tentang - Pasien mengatakan sudah mengetahui
tanda & gejala infeksi tanda gejala terjadinya infeksi
- Kolaborasi pemberian - Pasien mengatakan akan menjaga
antibiotik cefotaxim kebersihan uka
- Mengedukasi pasien O:
untuk selalu menjaga - Pasien nampak kooperatif saat dijelaskan
kebersihan luka terkait dengan tanda gejala infeksi
- pasien nampak bertanya kepada perawat
jika kurang paham

A: Masalah keperawatan resiko infeksi belum

teratasi
P:
- Lakukan perawatan luka
- Edukasi pasien untuk selalu menjaga
kebersihan luka
Mahasiswa yang mengkaji

Dewi Maulidawati

( ..................................... )