RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. “D” No RM : 297010
Jenis kelamin : Perempuan Umur : 70 tahun
Tgl masuk : 24/09/2022 Jam : 13.52 wita
Pekerjaan :-
Pendidikan : SD
II. PRE HOSPITAL
Tidak ada tindakan pre hospital
III.PENGKAJIAN TRIAGE
Tingkat kegawatan: Kuning
Keluhan utama : Kesadaran menurun + demam
Anamnesa:
Kesadaran menurun dialami sejak siang hari, demam 10 hari yang lalu, batuk
berlendir dan sesak napas. Beberapa tahun lalu pernah terkena stroke, ada riwayat
asma.
Riwayat penyakit dahulu :
Keluarga pasien mengatakan ada riwayat penyakit seperti hipertensi dan asma,
pasien mengkomsumsi obat amlodipin untuk penyakit hipertensi.
Riwayat alergi : Tidak ada alergi
IV. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Jalan nafas : Tidak paten karna adanya lendir di jalan nafas
Obstruksi : Lidah tidak jatuh ke belakang, tidak ada benda asing pada jalan
nafas, adanya lendir
Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
Ds: Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami batuk berlendir
- Dispnea
Do: Sulit bicara
Sputum (+)
 Kriteria hasil:
1. Dipsnea menurun
2. Frekuensi nafas membaik
3. Tidak menggunakan otot bantu nafas
Tindakan keperawatan : Manajemen jalan nafas
observasi
1. Monitor jalan nafas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis: gurgling, mengi, wheezing, ronki
kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
a. Posisikan semi-fowler atau fowler
b. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
c. Lakukan penghisapan lendir
2. Breathing
Irama nafas : Tidak teratur
Bunyi nafas : Gurgling (bunyi kumur-kumur karna adanya cairan)
Gerakan dada : Simetris
Otot bantu nafas : Menggunakan otot bantu nafas
Pernafasan : 28 x/menit
Diagnosa keperawatan : Pola nafas tidak efektif
Ds: Dispnea (+)
Do: Pasien tampak sesak
SPo2: 99%
Frekuensi pernapasan : 28 x/menit
Kriteria hasil:
1. Dipsnea menurun
2. Frekuensi nafas membaik
3. Tidak menggunakan otot bantu nafas
Tindakan keperawatan: Pemantauan Respirasi
observasi
 1. Monitor jalan nafas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Auskultasi bunyi nafas
3. Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
3. Circulation
Akral : Hangat
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
Nadi : Teraba 98 x/menit
Sianosis : Tidak
Pucat : Ya
CRT : ˂ 2 detik
Warna kulit : Normal
Kelembaban kulit: lembab
Diagnosa keperawatan : -
Tindakan keperawatan: -
4. Disability
Kesadaran : Somnolen
Keadaan umum : Kesadaran menurun
GCS :9 E: 2 V:4 M:3
Pupil : Isokor
Respon cahaya : Ada
Penilaian ektremitas: 3 3
2 2
Diagnosa keperawatan: Gangguan mobilitas fisik
Ds: Keluarga pasien mengatakan bagian kaki sulit di gerakkan dan pasien
membutuhkan bantuan ke toilet.
Do: kekuatan otot 3 3
2 2
 Pasien tampak lemah, terbaring di tempat tidur dan semua aktivitas di bantu
keluarganya
Kriteria hasil:
a. Pergerakan ekstremitas meningkat
b. Kekuatan otot meningkat
c. Rentang gerak meningkat
Tindakan keperawatan : Dukungan ambulasi
Observasi
a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
b. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
c. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
Anjurkan melakukan ambulasi dini
5. Exposure
Deformitas : Tidak ada
Contusion : Tidak ada
Abrasi : Tidak ada
Penetrasi : Tidak ada
Laserasi : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Diagnosa keperawatan: -
Tindakan keperawatan:-
6. Fahrenheit
Suhu axila : 37,7ºC
BB : 44 kg
V. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Tanda-tanda vital
Kesadaran : Somnolen E:2 V:2 M:1
 Tekanan darah : 190/105 Mmhg
Nadi : 98 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 37,7ºC
SPO2 : 99%
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
1) Bentuk kepala : Mesochepal
Ubun-ubun : Keras
Kulit kepala : Bersih
2) Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut: Penyebaran merata, rambut bersih
warna : Hitam dan putih
3) Wajah
Warna kulit : Sawo matang
Struktur wajah : Simetris
b. Mata
1) Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan simetris
2) Kelopak mata (palpebral) : Tidak ada edema
3) Konjungtiva dan sklera : Konjuntiva merah muda, sclera unikterik
4) Pupil : Isokor
5) Kornea dan iris : Tidak ada peradangan
6) Ketajaman penglihatan/ visus : Normal
c. Hidung
1) Tulang hidung dan posisi septum nasi: Simetris, tidak ada pembengkakan
2) Lubang hidung : Simetris, tidak ada sekret
3) Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung
d. Telinga
1) Bentuk telinga : Simetris
2) Ketenggangan telinga : Lentur
3) Lubang telinga : Bersih, tidak ada serumen
 4) Ketajaman pendengaran: Normal
e. Mulut dan faring
1) Keadaan bibir : Pucat
2) Keadaan gusi dan gigi : Bersih
3) Keadaan lidah : Bersih
4) Keadaan mulut : Ada lendir
f. Leher
1) Posisi trakhea : Simetris
2) Tiroid : Tidak ada pembesaran
3) Kelenjar lymphe : Tidak ada pembesaran
4) Vena jugularis : Tidak ada pembesaran
5) Denyut nadi carotis : Teraba
g. Thorak
1) Pernafasan
Frekuensi : 28x/ menit
Irama : Regular
2) Tanda- tanda kesulitan bernafas: Ada karena menggunakan alat bantu
nafas
h. Abdomen
1) Inspeksi
Bentuk abdomen : Normal
Benjolan/ massa : Tidak ada
2) Palpasi
Tanda nyeri tekan : Tidak ada
Benjolan/ massa : Tidak ada
Tanda- tanda ascites : Tidak ada
Hepar : Tidak ada pembesaran
i. Ekstremitas atas dan bawah
1) Kesimetrisan otot : Simetris
2) Kekuatan otot : 3 3
2 2
Terapi
1. Ranitidin 1 amp (IV)
2. Cairan infus RL 20 tpm
3. Terpasang O2 5 liter/menit
4. Acetylcysteine tab 2x1
5. PCT inf /IV
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/ Diagnosa keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi keperawatann
tgl
Sabtu Bersihan jalan tidak efektif 1. Memonitor jalan nafas (frekuensi, S: Keluarga pasien mengatakan
24/09/ kedalaman, usaha napas) pasien mengalami batuk
2022 2. Memonitor bunyi nafas tambahan (mis: berlendir
gurgling, mengi, wheezing, ronki kering) Dispnea (+)
3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) O: Sulit bicara
4. Memposisikan semi-fowler atau fowler Sputum (+)
5. Melakukan fisioterapi dada, jika perlu A:Masalah bersihan jalan tidak efektif
6. Melakukan penghisapan lendir belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Memonitor jalan nafas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
2. Memonitor bunyi nafas
tambahan (mis: gurgling,
mengi, wheezing, ronki
kering)
3. Memonitor sputum (jumlah,
 warna, aroma)
4. Memposisikan semi-fowler
atau fowler
5. Melakukan penghisapan
lendir
Sabtu Pola nafas tidak efektif 1. Memonitor jalan nafas (frekuensi, S: Dispnea (+)
24/09 kedalaman, usaha napas) O: Pasien tampak sesak
2022 2. Mengauskultasi bunyi nafas SPo2: 99%
3. Memonitor saturasi oksigen Frekuensi pernafasan: 28x/menit
4. Mengatur interval pemantauan respirasi A: Masalah pola nafas belum
sesuai kondisi pasien teratasi
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur P: Lanjutkan intervensi
pemantauan 1. Memonitor jalan nafas
(frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
2. Mengauskultasi bunyi nafas
3. Memonitor saturasi oksigen
4. Mengatur interval
pemantauan respirasi sesuai
 kondisi pasien
5. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Selasa Gangguan mobilitas fisik 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan S: Keluarga pasien mengatakan
24/09/ fisik lainnya kedua kaki sulit di gerakkan
2022 2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan O: kekuatan otot 3 3
ambulasi 2 2
3. Memonitor kondisi umum selama melakukan Pasien tampak lemah, terbaring di
ambulasi tempat tidur dan semua aktivitas
4. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat di bantu keluarganya
bantu
A: Masalah gangguan mobilitas
5. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
fisik belum teratasi
dalam meningkatkan ambulasi
P: Lanjutkan intervensi
6. Menganjurkan melakukan ambulasi dini
1. Mengidentifikasi adanya
nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2. Mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan ambulasi
3. Memonitor kondisi umum
selama melakukan ambulasi
4. Memfasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat bantu
5. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
6. Menganjurkan melakukan
ambulasi dini