FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Pengkajian :
Tanggal :
Jam Pengkajian :

I. Identitas Klien
1. Nama : Ny.X
2. No RM : 222xxx
3. Tanggal lahir / Umur : 38 tahun
4. Alasan masuk RS : Klien mengalami penurunan kesadaran
5. Diagnosa medis : Syok Hipovolemik Et Causa Suspek Intra Abdominal Hemorrhagic Post
Sectio Caesaria
II. Pengkajian
A. Primary survey
1. Respon
GCS E=4; M=3; V=3, Total 10 poin
2. Airway
ada sumbatan pada jalan nafas, (sputum)
Keadaan jalan nafas
Pernafasan : Spontan
Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas : -
Bunyi nafas : Vesikuler +/+, Ronchi +/+
Hembusan nafas : Lemah
3. Breathing
Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Takipnea
Frekwensi Pernafasan: 32x/menit
Retraksi Otot bantu nafas:-
Kelainan dinding thoraks : Tidak ada kelainan,
pergerakan dinding thorax simetris
Bunyi nafas : Vesikuler +/+, Ronchi +/+
Hembusan nafas : Lemah
4. Circulation
Perdarahan (/eksternal):
Kapilari Refill : >2 detik
Tekanan darah : 80/50 mmHg
Nadi radial/carotis : 102x/menit
Akral perifer : Dingin
5. Disability
Kesadaran samnolen, Pupil isokor 3 mm bulat, posisi sentral Reflek cahaya +/+ jejas
6. Exposure
Ada bekas post SC di bagian abdomen
B. Secondary survey
1. Riwayat penyakit sekarang :
Keluarga klien mengatakan penurunan kesadaran setelah menjalani operasi sectio cesaria atas indikasi pre
eklampsia berat. Penurunan kesadaran mulai tampak ±3 jam sebelum dibawa ke rumah sakit, keluarga pasien
mengaku pasien terlihat lemas, tampak mengantuk, dan sulit diajak berkomunikasi. Sebelumnya pasien telah
menjalani persalinan dengan operasi sectio caesaria ±4 jam sebelum dirujuk ke rumah sakit Ahmad Yani Metro,
Selain itu pasien juga mengeluh dada terasa sesak nafas,

2. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga klien mengatakan Sebelumnya pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti
hipertensi, diabetes melitus,asma,alergi,danriwayatoperasi
b. Alergi (obat, makanan, dll)
Keluarga mengatakan klien tidak pernah alergi (obat, makanan, dll).
c. Obat-obat yang digunakan
1. cairan infus ringer laktat 500 cc, dan fimahes 500 cc,
2. pemberian O2 sungkup 3-5L/menit,
3. injeksi dobutamin 1x1 ampul 10mEq,
4. injeksi dexametason 1 x 2 ampul 5 mg,
5. injeksi lasix 1x1 ampul 20 mg/24 jam,
6. injeksi oksitosin 1 x 1 ampul 10 IU/8 jam,
7. transfuse Packet Red Cell (PRC) 2 kolf
3. Pengkajian Head to toe
Keadaan umum : Lemah
Lemah, GCS : 4,3,3
Tanda vital & nyeri
 TD : 80/50 mmHg
 N : 102 x/mnt
 RR :32 x/mnt
 S : 35,2°C
a. Kepala
Inspeksi : Kepala bulat, bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa, kulit kepala bersih,
ubun-ubun sudah tertutup sempurna.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, ubun – ubun sudah mengeras
b. Leher
Inspeksi :
Bentuk normal, tidak ada lesi, tidak terdapat massa.
Palpasi :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid.
c. Dada

Paru Jantung
 Frekuensi nafas cepat 1. Inspeksi
 Palpasi getaran suara ( vokal fremitus ) : a. Pulsasi :
Terasa getaran pada vokal fremitus Pulsasi normal, tidak lemah/terlalu
dengan cara klien menyebut angka kuat
delapan, tujuh, delapan, tujuh. b. Ictus cordis
 Perkusi : Suara paru sonor :
 Auskultasi 2. Palpasi : Ictus cordis
 1) Suara nafas : suara nafas tidak terlihat
vasikuler 3. Perkusi :
2) Suara tambahan : tidak ada Batas-batas jantung :
whezing (-), ada ronchi (+)  Batas jantung normal : Batas kanan atas
ics II, Batas kanan bawah ics IV, Batas
kiri atas ics V, Batas kiri bawah ics IV
4. Aukultasi
a. Bunyi jantung I : Bunyi jantung
tunggal, Lup.
b. Bunyi jantung II : Bunyi jantung
tunggal, Dup.
c. Bising/ murmur : Tidak ada whezing
dan mur mur
d. Frekuensi denyut jantung : 96 x/
menit

d. Abdomen
1) Inspeksi : Bentuk abdomen : Bentuk abdomen normal, simetris.
2) Auskultasi : Bising usung 10x/ menit, Suara abdomen, terdengar suara timpani.
3) Palpasi
- Tanda nyeri tekan : didapatkan nyeri tekan pada kuadran kanan atas, shifting
dullnes (+)
- Benjolan/ massa : tidak ada benjolan / massa pada abdomen
- Tanda-tanda asites : tidak ada asites, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
- Hepar : tidak ada pembengkakan hepar
- Lien : tidak terkaji
- Titik Mc. Burne : tidak terkaji
- Benjolan/ massa : tidak ada benjolan / massa, tidak lesi

4) Pekusi
- Pemeriksaan asites : tidak ada tanda-tanda asites
e. Urogenital
Genetalia
- Rambut pubis
Inspeksi : tidak terkaji
- Meatus urethra
Inspeksi : tidak terkaji
- Kelainan-kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
Inspeksi : tidak terkaji
Anus dan perineum
- Lubang anus : Tidak terkaji
- Kelainan-kelainan pada anus : Tidak terkaji
 f. Ekstremitas
Kesimestrisan otot : simetris
Pemeriksaan oedema : tidak terdapat oedema
Kekuatan otot : 5 5
5 5
g. Punggung
Inspeksi : tidak ada massa, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

4. Tindakan prehospital
Membawa klien langsung kerumah sakit agar mendapatkan penanganan yang tepat
5. Pemeriksaan penunjang
Lab Darah : pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil Hb 7,6 g/dl, hematokrit 22,2 %, leukosit
17.500/mm3, trombosit 236.000/mm3, eritrosit 2,7 juta/mm3. Pada pemeriksaan kimia darah
didapatkan AST (SGOT) 18 U/L, ALT (SGPT) 10 U/L, ureum 14,4 mg/dl, kreatinin 0,83 mg/dl, gula
darah sewaktu 126 mg/dl.
.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Senin, 26 – 07 – 2021
MASALAH
ANALISA DATA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
DS : TUJUAN 1) S:
Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan 2) Monitor status kardiopulmonal
DO : keperawatan selama 1x2 jam (frekuensi dan kekuatan nadi,
KU : lemah diharapkan Status Cairan frekuensi napas, TD, MAP) O:
Kesadaran : Samnolen Membaik dengan 3) Monitor status oksigenasi Px terpasang oksige
TTV : Kriteria hasil: 4) Monitor status cairan (masukan dan 3L /MNT
- TD 80/50 mmHg a. Kekuatan nadi meningkat haluaran, turgor kulit, CRT) K/U : lemah
- N : 102 x/menit b. Turgor kulit meningkat 5) Periksa tingkat kesadaran dan TTV :
c. Output urine meningkat respon pupil TD : 80/50
- RR : 32 x/menit d. Frekuensi nadi membaik 6) Pertahankan jalan napas paten N :102 x / m
- S : 35,5oC e. Tekanan darah membaik 7) Berikan oksigen untuk RR : 32 x / m
f. Tekanan nadi membaik mempertahankan saturasi oksigen S : 36,9 oC
- Sp02 : 89% g. Membran mukosa membaik >94% CRT >2dtk
- hb NIC 8) Berikan posisi syok (modified Px kelihatan pucat
Trendelenburg) Membrane mukosa
- Turgor kulit menurun >2dtk Manajemen Syok Hipovolemik
9) Pasang kateter urine untuk menilai kering
- Membrane mukosa kering 1. Monitor status kardiopulmonal produksi urine
(frekuensi dan kekuatan nadi, 10) Ambil sampel darah untuk A : Masalah Belum
- Nadi teraba lemah dan cepat frekuensi napas, TD, MAP) pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit teratasi
2. Monitor status oksigenasi
3. Monitor status cairan (masukan 11) Kolaborasi pemberian terapi infus P : Lanjutkan
dan haluaran, turgor kulit, CRT) cairan dan terapi obat
intervensi 1-10
4. Periksa tingkat kesadaran dan
respon pupil
5. Pertahankan jalan napas paten
6. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
7. Berikan posisi syok (modified
 Trendelenburg)
8. Pasang kateter urine untuk
menilai produksi urine
9. Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
10. Kolaborasi pemberian terapi
infus cairan dan terapi obat
 MASALAH
ANALISA DATA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
DS : TUJUAN Tgl, jam, hari S:
Ketidakefekttifa Setelah dilakukan tindakan
1. Memberikan oksigen nasal canul 3 klien mengatakan
n pola nafas keperawatan….x 45 mnt
DO : diharapkan klien jalan nafas klien l/mnt masih merasakan
KU : lemah tetap paten dengan kriteria hasil : sedikit sesak
TTV : 2. Memberikan posisi semifowler 30-45
- TD 80/50 mmHg NOC derajat O:
- N : 102 x/menit Px terpasang oksige
Kriteria hasil: 3. Monitoring TD, N, S, RR
3L /MNT
- RR : 32 x/menit h. Frekuensi pernafasan dalam
4. Monitoring irama, frekuensi dan K/U : lemah
batas normal
- S : 35,5oC i. Irama pernafasan dalam batas suara tambahan TTV :
normal TD : 80/50
- Sp02 : 89% 5. Kolaborasi dalam pemberian terapi N : 102 x / m
j. Suara nafas tambahan
- Wajah kelihatan pucat menghilang obat RR : 32 x / m
k. Gelisah menurun S : 36,9 oC
- Tampak sianosis Px kelihatan pucat
NIC Px Kelihatan Sianos

11. Berikan oksigen nasal canul 3 A : Masalah teratas

L/mnt
sebagian
12. Berikan posisi semifowler 30-45
derajat P : Lanjutkan
13. Monitor TD, nadi, suhu dan intervensi 1,2,3,5
respirasi.
14. Kolaborasi dalam terapi