TUGAS INDIVIDU

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

INISIAL ASSESMENT

(PRIMERY SURVEY DAN SEKUNDARY SURVEY)

Oleh:

Fenny Mellike (P17212215083)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN MALANG

2021
 INITIAL ASSESSMENT

(PRIMERY SURVEY DAN SEKUNDARY SURVEY)

1. Yang harus dilakukan sebelum menolong korban :

a. Lakukan 3A : Aman diri ( APD)

b. Aman Lingkungan

c. Aman Pasien

2. Cek Kesadaran : AVPU ( Alert, Verbal, Paint, Unrespon)

PRIMARY SURVEY

A. Airway with Cervical Spine Control

1. Penilaian Airway dan Breathing

1. Look

2. Listen

3. Feel

2. Curiga fractur servikal bila :

1. Trauma kapitis

2. Multi trauma

3. Luka (tumpul) diatas klavikula

4. Biomekanik trauma mendukung

3. Bila curiga fraktur servikal:

1. Fiksasi kepala secara manual

2. Pasang Cervical Collar Cardia

3. Bila perlu diikat (Head Stabilizer)

Catatan:

 Snoring (ngorok), Sering terjadi pada pasien tidak sadar karena pangkal lidah

jatuh kebelakang.

 Gurgling (kumur-kumur), Terjadi sumbatan karena cairan (darah,

sekret/slem)

 Stridor, Terjadi karena odem faring/laring (cedera inhalasi) misal: pasien

dengan riwayat terpapar dengan uap panas.

4. Tanda & Gejala Obstruksi Jalan Nafas

1. Batuk

2. Sesak

3. Sulit Bicara

4. Sianosis

5. Tidak Sadar

6. Snoring

7. Gurgling

8. Stidor

5. Penatalaksanaan

Pegang kepala(fiksasi) pasang neck collar (bila curiga fraktur Cervical

Buka Airway: Chin-lift LLF:

1. Bila gurgling lakukan suction

2. Bila snoring lakukan jaw Thrust

(tindakan manual) gunakan OPA

(px tidak sadar) atau NPA (px sadar).

3. Bila terdengar stridor perlu airway

definitif (intubasi/surgical airway).

B. Breathing and ventilation

1. LOOK

 Takhipnea

 Gerak napas

 Sianosis

 Distensi vena leher

 Jejas di dada

2. Listen (Dengar)

 Keluhan sesak (penderita sadar)

 Suara napas (stekoskop) :1. Normal ?

2. Menurun ?

3. Hilang ?

 Suara napas tambahan

3. Feel (Raba)

 Hawa ekspirasi

 Emphysema sub cutis

 Pneumothorax

 Krepitasi / nyeri tekan

 Deviasi trakhea

 Pernapasan yang baik

1. Frekwensi

Dewasa : 20 x/menit

Anak : 30 x/menit
 Bayi : 40 x/menit

2. Tidak ada dyspnea

3. Pemeriksaan fisik baik

 4 Masalah yang mengancam breating serta tindakannya adalah:

1. Tension Pneumothoraks (pasien sangat sesak,trakea bergeser,dan distensi vena

leher) needle thoracosintesis di ICS 2 mid clavicula

2. Open Pneumothoraks (terlihat sucking cest wound pada luka) yaitu paru-paru

menghisap udara lewat lubang luka tutup dengan kassa 3 sisi yang

kedap udara

3. Massive hemothorax (perdarahan didalam rongga thoraks) lapor dokter

untuk segera WSD, nilai apakah perlu thorskotomy?

4. Flail Chest dengan kontusio paru perlu definitif

4. Penatalaksanaan

a) Mulut ke Mulut:

1. Efektif

2. Beri 02 16 %

3. Resiko penularan

b) Mulut ke Sungkup Muka (pocket facemask)

1. Efektif

2. Resiko penularan minimal

3. Beri 02 : bisa 100 % bila diberi oksigen.

c) BVM (Ambubag)

1. Buka jalan napas

2. Pilih masker yg tepat

3. Letakkan masker tepat

 4. Sambung masker dg bag-valve

5. Beri oksigen tinggi

5. TERAPI OKSIGEN

6. Sistem Aliran Rendah/Low Flow Sistem

 Konsentrasi Rendah

 Nasal Canul: 2-6 LPM

 Nasal kateter:2-6 LPM

 Konsentrasi Tinggi

 Simple Mask :6-8 LPM

 Rebreathing Mask :9-12 LPM

 Non Rebr. Mask :9-12 LPM

7. Sistem Aliran Tinggi/High Flow Sistem

 Konsentrasi Rendah

a. VenturiMask ( 24 % -50 % )

 Konsentrasi Tinggi

a. BVM (12 –15 Liter/ Menit)

b. Ventilator ( 24 -100 % 02 )

C. Circulation + stop bleeding

1. Kaji nadi karotis bila tidak ada lakukan CPR

2. Kaji Ekstremitas

Akral dingin? , CRT ? apakah terjadi SYOK?

 Tanda-Tanda Syok Hemoragik

 Nadi lemah dan cepat

 Akral Dingin
  Kesadaran mulai menurun

 Bila tensi turun,

 Nafas Cepat

3. Kaji Perdarahan Eksternal

 Perdarahan Eksternal : dilakukan balut tekan ,cek akral dan nadi, bila ada

tanda2 syok (hipovolemik) berika infus 2 jalur dengan cairan ringer laktat(RL)

yang hangat 1-2 liter diguyur.

 Perdarahan Internal : perbaiki volume untuk cegah syok lebih lanjut.

 Penatalaksanaan

1.Hentikan Perdarahan

2. Pasang IV Line jalur (Jarum no 16-18)

3. Cairan isotonis (hangat). NS 0,9 % / RL

4. Kepala lebih rendah

D. Disability: Neurological Status

1. Bagaimana kesadaran penderita

 AVPU (paling cepat)

 Glasgow Coma Scale (EVM)

 Sadar, somnolent, sopor, coma

2. Tanda-tanda neurologis lain

 Mata : pupil, gerak, papil

 Anggota gerak : Hemiplegia, paraplegia

 Sistem saraf, tanda vital

 D = DISABILITY (DEFISIT NEUROLOGIS)

 Teknik penilaian :
 ▪ Sapa atau penggil korban dengan suara yang keras “ pak!, Pak!...Apa anda baik-

baik saja ?

▪ Tepuk atau goyang tubuh korban

 Interpretasi :

▪ Berespon (sadar)

▪ Tidak bersepon (kemungkinan kesasadaran menurun)

 Disability

1.A = Alert

2.V = Responsive to verbal stimuli

3.P = Responsive only to painful stimuli

4.U = Unresponsive

 Nilai GCS

 Eye:

4 Buka mata spontan

3 Buka mata terhadap suara

2 Buka mata terhadap nyeri

1 Tidak ada respon

 Verbal:

5 Orientasi baik

4 Berbicara bingung

3 Berbicara tidak jelas ( hanya kata-kata yang keluar)

2 Merintih/menggerang

1 Tidak ada respon

 Motorik:

6 Bergerak mengikuti perintah

 5 Bergerak terhadap nyeri

4 Fleksi normal

3 Fleksi abnormal

2 Extensi abnormal/menjauhi (deselebrasi)

1 Tidak ada respon (flasid)

 Penatalaksanaan

Pertahankan ABC dengan adekuat.

E Exposure/ Environmental Control

•Gunting Pakaian dan lihat jejas

•Lakukan Posisi Log Roll (nilai bagian belakang)

•Catat kelainan yg ditemukan terutama yg mengancam

•Cegah hipotermia •Pakaikan selimut hangat

Catatan:

INGAT: setiap selesai melakukan tindakan evaluasi ulang !!!RE-VALUASI ABCDE

Tambahan Pada Primary Survey:

F: Folley Catheter, lihat ada kontra indikasi?

Tidak dipasang bila ada ruptur uretra:

- Pada laki-laki: ada darah di oue ,scrotum haematum,RT prostat melayang.

- Pada wanita: keluar darah, hematum perinium

Bila tidak ada kontra indikasi : pasang, urine pertama dibuang, kemudian ditampung.

Periksa pengeluaran /jam, normal: 0,5 cc/kg BB /jam, dewasa

1 cc/kg BB/jam , anak

2 cc/kg BB/jam, bayi

G : Gastric Tube
 Bila lewat hidung perhatikan kontra indikasi :fraktur tulang basis cranii.

H: Heart Monitor, Pulse Oxymeter, Pemeriksaan Radiologi.

 SECONDARY SURVEY

 ANAMNESA

□ Penderita , petugas lapangan atau keluarga

□ Riwayat perlukaan

□ RIWAYAT AMPLE

- A = Allergic

- M = Medication

- P = Past illnes

- L = Last meal

- E = Event/environmen

 PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE:

 Kepala & leher : luka kpl , distensi vena, simetris trakhea

 Dada : simetris, jejas/luka dada, nyeri, suara nafas

 Abdomen : luka, kembung, tegang,

 Panggul : luka, deformitas

 Ekstremitas atas & bawah : luka, bengkak, deformitas.

Istilah DCAPBLS : deformitas, contosion, abrasi,penetrasi, burs, laceration,

swelling.

 Siapkan untuk :

 RS rujukan, jangan lupa hubungin RS yang dituju

 OK

 ICU

 Jahit