PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

INITIAL ASSESSMENT
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
Asal Institusi : ………...………………………………………………………………
Pengertian Tindakan penilaian secara cepat fungsi vital pasien prioritas yang
mengalami trauma, diikuti resusitasi dan stabilisasi sehingga dapat
diberikan intervensi sefera guna menyelamatkan nyawa pasien
Tujuan 1. Untuk mengetahui secara cepat kondisi pasien
2. Untuk dapat memberikn penangana yang cepat pada pasien yang
mengalami kondisi yang mengancam nyawa
3. Untuk meminimalkan tingkat kerusakan/tingkat keparahan pasien
Periapan alat 1. Alat pelingdung diri (masker, handscoon)
2. Jalan nafas:
 Phantom itubasi 1 buah
 Collar neck 1 buah
 Suction pump 1 buah
 Selang suction (rigid 1 buah, soft 1 buah)
 Oropharingeal airway (OPA) sesuai ukuran 1 buah
 Nasopharingeal airway (NPA) 1 buah
 Laringeal mask airway 1 buah
 Forcep margil 1 buah
 Tong spatel 1 buah
 Mouth gauge 1 buah
 Spuit 10 cc 1 buah
 Laringoskop 1 buah
 Aquabides 1 buah
 Endotrakheal tube (ETT) sesuai ukuran 1 buah
 Pipa konektor “ Y “ 1 buah
 Capnograph 1 buah
 Bag Valve Mask (BVM) + selang oksigen 1 buah
3. Pernafasan:
 Tabung oksigen lengkap 1 buah
 Selang oksigen (nasal kanul 1 buah, rebreathing mask 1 buah,
non-rebreathing mask 1 buah)
 Aboket ukuran No.14 1 buah
 Kasa oclusif secukupnya
4. Sirkulasi:
 Balut cepat secukupnya
 Kasa steril secukupnya
 Kasa gulung secukupnya
 Plester secukupnya
 Metela 3 buah

Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI

  Bidai 3 buah
 Infus RL 2 flabot
 Set infus 2 buah
 Aboket ukuran No.20/18 2 buah
 Penlight 1 buah
 Spuit 5cc 1 buah
 Gurita 1 buah
 Elastis verban 1 buah
 Folley kateter 1 buah
 Jelly 1 buah
 Urine bag 1 buah
 NGT 1 buah
 Oksimetri 1 buah
 EKG monitor 1 buah
Langkah-langkah
Proteksi diri 1. Aman diri (gunakan masker, handscoon)
2. Aman lingkungan (yakini bahwa lingkungan sekitar pasien aman)
3. Aman pasien (tempatkan pasien di tempat yang keras dan datar
dengan posisi supine (terlentang)
Tahap kerja Cek kesadaran pasien: AVPU (respon alert, respon verbal, respon
pain, un respon).
1) Bila sadar, maka lakukan pemeriksaan sesuai dengan permasalahan
yang ada → ABCDE
2) Jika tidak sadar, maka lakukan : panggil bantuan SPGDT (Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu)

PENGKAJIAN PRIMER (PRIMARY SURVEY)

A = Airway (jalan nafas) + kontrol servikal

1) Pegang/fiksasi kepala dan leher, pasang neck collar bila
dicurigai Fraktur Cervikal dengan tanda:
 Trauma kapitis dengan penurunan kesadaran
 Multi trauma
 Terdapat jejas di atas klavikula ke arah kranial
 Biomekanika trauma mendukung
2) Periksa jalan nafas dengan teknik look, listen, feel:
 Bila terdengar Gurgling lakukan tindakan
suction/dimiringkan dengan teknik log roll
 Bila terdengar Snoring lakukan tindakan membuka jalan
nafas dengan teknik jaw thrust/chin lift (trauma servikal),
teknik head tilt chin lift (non trauma tidak sadar), dan
lakukan pemasanagan OPA (pasien tidak sadar) atau NPA
(pasien sadar)
 Bila terdengar Stridor lakukan tindakan airway definitive
dengan tindakan Intubasi (pasang ETT) atau surgical airway
(trakeostomi).
3) Curigai Fraktur Basis Crania: perdarahan dari hidung dan
mulut, racoon eyes, beatle sign, brill hematoma.
Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI
B = Breathing (pernafasan) oksigenasi/ventilasi
1) Kaji frekuensi pernafasan, bila sangat sesak, nafas cepat dan
dangkal, kemudian berikan oksigen dengan pilihan:
 Kanula → 2-6 LPM
 RM → 6-10 LPM
 RPM → 10-12 LPM
 BVM → bila pernafasannya tidak adekuat atau apneu, maka
berikan ventilasi tambahan dengan teknik bagging atau
ventilator (ambubag 3 menit)
2) Jika frekuensi pernafasan pasien semakin bertambah/sesak maka
cari penyebabnya dengan melakukan pemeriksaan thorak
dengan teknik inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi untuk
menentukan ada tidaknya kecurigaan terhadap masalah
breathing yang segera mengancam nyawa, yaitu:
 Open Pneumothorak (luka terbuka pada thorak) dengan
tanda:
- Pasien sangat sesak, frekuensi nafas cepat dan dangkal
- Ekspansi dinding dada tidak simetris
- Luka terbuka/tembus pada thorak
- Hasil perkusi hipersonor
- Terdengar suara sucking chest woud (yaitu paru
menghisap udara lewat lubang terbuka)
Tindakan setelah pemberian O2 yaitu menutup luka
terbuka/tembus dengan kasa 3 sisi yang kedap udara.
Kemudia kolaborasi dengan dokter untuk tindakan
pemasangan chest tube/WSD
 Tension Pneumothorak (terperangkapnya udara di dalam
rongga pleura) dengan tanda:
- Pasien sangat sesak, frekuensi nafas cepat dan dangkal
- Ekspansi dinding dada tidak simetris disertai jejas pada
daerah thorak
- Hasil auskultasi negatif
- Hasil perkusi hipersonor
- Trakea bergeser pada sisi yang sehat
- Disertai distensi vena jugularis
Tindakan setelah pemberian O2 yaitu melakukan dekompresi
dengan needle thoracosintesis di ICS ke 3 mid klavikula.
Kemudia kolaborasi dengan dokter untuk tindakan
pemasangan chest tube/WSD
 Masive Hematothorak (perdarahan di dalam rongga
pleura/thorak) dengan tanda:
- Pasien sangat sesak, frekuesnsi nafas cepat dan dangkal
- Ekspansi dinding dada tidak simetris disertai jejas/fraktur
pada daerah thorak
- Hasil auskultasi negatif
- Hasil perkusi dullness/pekak/redup
- Terdapat tanda-tanda shock hemoragic dengan perdarahan
≥ 1500 cc (≥ 200 cc/ jam selama 2 jam)
Tindakan setelah pemberian O2 yaitu kolaborasi dengan
dokter untuk tindakan pemasangan chest tube/WSD
Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI
  Flail Chest dengan Kontusio Paru (fraktur pada costae
lebih dari 2 segmen) dengan tanda:
- Pasien sangat sesak, frekuensi nafas cepa dan dangkal
- Ekspansi dinding dada tampak paradoksal
- Pasien nyeri hebat saat bernafas sehingga cenderung takut
bernafas
Tindakan setelah pemberian O2 yaitu kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian analgetic, bantuan ventlasi, perlu
airway definitif/intubasi.

C = Circulation (kontrol perdarahan dan resusitasi cairan)

1) Jika ada perdarahan eksternal, maka lakukan belut tekan
(hati-hati terhadap sumber perdarahan yang menyancam nyawa)
2) Jika ada fraktur pelvis, maka dipasang gurita, jika ada fraktur
tulang ekstremitas atas-bawah maka dipasang bidai
3) Cek akral dan nadi, bila ada tanda-tanda syok hemoragic
(hipovolemi) berikan infus 2 jalur dengan cairan RL yang hangat
1-2 liter diguyur (pertimbangan 3:1 resusitasi cairan)
4) Lakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan
golongan darah dan darah lengkap
5) Jika ada perdarahan internal, maka perbaiki volume untuk
cegah syok lebih lanjut.
6) Jika ada perdarahan di thorak, konsul ke dokter bedah untuk
dilakukan torakotomy
7) Jika ada perdarahan abdomen, konsul ke dokter bedah untuk
dilakukan laparatomy
8) Pertimbangkan pemberian tranfusi darah

D = Disability (pemeriksaan status neurologi)

1) Nilai GCS
 Eye:
4 = buka mata spontan
3 = buka mata terhadap suara
2 = buka mata terhadap nyeri
1 = tidak ada respon
 Verbal:
5 = orietasi baik
4 = berbicara bingung
3 = berbicara tidak jelas (hanya kata-kata yang keluar)
2 = merintih/mengerang
1 = tidak ada respon
 Motorik:
6 = bergerak mengikuti perintah
5 = begerak terhadap nyeri, dapat melokalisir nyeri
4 = berlawanan dengan rangsang nyeri atau wihdrawl
3 = fleksi abnormal (dekortikasi)
2 = ekstensi abnormal (deserebrasi)
1 = tidak ada respon (flasid)
2) Reaksi pupil dengan penlight (isokor, an-isokor, midriasis,
dilatasi, ukuran)
Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI
 3) Kekuatan otot motorik: bandingkan kedua sisinya dengan cara:
 Pasien sadar → perintahkan pasien untuk berjabat tangan
dengan kuat (menilai ada/tidaknya lateralisasi motorik yang
mengarah pada cedera otak). Untuk kaki perintahkan untuk
digerakkan atau tangan petugas diletakkan di bawah telapak
kaki pasien kemudian diperintahkan mendorong dengan kuat
(bisa juga di nilai pada saat cek GCS)
 Pasien tidak sadar → kedua tangan pasien dipegang kuat oleh
petugas kemudian dilepaskan berbarengan kemudian di nilai
kekuatan ototnya, begitu pula untuk bagian kaki.

RE-EVALUASI = ADCD

E = Exposure
1) Gunting pakaian dan lihat adanya jejas/cedera yang mengancam
lainya
2) Selimuti untuk mencegah hipotermia
3) Lakukan teknik log roll utuk mengkaji area posterior tubuh

F = Folley catheter
1) Kaji ada tidaknya ruptur retra untuk pemasangan folley
kateter, dengan tanda:
 Pada laki-laki: ada darah di orifisum uretra eksteral, skrotum
hematoma, RT prostat melayang
 Pada wanita: kelaur darah dari orifisum uretra eksternal,
perinium hematoma
2) Jika tidak ada kontraindikasi, lakukan pemasangan folley
kateter. Urine pertama dibuang, lalu ditampung.
3) Periksa pengeluaran urine/jam:
 Dewasa = 0,5 cc/Kg BB/jam
 Anak = 1 cc/Kg BB/jam
 Bayi = 2 cc/Kg BB/jam
4) Pertimbangkan pemasangan folley kateter dapat dilakukan pada
tahap sirkulasi, jika tidak ada indikasi

G = Gastricc tube (selang lambung)

1) Bila pemasangan lewat hidung (NGT), perhatikan
kontraidikasinya, yaitu adanya fraktur tulang basis kranii.
Jika ada kecurigaan fraktur tulang basis kranii maka selang
dimasukkan lewat mulut (OGT)
2) Indikasi pemasangan selang lambung adalah: persiapan operasi,
mengurangi distensi abdomen, mencegah aspirasi, untuk
kumbah lambung dan pemberian nutrisi dan terapi obat
3) Jika selang lambung sudah masuk ke lambung, maka cairan
lambung di kaji karakteristiknya: jumlah dan warnanya (kuing
kehijauan normal)

H = Heart monitor
1) Pemeriksaan EKG (mewaspadai terhadap aritmia yang
mengancam)
Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI
 2) Pemeriksaan oxymeter (untuk mengetahui kadar saturasi
oksigen)
3) Capnograp (untuk megetahui CO2)

I = Imaging
1) Pemeriksaan radiologi (X-Ray) dilakuka pada lokasi cidera yang
terindikasi: fraktur kranial, tulang belakang, pelvis dan tulang
ekstremitas atas-bawah

RE-EVALUASI FHGI

PENGKAJIAN SEKUNDER (SECONDARY SURVEY)

1) Kaji riwayat kesehatan sedalam mungkin dengan KOMPAK
(Keluhan, Obat, Makan terakhir, Penyakit penyerta, alergi, Kejadian)
atau dengan AMPLE (Alergi, Medication, Past history, Last meal,
Event)
2) Pemeriksaan fisik head to toe dengan inspeksi, auskultasi, palpasi
dan perkusi. Serta identifikasi adanya BTLS (perubahan Bentuk,
Tumor, Luka dan Sakit)
3) Pemeriksaan Tanda-tanda vital
4) Pemeriksaan tambahan pada survey sekunder yang harus
dipertimbangkan seperti CT Scan, Transesophagel Ultrasound dan
Brobkoskopi, tes sampel untuk laboratorium (termasuk tes
kehamilan dan pediatrik jika ada)

TRANSFER/PINDAHAN KE DEFINITIVE CARE

1) Berikan informed consent, beritahukan informasi pasien ke unit
penerima atau pusat trauma
2) Informasikan laporan antara dokter ke dokter dan perawat ke perawat
3) Berikan laporan lengkap tentang mekanisme cidera, luka, indakan
dokumentasi dan status pasien ke petugas penerima
4) Pastikan dokumentasi yang lengkap, foto rontgen,pemeriksaan
laboratorium dibawa saat pasien di transfer
5) Pastikan komunikasi yang tepat ke keluarga pasien

Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PEMASANGAN INFUS
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
Asal Institusi : ………...………………………………………………………………
Pengertian Pemberian cairan intravena (infus) yaitu memasukkan cairan atau obat
langsung ke dalam pembuluh darah vena dalam jumlah dan waktu
tertentu dengan menggunakan infus set.
Tujuan 1. Hidrasi cairan pada kondisi kekuarnagan cairan
2. Sebagai akses pemberian obat intravena
3. Sebagai akses pemberian produk darah
Periapan alat 1. IV Catheter (Abocath) sesuai dengan ukuran yang dibutuhkan
2. Infus set/ Blood set
3. Cairan infus sesuai kebutuhan
4. Standar infus
5. Torniquet
6. Kapas Alkohol 70% dalam tempatnya
7. Kassa
8. Handscoon
9. Plester
10. Bengkok
11. Gunting verband
12. Pengalas
13. Spalk bila perlu (untuk anak-anak)
Langkah-langkah
Pra interaksi 1. Mengecek program terapi medik pasien
2. Menyiapkan alat yang diperlukan
Orientasi 1. Beri salam dan perkenalkan diri
2. Melakukan evaluasi/validasi pasien: tanyakan nama, tanggal lahir,
alamat (minimal 2 item).
3. Menjelasklan tujuan, prosedur dan kontrak waktu
4. Berikan kesempatan pada pasien/keluarga untuk bertanya tentang
tindakan
Tahap kerja 1. Jaga privasi pasien
2. Cuci tangan
3. Memakai handscoon
4. Memasang infus set ke cairan dengan cara:
 Membuka infus set dan menggeser bagian klem hingga 10 cm dari
bagian ruang tetesan dan tutup/klem
 Melakukan desinfektan pada tutup botol, tusukkan infus set
dengan botol cairan infus kemudian menggantungkan botol cairan
tersebut di standar infus
5. Mengisi cairan pada infus set dengan membuka klem dan
mengalirkan air ke selang infus set hingga tidak ada udara dalam

Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI

 selang.
6. Memilih vena yang akan dilakukan penusukan.
7. Meletakkan perlak/pengalas dibawah area penusukan
8. Menyiapkan plester.
9. Melakukan pembendungan dengan torniquet 5 cm di atas vena yang
akan ditusuk.
10. Melakukan desinfeksi daerah yang akan ditusuk dengan kapas
alkohol.
11. Menusukan jarum abocath ke dalam vena secara perlahan dengan
lubang jarum menghadap ke atas dengan sudut 30˚.
12. Bila berhasil maka darah akan keluar dan terlihat melalui indikator.
Petugas kemudian memasukkan seluruh cateter dan menarik bagian
jarumnya lalu menyambungkan pada selang infus.
13. Membuka torniquet, membuka klem selang infus untuk melihat
kelancaran tetesan.
14. Bila lancar, petugas mengamankan selang infus dengan cara di
plester.
15. Memasang plester berikutnya untuk mengamankan selang infus.
16. Mengatur tetesan infus sesuai dengan kebutuhan.
17. Lepaskan handscoon
18. Rapikan pasien dan atur dalam posisi nyaman
Terminasi 1. Evaluasi perasaan pasien, simpulkan hasil kegiatan, berikan umpan
balik positif
2. Kontrak pertemuan selanjutnya
3. Bereskan alat-alat
4. Cuci tangan
Dokumentasi Catat hasil kegiatan didalam catatan keperawatan (tanggal, jam, obat
yang diberikan, respon pasien selama dilakukannya prosedur, tanda
tangan nama terang)

Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

NEEDLE THORACOSINTESIS
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
Asal Institusi : ………...………………………………………………………………
Pengertian Memasukkan jarum ke dalam rongga pleura untuk mengeluarkan
akumulasi udara atau cairan di dalam rongga pleura
Tujuan 1. Mengurangi sesak nafas
2. Mengeluarkan udara dari rongga pleura
3. Mengurangi rasa sakit pada pasien tension pneumothorak
Periapan alat 1. Alat pelingdung diri (masker, handscoon)
2. Jarum intravena ukuran No.14
3. Betadine
4. Kassa
5. Plester
6. Gunting plester
7. Bengkok
Langkah-langkah
Proteksi diri 1. Aman diri (gunakan masker, handscoon)
2. Aman lingkungan (yakini bahwa lingkungan sekitar pasien aman)
3. Aman pasien (tempatkan pasien di tempat yang keras dan datar
dengan posisi supine (terlentang)
Pra Interaksi 1. Mengecek program terapi medik pasien
2. Menyiapkan alat yang diperlukan
Orientasi 1. Melakukan evaluasi/validasi pasien: tanyakan nama, tanggal lahir,
alamat (minimal 2 item)
2. Menjelasklan tujuan, prosedur dan kontrak waktu
Tahap kerja 1. Cuci tangan
2. Gunakan alat pelindung diri
3. Mengamankan jalan nafas sambil mengamankan cervikal
4. Tentukan daerah penusukan di ICS 2 mid klavikula pada hemithorak
yang terkena
5. Mendesinfeksi daerah yang akan dilakukan penusukan
6. Melakukan penusukan dengan jarum yang sudah disiapkan
7. Setelah jarum ditusukkan, evaluasi adanya suara udara yang keluar
lalu miringkan jarum 30-40º ke arah atas
8. Jika jarum sudah masuk ditandai dengan suara keluarnya udara,
mandrain dicabut dan IV kateter ditinggal
9. Fiksasi IV kateter dengan plester

Hal yang perlu diperhatikan:

 Frekuensi dan kualitas pernafasan
 Keluhan pasien
 Segera lanjutkan dengan pemasangan WSD
Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

KASA 3 SISI
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
Asal Institusi : ………...………………………………………………………………
Pengertian Tindakan kegawatdaruratan yang dilakukan pada pasien yang
mengalami open pneumothorak (sucking chest wound) dimana
dilakukan penutupan luka dengankasa steril yang di plester hanya pada 3
sisi saja
Tujuan 1. Mengurangi rasa sesak nafas
2. Mencegah kebocoran udara dari dalam
Periapan alat 1. Alat pelindung diri (masker, handscoon)
2. Kasa steris secukupnya
3. Sofratule
4. Plastic wrap/petrolotum gauze/kasa oklusif
5. Gunting verban
6. Plester
Langkah-langkah
Proteksi diri 1. Aman diri (gunakan masker, handscoon)
2. Aman lingkungan (yakini bahwa lingkungan sekitar pasien aman)
3. Aman pasien (tempatkan pasien di tempat yang keras dan datar
dengan posisi supine (terlentang)
Tahap kerja 1. Jaga patensi airway, breathing dan circulation
2. Buka pakaian pasien
3. Bersihkan luka yang akan dipasang kasa 3 sisi
4. Tutuplah lubang tersebut
5. Menutup lubang pada thorak dapat dengan memasang kasa kedap
udara di atas lukanya atau dengan menggunakan plastic
wrap/protolotum gauze/kasa oklusif
6. Jika tidak adakasa kedap udara, pakailah kasa biasa tetapi dengan
ditambahkan salep pada kasa tersebut
7. Kemudian pasanglah plester pada 3 sisi dari kasa
8. Plester pada sisi bawah, kiri dan kanannya
9. Sedangkan sisi atas dibiarkan terbuka
10. Apabila pada pemasangan kasa kedap udara sesak menjadi
bertambah, bukalah kasa, karena kemungkinan sedang terjadi
pneumothorak tekanan
11. Berikan oksigen, da bantu pernfasan jika diperluka
12. Jika kasa 3 sisi telah terpasang, maka miringkan pasien

Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

BIDAI
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
Asal Institusi : ………...………………………………………………………………
Pengertian Tindakan memfiksasi/mengimobilisasi bagian tubuh yang mengalami
cidera atau trauma, dengan menggunakan benda yang bersifat padat
maupun fleksibel sebagai fixator/imobilisator
Tujuan 1. Mencegah adanya gerakan pada tulang yang fraktur
2. Mencegah terjadiya kerusakan lebih lanjut pada otot, saraf dan
pembuluh darah
3. Mengurangi nyeri, kecacatan dan komplikasi
Periapan alat 1. Alat pelindung diri (masker, handscoon)
2. Bidai sesuai ukuran
3. Kasa seril
4. Verband atau mitella
Langkah-langkah
Proteksi diri 1. Aman diri (gunakan masker, handscoon)
2. Aman lingkungan (yakini bahwa lingkungan sekitar pasien aman)
3. Aman pasien (tempatkan pasien di tempat yang keras dan datar
dengan posisi supine (terlentang)
Tahap kerja 1. Lepaskan pakaian pasien, sehingga bagian ekstremitas yang
mengalami cidera tampak seluruhnya
2. Periksa pulsasi dan sensori bagian distal dari tempat fraktur
3. Jika terjadi perdarahan, hentikan perdarahan dengan menekan dan
dan mengikat bagian yang luka menggunakan kasa steril atau balut
tekan
4. Jika ekstremitas tampak sangat membengkok dan nadi tidak teraba,
coba lakukan traksi ringan dan jika ada tahanan jangan diteruskan
dan pasang bidai pada posisi tersebut
5. Ukur bidai pada daerah yang akan dipasang dengan melewati 2 sendi
6. Pasang padding/bantalan secukupnya terutama pada tulang yang
menonjol
7. Pasang bidai dengan melewati 2 sendi dari tulang yang fraktur, lalu
ikat dengan mitella. Ikatan jangan terlalu kuat atau terlalu loggar
8. Periksa pulsasi dan sensori bagian distal dari tempat fraktur

Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PEMERIKSAAN FISIK
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
Asal Institusi : ………...………………………………………………………………
Pengertian Pemeriksaan kondisi fisik pasien yang dilakukan secara sitematis dan
holistik dengan menggunakan teknik Inspeksi, Auskultasi, Palpasi dan
Perkusi
Tujuan 1. Mengumpulkan data dasar tentang kesehatan pasien
2. Mengetahui kondisi pasien
3. Menilai kemampuan fisik pasien
4. Menentukan masalah fisik yang dialami pasien
Periapan alat 1. Alat pelindung diri
2. Pita meteran
3. Garputala
4. Tisu
5. Skinfold calipers
6. Tensimeter
7. Stetoskop
8. Thermometer
9. Penlight
10. Otoskop
11. Spatel lidah
12. Tuning fork
13. Penggaris (cm)
14. Reflek hammer
15. Jarum lancip dan tumpul
16. Kapas lidi
17. Forceps swab atau spon
18. Jelly
19. Alkohol swab
20. Bengkok
21. Snellen chart
Langkah-langkah
Pra interaksi 1. Mengecek program terapi medik pasien
2. Menyiapkan alat yang diperlukan
Orientasi 1. Beri salam dan perkenalkan diri
2. Melakukan evaluasi/validasi pasien: tanyakan nama, tanggal lahir,
alamat (minimal 2 item)
3. Menjelasklan tujuan, prosedur dan kontrak waktu
4. Berikan kesempatan pada pasien/keluarga untuk bertanya tentang
tindakan

Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI

Tahap kerja 1. Pemeriksaan umum: penampilan umum, status mental dan
nutrisi
 Inspkesi:
- Kesadaran, tingkah laku, ekspresi wajah, mood.
(Normal: kesadaran penuh, ekspresi sesuai, tidak ada menahan
nyeri/sulit bernafas)
- Tanda-tanda stress/kecemasan.
(Normal: relaks, tidak ada tanda-tanda cemas/takut)
- Jenis kelamin, usia dan tahapan perkembangan
- Tinggi badan dan berat badan, cek IMB
- Kebersihan personal dan cara berpakaian
- Postur dan cara berjalan
- Bentuk dan ukuran tubuh
- Cara bicara (relaks, lancar, tidak gugup)
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital
 Tekanan darah
 Nadi (frekuensi, keteraturan, kekuatan)
 Suhu
 Pernafasan (frekuensi, keteraturan, kedalaman, penggunaan otot
bantu pernafasan)
3. Pemeriksaan kulit dan kuku
 Inspeksi kulit
- Kebersihan, warna, pigmentasi, lesi/perlukaan, pucat, sianosis
dan ikterik
(Norma: kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis)
 Palpasi kulit
- Kelembapan, suhu permukaan kulit, tekstur, ketebalan, turgor
kulit dan edema
(Normal: lembab, turgor baik/elastis, tidak ada edema)
 Inspeksi kuku
- Kebersihan, bentuk dan warna kuku
(Normal: bersih, bentuk normal tidak ada tanda-tanda jari
tabuh/clubbig finger, tidak ada ikterik/sianosis
 Palpasi kuku
- Ketebalan kuku dan capillary ferile (pengisian kepiler)
(Normal: aliran darah kuku akan kembali < 3 detik)
4. Pemeriksaan kepala
 Inspeksi
- Ukuran lingkar kepala, bentuk kesimetrisan, adanya lesi atau
tidak, kebersihan rambut dan kulit kepala, warna rambut,
jumlah dan distribusi rambut
(Normal: simetris, bersih, tidak ada lesi)
 Palpasi
- Adanya pembengkakan/penonjolan, dan tekstur rambut
(Normal: tidak ada penonjolan/pembengkakan, rambut lebat
dan kuat//tidak rapuh)
5. Pemeriksaan wajah
 Inspeksi
- Warna kulit, pigmentasi, bentuk dan kesimetrisan

Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI

 (Normal: warna sesuai dengan bagian tubuh lain, tidak
pucat/ikterik, simetris)
 Palpasi
- Nyeri tekan dahi dan edema, pipi dan hidung
(Normal: tidak ada nyeri tekan dan edema)
6. Pemeriksaan mata
 Inspeksi
- Bentuk, kesimetrisan, alis mata, bulu mata, kelopak mata,
kesimetrisan. Bola mata, warna konjungtiva dan selera
(anemis/ikterik), penggunaan alat bantu penglihatan dan respon
terhadap cahaya
(Normal: simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna
konjungtiva pink, dan selera berwarna putih)
 Visus sentralis (pemeriksaan jauh dan dekat penglihatan)
 Visus perifer (pemeriksaa luas medan penglihatan)
 Pergerkaan bola mata
7. Pemeriksaan telinga
 Inspeksi
- Bentuk dan ukura telinga, kesimetrisan, integritas, posisi
telinga, warna, liang telinga (serumen/tanda-tanda infeksi), alat
bentu dengar
(Normal: tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar)
 Palpasi
- Nyeri tekan aurikuler, mastoid dan trgaus
(Normal: tidak ada nyeri tekan)
 Pemeriksaan dengan garputala
8. Pemeriksaan hidung dan sinus
 Inspeksi
- Hidung eksteral (bentuk, ukuran dan warna, kesimetrisan),
- Rongga hidung (lesi, sekret, sumbatan, perdarahan)
- Hidung internal (kemerahan, lesi, tanda-tanda infeksi)
(Normal: simetris kika, warna sama dengan bagian kulit lain,
tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda
infeksi)
 Palpasi dan perkusi
- Frontalis dan maksilaris (bengkak, nyeri dan deviasi)
(Normal: tidak ada bengkak dan nyeti tekan)
9. Pemeriksaan mulut dan bibir
 Inspeksi dan palpasi struktur luar
- Warna mukosa mulut dan bibir, tekstur, lesi dan stomatitis
(Normal: warna mukosa mulut dan bibi pink, lembab tidak ada
lesi dan stomatitis)
 Inspeksi dan palpasi struktur dalam
- Gigi lengkap/penggunaan gigi palsu, perdarahan/radang gusi,
kesimetrisan, warna, posisi lidah dan keadaan langit-langit
(Normal: gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang
atau kerusakan gigi, tidak ada perdarahan atau radang gusi,
lidah simetris, warna pink, langit-langit utuh dan tidak ada
tanda-tanda infeksi)

Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI

10. Pemeriksaan leher
 Inspeksi
- Warna, integritas, bentuk simetris
(Normal: warna sesuai dengan warna kulit lain, integritas kulit
baik, bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid)
 Auskultasi
- Lokasi pulsasi (arteri karotis terdengar)
 Palpasi
- Palpasi kelenjar tiroid (nodus/difus, pembesaran kelenjar tiroid,
batas, konsistensi, nyeri, gerkaan/perlengketan pada kulit),
kelenjar limfe (letak, konsistensi, nyeri, pembesaran), kelenjar
parotis (letak, terlihat/teraba)
(Normal: tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
nyeri, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada nyeri)
 Auskultasi
- Bisisng pembuluh darah
11. Pemeriksaan dada (dada dan punggung)
 Inspeksi
- Kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas (frekuensi,
irama, kedalaman, dan upaya pernafasan/penggunaan otot
bantu pernafasan), warna kulit, lesi, edema,
pembengkakan/penojolan
(Normal: simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-
tanda distress pernafasan, warna kulit sama dengan kulit lain,
tidak ada ikterik/sianosis, tidak ada
pembengkakan/penonjolan/edema)
 Palpasi
- Simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, tractie
femitus. (raba punggu pasien dengan kedua telapak tangan,
mita pasien megucapkan tujuh-tujuh atau enam-enam)
(Normal: integritas kulit baik, tidak ada nyeri
tekan/massa/tenda-tanda peradangan, ekspansi simetris, taktil
vremitus cenderung sebelah kanan lebih teraba jelas)
 Perkusi
- Paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi
dengan sisi lain pada tinggi yang sama dengan pola berjenjang
sisi ke sisi)
(Normal: resonan (dug, dug, dug), jika bagian pada lebih dari
pada bagian udara = pekak (bleg, bleg, bleg), jika bagian udara
lebih besar dari bagian padat = hipersonan, batas jantung =
bunyi resonan, hilang > redup)
 Auskultasi
- Suara nafas, trakea, bronkus, paru (dengarkan dengan
menggunakan stetoskop di lapang paru kika, di IRC 1 dan 2, di
atas manubrium dan di atas trakea)
(Normal: bunyi nafas vesikuler, bronkovesikuler, bronkial,
trakeal)

Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI

12. Sistem kardiovaskuler
 Inspeksi
- Muka bibir, konjungiva, vena jugularis, arteri karotis
 Palpasi
- Denyutan
(Normal: untuk inspeksi dan palpasi denyutan aorta teraba)
 Perkusi
- Ukuran, bentuk, dan batas jantung (lakukan dari arah samping
ke tengah dada, dan dari atas ke bawah sampai bunyi redup)
(Normal: batas jantung tidak lebih dari 4, 7, 10 cm ke arah kiri
garis mid sterna, pada RIC 4, 5, dan 8)
 Auskultasi
- Bunyi jantung, arteri karotis (gunakan diafragma dan bell dari
stetosko untuk mendengarkan bunyi jantung)
(Normal: terdengar bunyi jantung 1/S1 (lub) dan bunyi jantung
11/S2 (dub), tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 dan S4)
13. Pemeriksaan dada dan aksila
 Inspeksi payudara: integritas kulit
 Palpasi payudara: bentuk, simetris, ukuram, putting, dan
penyebaran vena
 Palpasi aksila: nyeri, pembesaran nodus limfe, konsistensi
14. Pemeriksaan abdomen (perut)
 Inspeksi
- Kuadran dan simetris, kontur, warna kulit, lesi, scar, ostomi,
distensi, tonjolan, perlebaran vena, kelainan umbilikus dan
gerakan dinding perut
(Normal: simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain,
tidak ikterik tidak terdapat ostomi, distensi, tonjolan, pelebaran
vena, kelainan umbilikus)
 Auskultasi
- Suara peristaltik (bising usus) di smeua kuadran (bagian
diafragma dari stetoskop), dan suara pembuluh darah
(Normal: suara peristaltik terdengar setiap 5-20x/detik,
terdengar denyutan arteri renalis, arteri iliaka dan aorta)
 Perkusi
- Mulai dari kuadran kanan atas bergerak ke arah jarum jam,
perhatikan jika psien merasa nyeri dan bagaimana kualitas
bunyinya
(Normal: timpani, bila hepar dan limfa membesar = redup, dan
apabila banyak cairan = hipertimpani)
 Palpasi
- Palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan),
massa, karakteristik organ, adanya asites, nyeri irreguler, lokasi
dan nyeri
(Normal: tidak teraba penonjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada massa dan penumpukan cairan)

Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI

15. Pemeriksaan ektremitas atas (bahu, siku, tangan)
 Inspeksi
- Simetris dan pergerakan, integritas ROM, kekuatan dan onus
otot
(Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif,
kekuatan otot penuh)
 Palpasi
- Denyutan brakialis dan radialis (teraba jelas)
 Tes refleks
- Tendon bicep, tricep dan brachioradialis (refleks bicep dan
tricep positif)
16. Pemeriksaan ekstremitas bawah (panggul, lutut, pergelangan
kaki dan telapak kaki)
 Inspeksi
- Simetris dan pergerakan, integritas kulit, posisi dan letak,
ROM, kekuatan dan tonus otot
(Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif,
kekuatan otot penuh)
 Palpasi
- Femoralis, poplitea, dorsalis pedis, denyutan (teraba jelas)
 Tes refleks
- Tendon patella dan archilles (refleks patella dan archilles
positif)
17. Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum)
 Wanita
- Inspeksi genitalia luar: mukosa kulit, integritas kulit, kontur
simetris, edema, pengeluaran.
(Normal: mukosa lembab, integritas kuli baik, simetris tidak
ada edema dan tanda-tanda infeksi, pengeluaran pus atau batu)
- Vagina dan servik: integritas kulit, massa, pengeluaran
- Palpasi vagina, rektum dan anus: feces, nyeri, massa edema,
haemoroid, fistula ani, pengeluaran dan pendarahan.
(Normal: idak ada nyeri, tidak terdapat
edema/haemoroid/polip/tanda-tanda infeksi dan pendarahan)
 Pria
- Inspeksi dan palpasi penis: integritas kulit, massa dan
pengeluaran
(Normal: integritas kulit baik, tidak ada massa atau
pembengkakan, tidak ada pengeluaran pus atau darah)
- Inspeksi dan palpasi skrotum: integritas kulit, ukuran dan
bentuk, turunan testes dan mobilitas, massa, nyeri dan tonjolan
- Pemeriksaan anus dan rektum: feces, nyeri, massa, edema,
haemoroid, fistula ani, pengeluaran dan pendarahan.
(Normal: tidak ada nyeri, tidak terdapat
edema/haemoroid/tanda-tanda infkesi dan pendarahan)

Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI

Terminasi 1. Evaluasi perasaan pasien, simpulkan hasil kegiatan, berikan umpan
balik positif
2. Kontrak pertemuan selanjutnya
3. Bereskan alat-alat
4. Cuci tangan
Dokumentasi Catat hasil kegiatan didalam catatan keperawatan (tanggal, jam, obat
yang diberikan, respon pasien selama dilakukannya prosedur, tanda
tangan nama terang)

Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

MENGHITUNG TETESAN INFUS
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
Asal Institusi : ………...………………………………………………………………
Pengertian Mengatur kecepatan tetesan infus untuk mendapatkan ketepatan
pemberian cairan pada pasien
Tujuan 1. Mencegah terjadinya kolaps kardiovaskuler dan sirkulasi pada pasien
syok
2. Mencegah terjadinya kekurangan/kelebihan cairan pada pasien
Periapan alat 1. Alat tulis
2. Jam digital/analog
Langkah-langkah
Pra interaksi 1. Mengecek program terapi medik pasien
2. Menyiapkan alat yang diperlukan
Tahap kerja 1. Menetukan faktor tetesan infus:
 Tetes mikro: 1 cc = 60 tetes
 Tetes makro: 1 cc = 15 tetes/ml atau 20 tetes/ml
 Tranfusi darah: 15 tetes/ml
2. Menentukan rumus hitung tetesan infus:
 Tetesan makro:
- Rumus dasar (satuan menit):
jumlah kebutuhan cairan X faktor tetesan
= Tetes/menit
waktu (menit)

- Rumus dasar (satuan jam):

jumlah kebutuhan cairan X faktor tetesan
= Jam
waktu (jam) X 60 menit

 Tetesan mikro:
jumlah kebutuhan cairan X faktor tetesan
= Tetes/menit
waktu (jam) X 60 menit

Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

MENGHITUNG RESUSITASI CAIRAN PASIEN SYOK
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
Asal Institusi : ………...………………………………………………………………
Pengertian Resusitasi cairan merupakan proses penggantian cairan tubuh pada
pasien dalam kondisi kehilangan terlalu banyak cairan atau darah dan
mengalami syok.
Tujuan 1. Untuk menggantikan volume cairan yang hilang sebelumnya
2. Menggantikan cairan yang hilang yang sedang berlangsung
3. Mencukupi kebutuhan cairan
Langkah-langkah
Proteksi diri 1. Aman diri (gunakan masker, handscoon)
2. Aman lingkungan (yakini bahwa lingkungan sekitar pasien aman)
3. Aman pasien (tempatkan pasien di tempat yang keras dan datar
dengan posisi supine (terlentang)
Tahap Kerja 1. Bila dijumpai perdarahan atau syok non luka bakar, perlakukan
sesuai pedoman trauma menggunakan larutan kristaloid RL
 Pemasangan satu atau beberapa jalur intravena
 Pemberian cairan pada syok atau pada kasus dengan luas >20-
30% atau dijumpai keterlambatan >2jam
 Dalam waktu < 4 jam pertama diberikan cairan kristaloid
sebanyak: 3 {25% (70% x Kg BB) } ml
Keterangan:
- 70% adalah volume total cairan
- 25% adalah jumlah minimal kehilangan cairan tubuh yang
dapat menimbulkan gejala klinik dari sindroma syok
- Untuk melakukan resusitasi cairan (melakukan koreksi
volume) menggunakan kristaloid, diperlukan 3 kali jumlah
cairan yang diperlukan (3 : 1)
Misal: BB 70 kg, volume cairan (70%) adalah 4,9 liter (dibulatkan
5 liter), 25% dari jumlah cairan yang hilang adalah kurang lebih
1.250 ml maka jumlah cairan kristaloid yang diperlukan untuk
resusitasi awal adalah 3.750 ml. Pemberian cairan selanjutnya
disesuaikan dengan kebutuhan.

2. Dehidrasi
Derajat dehidrasi Dewasa Anak
Ringan 4% 4-5 %
Sedang 6% 5-10 %
Berat 8% 10-15 %
Syok 15 % 15-20 %
Rumus dehidrasi:
BB sebelum sakit x BB sesudah sakit x 100%
Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI
 BB sebelum sakit

Rumus resusitasi: Derajat dehidrasi x Kg BB

3. Luka bakar (rumus Baxter)

- Dewasa: 4 cc x BB x luas luka bakar (%) = /jam
- Anak: 2 cc x BB x luas luka bakar (%) = /jam
Berikan 50% dari total cairan dalam 8 jam pertama, dan sisanya
dalam 16 jam berikutnya.

4. Tranfusi darah
Kebutuhan tranfusi darah diberikan pada:
- Dewasa: jika perdarahan > 15% EBV
- Anak : jika perdarahan > 10% EBV

Jumlah darah dihitug berdasarkan EBV (Estimated Blood Volume)

- EBV Neonatus: 90 mL/KgBB
- EBV Bayi: 80 mL/KgBB
- Anak & Dewasa: 70 mL/KgBB
Rumus EBV= Kg BB x EBV x Jumlah perdarahan (%)

Resusitasi cairan dikatanak berhasi bila:

 MAP (Mean Arterial Pressure): ≥ 65 mmHg
 CVP (Central Venous Pressure): 8-12 mmHg
 Urine output: ≥ 0,5 mL/kgBB/jam
 Saturasi oksigen: ≥ 70%
 Status mental normal

Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
Asal Institusi : ………...………………………………………………………………
Pengertian Suatu teknik untuk menyelamatkan nyawa pada keadaan gawat darurat
dimana seseorang mengalami henti jantung atau cardiac arrest dan henti
nafas.
Tujuan 1. Mencegah berhentinya sirkulasi atau berhentinya pernafasan.
2. Memberikan bantuan eksternal terhadap sirkulasi dan ventilasi dari
pasien yang mengalami henti jantung atau henti nafas.
Periapan alat 1. Alat pelindung diri (handscoon, masker)
2. Laryngoscope lurus dan bengkok
3. Orofaring/Mayo berbagai ukuran
4. Infus set/blood set
5. Set terapi oksigen
6. AED (automatic external defribilator)
7. Ambu bag
8. EKG monitor
Langkah-langkah
Proteksi diri 1. Aman diri (gunakan masker, handscoon)
2. Aman lingkungan (yakini bahwa lingkungan sekitar pasien aman)
3. Aman pasien (tempatkan pasien di tempat yang keras dan datar
dengan posisi supine/terlentang)
Tahap kerja 1. Cek respon pasien:
 Tepuk bahu pasien dan panggil dengan suara keras, katakan
“apakah anda baik-baik saja”
2. Jika tidak ada respon, maka segera aktifkan sistem respon
kegawatdaruratan:
 Segera aktifkan sistem respon kegawatdaruratan dengan berteriak
minta tolong ke orang lain atau ambulan atau tim code blue dan
sekaligus membawa AED
3. Cek nadi karotis dan cek pernafasan:
 Segera raba nadi karotis pada bagian leher dan lihat pergerakan
dinding dada serta dengar dan rasakan udara dari mulut dan
hidung selama 5-10 detik
4. Jika tidak ada nadi dan tidak ada nafas, maka lakukan
Resusitasi Jantung Paru (RJP) dengan 1 siklus (30:2):
 Lakukan kompresi dada sebanyak 30 kali dengan kecepatan 100-
120 x/menit (15-18 detik) dan kedalaman kompresi 5-6 cm, dada
recoil penuh
 Lakukan ventilasi 2 kali sampai dada mengembang (tidak lebih
dari 10 detik)

Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI

5. Jika ada respon (ROSC), maka cek nadi karotis dan pernafasan:
 Segera raba nadi karotis pada bagian leher dan lihat pergerakan
dinding dada serta dengar dan rasakan udara dari mulut dan
hidung selama 5-10 detik
6. Jika nafas tidak ada atau nafas ada tapi tidak adekuat
(<10x/menit), maka lakukan rescue breathing (bantuan nafas):
 Lakukan bantuan nafas 10-12 x/menit selama 2 menit dengan cara
head tilt chin lift (tiup setiap 5-6 detik)
7. Cek nadi karotis dan pernafasan:
 Setelah melakukan rescue breathing (bantuan nafas) selama 2
menit, segera raba nadi karotis pada bagian leher dan lihat
pergerakan dinding dada serta dengar dan rasakan udara dari
mulut dan hidung selama 5-10 detik
8. Jika nadi karotis ada dan nafas adekuat berikan posisi
pemulihan (recovery position):
 Beri posisi pasien menjadi posisi pemulihan, jika pernafasan
sudah adekuat sampai bantuan medis datang

Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PEMBEBASAN JALAN NAFAS
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
Asal Institusi : ………...………………………………………………………………
Pengertian Tindakan membebaskan jalan nafas dari berbagai sumbatan dengan
menggunakan cara manual maupun dengan alat.
Tujuan Membebaskan jalan nafas untuk menjamin jalan masuknya udara ke
paru-paru secara normal sehingga menjamin kecukupan oksigenasi
tubuh
Periapan alat 1. Alat pelindung diri (masker, handscoon)
2. Mesin suction
3. Oropharingeal Airway (OPA)
4. Naso Pharigeal Airway (NPA) sesuai ukuran
5. Endotrakheal Tube (ETT)
- Pipa oronasofaring
- Mesin suction
- Sumber lengkap
- Kanula dan masker oksigen
- BVM, ambu bag atau jackson rees
- Pipa endotrkaheal sesuai ukuran dan stylet
- Jelly
- Forcep magil
- Laringoskop (handle dan blade sesuai ukuran)
- Obat-obatan sedatif
- Handscoon
- Plester dan gunting plester
- Bantal
6. Larigeal Airway Mask (LMA)
- LMA sesuai ukuran
- Jelly
- Spuit 20-50cc
- Mesin suction
- BVM
7. Laringoskop
8. Forcep
Langkah-langkah
Proteksi diri 1. Aman diri (gunakan masker, handscoon)
2. Aman lingkungan (yakini bahwa lingkungan sekitar pasien aman)
3. Aman pasien (tempatkan pasien di tempat yang keras dan datar
dengan posisi supine (terlentang)
Tahap Kerja Nilai jalan nafas:
 Look (lihat): lihat apakah kesadaran korban berubah bila korban
gelisah, kemungkinan paling besar adalah hipoksia.

Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI

 Listen (dengar): pernafasan yang berbunyi adalah pernafasan yang
terobstruksi
 Feel (rasakan: rasakan pergerakan udara ekspirasi, dan tentukan
apakah trakea terletak di garis tengah.

Membebaskan jalan nafas dengan cara manual:

1. Heimlich Maneuver
 Posisi beriri/duduk
- Penolong berdiri dibelakang korban kemudian lingkari
pinggang korban dengan kedua lengan penolong
- Kepalkan satu tangan dan letakkan sisi jempol tangan kepalang
pada perut korban (sedikit di atas umbilikus dan di bawah
ujung sternum)
- Pegang erat kepalan tangan ke perut dengn hentakan yang
cepat ke atas. Setiap hentakan harus terpisah dan gerakan yang
jelas
 Posisi tergeletak (tidak sadar)
- Korban harus diletakkan pada posisi terlentang dengan muka
ke atas
- Penolong berlutut di sisi paha korban
- Letakkan salah satu tangan pada perut korban di garis tengah
sedikit di atas umbilikus dan jauh di bawah ujung tulang
sternum
- Tangan kedua diletakkan di atas tangan pertama kemudia
penolong menekan ke arah perut dengan hentakan yang cepat
ke arah atas
2. Head Tilt
 Letakkan satu tangan pada dahi pasien
 Pelan-pelan tengadahkan kepala pasien dengan mendorong dahi
ke arah belakang sehingga kepala menjadi tengadah
 Tindakan tidak dilakukan bila curiga ada fraktur cervikal
3. Chin Lift
 Gunakan jari tengah dan jari telunjuk satu tangan untuk
memegang tulang dagu pasien
 Kemudian angkat dan dorong tulang dagu pasien ke depan
 Jika korban anak-anak hanya gunakan jari telunjuk dan diletakkan
di bawah dagu, jangan terlalu menengadahkan kepala
4. Jaw Thrust
 Dorong sudut rahang kiri dan kanan ke arah depan pasien
sehingga barisan gigi bawah berada di depan barisan gigi atas
 Tetap pertahankan mulut pasien sedikit terbuka
 Jika perlu gunakan ibu jari ke dlam mulut dan bersama dengan
jari-jari lain tarik dagu ke depan

Membebsakan jalan nafas dengan alat:

1. Oropharigeal Airway
 Buka mulut pasien (chin lift atau gunakan ibu jari dan telunjuk)
 Arahkan lengkungan menghadap ke langit-langit, menghadap ke
palatum

Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI

  Masukkan setengah kemudian pipa orofaring diputan 180º
(sehingga lengkungan menghadap ke arah lidah)
 Dorong pelan-pelan sampai posisi tepat
 Yakinkan lidah sudah tertepang pipa orofaring
 Evaluasi jalan nafas (lihat, dengar, rasakan)
2. Nasopharingeal Airway
 Nilai lubang hidung, septum nasi, tentukan pilihan ukuran pipa
 Ukuran pipa yang tepat dapat diperoleh dengan cara mencari pipa
nasofaring yang panjangnya sama dengan jarak dari ujung hidung
sampai ke tragus dan diameternya sesuai dengan jari kelingking
tangan pasien
 Beri jelly pada pipa, hati-hati dengan kelengkungan yang
menghadap ke arah depan, ujungnya menghadap ke telinga
 Masukkan pipa nasofaring melalui lubang hidung dengan lembut.
Bila mengalami sedikit hambatan jangan dipaksakan, putar sedikit
pipa tersebut.
 Dorong pelan-pelan hingga seluruhnya masuk sampai dasar
nasofaring, lalu pasang plester
 Evaluasi jalan nafas (lihat, dengar, rasakan)
3. Endotrakeal Tube
 Sebelum intubasi berikan oksigen, sebaiknya gunakan bantal dan
pastikan jalan nafas terbuka
 Siapkan ETT, periksa balon (cuff), siapkan stylet, beri jelly
 Siapkan laringoskop (pasang blade pada handle), lampu harus
menyala terang
 Pasang laringoskop dengan tangan kiri, masukkan ujung blade ke
sisi kanan mulut pasien, geser lidah pasien ke kiri
 Tekan tulang rawan krikoid (untuk mencegah aspirasi = sellick
maneuver)
 Lakukan traksi sesuai sumbu panjang laringoskop
 Lihat adanya pita suara. Bila perlu isap lendir terlebih dahulu
 Masukkan ETT sampai batas masuknya di pita suara
 Keluarkan stylet dan laringoskop secara hati-hati dan segara
konektor tube dihubungkan dengan pipa oksigen, diberikan
ventilator (konektor pipa disambungkan dengan BVM untuk
segera diberi hembusan nafas)
 Kembangkan balon (cuff) ETT
 Pasang pipa orofaring (mayo/guedel tube atau bite block)
mencegah pipa tergigit
 Periksa posisi ETT apakah masuk dengan benar. Auskultasi suara
pernafasan atau udara yang ditiupkan.
 Fiksasi ETT dengan plester
4. Laringeal Mask Airway
 Punggung sungkup laring diberi jelly dan sungkup dalam keadaan
kempis
 Posisi pasien terlentang, kepala dan leher merupakan satu garis
lurus, kepala agak fleksi, lalu dagu ditekan
 Pipa untuk membuka mulut dari LMA dipegang seperti

Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI

 memegang pensil, kemudian sungkup laring dimasukkan ke
dalam mulut dengan bagian bawah sungkup menghadap ke caudal
 Dorong ujung sungkup dengan menempel pada permukaan
palatum sampai mencapai dinding pharing bagian belakang
 Kemudian tangan yang mendorong tersebut ditarik keluar, dan
pipa didorong sampai dirasakan adanya tahanan, ini berarti posisi
sugkup telat berada di hypopharing
 Tanda berupa garis hitam pada pipa LMA harus lurus dengan
septum nasi
 Balon diisi udara sesuai ukuran dari LMA
 Pastikan jalan nafas dengan mendengarkan suara nafas dada saat
atau melihat gerak diberi nafas buatan
 Pasang blok (bite block) di samping pipa dan fiksasi
5. Suction (SOP Suction)
6. Membersihan benda padat dengan alat
 Buka jalan nafas lurus/lebar denga memperbaiki posisi kepala
 Gunakan laringoskop dengan tangan kiri
 Maukkan blade-laringsokop pada sudut mulut kanan dan
menyusur tepi lidah sampai pangkal lidah
 Geser ujung blade perlahan ke tengah dan angkat tangkai
laringoskop ke atas depan (sesuai sumbu handle laringoskop)
sehingga terlihat hipopharing dan rima glottis
 Gunakan penghisap bila ada cairan
 Gunakan forcep bia terdapat benda padat

Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PEMASANGAN NASO GASTRIC TUBE (NGT)
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
Asal Institusi : ………...………………………………………………………………
Pengertian Memasang selang NGT melalui hidung sampai kedalam lambung
Tujuan 1. Mengeluarkan isi/secret lambung untuk mencegah distensi lambung,
mual dan muntah
2. Memasukkan nutrisi (makanan cair) atau obat-obatan kedalam
lambung
3. Mengelaurklan isi/secret lambung untuk pemeriksaan laboratorium
(analissi)
4. Membersihkan lambung pada kasus keracunan atau overdosis obat-
obatan
Periapan alat 1. Selang NGT ( No.14-18 Fr untuk dewasa dan No. 5-10 Fr untuk
anak-anak)
2. Kateter Tip/Syiringe besar (50ml)
3. Jelly
4. Stetoskop
5. Plester perekat dan gunting plester
6. Handscoon
7. Bengkok dan baskom berisi air
8. Handuk kecil
9. Normal salin (untuk irigasi)
10. Kertas lakmus
11. Spuit 10/20- cc
12. Pinset anatomis dan clame
Langkah-langkah
Pra interaksi 1. Mengecek program terapi medik pasien
2. Menyiapkan alat yang diperlukan
Orientasi 1. Beri salam dan perkenalkan diri
2. Melakukan evaluasi/validasi pasien: tanyakan nama, tanggal lahir,
alamat (minimal 2 item)
3. Menjelasklan tujuan, prosedur dan kontrak waktu
4. Berikan kesempatan pada pasien/keluarga untuk bertanya tentang
tindakan
Tahap kerja 1. Cuci Tangan
2. Gunakan Hanscoon
3. Meyiapkan alat disamping tempat tidur
4. Menempatkan klien pada posisi powler / semi fowler
5. Memasang handuk kecil diatas dada klien
6. Menyiapkan selang NGT
7. Mengukur panjang selang yang akan dimasukan dengan cara
menempatkan ujung selang dari hidung klien keujung telinga atas,
Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI
 lalu lanjutkan sampai processus xiphoideus atau dari frontal sampai
processus xiphoideus.
8. Menekuk/menandai ujung dari selang tersebut.
9. Memberi jelly 10 – 20 cm dari ujung selang tersebut
10. Meminta klien untuk relaks dan bernafas normal, memasukan selang
perlahan tapi tegas sepanjang 5 – 10 cm. meminta klien untuk
menundukan kepala (fleksi) sambul menelan.
 Masukan selang sampai batas yang ditandai.
 Jangan memasukan selang secara paksa jika terasa ada tahanan
 Jika klien batuk, bersin, menghentikan dulu lalu mengulangi lagi.
11. Menganjurkan klien untuk tarik nafas. Jika tetap ada tahanan
menarik perlahan dan memasukan kehidung yang lain lalu
memasukan kembali secara perlahan-lahan. Jika klien terlihat akan
muntah, menarik tube dan menginspeksi tenggorokan lalu
melanjutkan memasukan selang secara bertahap.
12. Mengecek ketetapan :
 Menyambungkan jarum dengan ujung NGT menempatkan
stetoskop pada kuadran atas kiri abdomen klien, memasukan 10 –
20 ml udara dengan cepat sambil diauskultasi.
 Mengaspirasi secara perlahan melalui jarum dan cek
keasamannya dengan menggunakan kertas lakmus.
 Jika NGT ternyata tidak dilambung, memasukan 2 – 5 cm lagi dan
cek kembali.
13. Memfiksasi selang pada hidung dengan plaster
14. Lepaskan handsoon
15. Atur kembali posisi pasien yang nyaman
Terminasi 1. Evaluasi perasaan pasien, simpulkan hasil kegiatan, berikan umpan
balik positif
2. Kontrak pertemuan selanjutnya
3. Bereskan alat-alat
4. Cuci tangan
Dokumentasi Catat hasil kegiatan didalam catatan keperawatan (tanggal, jam, obat
yang diberikan, respon pasien selama dilakukannya prosedur, tanda
tangan nama terang)

Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

SUCTION
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
Asal Institusi : ………...………………………………………………………………
Pengertian Tindakan penghisapan lendir/cairan yang ada di jalan nafas
Tujuan 1. Mengeluarkan lendir/cairan yang menghalangi jalan nafas
2. Melancarkan jalan nafas
Periapan alat 1. Alat atau mesin suction
2. 1 set alat steril (bak istrument, handscoon, pinset anatomi, kasa,
kom)
3. Kateter suction (polyethylene)
4. NaCl
5. Perlak dan pengalas
6. Handuk kecil
Langkah-langkah
Pra interaksi 1. Mengecek program terapi medik pasien
2. Menyiapkan alat yang diperlukan
Orientasi 1. Beri salam dan perkenalkan diri
2. Melakukan evaluasi/validasi pasien: tanyakan nama, tanggal lahir,
alamat (minimal 2 item)
3. Menjelasklan tujuan, prosedur dan kontrak waktu
4. Berikan kesempatan pada pasien/keluarga untuk bertanya tentang
tindakan
Tahap kerja 1. Mengatur posisi pasien.
 Untuk pasien yang sadar atau maih berfungsi refleks munthanya,
dapat diposisikkan dengan posisi semifowler atau posisi setengah
duduk. Untuk suction yang dilakukan melalui mulut, posisi kepala
dimiringkan
 Untuk pasien tidak sadarkan diri, posisi tubuhnya yaitu lateral, hal
ini bertujuan agar pangkal lidah tidak jatuh ke belakang sehingga
tidak mengganggu masuknya kateter suction. Selain itu, posisi
lateral akan membuatt sekret mengalir dari faring dan mencegah
terjadiya aspirasi
2. Tempatkan handuk diatas bantal atau dibawah dagu pasien
3. Hidupkan dan atur tekanan penghisap dari mesin suction
 Dewasa = 100-120 mmHg
 Anak dan bayi = 50-75 mmHg
4. Buka bak instrument dan masukkan cairan NaCl pada tempat yang
disediakan
5. Pakai handscoon dengan prinsip steril
6. Ambil selang kateter lalu hubungkan dengan mesin suction
7. Lakukan pengecekan suction dengan memasukkan kateter penghisap
ke kom berisi NaCl untuk mengontrol apakah alat penghisap bekerja
Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI
 dengan baik dan mencegah trauma mukosa
8. Masukkan selang kateter sucttion secara perlahan (nasopharing
kedalamannya kurang lebih 5 cm, dan oropharing kedalamannya
kurang lebih 10 cm). Masukkan selang tanpa menutup kateter
suction
9. Lakukan penghisapan dengan menutup lubang kateter suction, dan
tarik selang keluar secara memutar. Penghisapan dilakukan selama
10 detik untuk orang dewasa, dan 5 detik untuk anak-anak.
Penghisapan dilakukan dalam kurun waktu 15 detik.
10. Lakukan pembilasan selang kateter dengan NaCl dan anjurkan
pasien untuk bernafas
11. Lakukan kembali penghisapan (lakukan sebanyak 3-5 kali)
12. Anjurkan pasien untuk tarik nafas dalam dan batuk diantara suction.
Hal ini bertujuan untuk mengeluarkan dahak sampai tempat yang
dijangkau olet selang kateter suction.
13. Lakukan observasi terhadap keadaan pasien secara umum, serta
pernafasannya.
14. Matikan mesin dan melepaskan selang kateter peghisap, kemudia
taruh di wadah yang telah disiapkan
15. Bersihkan hidung/mulut pasie
16. Bereskan alat dan lepaskan handscoon
Terminasi 1. Evaluasi perasaan pasien, simpulkan hasil kegiatan, berikan umpan
balik positif
2. Kontrak pertemuan selanjutnya
3. Bereskan alat-alat
4. Cuci tangan
Dokumentasi Catat hasil kegiatan didalam catatan keperawatan (tanggal, jam, obat
yang diberikan, respon pasien selama dilakukannya prosedur, tanda
tangan nama terang)

Kelompok 1 – Program Studi Profesi Ners Reguler – FKes - UMPRI