Lampiran 29

SATUAN ACARA KEGIATAN (SAK) TERAPI BERMAIN

Topik :
Pokok bahasan :
Sasaran :
Tempat :
Hari / tanggal :
Waktu :
Terapis :

A. Tujuan Instruksional
1. Tujuan Instruksional Umum
2. Tujuan Instruksional Khusus
B. Sub Pokok Bahasan
C. Kegiatan Terapi Bermain
No Terapis Waktu Subjek terapi
1 Persiapan
a. ………….
b. Dst.
2 Proses :
a. …………… .
b. Dst
3 Penutup

D. Setting Tempat
E. Media Terapi Bermain
F. Metode Terapi Bermain
G. Evaluasi
1. Evaluasi struktur
2. Evaluasi proses
3. Evaluasi hasil
H. Materi Terapi Bermain

FORMAT MATERI TERAPI BERMAIN

TERAPI BERMAIN ........ (sesuai kegiatan permainan)

1. Pengertian
2. Manfaat terapi bermain
3. Macam bermain
4. Alat permainan edukatif (APE)
5. Hal – hal yang harus diperhatikan dalam bermain
6. Bentuk – bentuk permainan
7. Bermain ketika anak masuk rawat inap
8. Daftar Pustaka
 Lampiran 7

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan: …………………………………………………………………………
2. Tempat tgl lahir/usia : …………………………………………………………………….......
3. Jenis kelamin : …………………………………………………………………….......
4. A g a m a : …………………………………………………………………….......
5. Pendidikan : …………………………………………………………………….......
6. Alamat : ........……………………………………………………....................
7. Tgl masuk : .............................................................................(jam ..............)
8. Tgl pengkajian : …………………………………………………………………….......
9. Diagnosa medik : …………………………………………………………………….......
10.Rencana terapi : …………………………………………….......................................
……………………………………………………………………..............................................
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. Nama : …………………………………………………………………………
b. Usia : …………………………………………………………………………
c. Pendidikan : …………………………………………………………………………
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : …………………...…………………………..........
e. Agama : ……………..………………………………………
f. Alamat : ………………..……………………………………
2. Ibu
a. Nama : …………………………………………………………………………
b. Usia : …………………………………………………………………………
c. Pendidikan :
…………………………………………………………………………
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : …………………...…………………………..........
e. Agama : ……………..………………………………………
f. Alamat : ………………..……………………………………

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

A. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
................................................................... ....................................................................................
..........................................................................................................................................................
....................................................
B. Riwayat Penyakit Sekarang : ..................................................................................................
..........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
1. Prenatal care
 a. Riwayat ANC :
1) Trimester I : ............................................................................................................
2) Trimester II : ............................................................................................................
3) Trimester III: ............................................................................................................
b. Riwayat terkena radiasi:................................................................................................
c. Riwayat berat badan selama hamil : ………………………………….............................
d. Riwayat Imunisasi TT : ………………………………………...........................................
e. Riwayat Pengobatan : ..................................................................................................
f. Golongan darah ibu :…………................ Golongan darah ayah : …………................
g. Riwayat Kelainan Kehamilan : .....................................................................................
2. Natal
a. Tempat melahirkan : …………………………………………...........................................
b. Jenis persalinan : ……………………………………………...........................................
c. Penolong persalinan: …………………………………………........................................
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu :
1) saat melahirkan : ....................................................................................................
2) setelah melahirkan : ...............................................................................................
3. Postnatal
a. Kondisi bayi :
A (Appearance): ...........................................................................................................
P (Pulse Rate): .............................................................................................................
G (Grimace): ................................................................................................................
A (Activity): ...................................................................................................................
R (Respiration): ………………………………................................................................
b. Kelainan Lahir :
1) Bawaan : .................................................................................................................
2) Didapat : ..................................................................................................................
3) Riwayat Penyakit : ………………………………………….........................................
4) Riwayat kecelakaan : ……………………………………………………………………
5) Riwayat pengobatan : …………...……………………...............................................
6) Riwayat Alergi : .......................................................................................................
D. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
No Jenis Waktu Frekuensi Reaksi setelah Frekuensi
imunisasi pemberian pemberian
1. BCG
2. DPT I
DPT II
DPT III
3. Polio I
Polio II
Polio III
Polio IV
4. Campak
5. Hepatitis B
6. MMR
E. Riwayat Tumbuh Kembang
1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat badan : ………………kg
b. Tinggi badan : ……………...cm
c. Waktu tumbuh gigi : ……...gigi; tanggal …….; Jumlah gigi .................
buah.
2. Perkembangan ( pada usia 0-6 tahun dengan menggunakan DDST )
a. Personal Sosial : Normal / Tidak
b. Motorik Kasar : Normal / Tidak
c. Bahasa : Normal / Tidak
d. Motorik Halus : Normal / Tidak
3. Psikososial
a. Anak tinggal bersama : ..........................................................................
b. Kondisi Lingkungan : ..........................................................................
c. Hubungan antar anggota keluarga : ..........................................................................
d. Pola Asuh : ..........................................................................
F. Pengkajian Pola Fungsional
1. Pola Persepsi Kesehatan-Manajemen Kesehatan
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Gambaran kesehatan secara umum
1
dan saat ini
2 Alasan kunjungan dan harapan,
Gambaran terhadap sakit dan
3 penyebabnya dan penanganan yang
dilakukan
4 Kepatuhan terhadap pengobatan
Pencegahan/tindakan dalam menjaga
5
kesehatan
6 Penggunaan obat resep dan warung
Penggunaan produk atau zat didalam
7 kehidupan sehari-hari dan frekuensi
(misal: rokok, alkohol)
Penggunaan alat keamanan
8 dirumah/sehari-hari, dan faktor resiko
timbulnya penyakit
9 Gambaran kesehatan keluarga
Gambaran kesehatan secara umum
10
dan saat ini

2. Pola Nutrisi-Metabolik
 No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Pola makan

2 Intake dan jenis makanan

3 Intake dan jenis cairan

4 Nafsu makan

5 Diet dan riwayat alergi makanan

6 Kesulitan menelan

7 Mual/ muntah

8 Fluktuasi berat badan

9 Pantangan

10 Suplemen/ vitamin

3. Pola Eliminasi
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Frekuensi BAK

2 Frekuensi BAB

3 Karakteristik BAK

4 Karakteristik BAB

5 Gangguan Eliminasi

6 Penggunaan Alat Bantu

4. Pola Aktivitas-Latihan
Aktivitas
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Makan/ minum

2 Mandi/ kebersihan diri

3 Berpakaian
 4 Eliminasi

5 Perpindahan

6 Menjaga kebersihan rumah

7 Belanja

8 Penyiapan makanan

9 Laundry

10 Transportasi
Keterangan: 0 = mandiri, 1 = membutuhkan bantuan alat, 2 = membutuhkan bantuan dari
orang lain, 3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat, 4 = ketergantungan
total

5. Pola Istirahat-Tidur
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Lama tidur

2 Jam Tidur-Jam Bangun

3 Kualitas tidur

4 Kebiasaan sebelum tidur

5 Kesulitan tidur

6. Pola Perseptual-Kognitif
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Kemampuan Penglihatan

2 Kemampuan Pendengaran

3 Kemampuan Penciuman

4 Kemampuan Pengecapan

5 Kemampuan Taktil

6 Status mental
7 Daya Pikir
 8 Fungsi intelektual

9 Status emosional

10 Kemampuan bahasa
Nyeri
P
Q
11
R
S
T
12 Pembuatan keputusan
Cara memutuskan masalah:
a.
mudah/ sedang/ sulit
Kecenderungan untuk membuat
b. keputusan: cepat/ lambat/
bimbang
Kesulitan dalam menentukan
c.
pilihan: ya/ tidak
13 Level pengetahuan
Dapat mendefinisikan apakah
a. masalah yang dihadapi saat ini?
Ya/ tidak
Dapat mengungkapkan program
b. terapeutik yang sedang dijalani?
Ya/ tidak

7. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri

No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Fokus perhatian saat ini?
Program perawatan saat ini
2 dapat menyebabkan perubahan
gaya hidup? Ya/ tidak
Program perawatan saat ini
3 dapat menyebabkan perubahan
pada tubuh? Ya/ tidak
Saya melihat diri saya adalah:
4
positif/ netral/ kadang negatif
Masalah terkait dengan
5 penerimaan status kesehatan
saat ini?
8. Pola Peran-Hubungan
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Peran dalam keluarga

2 Sistem pendukung
Pengambilan keputusan dan
3 penyelesaian konflik dalam
keluarga
4 Kondisi Keuangan

5 Dampak dirawat di rumah sakit

6 Interaksi Sosial

7 Aktivitas/ pekerjaan yang disukai

Aktivitas/ pekerjaan yang tidak
8
disukai

9. Pola Seksualitas-Reproduksi
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Hubungan Seksual

2 Pengguaan Alat dan Pelindung

Pemenuhan Kebutuhan
3
Seksualitas

10. Pola Koping-Toleransi Stress

No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Cara mengatasi stres/ masalah?
Baik/ biasa saja/ buruk
2 Jalan yang ditempuh untuk
mengatasi stres/ masalah

11. Pola Nilai-Kepercayaan

No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Ketaatan beribadah
Meminta rohaniawan untuk
2 dapat menjenguk/ mendoakan/
mendukung kesembuhan
3 Program kesehatan yang harus
dijalani, mengganggu atau
 bertentangan dengan praktik
spiritual dan agama
Terdapat pembatasan/
4 pantangan dari agama terhadap
program perawatan
5 Keyakinan terhadap sehat/ sakit
Keyakinan terhadap
6
penyembuhan

III. Pemeriksaan Fisik

A. Kesan Umum / Keadaan Umum : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : …………………………........ Nadi : ………………………
Tekanan darah : ………………………........... Respirasi : ……………………….
Tinggi badan : …………………………...... Berat badan : …..............................
C. Pengkajian
1. Kepala dan rambut
a. Kepala
Inspeksi Palpasi
Bentuk, lesi, benjolan, warna kulit, Krepitasi, nyeri tekan, massa
kebersihan
b. Rambut
Inspeksi Palpasi
Warna, distribusi Kerapuhan
2. Wajah
Inspeksi Palpasi
Bentuk, kesimetrisan, kelainan, lesi Krepitasi, nyeri tekan, masa

a. Mata
Inspeksi
Kesimetrisan, sclera, bentuk dan ukuran pupil, reaksi pupil terhadap cahaya,
konjungtiva, kelainan/trauma, perdarahan
b. Hidung
Inspeksi Palpasi Perkusi
Bentuk, kesimetrisan, kelainan, Krepitasi, nyeri tekan, Sinus
lesi, perdarahan, kebersihan masa
c. Telinga
Inspeksi Palpasi
Bentuk, kesimetrisan, kelainan, lesi, trauma, nyeri tekan, masa
perdarahan, kebersihan,

3. Mulut dan Tenggorokan

 Inspeksi Palpasi
Bentuk dan warna bibir, warna lidah, keadaan gigi, nyeri tekan,nyeri telan,
palatum, tonsil, mukosa mulut, lesi, trauma, masa
perdarahan, kebersihan, sputum

4. Leher
Inspeksi Palpasi
Bentuk, kesimetrisan trakhea, kelainan, nyeri tekan, masa, krepitasi, pembesaran
lesi, trauma, kaku kuduk/leher. kelenjar tyroid, JVD, pembesaran kel. limfe

5. Pemeriksaan Thorak / Dada

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Thorak Bentuk, retraksi Krepitasi, nyeri - -
intercosta, lesi, tekan, kebersihan
kelainan, trauma
Paru Vokal fremitus Sonor / Bunyi nafas
tidak
Jantung Ictus cordis Ictus cordis Batas Suara jantung 1,
jantung 2. Suara jantung
tanbahan, irama

6. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi Palpasi
Payudara Bentuk, warna areola, benjolan, Masa, nyeri tekan
puting menonjol/tidak, kelainan
Ketiak Kebersihan, benjolan pembesaran kelenjar, masa,
nyeri tekan.

7. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi
Simetris, Kulit, Bising Adanya a. Nyeri
vaskularisasi, strie, usus, DJJ massa b. Palpasi hepar (kontur, batas,
jaringan parut, letak ukuran)
umbilical dan warna, c. Palpasi splen (kontur, batas,
distensi ukuran)
d. Palpasi ginjal (kontur, batas,
ukuran)
e. Undulasi Abdomen
f. Kontraksi uterus
g. Pemeriksaan leopold
 8. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
Inspeksi Palpasi
Bentuk, benjolan,lesi, pembesaran, ascites, kelainan, Nyeri tekan, batas hati
lochea, jahitan perineum, perdarahan, hemoroid

9. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)

Inspeksi Palpasi
Bentuk, deformitas, kurvatura, kesimetrisan, postur nyeri tekan, massa, krepitasi,
tubuh, lesi, trauma, perdarahan, jejas, kelainan, tonus otot
pemakaian gips/ransel verban/traksi/ balut
bidai/IVFD

Kekuatan otot : ………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….
10. Pemeriksaan Kulit dan kuku
Inspeksi Palpasi
Bentuk, kebersihan, kesimetrisan, kelainan, nyeri tekan, massa, kehangatan,
lesi, trauma, perdarahan, warna, sianosis, turgor, tekstur, kelembapan, CRT
diaphoresis

11. Pemeriksaan Neorologi

a. Tingkat kesadaran (secara kuantitatif)/GCS: …………………………………………
b. Fungsi serebral : ………………………………………………………………………….
c. Saraf kranial: ……………………………………………………………………………...
d. Sistem motorik: …………………………………………………………………………...
e. Refleks fisiologis dan patologis: ………………………………………………………..
f. Sistem sensorik: ………………………………………………………………………….

D. Pemeriksaan penunjang: ……………………………………………………………………………

E. Program terapi: ……………………………………………………………………………………….
IV. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
Ds :
1.
Do :
Ds :
2.
Do :

V. Diagnosa Keperawatan
1. ………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………….
 VI. Rencana keperawatan
No diagnose Tujuan Kriteria hasil Intervensi

VII. Tindakan Keperawatan

No diagnose Hari/tgl/jam Implementasi Paraf

VIII. Evaluasi Keperawatan

No diagnose Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf
S :
O :
A :
P :
 Lampiran 8

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (DEWASA)

Identitas Klien

Nama                     :  …………………………………………………………….

Usia                       :  …………………………………………………………….
Jenis Kelamin        :  …………………………………………………………….
Agama                   :  …………………………………………………………….
Alamat                   :  …………………………………………………………….
Tanggal Masuk      :  …………………………………………………………….
No. MR                 :  …………………………………………………………….
Diagnosa Medis    :  ……………………………………………………………

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : Tipe kedatangan :

 Ambulans  Polisi
 Sendiri  Kendaraan umum
 lain-lain : .........................

Kecelakaan : Penyakit : Kondisi kedatangan Diantaroleh:

 Ya  Tidak  Ya  tidak  Sadar  Rangsang verbal  Keluarga  Polisi
Tempat & waktu : sejak :  Rangsang nyeri  Tidak sad  Datangsendiri
r  lain-lain : .........................

Informasi di peroleh dari :  pasien  keluarga, nama :__________  orang lain , nama : ________

TRIAGE jam : Kategori triase :  P1  P2  P3 TB : Cm BB : Kg

Keluhan Utama :
Alcohol :  ya  tidak
Drug abuse :  ya  tidak
Perokok :  ya  tidak

Keterangan : .........................................
........................
Status mental :
Jam BP HR (x/min) Resp (x/ SaO2 (%) Temp. ………°C  Sadar penuh
in)  ax  Tidak sadar
 PR  Respon thd verbal
MAP  oral  Respon thd nyeri

Pengkajian Primer
Airway  Paten  Obstruksi parsial  Obstruksi total  Muntah / aspirasi
1. Wheezing ( )
2. Ronkhi ( )
3. Stridor ( )
4. Suara nafas di thoraks (vesikuler)
5. Sumbatan parsial bisa diketahui dari suara nafas,
a. Gurgling ( )
b. Snoring ( )
 c. Crowing ( )

Breathing  Ada  Tidak Suara nafas : Jelas / bersih ____ka/____ki

 Normal  Lambat  Retraksi Ronchi _____ka/____ki
 Dangkal  Cepat  Batuk Wheezeng _____ka/____ki
 Dalam  Stridor Creckels _____ka/____ki
Absent _____ka/____ki
Circulation Nadi :  ada  tidak Jantung
Nadi (-) Resusitasi Jantung Paru Nyeri dada sekarang :
 dilakukan  tidak  ya  tidak
Kualitas :  regular  irregular  Menyebar  tidak menyebar Denyut Jantung
 kuat  lemah  regular  irregular
CRT :  < 2 dtk  > 2 dtk
Kulit Edema :  ya  tidak
 Normal  Lembab  Jaundice Lokasi : ............................................................
 Kering/hangat  Panas  Dingin Lain-lain :
 Pucat  Mottled  Sianosis
Membran mukosa  Kering  Lembab Perkiraan
kehilangan cairan :…………ml
Output urin : …… ml
........... ml 1jam I /1jam II /1jam III
1. Disability Neurologi
2. Drug 1. A : alert (sadar)
3. Defibrilasi/ 2. V    : respon terhadap rangsang vokal/verbal
DC shock 3. P    : respon terhadap rangsang nyeri (pain)
4. U    : unresponsive
Pupil
Ukuran ____ka/____ki Miosis ____ka/___ki Midriasis ____ka/___ki

GCS : ( E / V / M )
Eye/Mata : ( ) (1-4)
Bicara :  normal  cedal  afasia
Verbal : ( ) (1-5)
Motorik : ( ) (1-6)

Drug : ………………………………………

Defibrilasi / DC shock
(Indikasi bila dilakukan) : …………………
Eksposure Focus pada area injury

Buka pakaian penderita (Cegah hipotermia)

Infus
Kateter Urine : Terpasang / tidak
Produksi urine : ............... cc/jam
Warna urine : Kuning jernih / keruh / ada darah / tidak ada darah
Kateter Three way : Terpasang / tidak
NGT : terpasang / tidak
Hasil :
EKG :.....................................................
Laboratorium :
 Rongent (RO) : ........................................
CT scan : .................................................
Pemeriksaan lain : ....................................

Give Comfort Memberi kenyamanan

1. Selimut mencegah Hipotermi :
2. Kehadiran keluarga :

Histori
Pengkajian Sekunder
1. SAMPLE (Sign and Symptoms, Allergy, Medication, Past medical history, last meal, event leading)

2. Metode untuk mengkaji nyeri : P Q R S T

Riwayat Kesehatan Sekarang :

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
............................................................
Riwayat Kesehatan Lalu :
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
....................................
Riwayat Kesehatan Keluarga :
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
......................
Nyeri :  ada  tidak
Area nyeri :
Luka :  ada  tidak
Lebar : ........... cm Sedalam : ................
Penyebab/pemulihan :
Skala nyeri : (1-10) ( _________ )
Menyebar ke : .............................. Kualitas : Ringan / Sedang / Berat / Sangat Berat
Waktu nyeri :
 Pelan  Tiba-tiba  Tajam  Tumpul
 Pernah nyeri seperti ini sebelumnya
 Kram  Diremas  Lama  Singkat
 Terbakar  Tertusuk  Tertekan  Kolik
 Hilang timbul  Menetap

Head to Toe Assessment

(Focus pada area injury)
Kepala Bentuk normal / tidak Keadaan rambut dan kulit
Laserasi / jejas Kepala bersih / kotor
grimace

Mata Palpebra odema ( - / - ) Reflex terhadap cahaya ( - / - )

Sclera ikterik ( - / - ) Pupil isocor / Anisocor
Konjungtiva anemis ( - / - )

Hidung Bentuk normal / tidak Pernafasan cuping hidung ( - )

Laserasi / jejas ( - ) Terpasang Nasal Canul / masker /
Epistaksis ( - ) rebreathing / non rebreathing / tidak
Nyeri tekan ( - )
O2 ……. L/mnt
Telinga Bentuk normal / tidak Ada sekresi / tidak
Laserasi / jejas

Mulut Bibir lembab / kering Terpasang OPT / tidak

Lidah kotor / tidak Produksi secret

Leher Deviasi trachea ( - ) Pembesaran kelenjar

JVD ( - ) Tiroid ( ) Thrakeostomi ( )

Thorak Inspeksi Palpasi

Deformitas ( ) Nyeri tekan ( )
Contusio ( ) Krepitasi ( )
Abrasi ( )
Penetrasi ( )
Gerakan paradoksal ( )
Luka bakar ( )
Laserasi ( )
Bengkak ( )

Paru-paru Perkusi paru

Auskultasi ( )
Ronkhi ( )
Wheezing ( )
Rales ( )

Jantung Ictus cordis teraba pada : Suara jantung I dan II

ICS : ….... 4 katup
HR : ….... x/mnt 1. Tricuspid : di ICS ……..
Ada / tidak pembesaran jantung 2. Bicuspid / Mitral : di ICS ….....
3. Aorta : di ICS …….
4. Pulmonal : di ICS …......
Tunggal / ada tambahan
Murmur
Abdomen Abdomen :
 Lembut  Kaku  Distended  Injury  Guarding  Bruising
 Benda menancap  Normal
 Massa  ada  tidak
Turgor kulit :  Baik  Menurun
Bising usus :  ada  tidak
 Tenderness :
 Tidak ada  Epigastrik  Rebound
 RUQ  RLQ  LUQ

Ekstremitas Inspeksi Palpasi

 Bisa menggerakkan semua ekstimitas  Nyeri tekan  Pulsasi  Sensorik
 Deformitas  Contusio  luka bakar  Krepitasi  Motorik
 Restrain  Penetrasi  edema  Fraktur di : ……...................
 laserasi
 abrasi  lain-lain :

Integumen Inspeksi:
Warna : ............................................................
Jaringan parut : ...............................................
Lesi : ................................................................
Vaskularisasi supervicial : ..............................
Palpasi :
Suhu kulit : .......................................................
Tekstur : (halus / kasur)
Mobilitas/turgor : ..............................................
Lesi : ................................................................

Luka Bakar : Tidak ada / ada

Presentasi Luka bakar : .......................

Genitourinary  Normal  Kesulitan BAK  Disuria  Hematuria  Inkontinensia 

Urgency
 Tidak mampu BAK
 Obstetric &Ginekologi
 Gravid
 Abortus ___________________
Perdarahan pervagina :  ya  tidak
Vaginal discharge :  ya  tidak
Kontrasepsi : _________________
Menstruasi terakhir : ___________
Lain-lain :

Inspekt Of Back posterior :

…………………….......................................................................................................................
Diagram Kode diagram Pemeriksaan diagnostic
A : Abrasi Jam :
B : Bruise  tidak ada
BU : Burn  USG
E : eritema  darah lengkap
L : laserasi  X Ray
P : Ptekie  BUN
PU : Pressure ulcer  MRI
R : Rash  enzim jantung
S : Scar  CT scan
ST: stoma  elektrolit
U : Ulcer  lain-lain
O : other (tato, amputasi,  glukosa
perubahan warna)  tes fungsi hati
 gas darah arteri
 alcohol dalam darah
 HIV serologi
 EKG
 monitor jantung
 oksmetri nadi
 tes kehamilan
 urinalisis
MEDIKASI PROSEDUR
 Orofaringeal airway
 Terapi nasogastrik
 Nasofaringeal airway
 Kateter urin
 Intubasi ETT
 Kateter vena sentral (CVP)
 Terapi oksigen
 Perawatn Ob/Gyn ___________
Terapi nebulizer
 Perawatan orthopedic ________
 CPR
 Terapitrombolitik
 IV fluid
 Perawatan luka
 DC shock lain-lain :

………………, tgl. ............................

 Perawat,

_______________________
NIM :
Analisa Data
No Data Etiologi Problem
Ds :
1.
Do :
Ds :
2.
Do :

Diagnosa Keperawatan
1. ………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………….

Rencana keperawatan
No diagnose Tujuan Kriteria hasil Intervensi

Tindakan Keperawatan
No diagnose Hari/tgl/jam Implementasi Paraf

Evaluasi Keperawatan
No diagnose Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf
S :
O :
A :
P :
 Lampiran 9

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (PEDIATRI)

Nama Pasien :....................................................................................................................................

Umur Anak :....................................................................................................................................
Jenis Kelamin :....................................................................................................................................
No Rekam Medik :....................................................................................................................................
Diagnosa Medis :....................................................................................................................................
Tgl Pengkajian :....................................................................................................................................
Jam :....................................................................................................................................
Tgl MRS :....................................................................................................................................

Keluhan Utama
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................
Riwayat kejadian
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
Riwayat penyakit
dahulu ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Riwayat Allergi
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Riwayat Imunisasi ..........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Keadaan umum : Baik / Sedang / Lemah
Status Nutrisi : BB ........... Kg TB ...........cm Baik / Sedang / Buruk
General Assessment : Pediatric Assesment Triangle
APPEARANCE Mental status : Compos mentis / Delirium / Sopor / Somnolen / Koma / Menangis
Muscle tone : Kuat / Sedang / emah
...............................................................................................................................................
Body position :
...............................................................................................................................................
BREATHING Airway : Paten / Obstruksi
Jelaskan : .......................................................................................................................................
.........
RR: ............... x/menit
Pergerakan dada : simetris /asimetri
Jelaskan : .......................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......
Penggunaan otot bantu napas : ada / tidak ada
Suara napas : vesikuler /bronkovesikuler / trakea
Suara napas tambahan : Tidak ada / ronchi / rales / stridor / wheezing
Batuk : Tidak ada / ada / produktif / tidak produktif
Irama pernapasan : Reguler /Ireguler
Jelaskan : .......................................................................................................................................
 .....
SIRKULASI Akral : Hangat / kering / merah / dingin / basah
Warna Kulit : Sianosis /Jaundice /Pucat /Normal
Jelaskan :...............................................................................................................................
CRT :< 2 Dtk > 2Dtk
Turgor kulit : Baik / Sedang /Jelek
Edema : tidak ada / ada
Jika ada, gambarkan lokasi : ..................................................................................................
Irama jantung : reguler / ireguler
Perdarahan : tidak ada / ada jenis :.................................................................
PENGKAJIAN PER SISTEM
NEUROLOGI Pupil : isokor / anisokor Reflek cahaya : ....../.........
Ukuran Pupil : Normal / Midriasis / pin point / Meiosis / Lain2
Jelaskan : ...............................................................................................................................
Nyeri : Tidak ada / Ada
Jelaskan (PQRST) : ................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Reflek Patologi : ....................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Gangguan Neurologi lain : ....................................................................................................
...............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
INTEGUMEN
Luka Bakar : tidak ada / ada Presentasi Luka bakar :.......................

ABDOMEN Frekuensi Peristaltik usus : tidak ada / normal / meningkat / menurun

Mual : tidak ada / ada Emesis : ada / tidak ada
Gangguan Eliminasi : tidak ada / ada
Jelaskan :...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
..................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
PERKEMIHAN Terpasang kateter : tidak / ya, jenis :.....................................................................................
Produksi urin : normal / poliuri / oliguri / anuria (<100cc/hr)
Jelaskan :...............................................................................................................................
Masalah Perkemihan : Ada / Tidak ada
Jelaskan :...............................................................................................................................

Masalah Keperawatan:
..................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
TINDAKLANJUT KRS / MRS / PP / DOA / OPERASI / PINDAH / LAIN LAIN

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan
Jam Hasil
Lab / Foto / ECG / lain lain

PEMBERIAN TERAPI

Jam Tindakan/ medikasi Keterangan

PERAWATAN INTENSIF

JAM TD RR HR SUHU CVP SPO2 Input Output (cc) Medikasi

ºC (cc) Obat
 PEMERIKSAAN LAIN

………………, tgl. ............................

Perawat,

_______________________
NIM :

Analisa Data
No Data Etiologi Problem
Ds :
1.
Do :
Ds :
2.
Do :

Diagnosa Keperawatan
1. ………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………….

Rencana keperawatan
No diagnose Tujuan Kriteria hasil Intervensi

Tindakan Keperawatan
No diagnose Hari/tgl/jam Implementasi Paraf

Evaluasi Keperawatan
No diagnose Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf
S :
O :
A :
P :
 Lampiran 10
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (OBSTETRI)

Nama pasien : .................................. Nama suami :..................................

Umur : .................................. Umur :..................................
Suku/bangsa : .................................. Suku/bangsa :..................................
Agama : .................................. Agama :..................................
Pendidikan : .................................. Pendidikan :..................................
Pekerjaan : .................................. Pekerjaan :..................................
Alamat : .................................. Alamat :..................................
Status perkawinan : ..................................

Primary Assesment
A. Keadaan
Umum : .............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
....................................................................
Tingkat Kesadaran : Compos mentis / somnolen / stupor / koma
Glasgow Coma Scale (GCS) : E ….... M .......... V ...........
Cara Datang :
Datang sendiri / Dengan alat bantu / Ambulan
Umur Kehamilan :........ minggu
Kontraksi uterus : Ya / Tidak Frekuensi : …. x / menit Durasi : …... Intensitas :.........
Alasan datang :
Merasa akan melahirkan / Perdarahan pervaginam / Prematur ruptur membran / Trauma / Hiperemesis /
Preeklampsi / Hipoaktivitas janin
Mekanisme trauma : …............................................................................................................................
B. Tanda – Tanda Vital
Tekanan darah : …...../......... mmHg Nadi:........ x/menit Pernafasan: …....x/menit
Suhu : …....ºC
Nyeri: Ya / Tidak Skala Nyeri: ….. (0 – 10) Lokasi nyeri:..............................
Status kesejahteraan janin :
Denyut Jantung Janin : Ya / Tidak Cara Memeriksa : USG / Dopler / Stetoskop
Frekuensi : ….... x/menit Durasi :.............. Intensitas: …..........

Pemeriksaan ABC
1. Jalan Nafas :
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2. Pola Nafas :
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3. Sirkulasi :
 Tekanan darah: …...../......... mmHg Nadi : ...... (reguler/ireguler) Nafas : .......x/menit
Suhu .........ºC
Akral : ............................ Capillary Refill Time (CRT) : …......
Perdarahan : Ya / Tidak
Sumber Perdarahan : .............................................................

Pemeriksaan Sekunder
No Aspek yang Dikaji Temuan
1 Keadaan Umum

2 Riwayat Kesehatan

3 Tanda – Tanda Vital Saturasi oksigen : .....................................

Gerakan Janin: ada / tidak
Kontraksi uterus : …..................................
4 Kepala dan Leher

5 Dada

6 Abdomen

7 Punggung

8 Ekstremitas
RIWAYAT KEPERAWATAN
Riwayat Obstetri
a) Riwayat Menstruasi
Menarche : umur..... tahun Siklus : teratur / tidak
Banyaknya : .............. Lamanya : ............... hari
HPHT : ............... Keluhan : ...............
b) Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
N Th Umu Penyul Jeni Penolon Penyul Lasera Infek Perdarah J. B P
o n r it s g it si si an K B B

c) Genogram

d) Post Partum Sekarang

Riwayat persalinan sekarang : ................................................................................................
Tipe persalinan : Spontan / bantuan ..............................
Lama persalinan :
a. Kala I : ..................... jam
b. Kala II : .................... jam
c. Kala III : .................... jam
d. Kala IV : .................... jam
e) Rencana Perawatan Bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
a. Breast care : .........................................
b. Perineal care : .........................................
c. Nutrisi : .........................................
d. Senam nifas : .........................................
e. KB : .........................................
f. Menyusui : .........................................
Riwayat Keluarga Berencana
1. Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
2. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : .......................................................................
3. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : .......................................................................
4. Masalah yang terjadi : .......................................................................
Riwayat Kesehatan
1. Pengobatan yang pernah dialami ibu : ...................................................................................
2. Pengobatan yang didapat : ...................................................................................
3. Riwayat penyakit keluarga
( ) Diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan .........................................
Riwayat Lingkungan
1. Kebersihan : ...................................................................................
2. Bahaya : ...................................................................................
3. Lainnya, sebutkan : ...................................................................................
Aspek Psikososial
1. Persepsi ibu setelah
bersalin : ......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
2. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-
hari? ............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Bila ya bagaimana
……....................................................................................................................................................
3. Harapan yang ibu inginkan setelah
bersalin : ......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
4. Ibu tinggal dengan siapa :
…………............................................................................................................................................
5. Siapa orang yang terpenting bagi
ibu : ...........................................................................................................................................................
6. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat
ini : ...........................................................................................................................................................
7. Kesiapan mental untuk menjadi seorang ibu : ( ) ya ( ) tidak
Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : ......................................................................................................
b. Nafsu makan : ......................................................................................................
c. Jenis makanan rumah : ......................................................................................................
d. Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : ................................................................
b. Pola eliminasi
a. B.a.k
Frekwensi : ........................... kali
Warna : .................................
Keluhan : .................................
b. B.a.b
1) Frekwensi :........................... ´ /hari
2) Warna :.....................................
3) Bau :.....................................
4) Konsistensi :.....................................
5) Keluhan :.....................................
c. Pola personal hygiene
a. Mandi
Frekwensi : .....................................´ /hari Sabun : ( ) ya ( ) tidak
 b. Oral hygiene
Frekwensi : .....................................´ /hari
Waktu : ( ) pagi ( ) sore ( ) setelah makan
c. Cuci rambut
Frekwensi : .....................................´ /hari
Shampoo : ( ) ya ( ) tidak
d. Pola istirahat tidur
a. Lama tidur : ................................................................................................
b. Kebiasaan sebelum tidur : ................................................................................................
c. Keluhan : ................................................................................................
e. Pola aktifitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan : .........................................................................
b. Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) sore ( ) malam
c. Olahraga : ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya : ................................................................
Frekwensi : ................................................................
d. Kegiatan waktu luang :.................................................................
e. Keluhan dalam aktifitas :..................................................................
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok : ........................................................................................
b. Minuman keras : ........................................................................................
c. Ketergantungan obat : ........................................................................................
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : ..................................
Tekanan darah : .................................. mmHg
Respirasi : .................................. x/m
Berat badan : ............................. kg
Kesadaran : ..................................
Nadi : .................... ´ /menit
Suhu :............................. °C
Tinggi badan :................................ cm
Kepala, mata, kuping, hidung dan tenggorokan :
1. Kepala : Bentuk ..................................................................................................................
2. Keluhan
: ........................................................................................................................................................
Mata :
1. Kelopak mata
: ........................................................................................................................................................
2. Gerakan mata
: ........................................................................................................................................................
3. Konjungtiva
: ........................................................................................................................................................
4. Sklera
: ........................................................................................................................................................
5. Pupil
: ........................................................................................................................................................
6. Akomodasi
: ........................................................................................................................................................
7. Lainnya, sebutkan
: ........................................................................................................................................................
Hidung :
1. Reaksi alergi
: ........................................................................................................................................................
2. Sinus
: ........................................................................................................................................................
3. Lainnya, sebutkan
: ........................................................................................................................................................
Mulut dan tenggorokan :
1. Gigi
: ........................................................................................................................................................
2. Kesulitan menelan
: ........................................................................................................................................................
3. Lainnya, sebutkan
: ........................................................................................................................................................
Dada dan axilla :
1. Mammae
: ........................................................................................................................................................
2. Areolla mammae
: ........................................................................................................................................................
3. Papilla mammae
: ........................................................................................................................................................
4. Colostrum
: ........................................................................................................................................................
Pernafasan :
1. Jalan nafas
: ........................................................................................................................................................
2. Suara nafas
: ........................................................................................................................................................
3. Menggunakan otot-otot bantu pernafasan :.............................................................
4. Lainnya, sebutkan
: ........................................................................................................................................................
Sirkulasi jantung :
1. Kecepatan denyut apical : .................................................................... ´ /menit
2. Irama
: .........................................................................................................................................
3. Kelainan bunyi jantung
: ........................................................................................................................................
4. Sakit dada
: ........................................................................................................................................
5. Timbul
: . ........................................................................................................................................
6. Lainnya, sebutkan
: ........................................................................................................................................
Abdomen :
1. Mengecil
: ........................................................................................................................................................
 2. Linea & striae
: ........................................................................................................................................................
3. Luka bekas operasi
: ........................................................................................................................................................
4. TFU
: ........................................................................................................................................................
5. Kontraksi
: ........................................................................................................................................................
6. Lainnya, sebutkan
: ........................................................................................................................................................
Genitourinary :
1. Perineum
: ........................................................................................................................................................
2. Lokhea
: ........................................................................................................................................................
3. Vesika urinaria
: ........................................................................................................................................................
4. Lainnya, sebutkan
: ........................................................................................................................................................
Ekstremitas (integumen/muskuloskeletal)
1. Turgor kulit
: ........................................................................................................................................................
2. Warna kulit
: ........................................................................................................................................................
3. Kontraktur pada persendian
ekstremitas : ........................................................................................................................
4. Kesulitan dalam pergerakan :
............................................................................................................................................
5. Lainnya, sebutkan
: ........................................................................................................................................................

DATA PENUNJANG
Laboratorium
: ...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
USG
: ........................................................................................................................................................
Rontgen : ......................................................................................................................................
..................
Terapi yang didapat
: ...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Data Tambahan
 ...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Analisa Data
No Data Etiologi Problem
Ds :
1.
Do :
Ds :
2.
Do :

Diagnosa Keperawatan
1. ………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………….

Rencana keperawatan
No diagnose Tujuan Kriteria hasil Intervensi

Tindakan Keperawatan
No diagnose Hari/tgl/jam Implementasi Paraf

Evaluasi Keperawatan
No diagnose Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf
S :
O :
A :
P :