FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 70 th
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : jl. Bendo rt28 rw07 sumberejo, kec. pagak
No. Register : 513xxx
Tanggal MRS : 30-04-2021
Tanggal Pengkajian : 03-05-2021

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

A. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit :
Px mengatakan nafasnya terasa sesak
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga klien mengatakan 2 hari yang lalu px mengalami penurunan kesadaran lalu di bawah
ke RSUD masuk di IGD dengan gulah darah 96 dan Px mengatakan nafasnya terasa sesak
dan berat. Saat beraktivitas px mudah cepat lelah
C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Px mengatakan memiliki riwayat kesehatan yang lalu seperti : Hipertensi dan DM
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Px mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat kesehatan yang sama dengan klien

PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi Kesehatan-Manajemen Kesehatan
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Px mengatakan Px tampak lemas
Gambaran kesehatan secara
1 sebelum sakit dapat
umum dan saat ini
beraktivitas sehari hari
Tidak ada pengkajian Klien ingin sembuh
Alasan kunjungan dan dan dapat
2
harapan, beraktivitas seperti
biasa
Klien tidak Klien mengetahui
Gambaran terhadap sakit dan mengetahui penyebab penyebab sakitnya
3 penyebabnya dan penanganan sakit
yang dilakukan

klien mengatakan klien mengatakan

Kepatuhan terhadap sebelum sakit tidak bahwa klien akan
4
pengobatan pernah periksa sering kontrol
kepelayanan kesehatan kesehatannya
 klien mengatakan Klien akan
Pencegahan/tindakan dalam tidak ada pencegahan/ mematuhi larangan
5
menjaga kesehatan tindakan menjaga dokter
kesehatan
klien mengatakan klien mengatakan
Penggunaan obat resep dan tidak menggunakan mengkonsumsi
6
warung obat warung obat dari dokter

Penggunaan produk atau zat klien mengatakan klien mengatakan

didalam kehidupan sehari-hari bahwa klien tidak bahwa klien tidak
7
dan frekuensi (misal : rokok, merokok merokok
alkohol)
klien mengatakan Klien tidak
Penggunaan alat keamanan tidak pernah menggunakan yang
8 dirumah/sehari-hari, dan faktor menggunakan alat menimbulkan
resiko timbulnya penyakit yang menimbulkan penyakit
penyakit
Tidak ada pengkajian Tidak ada
9 Gambaran kesehatan keluarga pengkajian

2. Pola Nutrisi-Metabolik
N
Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
o
klien mengatakan klien mengatakan
1 Pola makan makan 3x sehari makan 3x sehari

klien mengatakan klien mengatakan

makan nasi, ikan, makan nasi, tempe,
2 Intake dan jenis makanan sayur, 1 porsi makan dan tahu satu porsi
tapi tidak habis, 4
sendok makan
klien mengatakan klien mengatakan
3 Intake dan jenis cairan minum air mineral ± minum air mineral
1500 ml ± 1000 ml
klien mengatakan klien mengatakan
tidak ada gangguan nafsu makan
4 Nafsu makan
nafsu makan menurun

klien mengatakan klien mengatakan

Diet dan riwayat alergi
5 tidak mempunyai tidak mempunyai
makanan
alergi alergi
klien mengatakan klien mengatakan
6 Kesulitan menelan tidak ada kesulitan ada kesulitan
menelan menelan
klien mengatakan klien mengatakan
7 Mual/ muntah tidak ada mual/muntah tidak ada
mual/muntah
 kien mengatakan berat klien mengatakan
badan terakhir belum pernah
8 Fluktuasi berat badan
menimbang 70 kg menimbang bb
setelah sakit
klien mengatakan klien mengatakan
pantangan makanan pantang makanan
9 Pantangan tinggi garam tinggi garam, gula
dan makanan
berlemak
klien mengatakan klien mengatakan
tidak mengkonsumsi tidak
10 Suplemen/ vitamin
vitamin mengkonsumsi
vitamin

3. Pola Eliminasi
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
klien mengatakan klien mengatakan
1 Frekuensi BAK
BAK ± 5 kali BAK ± 4 kali
klien mengatakan klien mengatakan
2 Frekuensi BAB BAB 1 x sehari belum BAB

klien mengatakan klien mengatakan

3 Karakteristik BAK urine bening urine bening
kekuningan kekuning
klien mengatakan klien mengatakan
4 Karakteristik BAB
feses tidak cair feses sedikit cair
klien mengatakan klien mengatakan
tidak ada gangguan tidak ada gangguan
5 Gangguan Eliminasi
eliminasi eliminasi

klien mengatakan klien mengatakan

klien tidak klien tidak
6 Penggunaan Alat Bantu menggunakan alat menggunakan alat
bantu bantu

4. Pola Aktivitas-Latihan
1. Aktivitas
No Keterangan Sebelum Sakit Saat sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
 1 Makan / minum √ √
2 Mandi / kebersihan diri √ √
3 Berpakain √ √
4 Eliminasi √ √
5 Perpindahan √ √
6 Menjaga kebersihan rumah √ √
7 Belanja √ √
8 Penyiapan makanan √ √
9 Laundry √ √
10 Transportasi √ √
Keterangan: 0 = mandiri, 1 = membutuhkan bantuan alat, 2 = membutuhkan
bantuan dari orang lain, 3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat, 4 =
ketergantungan total

5. Pola Istirahat-Tidur
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
klien mengatakan klien mengatakan
1 Lama tidur lama tidur ± 7 lama tidur ± 5
jam jam
klien mengatakan klien mengatakan
2 Jam Tidur-Jam Bangun jam tidur 21.00 – jam tidur 23.00 –
jam bangun 04.00 jam bangun 04.00
klien mengatakan klien mengatakan
3 Kualitas tidur kualitas tidur baik kualitas tidur baik

klien mengatakan klien mengatakan

tidak ada tidak ada
4 Kebiasaan sebelum tidur
kebiasaan kebiasaan
sebelum tidur sebelum tidur
klien mengatakan klien mengatakan
5 Kesulitan tidur tidak ada tidak ada
kesulitan tidur kesulitan tidur

6. Pola Perseptual-Kognitif
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
klien mengatakan klien mengatakan
penglihatan masih penglihatan masih
1 Kemampuan Penglihatan
jelas jelas

2 Kemampuan Pendengaran klien mengatakan klien mengatakan

pendengaran masih pendengaran
 jelas kurang jelas

klien mengatakan klien mengatakan

3 Kemampuan Penciuman penciuman masih penciuman masih
jelas jelas
klien mengatakan klien mengatakan
4 Kemampuan Pengecapan pengecapan baik pengecapan baik

klien mengatakan klien mengatakan

klien dapat tubuh dapat
5 Kemampuan Taktil
merasakan merasakan
sentuhan sentuhan
Tidak ada Tidak ada
6 Status mental pengkajian gangguan mental

Klien lulusan SD Klien lulusan SD

7 Daya Pikir
Klien lulusan SD Klien lulusan SD
8 Fungsi intelektual
klien mengatakan klien mengatakan
9 Status emosional klien tidak mudah klien tidak mudah
emosi emosi
Klien berbahasa Klien berbahasa
10 Kemampuan bahasa
jawa dan indonesia jawa dan indonesia
Nyeri
P Tidak terkaji Tidak terkaji

Q Tidak terjadi Tidak terkaji

11 R Tidak terkaji Tidak terkaji

S Tidak terkaji Tidak terkaji

T Tidak terkaji Tidak terkaji

12 Pembuatan keputusan
Cara memutuskan masalah: Sedang Sedang
a.
mudah/ sedang/ sulit
Kecenderungan untuk Bimbang Lambat
b. membuat keputusan: cepat/
lambat/ bimbang
Kesulitan dalam menentukan Tidak Tidak
c.
pilihan: ya/ tidak
13 Level pengetahuan
Dapat mendefinisikan apakah Ya Tidak
a. masalah yang dihadapi saat
ini? Ya/ tidak
b. Dapat mengungkapkan Ya Tidak
 program terapeutik yang
sedang dijalani? Ya/ tidak

7. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri

No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Fokus perhatian saat ini? Tidak ada
1 Ingin cepat sembuh
pengkajian
Program perawatan saat ini Ya Ya
2 dapat menyebabkan perubahan
gaya hidup? Ya/ tidak
Program perawatan saat ini Tidak Tidak
3 dapat menyebabkan perubahan
pada tubuh? Ya/ tidak
Saya melihat diri saya adalah: Netral Kadang negatif
4
positif/ netral/ kadang negatif
Masalah terkait dengan Tidak ada Tidak ada
5 penerimaan status kesehatan pengkajian pengkajian
saat ini?

8. Pola Peran-Hubungan
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Keluarga klien Keluarga klien
mengatakan klien mengatakan klien
1 Peran dalam keluarga
sebagai kepala sebagai kepala
keluarga keluarga
Sistem pendukung Sistem pendukung
2 Sistem pendukung klien adalah klien adalah
keluarga keluarga
Pengambilan Pengambilan
Pengambilan keputusan dan keputusan selalu keputusan selalu
3 penyelesaian konflik dalam dilakukan dengan dilakukan dengan
keluarga cara cara
bermusyawarah bermusyawarah
Tidak ada Tidak ada
4 Kondisi Keuangan
pengkajian pengkajian
Tidak ada Tidak ada
5 Dampak dirawat di rumah sakit
pengfkajian pengkajian
Keluarga klien Klien tidak dapat
mengatakan klien berinteraksi seperti
6 Interaksi Sosial
dapat berinteraksi biasa
dengan baik
klien mengatakan Klien hanya
klien senang dirumah saja tidak
Aktivitas/ pekerjaan yang
7 melakukan aktifitas melakukan
disukai
didekat rumahnya aktivitas/ pekerjaan
seperti biasa
Tidak ada Tidak ada
Aktivitas/ pekerjaan yang tidak
8 pengkajian pengkajian
disukai
 9. Pola Seksualitas-Reproduksi
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Tidak ada Tidak ada
1 Hubungan Seksual pengkajian pengkajian

Tidak ada Tidak ada

2 Pengguaan Alat dan Pelindung
pengkajian pengkajian
Tidak ada Tidak ada
Pemenuhan Kebutuhan
3 pengkajian pengkajian
Seksualitas

10. Pola Koping-Toleransi Stress

No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Cara mengatasi stres/ masalah?
Biasa saja Biasa saja
Baik/ biasa saja/ buruk
2 Jalan yang ditempuh untuk
Istirahat Istirahat
mengatasi stres/ masalah

11. Pola Nilai-Kepercayaan

No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Keluarga klien
Keluarga klien
mengatakan klien
mengatakan sholat
1 Ketaatan beribadah tetap sholat
5 waktu
walaupun tirah
baring
Meminta rohaniawan untuk
Tidak Tidak
2 dapat menjenguk/ mendoakan/
mendukung kesembuhan
Program kesehatan yang harus
dijalani, mengganggu atau Tidak Tidak
3
bertentangan dengan praktik
spiritual dan agama
Terdapat pembatasan/
Tidak Tidak
4 pantangan dari agama terhadap
program perawatan
Tidak ada Tidak ada
5 Keyakinan terhadap sehat/ sakit
pengkajian pengkajian
Keyakinan terhadap Yakin dapat Yakin dapat
6
penyembuhan sembuh sembuh

II. Pemeriksaan Fisik

A. Kesan Umum / Keadaan Umum : Baik
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,6 C Nadi : 84x/m
Tekanan darah : 110/70 Respirasi : 30x/m
 Tinggi badan : 165 Berat badan : 70kg
C. Pengkajian

1. Kepala dan rambut

a. Bentuk kepala
Inspeksi : Kepala bulat sedikit lonjong, simetris, tidak ada lesi, tidak ada
massa
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
b. Ubun-ubun
Inspeksi : ubun-ubun sudah tertutup sempurna
Palpasi : ubun-ubun sudah mengeras
c. Kulit kepala
Inspeksi : kulit kepala bersih, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang
d. Rambut
Inspeksi : rambut bersih, tidak ada ketombe/kutu, rambut tidak rapuh
Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut merata
Bau : wangi
Warna : hitam
e. Wajah
Inspeksi : wajah simetris, tidak ada lesi
Warna kulit : sawo matang
Struktur wajah: struktur wajah lengkap
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
Inaspeksi : mata lengkap dan simetris kanan dan kiri
b. Kelopak mata (palpebra)
Inspeksi : tidak ada pembengkakan palpebra
c. Konjungtiva dan sclera
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, sclera putih
d. Pupil
Inspeksi : pupil isokor
e. Kornea dan iris
Inspeksi : kornea bening, iris kecoklatan
f. Ketajaman penglihatan/ visus
 Inspeksi : tidak terkaji
g. Tekanan bola mata
Palpasi : tidak terkaji
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
Palpasi : tidak ada krepitasi
b. Lubang hidung
Inspeksi : lubang hidung bersih, tidak ada edema, tidak ada lesi
c. Cuping hidung
Inspeksi : tidak ada cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk telinga
Inspeksi : bentuk telinga normal, simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan
pada telinga
b. Ukuran telinga
Inspeksi : ukuran telinga sedang
c. Ketegangan telinga
Inspeksi : telinga tegang normal
d. Lubang telinga
Inspeksi : telinga bersih, tidak hiperemi, tidak ada pembengkakan, tidak ada
sekret
e. Ketajaman pendengaran
Inspeksi : pendengaran masih baik
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir
Inspeksi : bibir pucat, mukosa bibir kering
b. Keadaan gusi dan gigi
Inspeksi : keadaan gusi dan gigi ada lubang
c. Keadaan lidah
inspeksi : lidah normal berwarna merah muda, tidak stomatitis, tidak ada lesi
6. Leher
a. Posisi trakhea
Inspeksi : posisi trakea lurus di tengah, tidak ada deviasi
b. Tiroid
 Inspeksi : tidak pembengkakan kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Suara
Suara tidak jelas
d. Kelenjar lymphe
Inspeksi : tidak ada pembengkakan kelenjar lymphe
e. Vena jugularis
Inspeksi : tidak ada pembengkakan vena jugularis
f. Denyut nadi coratis
Palpasi : denyut nadi carotis teraba kuat
7. Pemeriksaan Integumen (Kulit)
a. Kebersihan
Inspeksi : kulit bersih
b. Kehangatan
Kulit hangat
c. Warna
Inspeksi : warna kulit sawo matang
d. Turgor
Turgor kulit elastis, CRT kembali dalam waktu < 2 detik
e. Tekstur
Tekstur rata
f. Kelembapan
Inspeksi : kulit lembab
g. Kelainan pada kulit
Tidak ada kelainan pada kulit

8. Pemeriksaan Payudara Dan Ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara
Inspeksi : bentuk simetris kanan dan kiri
b. Warna payudara dan areola
Inspeksi : payudara sawo matang, areola kecoklatan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 c. Kelainan-kelainan payudara dan putting
Inspeksi : tidak ada kelainan pada payudara dan puting, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Axila dan klavikula
Inspeksi : Axila bersih, tidak ada lebam
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi
9. Pemeriksaan Thorak/ Dada
a) Inspeksi thorak
a. Bentuk thorak
Inpeksi : bentuk simestris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Pernafasan
1) Frekuensi : Pernafan sesak 30x/m
2) Irama : cepat dan dangkal
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda kesulitan bernafas
b) Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal fremitus ) :
Terasa getaran pada vokal fremitus dengan cara klien menyebut angka
delapan, tujuh, delapan, tujuh
b. Perkusi :
Suara paru sonor
c. Auskultasi
1) Suara nafas : suara nafas vasikuler
2) Suara ucapan : ucapan jelas
3) Suara tambahan : tidak ada suara tambahan, tidak ada whezing
(-), tidak ada ronchi (-)

c) Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi dan palpasi
1) Pulsasi :
Pulsasi normal, tidak lemah/terlalu kuat
2) Ictus cordis :
Palpasi : Ictus cordis tidak terlihat
 b. Perkusi :
Batas-batas jantung :
Batas jantung normal : Batas kanan atas ics II, Batas kanan bawah ics IV,
Batas kiri atas ics V, Batas kiri bawah ics IV
c. Aukultasi
1) Bunyi jantung I :
Bunyi jantung tunggal, Lup
2) Bunyi jantung II :
Bunyi jantung tunggal, Dup
3) Bising/ murmur :
Tidak ada whezing dan mur mur
4) Frekuensi denyut jantung :
80x / menit

10. Pemeriksaan Abdomen

1. Inspeksi
a. Bentuk abdomen :
Inspeksi : Bentuk abdomen normal, simetris
b. Benjolan/ massa :
Palpasi : tidak ada benjolan / massa, tidak lesi
2. Auskultasi
a. Peristaltik usus :
Bising usung 22x/ menit
b. Bunyi jantung anak/ BJA :
Tidak terkaji
3. Palpasi
a. Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
b. Benjolan/ massa : tidak ada benjolan / massa pada abdomen
c. Tanda-tanda asites : tidak ada asites, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
d. Hepar : tidak ada pembengkakan hepar
e. Lien : tidak terkaji
f. Titik Mc. Burne : tidak terkaji
4. Pekusi
Suara abdomen : terdengar suara timpani
 Pemeriksaan asites : tidak ada tanda-tanda asites
11. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Rambut pubis
Inspeksi : tidak terkaji
b. Meatus urethra
Inspeksi : tidak terkaji
c. Kelainan-kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
Inspeksi : tidak terkaji
2. Anus dan perineum
a. Lubang anus
Tidak terkaji
b. Kelainan-kelainan pada anus
Tidak terkaji
c. Perineum
Tidak terkaji
12. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimitas)
Kesimestrisan otot : simetris
Pemeriksaan oedema : tidak terdapat oedema
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tidak ada kelainan pada kuku
13. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran (kuantitatif)/GCS :
Composmentis, GCS : 4,5,6
2. Tanda-tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
tidak ada tanda-tanda meningeal sign

3. Fungsi motorik :
Fungsi motorik tidak normal, klien tidak dapat menggerakkan tubuh bagian
kiri
4. Fungsi sensorik :
Klien dapat melihat, merasakan sentuhan, susah berbicara, merasakan
makanan, pendengaran baik
 5. Refleks :
a. Refleks fisiologis :
Brachioraclialis N/meningkat, biceps N/meningkat, triceps N/ meningkat,
patella N/ meningkat, Achilles N/ meningkat.
b. Refleks patologis :
Tidak ada refleks patologis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Pneomoni
B. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang Medis
1. Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah rutin
Hemoglobin 13.6 g/dl 13.4 – 17.7
Hematokrit 40.5 % 40 – 47
Index eritrosit
MCV 69.7 Fl 80 – 93
MCH 23.4 Pg 27 – 31
MCHC 33.6 g/dl 32 – 36
Entrosit 5.82 Juta/cm 4.0 – 5.5
Lekosit 10.300 Sel/cm 4.300 – 10.300
Trombosit 280,000 Sel/cm 142,000 – 424,000
Hitung jenis lekosit
Eosinofil 0.0 % 0–4
Dasofil 0.4 % 0–1
Neutrophil 70.4 % 51 – 67
Limfosit 19.7 % 25 – 33
Monosit 9.4 % 2–5
Kimia klinik
Glukosa darah sewaktu 36 Mg/dl < 200
AGT (SGOT) 91 u/l 0 – 40
ALT (SGPT) 64 u/l 0 – 41
Umum 56 Mg/dl 10 – 20
Ktreatinin 2.12 Mg/dl < 1,2
Lain – lain
SARS cov 2 rapid Negative
antigen

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Kimia klinik
Glukosa darah puasa 180 Mg/dl 60 – 100
Glukosa darah 2 jam 253 Mg/dl < 130
pp
HbA 1c 7.9 % 4.7 – 6.5
 2. Rontgen :

3. ECG :

4. USG :
.
5. Lain – lain :

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

1. Inf NS 20 Tpm
2. Terpasang oksigen nasal canul 3 L/m
3. Ventolin 1x1
4. Santagesik 3x1
5. Nevorapid 3x4
6. Levofloxacin 1x500
7. Bricasma 3x1
III. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1. hiperventilasi Ketidakefektifan pola
Ds : klien mengatakan sesak nafas dan nafas
Konsolidasi eksudatif jaringan
nafasnya tersa berat
ikat paru
Do :
- K/U : Lemah
Penurunan compliance paru
- GCS : 4,5,6
- Sp02 : 89%
Pengembangan paru tidak
maksimal
 - Kelihatan pucat
- Terpasang oksigen nasal kanul
Sesak nafas
- Px kelihatan gelisa

TTV :
- TD : 110/70 mmHg
- N : 84 x/mnt
- Rr : 30x/mnt
- S : 36,5’C

Ds : klien mengatakan sesak nafas dan Berkurangnya area pertukaran Gangguan pertukaran
oksigen dan terhalang
nafasnya terasa berat oleh cairan di alveoli gas
Do :
- K/U : Lemah Gangguan pada difusi oksigen
- GCS : 4,5,6
- Sp02 : 89% Nafas sesak, cepat, suara nafas
tambahan (wheezing)
- Tampak pucat
- Terpasang oksigen nasal canul
- Px kelihatan gelisa dispneu (sulit bernafas)

TTV :
- TD : 110/70 mmHg
- N : 84x/mnt
- Rr :30x/mnt
- S : 36,5’C

3 Ds : klien mengatakan sering merasa Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas

antara suplai dan
kelelahan ketika beraktivitas
kebutuhan oksigen
Do :
- K/U : Lemah ↓ produksi sel darah
merah
- GCS : 4,5,6
- Klien tampak lelah
↓ hemoglobin
- Sulit untuk melakukan aktivitas
sehari hari
- Cepat lelah saat melakukan Suplai O2 ke jaringan ↓

aktivitas
- Aktivitas dibantu oleh keluarganya Metabolisme basal
 - Tirah baring ditempat tidur terganggu

TTV :
↓ ATP untuk beraktivitas
- TD : / mmHg
- N : x/mnt
- Rr :x/mnt Intoleransi aktivitas

- S : 36,5’C

IV. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen

V. Rencana keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Ketidakefekttifan Setelah dilakukan Intervensi : Manajement jalan nafas
pola nafas tindakan keperawatan 1. Monitor bunyi nafas tambahan
berhubungan diharapkan klien 2. Monitor sputum
 dengan jalan nafas klien 3. Posisikan semifowler atau fowler
hiperventilasi tetap paten dengan 4. Berikan minum hangat
kriteria hasil : 5. Berikan oksigen jika perlu
a. Frekuensi 6. Ajarkan teknik batuk efektif
pernafasan (3) 7. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
b. Irama pernafasan(3) ekspektoran, mukolitik
c. Suara nafas Manajemen Asma
tambahan (3) 1. Monitor frekuensi dan keadaan nafas
d. Gelisah menurun (3) 2. Monitor tanda dan gejala hipoksia
e. Kedalaman inspirasi 3. Monitor bunyi nafas tambahan
(3) 4. Berikan posisi semifowler 30-45
f. Penggunaan otot derajat
bantu nafas (3) 5. Anjurkan meminimalkan ansietas yang
g. Monitor TTV (3) dapat meningkatkan kebutuhan
oksigen
6. Anjurkan bernafas lambat dan dalam
7. Ajarkan mengidentifikasi dan
menghindari pemicu
Monitor TTV
1 Monitor TD, N, RR, S

2 Gangguan Setelah dilakukan Intervensi : Manajement jalan nafas

pertukaran gas tindakan keperawatan 1. Monitor bunyi nafas tambahan
berhubungan diharapkan pernafasan 2. Monitor sputum
dengan pasien membaik dengan 3. Posisikan semifowler atau fowler
ketidakseimbangan kriteria hasil: 4. Berikan minum hangat
ventilasi-perfusi 1. Tingkat kesadaran 5. Berikan oksigen jika perlu
pasien meningkat 6. Ajarkan teknik batuk efektif
(3) 7. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
2. Saturasion oksigen ekspektoran, mukolitik
(3) Monitor Respirasi
3. Mengantuk (3) 1.
4. Monitor pernafasan kedalaman, dan upaya nafas
(4) 2.
 5. Dispmea saat 3.
aktivitas (3) 4.
5.
6.
7.
8.
kondisi pasien
9.
10.
11.
Dukungan ventilasi
1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu
nafas
2. Monitor status respirasi dan oksigenasi
3. Pertahankan kepatenan jalan nafas
4. Berikan posisi semifowler atau fowler
5. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
3 Intoleransi aktivitas Diharapkan klien dapat Manajemen energi :
berhubungan beraktivitas tanpa sesak
nafas dengan kriteria a. Observasi kemampuan klien
dengan
hasil : b. Bantu klien dalam pemenuhan ADL
ketidakseimbangan a. Toleransi Terhadap c. Ajarkan pada keluarga tentang
antara suplai dan Aktivitas pentingnya perawatan diri
a. Frekuensi nadi d. Observasi TTV sebelum dan sesudah
kebutuhan oksigen
ketika aktivitas
beraktivitas (5) e. Kolaborasi pada keluarga pemberian
b. Kemudahan pengawasan ekstra
bernafas ketika f. Tentukan siklus tidur bangun yang
beraktivitas (4) normal dan komitmen terhadap
c. Frekuensi pekerjaan, keluarga, komunitas dan diri
bernafas ketika sendiri
beraktivitas (4) g. Motivasi klien untuk focus pada
b. Energi Psikomotor kekuatan yang dimiliki dibandingkan
a. Menunjukkan dengan kelemahan yang dirasakan
afek yang Terapi Aktivitas
sesuai dengan h. Pertimbangan kemampuan klien dalam
situasi (4) berpartisipasi melalui aktivitas spesifik
b. Menunjukkan i. Bantu klien untuk mengidentifikasi
tingkat energi aktivitas yang bermakna
 yang stabil (5) j. Instruksikan pasien dan keluarga untuk
c. Menunjukkan melaksanakan aktivitas yang sudah
kemampuan diresepkan
untuk k. Ciptakan lingkungan yang aman untuk
menyelesaikan dapat melakukan pergerakan otot secara
tugas sehari- berkala sesuai dengan indikasi
hari (5)
c. Perawatan Diri:
Aktivitas Sehari-
Hari
a. Berjalan (4)

VI. Tindakan Keperawatan

No
Hari/tgl/jam Implementasi Paraf
DX
1 1. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi
dada. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan
otot bantu pernafasan / pelebaran nasal.
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas
seperti krekels, wheezing.
3. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
 4. Observasi pola batuk dan karakter sekret.
5. Dorong/bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk.
6. Monitor TTV
7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
terapi

2 1. Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernapas.

2. Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi,
napas dalam dan batuk efektif.
3. Pertahankan istirahat tidur. Dorong menggunakan
teknik relaksasi dan aktifitas senggang.
4. Observasi penyimpangan kondisi, cacat hipotensi
banyaknya jumlah sputum merah mudah/berdarah,
pucat, sianosis, perubahan tingkat kesadaran, dispnea
berat, gelisah

3 1. mengobservasi kemampuan klien

-melihat sejauh mana kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas sehari-hari
2.mengajarkan kepada keluarga tentang
pentingnya perawatan diri
4.motivasi klien untuk fokus pada kekuatan yang dimiliki
dibandingkan kelemahan yang dirasakan
-menyarankan pada klien aktivitas ringan , seperti mencoba
berdiri, berjalan secara mandiri.
5.berkolaborasi dengan keluarga untuk
memberikan pengawasan ekstra
-menyarankan kepada keluarga untuk selalu
mendampingi klien saat aktivitas.

1 1. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi

dada. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan
otot bantu pernafasan / pelebaran nasal.
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas
seperti krekels, wheezing.
3. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
4. Dorong/bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk.
5. Monitor TTV
6. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
 terapi

2 1. Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernapas.

2. Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi,
napas dalam dan batuk efektif.
3. Pertahankan istirahat tidur. Dorong menggunakan
teknik relaksasi dan aktifitas senggang.
4. Observasi penyimpangan kondisi, cacat hipotensi
banyaknya jumlah sputum merah mudah/berdarah,
pucat, sianosis, perubahan tingkat kesadaran, dispnea
berat, gelisah
5. Memberikan terapi 02 3ml nasal canul

3 1. Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas.

2. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung
selama fase akut sesuai indikasi
3. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat
atau tidur.
4. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan
1 1. Monitoring irama dan frekuensi pernafasan
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas
seperti krekels, wheezing.
3. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
4. Dorong/bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk.
5. Monitor TTV
6. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
terapi

2 1. Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan bernapas.

2. Pertahankan istirahat tidur. Dorong menggunakan
teknik relaksasi dan aktifitas senggang.
3. Observasi penyimpangan kondisi, cacat hipotensi
banyaknya jumlah sputum merah mudah/berdarah,
pucat, sianosis, perubahan tingkat kesadaran, dispnea
berat, gelisah
4. Memberikan terapi 02 3ml nasal canul

3 1. Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas.

2. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung
selama fase akut sesuai indikasi
3. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat
atau tidur.
4. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan
 5.

VII. Evaluasi Keperawatan

No
Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf
DX
1 Ds : klien mengatakan sesak nafas dan nafasnya tersa berat
Do :
- K/U : Lemah
- GCS : 4,5,6
- Sp02 : 89%
- Kelihatan pucat
- Terpasang oksigen nasal kanul 3 L/m
- Wheezing (-)
- Px kelihatan gelisa

TTV :
- TD : 110/70 mmHg
- N : 84 x/mnt
- Rr : 30x/mnt
- S : 36,5’C

A: masalah belum teratasi

 P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

2 S : klien mengatakan masih merasa sesak dan terasa berat saat

bernafas
O:
- K/U : Lemah
- GCS : 4,5,6
- Sp02 : 89%
- Tampak pucat
- Terpasang oksigen nasal canul
- Px kelihatan gelisa

TTV :
- TD : 110/70 mmHg
- N : 84x/mnt
- Rr :30x/mnt
- S : 36,5’C

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
3 S : klien mengatakan masih merasa sedikit kelelahan dan cepat
lelah saat beraktivitas

O:
- K/U : lemah
- GCS : 4,5,6
- klien tampak lelah dan letih
- klien tampak tirah baring
- klien tampak kurang gerak
TTV :
- TD : 110/70 mmHg
- N : 84x/mnt
- Rr :30x/mnt
- S : 36,5’C

A: masalah belum teratasi

 P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
1 Ds : klien mengatakan sesak nafas
Do :
- K/U : Lemah
- GCS : 4,5,6
- Sp02 : 89%
- Kelihatan pucat
- Terpasang oksigen nasal kanul 3 L/m
- Wheezing (-)

TTV :
- TD : 120/80 mmHg
- N : 86 x/mnt
- Rr : 25x/mnt
- S : 36,5’C

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
2 S : klien mengatakan masih merasa sesak
O:
- K/U : Lemah
- GCS : 4,5,6
- Sp02 : 89%
- Kelihatan pucat
- Terpasang oksigen nasal kanul 3 L/m

TTV :
- TD : 120/80 mmHg
- N : 86 x/mnt
- Rr : 25x/mnt
- S : 36,5’C

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
3 S : klien mengatakan masih merasa sedikit kelelahan dan cepat
lelah saat beraktivitas
O:
 - K/U : lemah
- GCS : 4,5,6
- klien tampak lelah dan letih
- klien tampak tirah baring
- klien tampak kurang gerak

TTV :
- TD : 120/80 mmHg
- N : 86 x/mnt
- Rr : 25x/mnt
- S : 36,5’C

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5
1 Ds : klien mengatakan masih merasakan sesak nafas
Do :
- K/U : Lemah
- GCS : 4,5,6
- Sp02 : 89%
- Kelihatan pucat
- Terpasang oksigen nasal kanul 3 L/m
- Wheezing (-)

TTV :
- TD : 110/80 mmHg
- N : 86 x/mnt
- Rr : 25x/mnt
- S : 36,5’C

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6
2 S : klien mengatakan masih merasa sesak
O:
- K/U : Lemah
- GCS : 4,5,6
- Sp02 : 89%
- Kelihatan pucat
 - Terpasang oksigen nasal kanul 3 L/m

TTV :
- TD : 120/80 mmHg
- N : 86 x/mnt
- Rr : 25x/mnt
- S : 36,5’C

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi 3,4,5,6
3 S : klien mengatakan masih merasa sedikit kelelahan dan cepat
lelah saat beraktivitas
O:
- K/U : lemah
- GCS : 4,5,6
- klien tampak lelah dan letih
- klien tampak duduk di tempat tidur
- mulai melakukan aktivitas kecil

TTV :
- TD : 110/80 mmHg
- N : 86 x/mnt
- Rr : 25x/mnt
- S : 36,5’C

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5