SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

DENGAN DIAGNOSA TUBERCULOSIS PADA TN. S
DI RUANGAN BOGENVILLE RS UNDATA PALU

DI SUSUN OLEH

Kelompok I

1. Hygayon A.G.K (PO7120319001)

2. Elfira Wahyuni Misali (PO7120319002)
3. Dwi Anggi Sumendap (PO7120319003)
4. Maya Diningrat (PO7120319004)
5. Ni Made Dian Lestari (PO7120319005)

CI KLINIK CI ACADEMIK

Andi Muliana S.Kep.,Ns Dr Irsanty Collein, M. Kep., Ns., Sp.

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN 2021/2022
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : 11/12/2021
Jam masuk : 08.45 wita
Ruang : Bugenvil
No Register : 01041745
Dx.medis : TB Paru
Tanggal Pengkajian : 20/12/2021

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas klien
Nama : TN. S
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Dusun II Ampibabo
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. I
Umur : 67 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Dusun II Ampibabo
Hubungan dengan klien :

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS: Sesak napas

2. Riwayat keluhan utama :Pasien masuk dengan keluhan sesak. Saat dirawat pasien juga
mengalami batuk berlendir dan nafsu makan berkurang
3. Keluhan saat pengkajian : sesak napas
4. Keluhan lain yang menyertai : pusing, batuk tidak efektif, dan sputum berlebih.
5. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu
6. Riwayat kesehatan keluarga : klien mengatakan keluarga tidak ada menderita penyakit seperti
klien
7. Riwayat alergi (obat dan makanan) : klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat
dan makanan
 C. Genogram

Keterangan : genogram

Ket :

A : keluarga Ayah : Keturunan

B : keluarga Ibu : Perkawinan

: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan

: Serumah
D. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan selalu menjaga Klien mengatakan tidak

kesehatannya percaya bias mendapatkan
penyakit ini karena
sebelumnya dia menjaga
kesehatannya
2. Pola metabolik –
nutrisi
- frekuensi makan Baik Klien mengatakan nafsu
Nafsu makan makan berkurang
3x 2x
Porsi makan
Klien mengatakan cepat
Pantangan makanan kenyang setelah makan
- Pola minum Klien mengatakan makanan
Klien hanya minum pada saat terasa hambar
Jumlah cairan/hari selesai makan Klien hanya minum pada saat
selesai makan
3. Pola istirahat /tidur : Tidurnya nyenyak Tidurnya teganggu
Siang Satu jam Stenga jam

Malam 9 jam 6 jam

Gangguan tidur Tidurnya tidak terganggu Tidurnya terganggu sering
terbangun

4. Pola kebersihan diri :

Mandi
3x Cuman dilap
Sikat gigi 3x Tidak pernah
Cuci rambut 1 minggu 2 x Tidak pernah
Kebersihan kuku
bersih Bersih

5. Pola eliminasi :
BAB :
3x 3x
Frekuensi
Warna Kuning
Konsistensi
Lembek
BAK :
Frekuensi 4x 2x
Warna Kuning
 Jumlah urine
6 Pola aktivitas
7 Pola persepsi diri
(konsep diri)
1,8 liter
Klien mampu melakukan aktivitas Aktivitas dibantu oleh kelurga
sendiri Klien mengatakan cepat lelah
Klien mengatakan sulit
berbicara
Klien mengatakan merasa
lemah
Klien mengatakan tidak
nyaman setelah beraktivitas
Klien mengeluh lelah
Klien memandang dirinya baik, Tidak banyak bicara semua
semuanya yang ada pada dirinya yang ada pada diri pasien tau
baik semua yang ada pada dirinya kekurangan dan kelebihan
tau kekurangan dan kelebihan

8 Pola hubungan peran Peran dan hubungan klien kepada Klien mengatakan tidak dapat
keluarganya dan orang lain cukup menjalankan perannya karena
baik sakit yang di derita

9 Pola koping-toleransi Penyelesaian masalah bersama Penyelesaian masalah

stres keluarga bersama keluarga

10 Pola nilai- Baik, klien mengatakan sering Kurang baik, karna belum
kepercayaan spiritual melakukan ibadah bisa bergerak terlalu banyak

E. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 53 BB saat ini : 46 TB : 163
Kesadaran : KU : Cm ( Komposmentis)
Gcs : E : 4
M:6
V:5
Tanda-tanda vital : TD : 100/60 mmHg
N : 97 x /mnt
S : 36,70C
R : 26 x/mnt
SpO2 : 90 %

1. Kepala dan rambut

Inspeksi : bentuk kepala bulat, rambut hitam lurus, kulit kepala bersih tidak terdapat
ketombe
Palpasi : Rambut terasa kasar, tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan

2. Telinga

Inspeksi : Bentuk ukuran telinga normal, pendengaran baik, serumen ada dalam batas normal,
tidak ada di jumpai adanya peradangan dan pendarahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3. Mata

Inspeksi : Baik, tidak ada ikterus, konjungtiva tidak enemis, pupit isokor dan slekta baik tidak
di jumpai
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

4. Hidung

Inspeksi : Bentuk hidung normal, bersih tidak ada pembekakan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

5. Mulut

Inspeksi : Bibir: membrane mukosa pucat

Rongga mulut : jumlah gigi lengkap
Lidah : Keadaan lidah pasien digaris tengah dan pasien mampu untuk
Menggunakan lidah dengan baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

6. Leher

Inspeksi : Tidak ada terdapat lest, dan tidak ada melakukan pembsahan kilenjar, hiyroid

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

7. Dada (jantung)
 Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1 dan 2

Paru-paru

Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, terlihat sulit saat menarik nafas

Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

Perkusi : sonor
Auskultasi : terdengar bunyi ronkhi

8. Abdomen

Inspeksi : tidak terdapat benjolan

Auskultasi : Didapatkan bising agus 8x/mnt

Perkusi : Terdapat bising diisingkan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

9. Genetalia

Pada genelatia tidak terpasang kateter dan tidak ada melakukan periksaan pada area tersebut

10. Ekstrimitas atas

Inspeksi : Bentuk simetris, tidsk ada benjolan, pergerakan ekstremitas terbatas, terpasang infus
Pada tangan sebelah kiri

Palpasi : Terdapat edema, tidak adanya nyeri tekan

11. Ekstrimitas bawah

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada jejas

Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan

12. Kulit :

Inspeksi : Hitam puca, tidak ada jejas

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

 F. Data penunjang

Tanggal : 10/12/2021

a. Hasil laboratorium :

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan/Normal

Imunologi
Anti HIV - Non rekaktif
HIV 1 Reaktif*
HIV 2 -* - Non Reaktif
HIV 3 -* - Non Reaktif
AR-Cov-2 Antigen Negatif
Negatif

Hematology
10-18
Hemoglobin (HGB) 11.0* g/dl
Leukosit* (WBC) 5.2 4.5-11.0
Eritrosit (RBC) 4.13 ribu/uL
4.1-5.1
Hematokrit (HCT) 33.5* Juta/uL
Trombosit (PLT) 407 36-47
%
MCV 81.1 150-450
MCH 26.6* Ribu/uL
MCHC 32.8 81-99
FL
RDW-CV 14.6* 27.31
pg
MPV 5.7*
31-37
g/dl
% 11.5-14.5

FL 6.5-9.5

Basophil 1.3* % 0-1

Eosinophil 0.1* % 1-3

Neutrofil 74.6 % 50-70
Limfosit 17.0 % 20-40
Monosit %
7.0 2-8
NLR Cutoff
ALC 4.39 Juta/L <3.13
884 >1500

Fungsi ginjal
Ureum
12 Mg/dL
Kreatidin
 101 Mg/dL <50

0.6-1.1
Fungsi hati
SGOT
SGPT 33 u/l
<45
58* u/l
<35
Glukosa darah
Glukosa sewaktu
mg/dl
143.1 70-200
Elektrolit
Na
K mmol/l
134.84* 136-145
Cl mmol/l
2.61*
mmol/l 3.5-5.0
100.61
95-106
Kimia darah
g/dL
Albumin 2.3* 3.4-4.8

b. BGA : hasil pemeriksaan BGA (PH 7,367) (PCO2 46.5) (PO2 104.5(BE LECF 14.1
MMO I/L) (BE B, 0,9 mmo I/L

G. Penatalaksanaan terapi medis :

Pemberian Obat-obatan

- IVFD C. Nacl 0,9 % 20 tpm

- Omeprazole 2x20 mg
- 4FDC 1x3 Kaplet
- Curcuma 3x1 tab
- Sucraltate 3x1 cth
- Denperidone 3x10mg

H. Pengumpulan data

- Klien mengatakan sesak nafas

- Kllien mengatakan badan lemah
- Klien mengatakan batuk berlendir
- Klien mengatakan cepat lelah
- Klien mengatakan sulit berbicara
- Keadaan umum lemah
- Klien mengatakan nafsu makan berkurang
- Klien mengatakan cepat kenyang setelah makan
- Klien mengatakan makanan terasa hambar
- Sputum berlebih
- Batuk tidak efektif
- Terpasang infus Nacl 0,9%
- BB saat sakit : 46 kg
- BB sebelum sakit : 53 kg
- Albumin 2.3*
- Na 134.84*
- K 2.61*
- Cl 100.61*
- TTV
TD: 100/60
N: 97 x/mnt
S: 36,6
R: 28 x/mnt
Spo2: 90 %

I. Klasifikasi Data

• Data subyektif
- Klien mengatakan sesak nafas
- Klien mengatakan badannya lemah
- Klien mengatakan batuknya berlendir
- Klien mengatakan nafsu makan berkurang
- Klien mengeluh lelah
- Klien mengatakan sulit berbicara
- Klien mengatakan cepat kenyang setelah makan
- Klien mengatakan makanan terasa hambar
- Klien mengatakan tidak merasa nyaman setelah beraktivitas
• Data obyektif
- Klien nampak pucat
- Keadaan umum lemah
- Terpasang infus Nacl Albumin 2.3*
- Sputum berlebih
- Batuk tidak efektif
- Membrane mukosa pucat
- BB sebelum sakit : 53 kg
- BB saat sakit : 46 kg
- Albumin 2,3 gr/dl
- Na 134.84*
- K 2.61*
- Cl 100.61*
- TTV : TD: 100/60 mmHg
N: 97 x/mnt
S: 36,6 oc
R: 26 x/mnt
Spo2: 90 %

ANALISA DATA
 DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS: Spasme jalan nafas Bersihan jalan nafas tidak

- Klien efektif (D.0149)
mengatakan
sesak nafas
- Klien
mengatakan
cepat lelah
- Klien
mengatakan
sulit
berbicara

DO:
- Sputum
berlebih
- Batuk tidak
efektif
- R: 28 x/mnt
- SPO2: 90 %

Faktor psikologi
Defisit nutrisi
2. DS:
- Klien
mengatakan ( D.0019)
nafsu makan
berkurang
- Klien
mengatakan
cepat kenyang
setelah makan
- Klien
mengatakan
makanan terasa
hambar

DO:
- Na 134.84*
- K 2.61*
- Cl 100.61*

- TTV
TD:`100/60
mmhg
N: 97 x/m
S: 36,6 oc
R: 26 x/m
Spo2: 90 %
- Membran
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d spasme jalan nafas

2. Defisit nutrisi b/d faktor psikologis
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan
2.RENCANA KEPERAWATAN
 2. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya retensi sputum 1. Untuk mengetahui adanya secret di saluran
efektif b/d spasme jalan keperawatan selama 1x24 2. Atur posisi semi fowler/fowler pernapasan
nafas jam, diharapkan bersihan 3. Ajarkan teknik napas dalam 2. Agar pasien melakukan teknik batuk efektif
jalan nafas meningkat,
DS: 4. Anjurkan batuk dengan kuat 3. Untuk mempermudah pasien melakukan
dengan kriteria hasil :
setekah tarik napas dalam batuk dengan kuat
- Klien mengatakan - Batuk efektif
5. Kolaborasi pemberian mukolitik 4. Agar secret mudah di keluarkan
sesak nafas meningkat dari 1-5
atau ekspeteron 5. Untuk membantu membersihkan sekret
- Klien mengatakan - Pola napas membaik
cepat lelah dari 1-5
(I.01006)
- Klien mengatakan sulit
berbicara (L.01001)

DO:

- Sputum berlebih
- Batuk tidak efektif
- R: 28 x/mnt
- SPO2: 90%
 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor asupan makanan
keperawatan selama 1x24 2. Monitor berat badan
2. Defisit nutrisi b/d faktor
jam, diharapkan status nutrisi 3. Monitor hasil pemeriksaan
1. Untuk mengetahui asupan makan pasien
psikologis membaik dengan kriteria
laboratorium 2. Untuk mengetahui berat badan pasien
DS: hasil:
4. Berikan makan tinggi kalori dan 3. Untuk mengetahui nilai elektrolit
- Klien mengatakan - Nafsu makan
tinggi protein 4. Untuk memperbaiki nilai elektrolit
nafsu makan membaik dari 1-5
5. Anjurkan posisi duduk jika menjadi normal
berkurang - Perasaan cepat
mampu 5. Agar pasien merasa nyaman saat makan
- Klien mengatakan kenyang menurun dari
6. Kolaborasi dengan ahli gizi 6. Agar mengetahui jumlah kalori dan jenis
cepat kenyang setelah 1-5
untuk menentukan jumlah kalori nutrient yang di butuhkan
makan
dan jenis nutrient yang
- Klien mengatakan
(L.03030) dibutuhkan
makanan terasa
hambar
( I.03119)
DO:
- Na 134.84*
- K 2.61*
- Cl 100.61*

- TTV
TD:`118/85 MmHg
N: 97 x/m
 S: 36,6 oc
R: 26 x/m
Spo2: 90 % Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
- Membran mukosa jam, diharapkan toleransi
pucat aktivitas meningkat, dengan 1. Untuk mengetahui penyebab kelelahan fisik
kriteria hasil :
- BB saat sakit : 46 kg - Frekuensi nadi meningkat 1. Monitor kelelahan fisik 2. Agar klien merasa nyaman dan aman
- BB sebelum sakit 53 dari 1-5 2. Sediakan lingkungan nyaman 3. Agar melatih pasien melakukan aktifitasnya
- Perasaan lemah menurun
kg dari 1-5 dan rendah stimulus ( cahaya, secara mandiri
- Tekanan darah membaik suara, dan kunjuangan ) 4. Agar asupan makanan pasien terpenuhi
dari 1-5
3. Anjurkan melakukan aktifitas
3. Intoleransi aktivitas b/d ( L . 05047 ) secara bertahap
kelemahan 4. Kolaborasi dengan ahli gizi
DS: tentang cara meningkatkan
- Klien mengatakan asupan makanan
merasa lemah
- Klien merasa tidak ( I.05178)
nyaman setelah
beraktivitas
- Klien megeluh lelah

DO:

- Albumin 2.3 gr/dl

- TD: 100/60 MmHg
- N : 65 x/m
- SpO2 : 90 %

3. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Jam Impelemntasi Evaluasi

Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak
efektif b/d spasme jalan
nafas
2. Defisit nutrisi b/d faktor
10.00
psikologis
09.00 1. Memonitorin adanya retensi sputum 20.30 wita
Hasil : terdapat sekret
S:
2. Mengatur posisi semi fowler/fowler - klien mengatakan
Hasil : pasien dapat melakukan posisi batuk efektif
cukup membaik
fowler (4)
3. mengajarkan teknik napas dalam - Klien mengatakan
pola nafas cukup
Hasil : pasien dapat melakukan teknik napas membaik (4)
dalm dengancara menarik napas melalui
0:
hidung selama 4 detik, menahan selama 2 - Sputum berkurang
detik, lalu di hembuskan melalui mulut - R : 22x/m
- SpO2 98%
4. mengajarkan batuk dengan kuat setekah
tarik napas dalam A : Masalah teratasi
sebagian
Hasil : pasien dapat mekalukan dan secret
dapat di keluarkan P : Intervensi ke 5 di
lanjutkan di rumah
5. Kolaborasi pemberian mukolitik atau - Pemberian obat
ekspeteron secara oral 4fdc 3x1
Hasil : pemberian obat secara oral 4fdc
(I.01006)
1. Memonitor asupan makanan S:
- Klien mengatakan
Hasil : pasien makan 2x sehari, porsi tidak
nafsu makan
membaik (5)
 di habiskan - Klien mengatakan
perasaan cepat
2. Memonitor berat badan
kenyang menurun
Hasil : berat badan pasien saat sakit 46 kg, (5)
0:
sebelum sakit 53 kg
- TD 120/70 mmhg
3. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium - Albumin 3,9 gr/dl
Hasil : elektrolit - N : 80x/m

- Na 134.84* A : Masalah teratasi

- K 2.61*
- Cl 100.61* P : intervensi di hentikan

4. memberikan makan tinggi kalori dan tinggi

protein
Hasil : pasien di beri makanan tinggi kalori
dan tinggi protein seperti nasi putih,
sayuran, dan susu
5. menganjurkan posisi duduk jika mampu
Hasill : pasien dapat melakukan
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan

( I.03119)
7. Intoleransi aktivitas 1. Monitor kelelahan fisik S:
11.00 - Klien mengatakan
b/d kelemahan Hasil : pasien tampak lelah melakukan aktifitas
perasaan lemah
contohnya setekah berbicara menurun (5)

0:
2. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah - TD 120/70 mmhg
stimulus ( cahaya, suara, dan kunjuangan ) - N : 80x/m

Hasil : membatasi kunjungan pasien A : Masalah teratasi

3. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
P : Intervensi di hentikan
Hasil : pasien mencoba berbicara, pasien
mencoba latihan gerak seperti duduk
4. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
Hasil : pasien bebas memilih makanan yang dia
sukai

( I.05178)