SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

DENGAN DIAGNOSA FRAKTUR NASAL PADA TN. MN
DI RUANGAN ASTER RS UNDATA PALU

DI SUSUN OLEH

Kelompok II

1. Nurul huda PO7120319011

2. Fadhilah PO7120319009
3. Khusnul khatima PO7120319008
4. Rrara anna mardjuku PO7120319006
5. Moh. Fainal PO7120319007

CI KLINIK CI ACADEMIK

Hasni Hilipito, S.Kep Ns Dr Irsanty Collein, M. Kep., Ns., Sp.

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN 2021/2022
 BAB I
LATAR BELAKANG

A. Latar Belakang

Fraktur os nasal merupakan fraktur paling sering ditemui pada trauma muka
sekitar 40%. Lokasi hidung di tengah dan kedudukan di bagian anterior wajah
merupakan faktor predisposisi yang memudahkan terjadinya fraktur jika terdapat
trauma pada wajah (Efiaty, 2007).
Fraktur os nasal lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan
dengan perbandingan adalah 2:1 (Haraldson, 2009). Di dunia berdasarkan penelitian
Cavalcanti dan Melo (2008), angka kejadian fraktur os nasal terjadi pada usia 13-17
tahun (60.9%) dengan penyebab terbanyak adalah jatuh (37.9%) dan kecelakaan
lalu lintas (21.1%). Di Amerika Serikat berdasarkan penelitian Erdmann et al
(2008) penyebab terbanyak adalah kekerasan (36%), jatuh (18%), olahraga (11%),
pekerjaan (3%), dan luka tembak
(2%).
Fraktur os nasal dapat diklasifikasikan sebagai fraktur terbuka atau tertutup.
Identifikasi awal dan penanganan trauma di awal periode penting untuk
menghindari komplikasi dari fraktur. Pemastian tidak adanya hematoma penting
untuk menghindari kerusakan lebih lanjut dan menghindari komplikasi antara lain
kompresi jaringan serta infeksi yang berbahaya (Efiaty, 2007).
Tanda-tanda fraktur yang lazim adalah epistaksis yang merupakan tanda
umum pada fraktur os nasal dikarenakan rusaknya pembuluh darah mukosa,
perubahan bentuk hidung, obstruksi jalan napas, dan ekimosis infraorbita (Perez,
2012).
 BAB II
KONSEP TEORI

A. Pengertian

Fraktur adalah terputusnya kontuinitas tulang yang ditentukan sesuai jenis dan

luasnya, fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang dapat

diabsorbsinya (Smelzter, 2002).

Fraktur merupakan gangguan sistem muskuluskeletal, dimana terjadi

pemisahan atau patahnya tulang yang disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik.

(Doenges E Marilyn, 2000).

Fraktur adalah rusaknya kontinuitas tulang yang disebabkan tekanan eksternal

yang datang lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang,fraktur patologis terjadi

tanpa trauma pada tulang yang lemah karena dimineralisasi yang berlebihan ( Linda

Juall C, 2002 ).

Fraktur tertutup adalah bila tidak ada hubungan patah tulang dengan dunia luar.

Fraktur terbuka adalah fragmen tulang meluas melewati otot dan kulit, dimana

potensial untuk terjadi infeksi (Sjamsuhidajat, 1999).

Fraktur hidung adalah terhalangnya jalan pernafasan dan deformitas pada tulang,

jenis dan kerusakan yang timbul tergantung kekuatan arah mekanismenya

(Robinstein,2000). Jadi, kesimpulan fraktur adalah suatu cedera yang mengenai tulang

yang disebabkan oleh trauma benda keras, seperti kecelakaan dan pemukula
B. Anatomi Dan Fisiologi

Os nasal dipasangkan menyokong setengah bagian atas piramida nasal. Setiap os nasal

berartikulasi secara lateral dengan prosesus frontal os maxilla dan berproyeksi secara

anterior ke arah garis tengah. Bagian superior, os nasal tebal dan berartikulasi dengan os

frontal. Bagian inferior, os nasal menjadi tipis, dan berartikulasi dengan kartilago lateral

atas. Akibatnya, sebagian besar fraktur os nasal terjadi pada setengah bagian bawah os

nasal. Septum bagian posterior terdiri dari vomer dan lamina perpendecularis os ethmoid

dan bertempat di garis tengah belakang os nasal. Sayangnya, tulang-tulang ini tipis dan

memberikan sokongan yang kecil pada setengah bagian atas dari hidung Setengah bagian

bawah dari hidung disokong oleh 2 kartilago lateral atas, 2 kartilago lateral bawah, dan

kartilago quadrangularis Kartilago lateral atas memiliki artikulasi jenis fibrosa di bagian

superiornya dengan os nasal, di bagian medialnya dengan kartilago quadrangulari

 medial, dan di bagian inferiornya dengan kartilago lateral bawah. Konfigurasi berbentuk

sayap burung camar ini memberikan dukungan yang penting untuk katup nasal internal,

bagian dari tahanan terbesar terhadap aliran udara inspirasi. Kartiloago lateral bawah

terdiri dari crus medial dan lateral dalam konfigurasi berbentuk “sayap burung camar”

yang sama. Terdapat hubungan secara fibrosa di bagian superiornya dengan kartilago

lateral atas, dan di bagian medialnya satu sama lain. Kartilago lateral bawah tebal dan

menggambarkan kontur dari apex nasal dan nostril. Kartilago quadrangularis bertindak

sebagai tiang tenda, memberikan sokongan untuk apex dan dorsum nasi. (Rubinstein

Brian, 2011).

C.Etiologi / Predisposisi

Menurut Sachdeva (1996), penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga, yaitu

1. Cedera Traumatik

Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh :

a. Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang patah

secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan

pada kulit di atasnya.

b. Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan,

misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur klavikula.

c. Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat
 2. Fraktur Patologi

Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor

dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut :

a. Tumor Tulang ( Jinak atau Ganas ) : pertumbuhan jaringan baru yang tidak

terkendali dan progresif.

b. Infeksi seperti osteomielitis : dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat

timbul sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan sakit nyeri.

c. Rakhitis : suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D yang

mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan kegagalan absorbsi

Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.

3. Secara Spontan

Disesbabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan

orang yang bertugas dikemiliteran.

D. Patofisiologi

Gangguan traumatik os dan kartilago nasal dapat menyebabkan deformitas

eksternal dan obstruksi jalan napas yang bermakna. Jenis dan beratnya fraktur nasal

tergantung pada kekuatan, arah, dan mekanisme cedera. Sebuah benda kecil dengan

kecepatan tinggi dapat memberikan kerusakan yang sama dengan benda yang lebih besar

pada kecepatan yang lebih rendah. Trauma nasal bagian lateral yang paling umum dan

dapat mengakibatkan fraktur salah satu atau kedua os nasal.

Hal ini sering disertai dengan dislokasi septum nasal di luar krista maxillaris Dislokasi

septal dapat mengakibatkan dorsum nasi berbentuk S, asimetri apex, dan obstruksi jalan

napas. Trauma frontal secara langsung pada hidung sering menyebabkan depresi dan

pelebaran dorsum nasi dengan obstruksi nasal yang terkait. Cedera yang lebih parah

dapat mengakibatkan kominusi pecah menjadi kecil-kecil seluruh piramida nasal. Jika

cedera ini tidak didiagnosis dan diperbaiki dengan tepat, pasien akan memiliki hasil

kosmetik dan fungsional yang jelek.

Diagnosis fraktur nasal yang akurat tergantung pada riwayat dan pemeriksaan

fisik yang menyeluruh. Riwayat yang lengkap meliputi penilaian terhadap kekuatan,

arah, dan mekanisme cedera munculnya epistaksis atau rhinorea cairan serebrospinalis,

riwayat fraktur atau operasi nasal sebelumnya, dan obstruksi nasal atau deformitas

nasal eksterna setelah cedera. Pemeriksaan fisik yang paling akurat jika dilakukan

sebelum timbulnya edema pasca trauma. Pemeriksaan ini memerlukan pencahayaan yang

cukup lampu kepala atau otoskop, instrumentasi spekulum hidung, dan suction sebaiknya

tipe Frasier. Inspeksi pada bagian dalam hidung sangat penting. (Rubinstein Brian, 2011)
Pathway

A. Manifestasi Klinis
 Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan

ekstermitas, krepitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna.

1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang di imobilisasi,

spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang

untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.

2. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tak dapat digunakan dan cenderung bergerak

secara tidak alamiah bukannya tetap rigid seperti normalnya, pergeseran fragmen pada

fraktur menyebabkan deformitas, ekstermitas yang bisa diketahui dengan

membandingkan dengan ekstermitas yang normal. Ekstermitas tak dapat berfungsi

dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat

melekatnya otot.

3. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi

otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur

4. Saat ekstermitas di periksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang yang dinamakan

krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya.

5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma

dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini biasanya baru terjadi setelah

beberapa jam atau hari setelah cedera ( Smelzter, 2002)

E. Penatalaksanaan

Penatalaksaan pada klien dengan fraktur tertutup adalah sebagai berikut :

1. Terapi non farmakologi, terdiri dari :

a. Mengelevasikan kepala dan kompres dingin, kemudian dilakukan pembedahan

dengan reposisi os.nasal teknik reduksi tertutup dengan sebelumnya

b. Elevasi dari kepala dan penggunaan kompres air dingin pada daerah periorbital dan

regio nasal sendiri dapat membantu untuk mengurangi edema yang terjadi. Untuk

teknik pembedahannya sendiri tergantung dari fraktur hidung yang terjadi

2. Terapi farmakologi, terdiri dari :

a. Reposisi terbuka, membutuhkan sedasi yang lebih dalam atau anestesia umum.

Indikasinya antara lain fraktur luas-dislokasi dari tulang nasal dan septum, dislokasi

fraktur dari septum kaudal, fraktur septum terbuka, deformitas persisten setelah

reduksi tertutup, untuk indikasi relatifnya seperti hematom septum, reduksi tulang

yang inadekuat terkait dengan deformitas pada septum, deformitas kartilagenus,

pembedahan intranasal baru-baru ini.

b. Reduksi tertutup, elevasi dari kepala dan penggunaan kompres air dingin pada

daerah periorbital dan regio nasal sendiri dapat membantu untuk mengurangi edema

yang terjadi. Untuk teknik pembedahannya sendiri tergantung dari fraktur hidung

yang terjadi

Dari hasil anamnesis didapatkan data pasien dengan nyeri pada hidungnya disertai keluar
 darah/mimisan. Dari pemeriksaan hidung didapatkan jejas pada hidung, tampak

deformitas, terdapat nyeri tekan hidung, deviasi septum nasi. Dari pemeriksaan radiologi

water positions, pada foto cranium anteroposterior, foto nasale lateral, didapatkan kesan

fraktur os nasal dengan aposisi et alignment baik dan tidak tampak pembesaran chonca

nasalis bilateral. Dari data tersebut dapat ditegakkan diagnosis fraktur os nasal dengan

penyebab oleh karena kecelakaan lalu lintas. Terapi yang diberikan pada pasien ini

adalah dengan mengelevasikan kepala dan kompres dingin, kemudian dilakukan

pembedahan dengan reposisi os.nasal teknik reduksi tertutup dengan sebelumnya

diberikan medikasi. Untuk tindakan operasinya sendiri tergantung dari jenis frakturnya.

(Hidayat, 2009)

F. Komplikasi

Komplikasi awal setelah fraktur adalah syok yang berakibat fatal dalam beberapa

jam setelah cedera, emboli lemak, yang dapat terjadi dalam 48 jam atau lebih, dan sindrom

kompartemen, yang berakibat kehilangan fungsi ekstremitas permanent jika tidak

ditangani segera.komplikasi lainnya adalah infeksi, tromboemboli yang dapat

menyebabkan kematian beberapa minggu setelah cedera dan koagulopati intravaskuler

diseminata (KID). Syok hipovolemik atau traumatik, akibat pendarahan (baik kehilangan

dara eksterna maupun tak kelihatan ) dan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang

rusak dapat terjadi pada fraktur ekstremitas.

Penanganan meliputi mempertahankan volume darah,mengurangi nyeri yang

diderita pasien, memasang pembebatan yang memadai, dan melindungi pasien dari cedera

lebih lanjut.
 Komplikasi dari fraktur nasal termasuk deformitas secara kosmetik dan obstruksi

saluran napas. Selain itu ada beberapa komplikasi yang lain antara lain hematoma

(membutuhkan drainase untuk menghindari nekrosis septum dan superinfeksi septum),

epistaksis yang tidak berhenti/ bleeding, obstruksi saluran nafas, kontraktur jaringan parut,

deformitas nasal/deviasi, saddling, Kebocoran cairan serebrospinal, komplikasi orbital

G. Pengkajian Fokus

Pengkajian Pasien Post Operasi Fraktur ( Doenges, 1999) meliputi :

a. Gejala Sirkulasi

Gejala : Riwayat masalah jantung, GJK, edema pulmononal, penyakit vascular perifer

atau Statis vascular (peningkatan resiko pembentu kan thrombus ).

b. Integritas Ego

Gejala : perasaan cemas, takut, marah, apatis ; faktor-faktor stress multiple, misalnya

financial, hubungan, gaya hidup.

Tanda : tidak dapat istirahat, peningkatan ketegangan/peka rangsang ; stimulasi

simpatis.

c. Makanan / Cairan

Gejala: insufisiensi pankreas/DM, (predisposisi untuk hipoglikemia/ketoasidosis) ;

malnutrisi (termasuk obesitas) ; membrane

d. Keamanan

Gejala : alergi/sensitive terhadap obat, makanan, plester, dan larutan ; Defisiensi

immune (peningkatan risiko infeksi sitemik dan penundaan penyembuhan) ;

Munculnya kanker / terapi kanker terbaru ; Riwayat keluarga tentang hipertermia

malignant/reaksi anestesi ; Riwayat penyakit hepatic (efek dari detoksifikasi obat-

 obatan dan dapat mengubah koagulasi) ; Riwayat transfusi darah / reaksi transfusi.

Tanda : menculnya proses infeksi yang melelahkan ; demam.

e. Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala : penggunaan antikoagulasi, steroid, antibiotic, antihipertensi, kardiotonik

glokosid, antidisritmia, bronchodilator, diuretic, dekongestan, analgesic, anti inflamasi,

antikonvulsan atau tranquilizer dan juga obat yang dijual bebas, atau obat- obatan

rekreasional. Penggunaan alkohol (risiko akan kerusakan ginjal, yang mempengaruhi

koagulasi dan pilihan anastesia, dan juga potensial bagi penarikan diri pasca operasi).

Pemeriksaan Penunjang :

a. Pemeriksaan Rongent

Menentukan luas atau lokasi minimal 2 kali proyeksi, anterior, posterior lateral.

b. CT Scan tulang, fomogram MRI

Untuk melihat dengan jelas daerah yang mengalami kerusakan.

c. Arteriogram (bila terjadi kerusakan vasculer)

J. Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan post op fraktur Wilkinson, 2006

meliputi :

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang.

2. Cemas berhubungan dengan pengetahuan tentang luka post op
3. Bersihan jalan napas berhubungan dengan kondisi patologis osteoporosis, neoplasma
4. Resiko infeksi berhubungan dengan fraktur nasal
5. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengaan nafsu makan
6. Pola efektif tidak efektif berhubungan dengaan pemasangan tampon pada hidung
Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan fraktur nasal
 K. Fokus Intervensi dan Rasional
Diagnosa Tujuan & Kiteria Intervensi Rasional
keperawatan Hasil
Ganggua rasa nyaman Nyeri dapat 1. pendekatan pada 1. hubungan yang
nyeri berhubungan berkurang / hilang klien & keluarga baik membuat
dengan teroutusnya klien & keluarga
kontinuitas jaringan kooperatif
tulang pasien tampak tenang
2. kaji tingkat 2. Tingkat
intensitas & intensitas nyeri
frekuensi nyeri & frekuensi
menunjukkan
skala nyeri

3. Jelaskan pada 3. Memberikan

klien penyebab penjelasan akan
dari nyeri menambah
pengetahuan
klien tentang
nyeri

4. observasi tanda- 4. Untuk

tanda vital mengetahui
perkembangan
klien

Cemas berhubungan Klien tidak merasa 1. Klien kooperatif

dengan pengetahuan cemas lagi dengan perawat
tentang luka post op 2. Klien mengerti
dengan
Klien tampak rilek dan penyakitnya
tidak gelisah 3. Memberikan
dorongan pada
klien untuk
. sembuh
L. Evaluasi

Evaluasi adalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan dalam

pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuan atau

intervensi keperawatan ditetapkan (Brooker,2001).

Evaluasi yang diharapkan pada pasien dengan post operasi fraktur adalah :

1. Nyeri dapat berkurang atau hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan.

2. Pasien memiliki cukup energi untuk beraktivitas.

3. Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.

4. Pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal.

5. Infeksi tidak terjadi / terkontrol.

Pasien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengobatan
 Daftar pustaka

Tsabit Fuad, 2015. Konsep Asuhan Keperawatan Fraktur Nasal. Lamongan

Sudart dan Burnner, (1996). Keperawatan Medikal-Bedah. Edisi 8. Vol 3.

EGC : Jakarta. Wilkinson, Judith M. & Nency, Ahern N. 2011. Buku Saku

Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.

Amin Huda dkk (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis & NANDA NIC-NOC. Jakarta : Mediaction
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : Jum’at, 18 desember 2021
Jam masuk : 13.40
Ruang : Aster
No Register : 01-04-06-00
Dx.medis : Fraktur Nasal
Tanggal Pengkajian : Senin, 20 desember 2021

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas klien
Nama : An. M.N
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : islam
Suku : Hulontalo
Alamat : Talise
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. A
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Hulontalo
Alamat : Talise
Hubungan dengan klien : Ibu
B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:

Nyeri pada daerah hidung post KLL

2. Riwayat keluhan utama :

P : Klien mengatakan nyeri di bagian hidung seblah kanan, akibat kecelakaan lalu lintas.

Q : Klien mengatakan nyeri hanya pada bagian hidung seblah kanan.

R : Klien mengatakan nyeri hilang timbul dan dirasakan ± 2 menit.

S : Skala nyeri yang dirasakan 5.

3. Keluhan utama saat pengkajian :

Nyeri pada bagian hidung seblah kanan.

4. Keluhan lain yang menyertai :

Tidak ada keluhan yang menyertai

5. Riwayat kesehatan masa lalu :

Belum pernah dirawat diruah sakit

6. Riwayat kesehatan keluarga :

Tidak ada keluarga klien yang mempunyai penyakit yang sama

7. Riwayat alergi (obat dan makanan) :

Klien tidak memiliki alergi

Genogram

A B

C D

Keterangan :

Kotak : laki-laki - :garis keturuna

Bulat ; Perempuan A : Ayah Klien

/// : Klien B : ibu klien

--- : tingggal serumah C : Ayah klien bersaudara

D : Ibu klien bersaudara

E : Klien bersaudara
 C. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan sebelum Klien mengatakan Terdapat luka
sakit tidak pernah terdapat dibagian hidung seblah kanan, dan
luka di bagian hidung sebla lebam di mata seblah kiri dan kanan
kanan dan leba di mata kiri
dan kanan
2. Pola metabolic nutrisi
- frekuensi makan
Nafsu makan napsu makan baik Napsu makan Baik
Porsi makan 3x sehari 3x sehari
Pantangan makanan Tidak ada Tidak ada
- Pola minum
Jumlah cairan/hari 2 liter/hari 1 liter/hari

3. Pola istirahat /tidur :

Siang
Baik, 13.00-15.15 Baik, 13.00-15.15
Malam Baik, 21.00-07.30 Baik, 21.00-07.30
Gangguan tidur Tidak ada Terganggu bila nyeri

4. Pola kebersihan diri :

Mandi
Baik, 2x sehari 1x sehari
Sikat gigi Baik Terganggu karna terdapat luka diwajah
Cuci rambut Baik, seminggu 1x sekali Selama sakit tidak pernah cuci rambut
Kebersihan kuku 1 kali seminggu 1 kali seminggu
5. Pola eliminasi :
BAB :
Frekuensi 1x sehari setiap pagi hari 1x sehari
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecolatan
Konsistensi

BAK :
Sekitar 4-8x sehari Sekitar 4-8x sehari
Frekuensi
Berwarna kuning muda Berwarna kuning muda
Warna
4-6L/hari 6-8L/hari
Jumlah urine
6 Pola aktivitas Klien mengatakan Sebelum Klien mengatakan Saat sakit pasien
sakit psien dapat melakukan kurang melakukan aktivitas karena
aktivitas sehari-hari dengan sedang terpasang infus
baik

7 Pola persepsi diri Klien Pasien memandang
(konsep diri) dirinya dengan baik dan
percaya diri dalam melakukan
aktivitas
8 Pola hubungan peran Klien mengatakan
berhubungan baik dengan
keluarga
Klien mengatakan Pasien memandang
dirinya kurang baik dan tidak percaya
diri dalam melakukan aktivitas
dikarenakan terdapat luka dibagian
hidung seblah kanan dan lebam
dibagian mata kanan dan kiri
Klien mengatakan berhubungan baik
dengan keluarga

9 Pola koping-toleransi Klien mengatakan Pasien Klien mengatakan Pasien tidak dapat
stres dapat melesaikan masalahnya melesaikan masalahnya sendiri
sendiri

10 Pola nilai- Klien mengatakan percaya Klien mengatakan percaya akan agama
kepercayaan spiritual akan agama yang di anutnya yang di anutnya
 D. Pemeriksaan fisik

BB sebelum sakit : 49 kg BB saat ini : - TB : 156 cm

Kesadaran : composmentis

Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 70 x/m
S : 36.4ºc
R : 20 x/m

Pemeriksaan head to toe

1. Kepala dan rambut

Inspeksi : Tidak ada benjolan, penyebaran rambut merata. Rambut

Kurang bersih dan ada sedkit ketombe

Palpasi : Terdapat nyeri tekan di wajah

2. Telinga

Inspeksi : Bentuk telingan seperti huruf c, tidak ada pengeluaran cairan

ovritula dan liang telinga

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3. Mata

Inspeksi : Mmata mmerah akibat luka. Dan terlihat lebam dimata kiri, kanan

Palpasi : terdapat nyeri tekan

4. Hidung

Inspeksi : terlihat lebam di hidung seblah kanan dan sedikit kotor

Palpasi : terdapat nyeri tekan

5. Mulut

Inspeksi : mukosa bibir lembab, jumlah gigi masih lengkap

6. Leher

Inspeksi : tidak ada lesi, leher terlihat bersih

Palpasi : ttidak ada nyeri tekan

7. Dada (jantung)

Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat

Palpasi : ictus kordis teraba di 4 linea medio clavicularis sinistra

Perkusi : terdengar bunyi redup

Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1 dan 2 bunyi reguler

Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, frekuensi nafas 20 x/m. Tidak
terlihat bekas luka

Palpasi : tidak ada pebengkakakan di sekitar dada

Perkusi : terdengar bunyi sonor

Auskultasi : bunyi nafas vasikuler (normal)

8. Abdomen

Inspeksi : tidak terdapat bekas operasi

Auskultasi : peristaltik 16 x/m

Perkusi : terdapat suara timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
9. Genetalia

Inspeksi : tidak terpasang kateter, tidak di lakukan pemeriksaan, menurut

klien tidak ada klainan atau masalah

10. Ekstrimitas atas

Inspeksi : jumlah jari lengkap kiri dan kanan tidak ada kelainan

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

11. Ekstrimitas bawah

Inspeksi : jumlah jari lengkap kiri dan kanan tidak ada kelainan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

12. Kulit :

Inspeksi : kulit terlihat lebam di sekitar wajah dan terdapat lesi didaerah atas
hidung sebelah kanan

Palpasi : terdapat nyeri tekan

 E. Data penunjang

Tanggal

a. Hasil laboratorium :

Nama test Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

Hemoglobin (HGB) 11,0 g/dL 12.16
Leukosit (WBC) 9,8 ribu/uL 4.0-11.0
Eritrosit (RBC) 3,69 juta/uL 4.1-5.1
Hematokrit (HCT) 33.0 % 36-47
Trombosit (PLT) 2,44 ribu/uL 150-450
MCV 89,4 fL 81-99
MCH 29,8 Pg 27-31
MCHC 33,3 g/dL 31-37
RDW-CV 14,4 % 11.5-14.5
MPV 6,8 fL 6.5-9.5
Hitung jenis leukosit
Basophil 0,5 % 0-1
Eosinophil 0,2 % 1-3
Neutrofil 69,8 % 50-70
Limfosit 22,7 % 20-40
Monosit 6,8 % 2-8
NLR 3,08 Cutoff
<3.13
ALC 2225 juta/L <15.000
Blending time 3’33” menit
0.20
Clothing time 7’30” menit 1-5
Gula darah -
Fungsi ginjal
Ureum 33 mg/dL <50
Kreatinin 10,50 mg/Dl 0.6-1.11
F. Penatalaksanaan terapi medis :

- Ceftriaxone 1 gr/ 8 jam/ IV

- Dexametasone 1 amp/ 12 jam / IV
- Asam tranexsamat 1 amp
- Terpasang infus RL 20 tpm
- Melakukan pemeriksaan TTV

G. Pengumpulan data

- Klien mengatakan nyeri dibagian hidung seblah kanan

- Klien mengatakan nyeri seperti di tekan tekan
- Nyeri hanya pada bagian hidung seblah kanan
- Skala nyeri 5
- Klien mmengatakan nyeri hilang timbul dan dirasakan ± 2 mmenit
- Klien mengatakan mandi 1x sehari
- Klien mmengatakan selama sakit tidak pernah cuci rambut
- Rambut klien terlihat kurang bersih dan ada sedikit ketombe
- Terlihat lebam dibagian mata kiri dan kanan
- Terlihat luka dibagian hidung seblah kanan
- Terlihat lebam dibagian hidung seblah kanan
- TTV daam batas normal :
TD : 110/80 mmHg
N : 70 x/m
S : 36,4º C
R : 20 x/m
 H. Klasifikasi Data

DS :
- Klien mengatakan nyeri dibagian hidung seblah kanan
- Klien mengatakan nyeri seperti di tekan tekan
- Nyeri hanya pada bagian hidung seblah kanan
- Skala nyeri 5
- Klien mmengatakan nyeri hilang timbul dan dirasakan ± 2 mmenit
- Klien mengatakan mandi 1x sehari
- Klien mmengatakan selama sakit tidak pernah cuci rambut
DO :
- Rambut klien terlihat kurang bersih dan ada sedikit ketombe
- Terlihat lebam dibagian mata kiri dan kanan
- Terlihat luka dibagian hidung seblah kanan
- Terlihat lebam dibagian hidung seblah kanan
- TTV daam batas normal :
TD : 110/80 mmHg
N : 70 x/m
S : 36,4º C
R : 20 x/m
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

Ds :

- Klien mengatakan nyeri dibagian

hidung seblah kanan
- Klien mengatakan nyeri seperti di
tekan tekan
- Nyeri hanya pada bagia hidung
seblah kanan
- Klien mengatakkan nyeri hilang
timbul dan dirasakan ± 2 menit

Do :
Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut
- Terlihat luka di bagian hidung
seblah kanan
- Terlihat lebam dibagian mata kiri
dan kanan
- Skala nyeri 5
- TTV dalam batas normal
TD : 110/80 mmHg
N : 70 x/m
S : 36,4º c
R : 20 x/m
Ds :

- klien mengatakan mandi 1x sehari

- Klien mengatakan selama sakit
belum pernah cuci rambut Penurunan motivasi / Defisit perawatan diri
minat
Do :
- Rambut klien terlihat kurang
bersih dan ada sedikit ketombe
- Terlihat lebam di bagian hidung
seblah kanan dan sedikit kotor

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN

- Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

- Defisit perawatan diri berhubungan dengan motivasi / minat

 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan

Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238) - Mengetahui lokasi,
pencedera fisik 2x24 jam diharapkan tingkat Observasi : karakteristik, durasi,
(D.0077) nyeri menurun dengn kriteria - Identifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas,
Ds : hasil : durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri intensitas nyeri

- Klien mengatakan
Keluhan nyeri menurun - Identifikasi skala nyeri - Mengetahui skala

nyeri dibagian hidung (L.12111) - Identifikasi respon nyeri non verbal nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat - Mengetahui respon
seblah kanan
- Klien mengatakan
dan memperingan nyeri nyeri non verbal
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap - Mengetahui faktor
nyeri seperti di tekan
tekan respon nyeri yang memperberat dan
- Identifikasi pengaruh nyeri pada memperingan nyeri
- Nyeri hanya pada
bagia hidung seblah kualitas hidup - Mengetahui
- Monitor keberhsilan terapi pengaruh budaya
kanan
- Klien mengatakkan
komplementer yang sudah di berikan terhadap respon nyeri
- Monitor efek samping penggunaan - Mengetahui
nyeri hilang timbul dan
dirasakan ± 2 menit analgetik pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
Terapeutik : - Untuk mengurangi
 Do : - Berikan teknik nonfarmatologis untuk rasa nyeri
- Terlihat luka di bagian mengurangi rasa nyeri (akupresur,terapi - Untuk mengetahui
hidung seblah kanan musik, terapi pijat ) apa yang memperberat
- Terlihat lebam
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
dibagian mata kiri dan
kanan rasa nyeri ( suhu ruangan, pencahayaan, - Memberikan waktu
- Skala nyeri 5 kebisingan ) tidur dan istrahat untuk
- TTV dalam batas
- Fasilitasi istrihat dan tidur pasien
normal
TD : 110/80 mmHg - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri - UntukPertimbangkan
N : 70 x/m dalam pemilihan strategi meredakan nyeri jenis dan sumber nyeri
S : 36,4º c
Edukasi : dalam pemilihan
R : 20 x/m
- Jelaskan penyebab, periode dan strategi meredakan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri - Untuk mengetahui
- Anjurkan memonitor nyeri secara penyebab priode dan
mandiri pemicu
- Anjurkan menggunakan analgetik - Untuk memonitor
secara mandiri nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik nonfarmatologis untuk - Untu menggunakan
mengurangi rasa nyeri analgetik secara mandiri
Kolaborasi : - Untuk mengajarkan
- Kolaborasi pemberian analgetik teknik nonfarmatologis
untuk mengurangi rasa
 nyeri
Setelah dilakukan tindakan Dukungan perawatan diri : Mandi (I.11352)
2. Defisit perawatan diri b/d 2x24 jam diharapkan Observasi :
penurunan motivasi / perawatan diri mmeningkat - Identifikasi usia dan budaya membantu - Untuk
minat dengan kriteria hasil : kebersihan diri mengidentifikasi usia
Ds : Minat perawatan diri - Identifikasi jenis bantuan yang dan budaya
- klien mengatakan meningkat dibutuhkan - Untuk mengetahui
mandi 1x sehari - Monitor kebersihan tubuh (mis, jenis bantuan yang di
- Klien mengatakan rambut, mulut, kuku) butuhkan
selama sakit belum - Monitor integritas kulit - Agaar
pernah cuci rambut Terapeutik : memperhatikan
- Sediakan peralatan mandi (mis, sabun, kebersihan tubuh
Do : sikat gigi, shampo, pelembab kulit ) - Untuk menyediakan
- Rambut klien terlihat - Sediakan lingkungan yang aman dn lingkungn yang aman
kurang bersih dan ada nyaman dan nyaman
sedikit ketombe Terlihat - Fasilitasi menggosok gigi, sesuai - Untuk memfasilitasi
lebam di bagian hidung kebutuhan menggosok gigi
seblah kanan dan sedikit - Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan - Untuk memfasilitsi
kotor - Pertahankan kebiasaan kebersihan diri mandi sesuai kebutuhan
- Berikan bantuan sesuai tingkat - Untuk membantu
kemandirian sesuai tingkat mandiri
Edukasi : - Untuk mengetahui
 - Jelaskan manfaat mandi dan dampak manfaat mandi
tidak mandi terhadap kesehatan - Untuk mengajarka
- Ajarkan kepada keluarga cara keluarga cara
memandikan pasien jika perlu memandikan pasien

DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

KEPERAWATAN
Tanggal : 21/12/2021 Tanggal : 21/12/2021
1. Nyeri akut b/d agen Jam : 14.00 Jam 21.05
pencedera fisik 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri S : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
Hasil : lokasi di hidung, karakteristik hilang
O : skala nyeri 5
timbul, kualitas nyeri masih bisa di tahan.
A : tujuan belum tercapai
2. mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 5 P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4 dan 5
3. mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri ( suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan )
Hasil : membatasi jumlah pengunjun
4. mengjarkan teknik nonfarmatologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : tehnik napas dalam
5. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : ketorolac 1 amp

Tanggal 22/12/2021
Tanggal 22/12/2021
Jam : 09.00
Jam 14.21
 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri S : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
Hasil : lokasi di hidung, karakteristik hilang
O : skala nyeri 4
timbul, kualitas nyeri masih bisa di tahan.
A : tujuan belum tercapai
2. mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 5 P : intervensi dilanjutkan 2,3,4 dan 5
3. mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri ( suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan )
Hasil : membatasi jumlah pengunjun
4. mengjarkan teknik nonfarmatologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : tehnik napas dalam
5. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : ketorolac 1 amp

2. Defisit perawatan diri Tanggal 21/12/2021

Tanggal : 21//12/2021
b/dpenurunan Jam 14.00
motivasi/minat 1. Memonitor kebersihan tubuh (mis, rambut, Jam : 21.05

mulut, kuku) S : klien mengatakan akan lebih rutin lagi untuk

Hasil : belum terlihat melakukan kebersihan melakukan perawatan diri

pada rambut O : terpasang inf RL 20 tpm

2. Memfasilitasi mandi, sesuai kebutuhan A : tujuan belum teratasi

Hasil : telah dilakukan fasilitasi namun masih P : intervensi di lanjutkan 3

kurang untuk membersihkan rambut

3. Pertahankan kebiasaan kebersihan diri

Hasil : klien akan mempertahankan

kebersihan rambut jika sudah sembuh

Tanggal : 22/12/2021 Tanggall : 22/12/2021

Jam : 09.00 Jam : 14.21

1. Memonitor kebersihan tubuh (mis, rambut, S : klien mengatakan akan lebih rutin lagi untuk

mulut, kuku) melakukan perawatan diri

Hasil : belum terlihat melakukan kebersihan O : terpasang inf RL 20 tpm

pada rambut
2. Memfasilitasi mandi, sesuai kebutuhan A : tujuan belum teratasi

Hasil : telah dilakukan fasilitasi namun masih P : intervensi di lanjutkan 1,2,3

kurang untuk membersihkan rambut

3. Pertahankan kebiasaan kebersihan diri

Hasil : klien akan mempertahankan

kebersihan rambut jika sudah sembuh