SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

DENGAN DIAGNOSA BENIGN NEOPLASMA OF BRAIN PADA NY. V
DI RUANGAN TERATAI RSUD UNDATA PALU

DI SUSUN OLEH :
KELOMPOK III

SITI NAJMA Y.AMRUDANI PO7120319018

FEBIOLA H. WULANDARI PO7120319014
ABRIAN PO7120319013
CHANDRA BUDI SETIAWAN PO7120319015
RISTIANI PO7120319017
IFTITAH SARI PO7120319019

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

JURUSAN D4 KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2021/2022
 KASUS SEMINAR
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
DENGAN DIAGNOSA BENIGN NEOPLASMA OF BRAIN PADA NY. V
DI RUANGAN TERATAI RSUD UNDATA PALU

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : 12 – 12 - 2021
Jam masuk : 17.56 Wita
Ruang : Teratai
dx. Medis : Benign Neoplasma Of Brain
Tanggal pengkajian : 20 – 12 - 2021
No. Rekam Medik : 01 04 10 95

a. Identitas Pasien
1. Identitas klien
Nama : Ny. V
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA / sederajat
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Kec. Banawa , Kab. Donggala, Prov. Sulawesi Tengah

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : Smp / sederajat
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : kec. Banawa , Kab. Donggala, Sulawesi Tengah

b. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama MRS : Nyeri Kepala
Riwayat keluhan Utama : Seorang Pasien perempuan Umur 20 Tahun MRS pada
tanggal 12-12-2021 pukul 17: 56 WITA dengan keluhan utama nyeri kepala
P : Akibat bekas post op di bagian kepala
Q : Pasien mengatakan nyerinya seperti tertusuk- tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri di bagian kepala
S : Skala nyeri 6
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul saat melakukan aktivitas
Keluhan Utama saat Pengkajian: Pasien mengatakan nyeri di area post op di bagian
kepala
Keluhan yang menyertai:-
Riwayat kesehatan masa lalu: pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
Riwayat kesehatan keluarga:Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit yang sama dengannya
Riwayat alergi ( obat& makanan):Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
terhadap obat ataupun makanan
 c. Genogram

KETERANGAN :

A : Orang Tua dari ayah pasien : laki – laki

B : Orang tua dari ibu pasien : perempuan

C : Saudara Dari Ayah pasien : meninggal

D : Saudara dari ibu pasien : pasien

E :Saudara pasien : garis keturunan

....: Tinggal serumah

 d. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan

No Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

1. Persepsi kesehatan Kesehatan adalah hal yang Kesehatan adalah hal yang
paling penting penting
2. Pola metabolik dan nutrisi
- Frekuensi makan
Nafsu makan Baik Baik
Porsi makan 3x1, makanan di habiskan 3x1, tapi makanannya
dimakan sedikit demi sedikit
Pantangan makan Tidak ada Klien mengatakan pantangan
makan yakni makan sosis,
makanan berlemak makanan
kemasan dan makanan
kaleng.
-Pola minum
Jumlah cairan/hari 2,3 liter/hari 1,5 liter/hari
3. Pola istirahat
Siang 14.00 – 16.00 14.00 – 18.00
Malam 22.00 – 07.00 20.00 – 07.00
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
4. Pola kebersihan diri
Mandi 2x / hari 1x/ hari
Sikat gigi 2x / hari 1x / hari
Cuci rambut 2x / minggu Tidak ada
Kebersihan kuku Kuku nampak pendek dan Kuku nampak pendek dan
bersih bersih
5. Pola eliminasi
-BAB
Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Warna Kuning kecolatan Kecoklatan
Konsitensi Lunak dan mudah dikelurkan Encer
-BAK
Frekuensi 1x 3jam 1x 3jam
Warna Kuning muda Kuning tua
Jumlan urine 2.000 ml/hari 2.000 ml/hari

6. Pola aktivitas Pasien beraktivitas secara Pasien tidak mampu

mandiri beraktivitas secara mandiri
dan harus membutuhkan
bantuan dari orang lain

7. Pola persepsi diri Baik, karena dapat melakukan Kurang baik, karena tidak
kegiatan sehari hari dan mampu lagi melakukan
bekerja seperti biasanya kegiatan seperti biasanya
8. Pola hubungan peran Peran pasien baik di Kurang baik, karena pasien
 lingkungan masyarakat dan masih dalam kondisi sakit
keluarga
9. Pola koping toleransi Baik Kurang baik, karena pasien
strees hanya fokus pada penyakit
yang dia alami sekarang ini
10. Pola nilai kepercayaan Baik, karena pasien selalu Kurang baik, karena pasien
spiritual sholat 5 waktu baik itu tidak mampu melakukan
dirumah ataupun dimesjid aktivitas secara mandiri
dalam menjalankan
ibadahnya

E. Pemerikasaan Fisik
BB sebelum sakit : 49 kg
BB saat sakit : 52 kg
Tinggi badan : 150 cm
Kesadaran : Compos Metis
Tanda – tanda vital : TD : 100/ 70 mmhg
N: 95x /menit
R :20x /menit
S :36,7 °c
GCS: E = 4 M = 6 V = 5 = 15

1. Kepala Dan Rambut

Inspeksi:bentuk kepala oval, nampak ada verban di kepala bekas post op, luas jahitan
bekas post op 6 cm, kulit kepala nampak bersih
Palpasi : ada nyeri tekan di area post op

2. Mata
Insepksi :simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, pupil tidak isokor, sclera
tidak ikterik
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

3. Hidung
Inspeksi: hidung simetris kanan dan kiri, nampak sekret dijalan nafas
Palpasi :tidak terdapat nyeri tekan

4. Mulut dan faring

Inspeksi: keadaan gigi bersih, mukosa bibir lembab, tidak terdapat edema
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

5. Leher
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bekas luka atau jahitan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

6. Thoraks
 - Paru – paru
Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri
Perkusi :terdengar bunyi sonor pada kedua nafas paru
Palpasi :tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi :tidak ada ronchi dan wheezing

- Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak jejas
Perkusi:suara batas jantung dan paru normal ICS 3 dan 5
Palpasi :tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi : terdengar suara jantung regular

7. Abdomen
Inspeksi: bentuk abdomen datar, tidak ada distensi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dibagian abdomen
Perkusi :tidak terdapat suara timpani
Auskultasi: terdapat bissing usus 15x/menit peristaltik usus

8. Genetalia
Inspeksi: tidak terpasanng kateter, tidak ada kelainan pada daerah genetalia

9. Ekstreamitas atas
Inspeksi : kuku jari tangan bersih, jumlah jari tangan 10, tidak terdapat edema, terpasang
IVFD pada tangan kanan dengan cairan NACL 20 tpm
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

10. Ekstreamitas bawah

Inspeksi : kuku jari kaki bersih, jumlah jari kaki 10, tidak terdapat edema
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

11. Kulit
Inspeksi: nampak warna kulit putih bersih
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
F. Data Penunjang
a. Hasil laboratorium
Tanggalpemeriksaan : 19 – 12 - 2021 15:41:49

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematology
Darah Lengkap
Hemoglobin (HGB) 13.0 g/dl 12-16
Leukosit (WBC) 14.5*ribu/ul 4.0-11.0
Eritrosit (RBC) 4,65 juta/ul 4.1-5.1
Hematokrit (HCT) 40,5 % 36-47
Thrombosit (PCT 342 ribu/ul 150-450
MCV 87.1 fl 81-99
MCH 28,0 pg 27-31
MCHC 32.1 g/dl 31-37
RDW-CV 15,7*% 11.5-14.5
MPV 7.0 fl 6.5-9.5
Hitungan Jenis Leukosit
Basophil 0,4% 0-1
eosinophil 0,7*% 1-3
Neutrofit 67,8% 50-70
Limfosit 24,1% 20-40
Monosit 7.0% 2-8
NLR 2,81 cutoff <3.13
ALC 3494 juta/L >1500
LED 10 mm/jam 0-20
Bleeding time 4,30* menit 1-5
Nothing Time 8,30 *menit 1-15
Gula Darah
Fungsiginjal
Ureum 16 mg/dl <50
Kreatinin 0,73 mg/dl 0,6-1,1
Fungsihati
SGOT 20 u/l <34
SGPT 20 u/l <31
Glukosadarah
Glukosasewaktu 74,8 mg/dl 70-200
Elektrolit
Na 142.38 MMOI?I 136-146
K 3.31* MMOI?I 3.5-5.0
CI 103.31 MMOI/I 98-106
Serologi/Imunologi
Hepatitis
HB5A9 Non reaktif Non reaktif

b. Hasil Laboratorium
Tanggalpemeriksaan : 20 – 12 - 2021 22: 57 : 30
Hasil Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematology
Darah Lengkap
Hemoglobin (HGB) 9,7* g/dl 12-16
Leukosit (WBC) 25,9* ribu/ul 4.0-11.0
Eritrosit (WBC) 3,26* juta/ul 4.1-5,1
Hematokrit (HCT) 28,8*% 36-47
Thrombosit (PCT) 496* ribu/ul 150-450
MCV 88,3 fL 81-99
MCH 29,8 pg 27-31
MCHC 33,7 g/dl 31-37
RDW-CV 14,6* % 11.5-14.5
MPV 6,6 fL 6,5-9.5
Hitunganjenislekosit
Basophil 1,1*% 0-1
Eosinophil 0,2*% 1-3
Neutrofil 80,8*% 50-70
Limfosit 9,7* % 20-40
Monosit 8,2*% 2-8
NLR 8,33* Cutoff <3.13
ALC 2512 juta/ul >1500
Kimia Darah
Glukosa Darah
GlukosaSewaktu 103/mg/dl 70-200

c. Hasil Labolatorium
TanggalPemeriksaan :19 – 12 - 2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kimia Darah
Glukosa Darah
GlukosaSewaktu 143,8 mg/dl 70-200
Eliktrolit
Na 133,38*MMOI/I 136-146
K 2,45*MMOI/I 3,6-5,0
Cl 100.02 MMOL/I 98-106

d. Hasil Pemeriksaan MRI Brain dengan kontras

Tanggal pemeriksaan : 30 November 2021
Klinis : Meningioma
 Telah di lakukan pemeriksaan MRI Kepala T1WI tanpa kontras, T2WI dan FLAIR,
potongan axial, coronal dan sagittal dengan hasil sebagai berikut :
1. Tampak massa extraaxial yang isointens di T1WI yang hiperintens di T2WI dan
FLAIR pada midline region frontalis disertai perifocal edema yang mendesak lobus
frontalis dan cornu anterior ventrikel lateralis bilateral ke lateral dengan ukuran +/-
9.0 x 7.1 x 6.5 cm. Lesi kesan berasal dari falx cerebri anterior dominan sisi kiri yang
menyebabkan midline shift ke kanan
2. Tampak multiple masa extraaxial yang slight hipointens di T1WI, heterogen
hiperintens di T2WI dan FLAIR pada CPA bilateral kesan berasal dari canalis
acusticus internus bilateral dengan ukuran +/-2.2 x 1,5 cm pada CPA kiri
3. Tampak lesi isontens di T1 WI yang slight hiperintens di T2WI dan FLAIR pada
carotid space kiri dengan ukuran +/-3.2 x 2 cm
4. Lesi yang isointens di T1 WI yang heterogen dominan hiperintens di T2WI dan
FLAIR dengan ukuran +/- 1,9 x 2.7 cm pada paravertebral space posterior
(paraspinal)
5. System ventrikel lainnya dalam batas normal
6. Cerebellum, pons dalam batas normal
7. Sinus paranalis dalam batas normal
8. Kedua orbita : bentuk, ukuran, itensitas dan posisi dalam batas normal baik bulbus
oculi, nervus optikus, muscular dan jaringan retrobulbar lainnya
9. Tulang-tulang yang terscan intak

Kesan :
1. Gambaran meningioma midline region frontalis disertai massa CPA bilateral sugestif
acoustic schwannoma
2. Massa pada carotid space sinistra sugestif schwannoma
3. Lymphadenopathy cervical sinistra

G. Penatalaksanaan Terapi Medis

NO Nama Obat Dosis Kegunaan
1. Anbacin 1 gr/IV/8 jam Mengobatiinfeksisalurannafasatas dan bawah,
salurankemih dan kelamin, kulit dan jaringanlunak
2. Ranitidin 50 mg/12 jam Menurunkansekresiasamlambungberlebih
3. Santagesic 1 gr/8 jam Mengatasinyeriakutataukronikberat
4. Asam 500 gr/8 jam Menghentikanpendarahan
traneksamat
5. Kutoin 100 gr/8 jam Mencegah, mengurangi dan mengatasikejang yang
dialamipasienepilepsi
6. Dexamethas- 5 gr/12 jam Mengatasiradangsendi, radangdikulit, radangalergi
one yang berat, penyakitautoimun at/asma
7. Mannitol 124 ml/24 jam Mengurangitekanandalamotak (tekanan,
intracranial), tekanandalam bola mata (tekanan
intraocular) dan pembengkakanotak (cerebral
edema)
8. IVFD Natrium 10 TTM/IV Pengobatandehidrasi, isotomik, ekstraseluler,
Clonde deplesinantrium dan sebagaipelarutinjeksi
9. Nacl 300 ml Mengatasikehilangan sodium akibatdehidrasi dan
keringatberlebih
10. paracetamol 3x1 Menurunkandemam
11. N. acetyic 3x1 Mengencerkandahak
13. Cefadroxin 2x1 Mengatasiinfeksibakteriditenggorokan,
salurankencing, kulitataujantung
14. Pralax 3x1 Mengatasisusahbuang air besar
15. Traneksamat 500mg/IV/8jam Menghentikanpendarahanpascaoperasi
16. KSR 3X1 Mengobatiataumencegahjumlah kalium yang
rendahdalam darah.
a. Klasifikasi data
 Data subjektif:
 Pasien mengatakan nyeri pada area post op
 Pasien masih merasa lemas
 Pasien mengatakan kesulitan dalam beraktivitas sehari- hari
 Pasien mengatakan aktivitas di bantu oleh keluarga
 P: akibat adanya bekas post op di bagian kepala
Q: pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk- tusuk
R: pasien mengatakan nyerinya hanya terasa di area post op
S: skala 6
T: pasien mengatakan nyerinya hilang timbul saat melakukan aktivitas

 Data objektif
 Keadaan umum: sedang
 Ekspresi wajah pasien tampak meringis
 Pasien tampak lemas
 Tampak ada bekas verban di bagian kepala
 Nampak warna luka post op kemerah-merahan
 Leukosit (WBC) : 25,9* ribu/ul
 Tampak bekas luka jahitan dikepala pasien 6 cm
 TTV :
TD :100/70mmhg
N : 95x/m
R: 20x/m
S : 36,70c

b. Analisis Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Bertambah massa Nyeri akut
 P : akibat adanya bekas post op
 di bagian kepala
Q: pasien mengatakan nyeri Penyerapan cairan tumor
seperti tertusuk- tusuk
R : pasien mengatakan nyerinya
hanya terasa pada area post op
Obstruksi vena
S : skala 4
T : pasien mengatakan nyerinya
hilang timbul saat melakukan Oedema
aktivitas
 Pasien mengatakan merasa
lemas Peningkatan TIK

DO :
 Keadaan umum: sedang Nyeri kepala
 Ekspresi wajah pasien meringis
 Pasien tampak lemas
 Tampak ada bekas verban di Nyeri akut
bagian kepala pasien
 Tampak bekas luka jahitan
dikepala pasien 6 cm
 TTV :
-TD : 100/70 mmHg -
N : 95 x/menit
-R : 20 x/menit
-S : 36,7oC

DS :
 Pasien mengatakan kesulitan Kerusakan jaringan neuron Hambatan mobilitas
dalam beraktivitas Fisik
 Pasien mengatakan aktivitas
dibantu keluarga Gg. Neurologi fokal
 Pasien mengatakan merasa
lemas Kelemahan neurologis
DO :
 Pasiennampaklemah Hambatan mobilitas fisik
 TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 95 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,7oC
DS : Post Op Resiko Infeksi
-
Luka insisi
DO :
 Nampak luka post op di area Port De entry
 kepala
 Nampak warna luka kemerahan Imunitas menurun
 Leukosit (WBC) : 25,9* ribu/ul
Resiko infeksi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan denganagen pencedera fisik (tindakan prosedur invasive)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3. Resiko infeksi berhubungan efek prosedur invasive

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan Setelahdilakukantind Observasi : 1. Mengidentifikasi
denganagen pencedera fisik akan 3x24 jam 1. Observasi TTV skala nyeri pada
(tindakan prosedur invasive) keperawatan 2. Identifikasi skala pasien
diharapkan nyeri 2. Mengurangi rasa
DS: nyeridapat nyeri pada pasien
 P : akibat adanya bekas terkontroldengankrit Terapeutik :
post op di bagian kepala eriahasil : 3. Beri posisi nyaman
Q: pasien mengatakan nyeri  Tingkat nyeri pada pasien
seperti tertusuk- tusuk paisen menurun
R: pasien mengatakan (0-2) Edukasi :
nyerinya hanya terasa pada  Tingkat ekspresi 4. Ajarkan tekhnik
area post op meringis pasien nonfarmakologis
S: skala 4 menurun untuk mengurangi
T: pasien mengatakan rasa nyeri
nyerinya hilang timbul saat
melakukan aktivitas Kolaborasi :
 Pasien mengatakan merasa 5. Kolaborasi
lemas pemberian analgetik

DO:
 Keadaanumum: sedang
 Ekspresiwajahpasienmering
is
 Pasien tampak lemas
 Tampak ada bekas verban
di bagian kepala pasien
 Tampak bekas luka jahitan
dikepala pasien 6 cm
 TTV :
-TD : 100/70 mmHg
-N : 95 x/menit
-R : 20 x/menit
 -S : 36,7oC
2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Observasi : 1. Memudahkan
berhubungan dengan tindakan 1. Monitor kelelahan pasien dalam
kelemahan keperawatan 3x24 fisik dan emosional memenuhi
jam kebutuhan
DS : diharapkanterpenuhi Terapeutik : hariannya
 Pasien mengatakan nyakebutuhanpasien 2. Sediakan 2. Meningkatkan
kesulitan dalam beraktivitas secaramandiridengan lingkungan nyaman kekuatan otot pada
 Pasien mengatakan aktivitas kriteriahasil: dan rendah stimulus pasien dalam
dibantu keluarga Rentang gerak beraktivitas sehari-
 Pasien mengatakan merasa pasien dapat Edukasi : hari
lemas meningkat 3. Anjurkan tirah
baring
DO :
 Pasiennampaklemah
 TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 95 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,7oC

3 Resiko infeksi dibuktikan Setelah dilakukan Observasi : 1. Mengobservasi

dengan efek prosedur invasive tindakan 1. Monitor tanda dan gejala
keperawatan 3x24 karakteristik luka infeksi
DS : jam diharapkan 2. Melindungi luka
- resiko infeksi Terapeutik : bekas post op dari
menurun dengan 2. Bersihkan dengan cedera luar dan
DO : kriteria hasil : cairan Nacl infeksi bakteri
- Nampak luka post op di - Tingkat 3. Pasangkan balutan 3. Mencegah dan
area kepala kemerahan sesuai dengan jenis mengatasi infeksi
- Nampak warna luka menurun luka bakteri
kemerahan - Tingkat nyeri 4. Pertahankan tekhnik
- Leukosit (WBC) :25,9* menurun (0-2) steril saat
ribu/ul melakukan
perawatan luka

Edukasi :
5. Anjurkan
mengkonsumsi
makanan yang tinggi
protein

Kolaborasi :
 6. Pemberian
antibiotic

NO HARI/ DX.
KEPERAWATAN JAM IMPELEMENTASI EVALUASI
TGL
1 Senin Nyeri akut 09.00 Mengobservasi TTV S:
20/12/ berhubungan Hasil: -Pasien mengatakan
21 denganagen TD: 110/90 mmHg nyeri pada daerah
pencedera fisik N : 90 x/m bekas operasi masih
(tindakan prosedur R : 20 x/m terasa
invasive) S : 36,3 c
-P:akibat bekas post
09:08 Identifikasi skala nyeri op di bagian kepala
Hasil: Q:pasien mengatakan
P : akibat adanya bekas post op nyeri seperti tertusuk-
dibagian kepala tusuk
Q : pasien mengatakan nyeri R:pasien mengatakan
seperti ditusuk tusuk nyerinya hanya terasa
R : pasien mengatakan nyerinya pada area post op
hanya terasa pada area post op S: skala 6
S : skala 6 T: pasien mengatakan
T : Pasien mengatakan nyerinya nyerinya hilang
hilang timbul saat beraktivitas timbulsaat beraktivitas

09.15 Beri posisi nyaman pada pasien

 Hasil : O:
Pasien di berikan posisi semi TTV:
fowler TD:110/90mmHg
N: 90 x/m
09.18 Ajarkan tekhnik R:20 x/m
nonfarmakologis untuk S:36,3 c
mengurangi rasa nyeri
Hasil :
Mengajarkan pasien teknik nafas A:
dalam Masalahbelumteratasi

13.00 Memberikan obat analgesik P:

Hasil : Intervensidilanjutkan
Pasien di berikan obat (1 2 3 4 5)
Santagesik 1g/8jam

2. Senin, 09.25 Monitor kelelahan fisik dan S:

20/12/ emosional -Pasien mengatakan
2021 Intoleransi aktivitas Hasil : masih merasa lemas
berhubungan dengan Tampak pasien kelelahan ketika -Pasien mengatakan
kelemahan berjalan beberapa kesulitan dalam
langkahdengan di bantu oleh beraktivitas
keluarga dalam beraktivitas -Pasien mengatakan
aktivitas dibantu
09.35 Sediakan lingkungan nyaman keluarga
dan rendah stimulus
Hasil: O:
Menyediakan lingkungan yang -Pasien tampak lemah
nyaman dan rendah stimulus -TTV
TD: 110/90 mmHg
09.40 Anjurkan tirah baring N : 90 x/m
Hasil : R : 20 x/m
Menganjurkan tirah baring pada S : 36,3 c
pasien
A : masalah belum
teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan (1, 2 dan
3)
3 10.00 Monitor karakteristik luka S:
Resiko infeksi Hasil : -
dibuktikan dengan Memonitor karakteristik luka,
efek prosedur tampak warna luka kemerah- O:
invasive merahan, tampak ada bekas luka -Nampak luka post op
jahitan di bagian kepala di area kepala
-Nampak warna luka
10.10 Bersihkan dengan cairan Nacl kemerahan
Hasil :
Luka post op dibersihkan A : masalah belum
menggunakan cairan NaCl teratasi

10.15 Pasangkan balutan sesuai P : Intervensi

dengan jenis luka dilanjutkan (1,2,3,4,5
Hasil : dan 6)
Luka bekas post op telah
dipasangkan balutan verban
Senin, sesuai dengan jenis luka
20/12/
10.20 Pertahankan tekhnik steril saat
2021 melakukan perawatan luka
Hasil :
Mempertahankan tekhnik steril
disaat melakukan perawatan
luka

10.25 Anjurkan mengkonsumsi

makanan yang tinggi protein
Hasil :
Menganjurkan pasien agar
mengkonsumsi makanan yang
tinggi akan protein

12.05 Memberikan obat antibiotic

Hasil :
Pasien telah di berikan obat :
-Anbacim 1g/IV/8 jam
-Cefadoxil 2x1
NO HARI/ DX.
KEPERAWATAN JAM IMPELEMENTASI EVALUASI
TGL
1 Selasa Nyeri akut 09.00 Mengobservasi TTV S:
21/12/ berhubungan Hasil: -Pasien mengatakan
21 denganagen TD: 120/100 mmHg nyeri pada daerah
pencedera fisik N : 98 x/m bekas operasi masih
(tindakan prosedur R : 18 x/m terasa
invasive) S : 36,1oC
-P:akibat bekas post
09:10 Identifikasi skala nyeri op di bagian kepala
Hasil: Q:pasien mengatakan
P : akibat adanya bekas post op nyeri seperti tertusuk-
dibagian kepala tusuk
Q : pasien mengatakan nyeri R:pasien mengatakan
seperti ditusuk tusuk nyerinya hanya terasa
R : pasien mengatakan nyerinya pada area post op
hanya terasa pada area post op S: skala 3
S : skala 3 T: pasien mengatakan
T : Pasien mengatakan nyeri nyeri hilang timbul
hilang timbul saat beraktivitas saat beraktivitas

09.20 Beri posisi nyaman pada pasien

Hasil : O:
 Pasien di berikan posisi semi TTV:
fowler TD:120/100mmHg
N: 98 x/m
09.30 Ajarkan tekhnik R:18 x/m
nonfarmakologis untuk S:36,o C
mengurangi rasa nyeri
Hasil :
Mengajarkan pasien teknik nafas A:Masalah belum
dalam teratasi

12.00 Memberikan obat analgesik P:Intervensidilanjutka

Hasil : n
Pasien di berikan obat (1 2 3 4 5)
Santagesik 1g/8jam

2. Selasa 09.30 Monitor kelelahan fisik dan S:

21/12/ emosional -Pasien mengatakan
2021 Intoleransi aktivitas Hasil : masih merasa lemas
berhubungan dengan Tampak pasien mulai bisa -Pasien mengatakan
kelemahan berjalan ketika berjalan beberapa mulai bisa dalam
langkah dengan di bantu oleh melakukan aktivitas
keluarga dalam beraktivitas -Pasien mengatakan
09.35 Sediakan lingkungan nyaman aktivitas dibantu
dan rendah stimulus keluarga
Hasil:
Menyediakan lingkungan yang O:
nyaman dan rendah stimulus -Pasien tampak lemah
-TTV
09.40 Anjurkan tirah baring TD: 120/100 mmHg
Hasil : N : 98 x/m
Menganjurkan tirah baring pada R : 18 x/m
pasien o
S : 36,1 C

A : masalah belum
teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan (1, 2 dan
3)
 S:
3 10.00 Monitor karakteristik luka
-
Hasil :
Resiko infeksi Memonitor karakteristik luka,
O:
berhubungan efek tampak warna luka kemerah-
-Nampak luka post op
prosedur invasive merahan, tampak ada bekas luka
di area kepala
jahitan di bagian kepala
-Nampak warna luka
kemerahan
10.10 Bersihkan dengan cairan Nacl
Hasil :
A : masalah belum
Luka post op dibersihkan
teratasi
menggunakan cairan NaCl
P : Intervensi
10.15 Pasangkan balutan sesuai
dilanjutkan (1,2,3,4,5
dengan jenis luka
dan 6)
Hasil :
Luka bekas post op telah
dipasangkan balutan verban
Selasa sesuai dengan jenis luka
20/12/
2021 10.20 Pertahankan tekhnik steril saat
melakukan perawatan luka
Hasil :
Mempertahankan tekhnik steril
disaat melakukan perawatan
luka

10.25 Anjurkan mengkonsumsi

makanan yang tinggi protein
Hasil :
Menganjurkan pasien agar
mengkonsumsi makanan yang
tinggi akan protein

12.05 Memberikan obat antibiotic

Hasil :
Pasien telah di berikan obat :
-Anbacim 1g/IV/8 jam
-Cefadoxil 2x1
NO HARI/ DX.
TGL KEPERAWATAN JAM IMPELEMENTASI EVALUASI
1 Rabu Nyeri akut 09.00 Mengobservasi TTV S:
22/12/ berhubungan Hasil: -Pasien mengatakan
21 denganagen TD: 120/80 mmHg nyeri pada daerah
pencedera fisik N : 96 x/m bekas operasi mulai
(tindakan prosedur R : 20 x/m hilang
invasive) S : 36,6oC
-P:akibat bekas post
09.10 Identifikasi skala nyeri op di bagian kepala
Hasil: Q:pasien mengatakan
P : akibat adanya bekas post op nyeri seperti tertusuk-
dibagian kepala tusuk
Q : pasien mengatakan nyeri R:pasien mengatakan
seperti ditusuk tusuk nyerinya hanya terasa
R : pasien mengatakan nyerinya pada area post op
hanya terasa pada area post op S: skala 2
S : skala 2 T: pasien mengatakan
T : Pasien mengatakan nyerinya nyerinya hilang timbul
hilang timbul saat beraktivitas saat beraktivitas

09.20 Beri posisi nyaman pada pasien

 Hasil : O:
Pasien di berikan posisi semi TTV:
fowler TD: 120/80 mmHg
N : 96 x/m
09.30 Ajarkan tekhnik R : 20 x/m
nonfarmakologis untuk S : 36,6oC
mengurangi rasa nyeri
Hasil :
Mengajarkan pasien teknik nafas A:Masalah teratasi
dalam sebagian

12.00 Memberikan obat analgesik P:Intervensidihentikan

Hasil :
Pasien di berikan obat
Santagesik 1g/8jam

S:
2. Rabu 09.32 Monitor kelelahan fisik dan -Pasien mengatakan
22/12/ Intoleransi aktivitas emosional tampak bugar
2021 berhubungan dengan Hasil : -Pasien mengatakan
kelemahan Tampak pasien mulai bisa mulai bisa dalam
berjalan dengan di bantu oleh melakukan aktivitas
keluarga dalam beraktivitas -Pasien mengatakan
09.35 Sediakan lingkungan nyaman aktivitas masih
dan rendah stimulus dibantu keluarga
Hasil:
Menyediakan lingkungan yang O:
nyaman dan rendah stimulus -Pasien nampak bugar
-TTV
09.40 Anjurkan tirah baring TD: 120/80 mmHg
Hasil : N : 96 x/m
Menganjurkan tirah baring pada R : 20 x/m
pasien o
S : 36,6 C

A : masalah teratasi
sebagian

P : Intervensi
dihentikan

S:
 -
3 10.00 Monitor karakteristik luka
Resiko infeksi Hasil : O:
berhubungan efek Memonitor karakteristik luka, -Nampak luka post op
prosedur invasive tampak warna luka kemerah- di area kepala
merahan, tampak ada bekas luka -Nampak warna luka
jahitan di bagian kepala kemerahan

10.10 Bersihkan dengan cairan Nacl A : masalah teratasi

Hasil : sebagian
Luka post op dibersihkan
menggunakan cairan NaCl P : Intervensi
dihentikan
10.15 Pasangkan balutan sesuai
dengan jenis luka
Hasil :
Luka bekas post op telah
dipasangkan balutan verban
sesuai dengan jenis luka
Rabu
10.20 Pertahankan tekhnik steril saat
22/12/ melakukan perawatan luka
2021 Hasil :
Mempertahankan tekhnik steril
disaat melakukan perawatan
luka

10.25 Anjurkan mengkonsumsi

makanan yang tinggi protein
Hasil :
Menganjurkan pasien agar
mengkonsumsi makanan yang
tinggi akan protein

12.05 Memberikan obat antibiotic

Hasil :
Pasien telah di berikan obat :
-Anbacim 1g/IV/8 jam
-Cefadoxil 2x1