ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

PROFESI

KELOMPOK VII

SUSANTI

MOH ASHARI

MAGFIRA

AI AFRA MARATILA

RAAFI RENFIANTO

JUMRIANA

NUR FADILA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI PROFESI NERS

T.A 2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk : 24 Oktober 2022

Jam Masuk : 11.45 WITA

No.Registrasi : 056933

Dx Medis : TB Paru + Anemia

Tanggal Pengkajian : Selasa, 01 Oktober 2022

A. IDENTITAS PASIEN

1. Identitas Klien

Nama : Ny. N

Umur : 33 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : S1

Pekerjaan : URT

Agama : Katolik

Suku : Batak

Alamat : Jl. elang

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. E

Umur : 36 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

 Pendidikan : D1

Pekerjaan : Swasta

Agama : Katolik

Suku : Batak

Alamat : Jl.Elang

B. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit : Nyeri

2. Riwayat keluhan utama : Klien masuk RS dengan keluhan nyeri pada

telinga sudah 3 tahun nyeri akibat klien mengorek telinganya hingga luka

didalam nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk nyeri dibagian telinga sebela

kiri skala nyeri 6 nyeri hilang timbul

3. Keluhan utama saat pengkajian : Nyeri

4. Keluhan lain yang menyertai : Susah tidur karena nyeri bekas operasi nyeri

dirasakan seperti ditusuk-tusuk nyeri dibagian telinga sebela kiri skala

nyeri 6 nyeri hilang timbul. Klien nampak meringis .Klien juga mengeluh

tidak BAB selama 6 hari.

5. Riwayat kesehatan masa lalu : klien mengatakan belum pernah dirawat di

rumah sakit sebelumnya.

6. Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada riwayat penyakit seperti klien

7. Riwayat alergi : Klien tidak mempunya riwayat alergi makanan dan obat

C. GENOGRAM

G1
 G2

G3

Keterangan :

G1 : Generasi pertama : Perempuan

G2 : Generasi Kedua : Garis keturuan

G3 : Generasi ketiga : Garis perkawinan

: Laki-laki X : Meninggal

….. : Tinggal serumah : klien

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN

No Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan Saat klien sakit
kesehatan itu klien tidak
penting, karena melakukan
jika klien sehat aktivitas.
klien bisa
melakukan
aktivitas. Klien
mendatangi
pelayanan
kesehatan terdekat
saat klien sakit.
2. Pola metabolik nutrisi
- Frekuensi makan 3xsehari 3x sehari
- Nafsu makan Baik Baik
- Pantangan makan Dihabiskan Dihabiskan
- Pola minum Tidak ada Tidak ada
- Jumlah cairan/hari 6-8 gelas/hari 6-7 gelas/hari

3. Pola istirahat tidur

 Siang 1 jam 1 jam
Malam 7-8 jam 4-5 jam
Gangguan tidur Tidak ada Ada, klien
mengatakan
terbangun karena
nyeri dan sulit
tidur kembali,
klien tidak puas
dengan tidurnya
4. Pola kebersihan dri
Mandi 2xsehari Dilap 1xsehari
Sikat gigi 2xsehari 1xsehari
Cuci rambut 3xseminggu Belum pernah
Kebersihan kuku bersih Bersih
5. Pola eliminasi
BAB
Frekuensi 2xsehari Klien belum
Warna Kekuningan pernah BAB
Konsistensi Padat selama di rawat
BAK Tidak ada
Frekuensi Tidak ada
Warna 5xsehari
Jumlah urin Bening 3-4xsehari
Bening
6. Pola aktivitas Klien mengatakan Klien mengatakan
beraktivitas secara masih bisa
mandiri tanpa melakukan
bantuan orang lain aktivitas mandiri
seperti biasa dari
melakukan
kegiatan lainyang
sesuai
aktivitasnya.
7. Pola persepsi diri Klien mengatakan Klien mengatakan
menerima selama klien sakit
keadaannya dan klien tidak dapat
merasa senang melakukan
karena bisa kelgiatan seperti
berkumpul bisanya dan klien
dengan keluarga beharap semoga
saja segera sembuh
8. Pola hubungan peran Klien mengatakan Klien mengatakan
ia adalah sebagai selama sakit ia
istri dan terbaring di RS dan
melakukan peran sebagai
kegiatan sehari- pasien
 hari dirumah.
9. Pola koping toleransi Klien mengatakan Klien mengatakan
tres apabila ada selama di RS klien
masalah selalu sering bertanya
dibicarakan kepada perawat
bersama dengan mengenai
keluarga kesembuhannya
10. Pola nilai kepercayaan Klien mengatakan Klien mengatakan
spiritual bahwa kesehatan selama sakit klien
adalah anugrah selalu berdoa
dari tuhan, klien kepada tuhan agar
beribada sesuai segera diberikan
dengan kesembuhan
keyakinannya karena klien yakin
akan sehat
kembali.

E. PEMERIKSAAN FISIK

KU : Lemah

Berat badan sebelum sakit : 58

Berat Badan setelah sakit : 60

Tinggi Badan : 160 cm

GCS : E:4 M:6 V:5

Tanda-Tanda Vital :

TD :120/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi :20 x/menit

Suhu : 36,5℃
1. Kepala dan Rambut

Inspeksi:

Bentuk kepala nasocephal, Rambut berwarna hitam dan panjang, kulit

kepala bersih, tidak ada Lesi, tidak ada bengkak pada kepala dan tidak ada

benjolan di bagian kepala

Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan pada kepala

2. Telinga

Inspeksi:

Letak telinga simetris kiri dan kanan, bentuk telinga seperti huruf C,

Pendengaran baik, telinga sebela kanan diperban.

Palpasi :

Ada nyeri tekan pada telinga sebela kanan

3. Mata

Inspeksi :

Mata simetris kiri dan kanan, sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak

anemis, tidak ada pembengkakan palpebra, refleks cahaya normal,

penyebaran bulu mata dan alis normal, mata lelah dan terlihat Kantung

mata.

Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan di mata

4. Hidung

Inspeksi :

Lubang hidung bersih, Tidak ada polip, septum berada ditengah, tidak ada

sumbatan, tidak ada nafas cuping hidung

Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan pada Sinus maksilaris

5. Mulut

Inspeksi :

Gigi dan lidah tampak bersih, tidak ada perdarahan di gusi, membran

mukosa kering dan pucat, tidak ada sariawan.

6. Leher

Inspeksi :

Tidak terdapat lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Dan tidak ada

peningkatan Vena jugularis

Palpasi:

Tidak ada nyeri tekan pada leher teraba arteri karotis

7. Dada (Jantung dan Paru)

a. Jantung

Inspeksi : nampak ictus kordis

Palpasi : teraba denyut jantung pada ics 4-5

Perkusi : pekak, ics 3 batas kanan atas , ICS tiga batas kiri atas ICS

lima batas bawah dan ICS 6 mid aksila

 Auskultasi: terdengar bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler reguler pada

ICS 3 dan 4 jantung lup dup, tidak ada bunyi jantung tambahan

b. Paru-Paru

Inspeksi:

Simetris kiri dan kanan, Saat inspirasi dan ekspirasi kedua lapang dada

sama Tidak terdapat kelainan bentuk dada, tidak ada di jejas, tidak ada

Fraktur costa

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus normal

Perkusi : terdengar sonor pada semua lapang dada

Auskultasi : Terdengar suara napas Vesikuler

8. Abdomen

Inspeksi :

Tidak terdapat luka, tidak ada pembesaran perut, tidak ada benjolan

Auskultasi : Bising usus normal, paristaltik usus 7x/menit

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, perut teraba keras

Perkusi :

Terdengar bunyi tympani pada bagian lambung, usus dan kendung kemih,

terdapat bunyi pekak pada hati.

9. Ekstremitas atas

Inspeksi :

Tidak terpasang infus , jari-jari tangan lengkap, tidak terdapat oedema

kekuatan otot 5

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

10. Ekstremitas bawah

Inspeksi :Ttidak ada pembengkakan jari-jari kaki lengkap kekuatan otot 5.

Palpasi: terdapat nyeri tekan pada pinggang sebelah kiri

11. Genetalia

Inspeksi :

Menurut informasi dari klien, genetalia klien bersih, Klien tidak terpasang

kateter

12. Kulit

Inspeksi : Warna Kulit kuning langsat, tidak ada kelainan, tidak ada lesi

Palpasi : Turgor kulit kembali <2 detik, tidak ada nyeri tekan.
F. DATA PENUNJANG

Tanggal 24 oktober 2022

1. Hasil Laboratorium

Hasil Nilai rujukan

Elektrolit K 3,59 mmol/L K 3,50-5,50 mmol/L

Na 136,48 Na 135,00-145,00 mmol/L
mmol/L
Ci 97,53 mmol/L Ci 96,00-106,00mmol/L

RBC 3,35 IL 10/mm3 4.00 5,40

HGB 70 L g/dl 11,5 14,5
HCT 22,7IL% 37,0 45,0
MCV 68 IL 77 91
MCH 20,8 L pg 24,0 30,0
MCHC 30,7 L g/dl 32,0 36,0
RDWCV 18,4 H% 11,0 16,0
PLT 476 1H 103/mm3 200 400
MPV 87 6,0 11,0
PCT 0,414 0,150 0,500
PDW 17-3 11,0 18,0
WBC 15,2 H 103/mm3 45 13,5

2. Penatalaksanaan Terapi Medis

a. Paracetamol 1x1
b. Vitamin B 3x1
c. Levofloxacin 1x1
d. Dexametason 1x1
G. PENGUMPULAN DATA

1. Klien mengatakan nyeri pada telinga bekas operasi,nyeri dirasakan

seperti ditusuk-tusuk nyeri dibagian telinga sebela kiri skala nyeri 6 nyeri

hilang timbul. Klien juga mengeluh tidak BAB selama 6 hari.

2. Susah tidur karena nyeri bekas operasi .

3. Klien tidak puas dengan tidurnya

4. Klien tidur malam 4-5 jam

5. Klien juga mengeluh tidak BAB selama 6 hari.

6. Skala nyeri 4-5 jam

7. Klien nampak meringis

8. Klien nampak lemas

9. Peristaltik usus 7x/menit

10. Perut teraba keras

H. Klasifikasi Data

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri pada 1. Skala nyeri 6

telinga bekas operasi,nyeri 2. Klien nampak meringis

dirasakan seperti ditusuk-tusuk 3. Klien nampak lemas

nyeri dibagian telinga sebela kiri 4. Peristaltik usus 7x/menit

skala nyeri 6 nyeri hilang timbul. 5. Perut teraba keras

 Klien juga mengeluh tidak BAB

selama 6 hari.

2. Susah tidur karena nyeri bekas

operasi .

3. Klien tidak puas dengan tidurnya

4. Klien tidur malam 4-5 jam

5. Klien juga mengeluh tidak BAB

selama 6 hari.
I. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS:

- Klien mengatakan Agen pencedea fisiologis

Nyeri akut
nyeri pada telinga

bekas operasi,nyeri

dirasakan seperti

ditusuk-tusuk nyeri

dibagian telinga

sebela kiri skala

nyeri 6 nyeri hilang

timbul.

DO:

- klien nampak meringis

- Skala nyeri 6
2 Ds :

1. Susah tidur karena nyeri

Kurang control tidur Gangguan
bekas operasi . pola tidur

2. Klien tidak puas dengan

tidurnya

3. Klien tidur malam 4-5

jam

DO:

1. Klien nampak lemas

3 Ds : Ketidakcukupan asupan Konstipasi
serat
- Klien juga mengeluh

tidak BAB selama 6

hari

Do :

- Peristaltik usus

7x/menit

- Perut teraba keras

 Rencana Asuhan Keperawatan

DX Keperawatan Tujuan dan kriteria ( SLKI ) Intervensi ( SIKI )

Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tiga 1. Identifikasi lokasi
agen pencedera fisiologis kali 24 jam diharapkan tingkat nyeri berkurang dengan karakteristik durasi
DS: kriteria hasil: frekuensi kualitas dan
- Klien mengatakan nyeri 1. Keluhan nyeri cukup menurun intensitas nyeri
2. Meringis cukup menurun 2. Identifikasi skala nyeri
pada telinga bekas
3. Ajarkan klien teknik non
operasi,nyeri dirasakan farmakologis untuk nyeri
4. Kolaborasi pemberian
seperti ditusuk-tusuk
analgetik
nyeri dibagian telinga

sebela kiri skala nyeri 6

nyeri hilang timbul.

DO :

- Klien Nampak meringis

- TTV:

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 118 x/menit

Respirasi : 22 x/menit

Suhu : 36,5 ℃

Gangguan pola tidur berhubungan
dengan kurang kontrol tidur
DS:
1. Klien mengatakan
tidur karena nyeri
2. Klien tidak puas dengan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tiga 1. Identifikasi faktor
kali 24 jam diharapkan pola tidur membaikdengan pengganggu tidur
kriteria hasil: 2. Modifikasi lingkungan
sulit 1. Keluhan sulit tidur cukup menurun 3. Tetapkan jadwal tidur
2. Keluhan tidak puas tidur cukup menurun 4. Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit.
 tidurnya

3. Klien tidur 4-5 jam

Do :

1. Klien Nampak lemas

2. Terdapat kantong mata

Konstipasi b.d ketidakcukupan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tiga 1. Monitor buang air besar
asupan serat. kali 24 jam diharapkan eliminasi fekal membaik 2. Sediakan makanan tinggi
Ds :
dengan kriteria hasil: serat
- Klien mengeluh tidak BAB 1. Control pengeluaran feses cukup meningkat 3. Anjurkan mengonsumsi
2. Frekuensi defekasi cukup membaik makanan yang tinggi serat
selama 6 hari
4. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan, jika tidak
Do :
ada kontraindikasi
- Peristaltik usus 7x/menit

- Perut teraba keras

 Implementasi dan Evaluasi

N Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

O Keperawatan
1. Senin 12 Nyeri akut b.d 21.00 1. Mengidentifikasi loakasi, karateristik, S:
Desember 2022 agen durasi, frekuensi, dan integritas nyeri - Klien mengatakan nyeri
pencedera Hasil :
pada telinga bekas
fisiologis - Klien mengatakan nyeri pada telinga
bekas operasi,nyeri dirasakan seperti operasi,nyeri dirasakan

ditusuk-tusuk nyeri dibagian telinga seperti ditusuk-tusuk nyeri

sebela kiri , nyeri hilang timbul..
dibagian telinga sebela
- Klien nampak meringis
- Mengidentifikasi skala nyeri kiri ,nyeri hilang timbul.
Hasil : Skala nyeri 6
O:
2. Mengajarkan klien teknik non Farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri - Skala nyeri 6
hasil: - Klien nampak meringis
- Perawat mengajarkan teknik nafas dalam
- Klien melakukan tarik nafas dalam melalu A: Tujuan belum tercapai
hidung lalu dikeluarkan melalui mulut
3. Berkolaborasi pemberian analgentik
Hasil : P: Lanjutkan Intervensi
- Paracetamol 1x1 1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, dan integritas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Ajarkan klien teknik non
Farmakologi untuk
mengurangi rasa Nyeri
4. Kolaborasi pemberian
Analgetik
N Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi
O Keperawatan
1. Selasa 12 Nyeri akut b.d agen 21.10 1. Mengidentifikasi loakasi,
Desember pencedera fisiologis karateristik, durasi, frekuensi,
2022 dan integritas nyeri
Hasil :
- Klien mengatakan nyeri pada
telinga bekas operasi,nyeri
dirasakan seperti ditusuk-
tusuk nyeri dibagian telinga
sebela kiri , nyeri hilang
timbul.
- Klien nampak meringis
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Skala nyeri 5
3. Mengajarkan klien teknik non
Farmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
hasil:
- Perawat mengajarkan teknik
Evaluasi
S:
- Klien mengatakan nyeri pada
telinga bekas operasi,nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk
nyeri dibagian telinga sebela
kiri , nyeri hilang timbul
O:
- Skala nyeri 5
- Klien nampak meringis
A: Tujuan belum tercapai
P: Lanjutkan Intervensi
Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, dan integritas nyeri
1. Identifikasi skala nyeri
2. Ajarkan klien teknik non
Farmakologi untuk mengurangi
rasa Nyeri
 nafas dalam 3. Kolaborasi pemberian Analgetik
- Klien melakukan tarik nafas
dalam melalu hidung lalu
dikeluarkan melalui mulut
4. Berkolaborasi pemberian
analgentik
Hasil :
- Paracetamol 1x1
N Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
O Keperawatan
3. Rabu 14 Nyeri akut b.d agen 14.30 1. Mengidentifikasi loakasi, S:
Desember pencedera fisiologis karateristik, durasi, frekuensi, - Klien mengatakan nyeri pada
2022 dan integritas nyeri telinga bekas operasi sudah
Hasil : berkurang
- Klien mengatakan nyeri pada O:
telinga bekas operasi udah - Skala nyeri 2
mulai berkurang - Klien tidak nampak meringis
- Klien tidak nampak meringis
2. Mengidentifikasi skala nyeri A: Tujuan telah tercapai
Hasil : Skala nyeri 2
3. Mengajarkan klien teknik non P: Hentikan Intervensi
Farmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
hasil:
- Perawat mengajarkan teknik
nafas dalam
- Klien melakukan tarik nafas
dalam melalu hidung lalu
 dikeluarkan melalui mulut
4. Berkolaborasi pemberian
analgentik
Hasil :
- Paracetamol 1x1

N Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

O Keperawatan
1. Senin, 12 Gangguan pola 1. Mengidentifikasi faktor S:
Desmber tidur berhubungan pengganggu tidur. - Klien mengeluh sulit tidur karena
2022 dengan kurang Hasil: nyeri pada telinga bekas operasi
kontrol tidur - Klien mengeluh sulit tidur
- Klien tidak puas dengan tidurnya
karena nyeri pada telinga bekas
O:
operasi
- Klien nampak lemas
- Klien tidak puas dengan tidurnya
A: Tujuan belum tercapai
- Klien nampak lemas
P: Intervensi dilanjutkan
2. Modifikasi lingkungan.
1. Identifikasi faktor pengganggu
Hasil:
tidur
- Pada saat tidur lampu dimatikan
2. Modifikasi lingkungan
3. Menetapkan jadwal tidur.
3. Menentukan jadwal tidur
Hasil:
- Perawat membantu membuat
jadwal tidur untuk pasien. Jadwal
tidur malam jam 22.00 wita

4. Menjelaskan pentingnya tidur

cukup selama sakit.
 Hasil:
- Perawat menjelaskan pentingnya
tidur dan klien mengerti di tandai
dengan klien dapat mengulangi
beberapa poin yang dijelaskan
perawat.

N Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

O Keperawatan
2. Selasa, 13 Gangguan pola 21.30 1. Mengidentifikasi faktor S:
Desmber tidur berhubungan pengganggu tidur. - Klien mengeluh sulit tidur karena
2022 dengan kurang Hasil: nyeri pada telinga bekas operasi
kontrol tidur - Klien mengeluh sulit tidur
- Klien tidak puas dengan tidurnya
karena nyeri pada telinga bekas
O:
operasi
- Klien nampak lemas
- Klien tidak puas dengan tidurnya
A: Tujuan belum tercapai
- Klien nampak lemas
P: Intervensi dilanjutkan
2. Modifikasi lingkungan.
1. Identifikasi faktor pengganggu
Hasil:
tidur
- Pada saat tidur lampu dimatikan
2. Modifikasi lingkungan
3. Menetapkan jadwal tidur.
3. Menentukan jadwal tidur
Hasil:
- Jadwal tidur malam jam 22.00
wita

N Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

O Keperawatan
3. Rabu, 14 Gangguan pola 14.30 1. Mengidentifikasi faktor S:
Desember tidur berhubungan pengganggu tidur. - Klien mengatakan sudah bisa
2022 dengan kurang Hasil: tidur
kontrol tidur - Klien mengatakan sudah bisa
- Klien sudah puas dengan tidurnya
tidur
- Klien sudah puas dengan
O:
tidurnya
- KU : Baik
- KU : Baik
A: Tujuan tercapai
2. Modifikasi lingkungan.
P: Hentikan intervensi
Hasil:
- Pada saat tidur lampu dimatikan
3. Menetapkan jadwal tidur.
Hasil:
- Jadwal tidur malam jam 22.00
wita

N Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

O Keperawatan
1. Senin, 12 Konstipasi b.d 21.20 1. Memonitor buang air besar. S:
Desember ketidakcukupan - Klien belum BAB selama 6 hari
Hasil :
2022 asupan serat O:
- Klien belum BAB selama 5 hari
- Klien Nampak lemah
- Klien Nampak lemah A:
- Tujuan belum tercapai
2. Menyediakan makanan tinggi
P:
serat
- Lanjutkan intervensi
Hasil : 1. Monitor buang air besar

- Keluarga klien menyediakan 2. Sediakan makanan tinggi

buah pepaya serat

3. Menganjurkan mengonsumsi 3. Anjurkan mengonsumsi

makanan yang tinggi serat. makanan yang tinggi serat

Hasil : 4. Anjurkan meningkatkan

asupan cairan, jika tidak ada
- Klien mengatakan akan rajin
kontraindikasi
makan buah pepeya
4. Menganjurkan meningkatkan
asupan cairan, jika tidak ada
kontraindikasi.
Hasil :
- Klien mengatakan akan rajin
minum air putih
N Hari/ Diagnosa Jam Implementasi
O Tanggal Keperawatan
2 Rabu,02/11/2022 Ketidakseimbangan 1. Memonitor asupan makanan
nutrisi kurang dari Hasil :
kebutuhan tubuh - Klien mengatakan nafsu
b/d intake yang makannya menurun hanya
tidak adekuat menghabiskan ½ porsi makan
2. Memonitor berat badan
Hasil :
- Berat badan sebelum sakit 38 kg
- Berat badan saat sakit 29,7 kg
3. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
Hasil :
- Klien makan 3x sehari, dan
ditakar sesuai kebutuhan klien,
Evaluasi
S:
- Klien mengatakan nafsu
makannya menurun hanya
menghabiskan ½ porsi makan
O:
- Berat badan sebelum sakit 38
kg
- Berat badan saat sakit 29,7 kg
A:
Masalah keseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor asupan makanan
 minum susu 3x/8 jam 2. Monitor berat badan
- 3. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan

NO Hari/ Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

 Tanggal Keperawatan
3. Rabu, 02 Nov Nyeri akut b.d agen 1. Memontior tanda-tanda vital
2022 pencedera fisiologis - Hasil :
Nadi : 110 x/menit
Respirasi 36 x/menit
Suhu : 36,6
2. Mengidentifikasi loakasi, karateristik,
durasi, frekuensi, dan integritas nyeri
Hasil :
Klien mengatakan nyeri pinggang
sudah berkurang pada saat batuk
dan bergerak, nyeri seperti ditusuk
tusuk, nyeri pinggang sebelah kiri,
nyeri yang dirasakan hilang timbul.
3. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Skala nyeri yang dirasakan
klien 3
4. Mengajarkan klien teknik
non Farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
hasil: perawat menganjurkan teknik
S : Klien mengatakan nyeri pinggang
sudah berkurang pada saat batuk dan
bergerak, nyeri seperti di tusuk-tusuk,
nyeri pinggang sebelah kiri, nyeri yang di
rasakan hilang timbul
Skala nyeri yang dirasakan 3
O : Klien merasa lebih sedikit nyaman
TTV
Nadi : 110x/menit
Respirasi 36x/menit
Suhu : 36,6
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda tanda vital
2. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, dan integritas
nyeri
3. Identifikasi skala nyeri
4. Berikan posisi nyaman
 nafas dalam dan klien sudah dapat 5. Kolaborasi pemberian Analgetik
melakukan tehnik napas dalam
5. Memberikan posisi nyaman
Hasil : Klien diposikan semi fowler
dan klien merasa lebih nyaman.
6. Mengkolaborasi pemberian
analgentik
Hasil :
Codein 3x10 mg

Implementasi dan Evaluasi

No Hari/ tanggal Dx Keperawatan jam Implementasi Evaluasi

4. Rabu, 02 Intoleransi aktivitas 1. Memonitoring kelelahan fisik dan S:
November b/d Kelemahan emosional - klien mengatakan merasa lelah
2022 hasil : setelah melakukan aktivitas
- klien mengatakan merasa lelah - klien mengatakan akan melakukan
setelah melakukan aktivitas aktivitas secara bertahap yang
2. Melakukan latihan rentang gerak pasif dimulai dari duduk.
atau aktif
hasil : O:
- klien belum mampu melakukan gerak - klien belum mampu melakukan
pasif atau aktif gerak pasif atau aktif
3. menganjurkan melakukan aktivitas secara - klien bernapas secara pelan-pelan
bertahap - klien diberikan susu setiap hari
hasil : 3x/8 jam
- klien mengatakan akan melakukan A : Masalah intoleransi aktivitas belum
aktivitas secara bertahap yang teratasi
dimulai dari duduk.
4. mengkolaborasi dengan ahli gizi tentang P : Lanjutkan intervensi
cara meningkatkan asupan makanan. 1. monitoring kelelahan fisik dan
Hasil : emosional
klien diberikan susu setiap hari 3x/8 2. lakukan latihan rentang gerak pasif
jam atau aktif
3. amjurkan melakukan aktivitas
 secara bertahap
4. kolaborasi dengan ahli gizi tentan
cara meningkatkan asupan
makanan

No Hari/tanggal Diagnosa jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
5 Rabu, 02 Gangguan pola tidur 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan S:
November 2022 berhubungan dengan tidur. Hasil: -klien mengatakan belum dapat
kurang kontrol tidur -klien belum dapat melakukan aktivitas melakukan aktivitas secara mandiri
 secara mandiri
Tidur siang 2 jam
Tidur malam 5 sampai 6 jam
2. Mengidentifikasi faktor pengganggu
tidur. Hasil:
-klie mengatakan tidurnya sudah lebih
baik
3. Modifikasi lingkungan. Hasil:
Perawat menyarankan pada saat tidur
lampu dimatikan
4. Menetapkan jadwal tidur. Hasil:
-perawat membantu membuat jadwal
tidur untuk pasien. Jadwal tidur malam
jam 21.00 wita
-klien mengatakan tidurnya sudah lebih
baik
- Tidur siang 2 jam
Tidur malam 5 sampai 6 jam
O: -jam tidur klien 21.00 wita
A: masalah gangguan pola tidur belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur

Impementasi dan Evaluasi Keperawatan

NO Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1 Kamis Bersihan jalan 1. Memonitor adanya sputum. S:
03/11/2022 nafas tidak efektif - Klien mengatakan dahak berwarna
b/d secret yang kekuningan
tertahan - Klien mengatakan dahak masih
banyak
Hasil :
O:
- Klien mengatakan dahak
- Klien diposisikan semi fowler
berwarna kekuningan
A:
- Klien mengatakan dahak masih
Masalah bersihan jalan napas tidak
banyak
efektif belum teratasi
2. Mengatur posisi senyaman mungkin.
P:
Hasil :
Lanjutkan intervensi
- Klien diposisikan semi fowler
1. Monitor adanya sputum
3. Mengkolaborasi pemberian obat
2. Atur posisi senyaman
Hasil :
mungkin
- Puyer batuk 3x1 bungkus /oral
3. Kolaborasi pemberian obat
jika perlu
NO Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
2 Kamis ,03/1 Ketidakseimbangan 1. Memonitor asupan makanan S:
1/2022 nutrisi kurang dari Hasil : - Klien mengatakan nafsu
kebutuhan tubuh - Klien mengatakan nafsu makannya makannya menurun hanya
b/d intake yang menurun hanya menghabiskan ½ menghabiskan ½ porsi makan
tidak adekuat porsi makan O:
2. Memonitor berat badan
Hasil :
- Berat badan sebelum sakit 38 kg
- Berat badan saat sakit 29,8 kg
3. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang dibutuhkan
Hasil :
- Klien makan 3x sehari, dan ditakar
sesuai kebutuhan klien, minum susu
3x/8 jam
- Berat badan sebelum sakit 38 kg
- Berat badan saat sakit 29,8 kg
A:
Masalah keseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor asupan makanan
2. Monitor berat badan
3. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan
NO Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
2 Kamis ,03/1 Ketidakseimbangan 4. Memonitor asupan makanan S:
1/2022 nutrisi kurang dari Hasil : - Klien mengatakan nafsu
kebutuhan tubuh - Klien mengatakan nafsu makannya makannya menurun hanya
b/d intake yang menurun hanya menghabiskan ½ menghabiskan ½ porsi makan
tidak adekuat porsi makan O:
5. Memonitor berat badan - Berat badan sebelum sakit 38 kg
Hasil : - Berat badan saat sakit 29,8 kg
- Berat badan sebelum sakit 38 kg A:
 - Berat badan saat sakit 29,8 kg
6. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang dibutuhkan
Hasil :
- Klien makan 3x sehari, dan ditakar
sesuai kebutuhan klien, minum susu
3x/8 jam
Masalah keseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor asupan makanan
2. Monitor berat badan
3. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan
NO Hari/ Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
3 kamis, 03 Nyeri akut b.d agen 1. Memontior tanda-tanda vital S : Klien mengatakan nyeri pinggang
Nov 2022 pencedera fisiologis Hasil : sudah tidak ada pada saat batuk dan
Nadi : 102 x/menit bergerak.
Respirasi 34 x/menit Skala nyeri yang dua rasakan 0
Suhu : 36,6 klien merasa lebih sedikit nyaman

2. Mengidentifikasi loakasi, O:
karateristik, durasi, frekuensi, dan TTV
integritas nyeri Nadi : 102x/menit
Hasil : Respirasi 34x/menit
Klien mengatakan nyeri pinggang Suhu : 36,6
 sudah tidak ada pada saat batuk dan A: Masalah nyeri akut teratasi
bergerak P: Hentikan Intervensi
3. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Skala nyeri yang dirasakan
klien 0
4. Memberikan posisi nyaman
Hasil : Klien diposikan semi fowler
dan klien merasa lebih nyaman.
5. Mengkolaborasi pemberian
analgentik
Hasil :
Codein 3x10 mg
NO Hari/ Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
4. Kamis, 03 Intoleransi aktivitas 1. Memonitoring kelelahan fisik dan S:
November b/d Kelemahan emosional - klien mengatakan merasa lelah
2022 hasil : setelah melakukan aktivitas
- klien mengatakan merasa lelah - klien mengatakan akan
setelah melakukan aktivitas melakukan aktivitas secara
2. Melakukan latihan rentang gerak pasif bertahap yang dimulai dari
atau aktif duduk, klien belum mampu ke
hasil : tahap selanjutnya yaitu berdiri,
- klien sudah mampu melakukan berjalan.
gerak pasif
3. menganjurkan melakukan aktivitas O:
secara bertahap - klien sudah mampu melakukan
 hasil :
- klien mengatakan melakukan
aktivitas secara bertahap yang
dimulai dari duduk, klien belum
mampu ketahap selanjutnya yaitu
berdiri, berjalan.
4. mengkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan.
Hasil :
klien diberikan susu setiap hari 3x/8
jam
gerak pasif
- klien diberikan susu setiap hari 3x/8
jam
A : Masalah intoleransi aktivitas belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. monitoring kelelahan fisik dan
emosional
2. lakukan latihan rentang gerak pasif
atau aktif
3. amjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
kolaborasi dengan ahli gizi tentan cara
meningkatkan asupan makanan
NO Hari/ Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan

5 Kamis, 03 Gangguan pola tidur 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan S:

November 2022 berhubungan dengan tidur. Hasil: -klien mengatakan belum dapat
kurang kontrol tidur -klien belum dapat melakukan aktivitas melakukan aktivitas secara mandiri
secara mandiri -klien mengatakan tidurnya sudah lebih
Tidur siang 2 jam baik
Tidur malam 5 sampai 6 jam - Tidur siang 2 jam
2. Mengidentifikasi faktor pengganggu Tidur malam 5 sampai 6 jam
tidur. Hasil: O: -jam tidur klien 21.00 wita
-klie mengatakan tidurnya sudah lebih A: masalah gangguan pola tidur belum
baik teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur