ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

“R” DENGAN GANGGUAN SISTEM

REPRODUKSI . POST.OP KISTA OVARIUM
DIRUANG PENYAKIT DALAM KLS II
RS SARININGSIH
BANDUNG
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
a. Identitas klien
Nama : Ny. R
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Akuntansi
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Dxmedis : Post op. Kista Ovarium
Tgl masuk rs : 1 April 2018
Tgl pengkajian : 3 April 2018
Alamat : Jl. Kebon kembang No.47

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. A
Umur : 34 tahun
Jeniskelamin : Pria
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Management
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Kebon kembang No. 47
Hub. Dengan klien : Suami

c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Keluhan utama
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri pada bagian abdomen
karena luka bekas jahitan operasi.
b) Keluhan saat masuk RS
Pada saat dikaji, klien mengeluh nyeri dan keram pada kuadran kiri abdomen
bagian bawah sejak 3 bulan yang lalu. Klien mengeluh lemas karena
menahan nyeri. Klien juga mengatakan nafsu makan dan minumnya
menurun. Akhirnya pada tanggal 19 September 2018 klien dibawa ke UGD
RS Sariningsih. Kemudian dokter menganjurkan klien untuk rawat inap dan
menjalani operasi Kista Ovarium.
c) Keluhan utama saat dikaji
Pada saat dikaji, klien mengeluh nyeri karena adanya luka jahitan post
operasi. Nyeri bertambah pada saat klien bergerak dan berkurang pada saat
rileks. Nyeri dirasakan berdenyut-denyut pada bagian kiri abdomen dengan
skala nnyeri 7(0-10). Nyeri dirasakan setiap klien bergerak.
2) Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan pernah di rawat 5 bulan yang lalu di Rs.Sariningsih saat akan
dikuret.

3) Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit serius seperti :
Diabetes Melitus,Penyakit jantung,TBC,dll.

4) Genogram

Pola aktivitas sehari-hari

Jenis ADL Sebelum sakit/dirumah Saat di RS

a. Makan
 Frekuensi 3x sehari 2x sehari

 Jenis
Nasi, lauk pauk, sayur, Bubur, buah-buahan, sayuran
buah-buahan

 Jumlah ½ porsi(2suap)
1 porsi
 Keluhan Klien mengatakan mengeluh
Klien mengatakan tidak mual tiap kali makan.
ada keluhan pola makan
saat di rumah.
b. Minum
 Jumlah 2000ml/ hari 1500ml/hari

 Jenis Air mineral Air mineral

 Keluhan Klien mengatakan tidak Klien mengatakan nafsu

ada keluhan pola minum minumnya menurun.
di rumah
c. Eliminasi
BAB 1x sehari Klien mengatakan belum
 Frekuensi pernah BAB saat di RS.
kuning
 Warna
lembek
 Konsisten Klien mengatakan tidak mulas
si klien mengatakan tidak selama di RS.
ada keluhan pola eliminasi
 Keluhan BAB saat di rumah
d. Eliminasi
BAK
 Frekuensi 5x sehari 2500 ml/hari

 Warna Kuning pekat Kuning pekat

  Keluhan Klien mengatakan tidak Klien terpasang kateter.
ada keluhan pola eliminasi
BAK pada saat di rumah.
e. Istirahat/tidur
a) Siang
 Lama 2,5 jam Klien mengatakan tidak
tidur pernah tidur siang selama di
13.00-14.30 WIB. RS.
 Waktu
Klien mengatakan tidak Klien mengatakan nyeri.
 Keluhan ada keluhan pola istirahat
tidur siang pada saat di
rumah.

b) Malam
 Lama 7,5 jam/hari 4-5 jam
tidur
22.00-04.30 WIB 23.00-03.00 WIB
 Waktu
Klien mengatakan tidak Klien mengatakan susah tidur
 Keluhan ada keluhan pola istirahat saat di RS karena nyeri yang
tidur malam pada saat di dirasanya.
rumah.

f. Personal
hygiene
1. Mandi Klien mengatakan belum
 Frekuensi 2x sehari pernah mandi selama di RS.

 Keluhan Klien mengatakan tidak Klien mengatakan geraknya

ada keluhan personal terbatas.
hygiene

2. Keramas
 Frekuensi 2x sehari Klien mengatakan belum
pernah keramas selama di RS.

 Keluhan Klien mengatakan tidak Klien mengatakan geraknya

ada keluhan personal terbatas.
hygien

3. Gosok
gigi 2x sehari 1x sehari
 Frekuensi

Klien mengatakan tidak Klien mengatakan geraknya

 Keluhan ada keluhan personal terbatas.
hygiene gosok gigi
 4. Gunting 1x seminggu Klien mengatakan belum
kuku pernah gunting kuku selama
 Frekuensi di RS.

Klien mengatakan tidak Klien mengatakan geraknya

 Keluhan ada keluhan personal terbatas.
hygiene gunting kuku

g. Aktifitas Klien mengatakan pola Klien mengatakan pola

aktifitas saat di rumah aktifitas saat di RS adalah
adalah sebagai ibu rumah bedrest.
tangga

d. Pemeriksaan fisik
1) Penampilan umum
Klien terlihat lemas menahan nyeri.

2) Pemeriksaan Antropemtri
TB : 165 cm
BB : 83 Kg

3) Tingkat kesadaran
G : Respon buka mata [4]
C :Respon verbal / orientasi baik dan jelas [5]
S :Respon motorik / mampu mengikuti perintah dengan tepat [6]
Total nilai GCS adalah [15]
Kesimpulan : tingkat kesadaran klien Composmentis / sadar penuh.

4) Tanda-tanda vital
T : 110/80 mmHg
P : 68 x/mnt
R : 20 x/mnt
S : 37,0˚C

5) Kepala
Saat dilakukan inspeksi Bentuk kepala bulat, simetris, tidak ada lesi, tidak
ada alopesia, distribusi rambut merata, rambut sedikit kotor, warna rambut hitam.
Saat dilakukan palpasi tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

6) Wajah dan leher

a. Wajah
Saat dilakukan inspeksi bentuk wajah oval, simetris, tidak ada lesi, tidak ada
acne. Saat dilakukan palpasi tidak ada benjolan dan nyeri tekan, dan tidak ada
edema.
b. Leher
Saat dilakukan inspeksi bentuk simetris, warna kulit sama seperti warna kulit
lainnya, dan tidak ada lesi. Saat dilakukan palpasi tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada pembengkakan getah bening, tidak ada pembengkakan
JVP.
Fungsi refleks menelan klien baik, terbukti pada saat klien menelan dengan
lancar tanpa ada hambatan. Gerakan leher baik, terbukti pada saat klien
menggerakan lehernya, klien tampak baik-baik saja.
c. Mata
Saat dilakukan inspeksi bentuk mata simetris, tidak ada lesi, ujung mata
sejajar dengan pina, bulu mata pendek, berjarak dan melengkung keluar, kelopak
mata bergerak mengelupas dapat membuka, menutup serta mengedip, alis mata
berada diatas mata, mata cukup bersih, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik, pupil isokor. Reflek mata positif terbukti pada saat diberikan cahaya mata
klien mengedip. Saat dilakukan palpasi gerakan bola mata baik, terbukti dapat
menggerakan bols mata kekiri, kekanan, keatas, kebawah, memutar. Tidak
terdapat nyeri tekan, lakrimalis lembab dan berair saat ditekan.
Fungsi penglihatan klien baik terbukti mampu membaca papan nama perawat
sejauh 30cm

d. Hidung
Saat dilakukan inspeksi bentuk normal, simetris, berada ditengah kedua
lubang hidung, simetris antara lubang hidung kanan dan kiri, tidak ada
pergerakan cuping hidung, keadaan hidung bagian dalam tidak ada lesi, tidak ada
secret, mukosa hidung lembab, tidak ada perdarahan, tidak ada sumbatan polip
dikedua lubang hidung, tidak terpasang O2. Saat dilakukan palpasi tidak ada
benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
Fungsi penciuman baik terbukti klien dapat mencium aroma kayu putih yang
diberikan dengan menutup mata.

e. Mulut
Saat dilakukan inspeksi bentuk simetris, tidak ada lesi, mukosa bibir lembab,
tidak terdapat stomatitis, kebersihan bibir cukup bersih. Saat diinspeksi mulut
bagian dalam klien mengalami halitosis, gigi bewarna putih kekuningan, jumlah
gigi lengkap, tidak terdapat karies. Gusi bewarna merah muda, tidak ada
pembengkakan, tidak ada perdarahan, tidak ada stomatitis di gusi. Lidah bewarna
merah muda, simetris, cukup bersih, palatum durum dan mole bersih, uvula
berada ditengah-tengah dan bergetar pada saat klien bicara “AH”, dan tidak ada
pembengkakan tonsil. Saat dilakukan palpasi tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
Fungsi pengecapan baik terbukti klien bisa membedakan rasa manis gula,
asin garam, dan pahit obat.

f. Telinga
Saat diinspeksi bentuk simetris, tidak ada lesi dan tidak ada serumen. Saat
dipalpasi tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
Fungsi pendengaran pendengaran baik terbukti klien dapat mendengar kertas
yang digosokan kedekat telinganya.
g. Dada
Saat diinspeksi bentuk normal, letaknya simetris, kulitnys bewarna sawo
matang, tidak ada lesi, pengembangan paru sama (regular). Pada saat
menginspeksi kardiovaskular, tidak terlihat adanya pembengkakan apex. Pada
saat dipalpasi klien tidak terdapat nyeri tekan, ekspansi paru seimbang antara
kanan dan kiri, vocal premitus baik, terdengar jelas, taktil premitus normal,
terbukti bergetar diseluruh area paru dan teraba jelas ditangan perawat. Pada saat
diperkusi suara paru resonan dan suara jantung dullness. Pada saat diauskultasi,
suara paru normal(vesicular) dan suara jantung normal (lupdub S1,S2), frekuensi
jantung normal.

h. Punggung
Pada saat dinspeksi, warna punggung bewarna sawo matang, bentuk normal,
simetris, tidak terdapat lesi. Pada saat diauskultasi, bronchotubular normal,
inspirasi lebih besar dari pada ekspirasi, bronchovaskular normal, inspirasi sama
dengan ekspirasi, vesicular normal, inspirasi lebih kecil dari pada ekspirasi dan
tidak ada suara tambahan ronchi. Pada saat dipalpasi, vocal premitus baik,
terbukti pada saat klien mengatakan A,I,U,E,O terdengar jelas.
Taktil premitus normal.

i. Abdomen
Saat dilakukan inspeksi wana kulit abdomen sama seperti kulit lainya, bentuk
simetris, karakteristik luka operasi sedikit basah karena klien kurang mobilisasi,
terdapat pus, luka jahitan tampak kemerahan. Saat dilakukan auskultasi bising
usus 8x/menit. Saat dilakukan palpasi tidak ada benjolan, terdapat nyeri tekan.
Pada klien post op kista ini tidak dilakukan perkusi karena luka jahit masih
belum kering sempurna.
j. Ekstremitas
a. Ekstermitas atas
Saat diinspeksi bentuk simetris sama panjang, warna kulit sama seperti
warna kulit lainnya, kebersihan kuku cukup bersih namun agak sedikit
panjang, tidak terdapat polidaktil, tidak terdapat lesi, pergerakan lengan
sebelah kiri terbatas karena terpasang infus RL 20 tts x/menit. Saat dipalpasi
turgor kulit baik, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan, CRT(Capillary
Revil Time) kurang dari 2 detik.
Fungsi otot :

5 5
 b. Ekstermitas bawah
Pada saat diinspeksi, bentuk simetris dan sama panjang, warna kulit sama seperti
warna kulit lainnya, tidak terdapat polidaktil, pergerakan kaki mampu
mengangkat namun tidak dapat lama menahan gravitasi. Pada saat dipalpasi CRT
kuku kurang dari 2 detik. Reflek baynski negative, terbukti pada saat membuat
tanda Tanya terbalik, pasien dengan reflek menekuk jarinya kearah dalam.

5 5
4 4

e. Data psikologis
1) Status emosi : Pada saat dikaji, emosi klien tampak stabil, tidak mudah
tersinggung dan tidak mudah marah.

2) Kecemasan: Pada saat dikaji, klien tampak cemas pada luka jahitannya.

3) Pola koping : Bila terjadi permasalahan dalam keluarga klien akan merundingkan
dengan keluarganya.

4) Gaya komunikasi : klien mampu berkomunikasi dengan efektif.

5) Konsepdiri
a) Gambaran diri : Klien mngatakan tidak ada bagian anggota tubuh yang tidak
disukai.

b) Peran diri : Klien merupakan seorang ibu rumah tangga, ibu dari 2 anak.

c) Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah.

d) Harga diri : Walaupum belum mencapai ideal dirinya namun klien tidak
merasa rendah diri.

e) Identitas diri : klien merupakan seorang perempuan.

f. Data sosial
Klien sering berinteraksi dan berbaur dengan lingkungan dan orang sekitar.

g. Data spiritual
Klien tampak tabah dan sabar terhadap sakit yang dialaminya.
 h. Pemeriksaan penunjang
1) Laboratorium
Tanggal 22 September 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

HGB 11,3 g/dl P : 11,5-16,5
L : 13,0-18,0
RBC 3,80 10^6/uL P : 4,0-5,0
L : 4,5-5,5
HCT 33,3 % P : 37,0-45,0
L : 40,0-50,0
MCV 84,5 FL 82,0-92,0
MCH 28,7 Pg 27,0-31,0
MCHC 33,8 g/dL 32,0-37,0
RDW-SD 36,7 Fl 35-47
RDW-CV 12,5 % 11,5-14,5
WBC 10,2 10^3/uL 4,0-11,0
PLT 290 10^3/uL 150-400
PDW 9,3 FL 9,0-13,0
MPV 9,4 FL 7,2-11,1
P-LCR 19,3 % 15,0-25,0
PCT 0,270 % 0,150-0,400

2) Radiologi,CT Scan : klien tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan tersebut.

3) Pemeriksaan USG,tanggal 30 agustus 2018
4) Program dan rencana pengobatan

NO. Nama obat Dosis Cara Fungsi

1. Infus RL 15 IV Kebutuhan cairan dan
ttsx/meni elektrolit.
t

2. Inject 3x8 mg IV Mengsekresikan asam

ranitidine lambung

3. Inject 1 gr/6 IV Mencegah dan

ampiciline jam mengobati infeksi
bakteri
4. Inject 1 IV Mengatasi nyeri
ketorolac amp/8ja
m
5. Asamefenam 3x1 (125 Oral Meringankan rasa
at MG) nyeri

6. Ibuprofen 1x2 Supositori Anti nyeri

a
B. ANALISA DATA
No. Data senjang Etiologi Masalah
1 Ds : Post operasi Gangguan rasa
- klien mengeluh nyeri ↓ nyaman : nyeri
pada luka post Luka operasi
operasinya. ↓
-skala nyeri 7 (0-10) Diskontinuitas jaringan
- klien mengatakan ↓
bahwa dirinya kurang Gangguan rasa nyaman : nyeri
gerak(imobilisasi)

Do :
- terdapat luka post op
pada abdomen yang
tertutup kassa.
-keadaan umum klien
tampak lemah
- klien terpasang infus
RL
- karakteristik luka post
op tampak sedikit
basah karena klien
kurang mobilisasi.
- luka bekas jahitan
tampak kemerahan dan
terdapat pus.
- BU 8x/menit

-TTV
T : 110/80 mmHg
P : 68 x/menit
R : 20x/ menit
S : 37,0˚C

2 Ds :
- klien mengatakan Nyeri luka Post.Op Gangguan
geraknya terbatas ↓ personal hygiene
-klien mengatakan Kelemahan fisik
lemas ↓
- klien mengatakan Badan lemas
personal hygiene nya ↓
terganggu karena tidak dapat beraktivitas secara
geraknya terbatas. mandiri(intoleransi aktivitas)
↓
Do : gangguan personal hygiene
- klien tampak
beraktifitas dengan
bantuan.
-skala aktivitas 2 (0-5)
- klien tampak lemas
- klien tampak
terpasang infus RL.
- kekuatan otot klien
Ekstermitas atas : 5.5
Ekstermitas bawah: 4.4

3. Ds :
- klien mengatakan Mual Nutrisi kurang
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri luka post.Op pada abdomen.
2. Gangguan kebutuhan personal hygiene berhubungan dengan intoleransi aktifitas.
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual.
4. Risiko infeksi berhubungan dengan imobilitas fisik.
5.
C. PERENCANAAN

No Diagnosa Intervensi
. keperawatan
Tujuan Tindakan Rasional
1 Gangguan rasaSetelah dilakukan 1. Ganti perban pada 1. Mengganti perban/
nyaman tindakan keperawatan luka post .Op merawat luka dapat
berhubungan 2x24 jam masalah 2. Berikan posisi mengetahui keadaan luka
dengan nyeri pada gangguan rasa nyaman yang nyaman operasi klien, juga
luka post opteratasi dengan kriteria 3. Observasi tingkat meminimalisir adanya
dibagian abdomen. hasil : nyeri infeksi.
Ds : 1. klien sudah tidak 4. Ajarkan teknik 2. Meminimalkan
- klien mengeluh mengeluh nyeri untuk mengurangi stimulasi/meningkatkan
nyeri pada luka post 2. luka pos op pada rasa nyeri seperti relaksasi
operasinya. bagian abdomen relaksasi dan 3. Memantau sejauh mana
-skala nyeri 7 (0-10) sudah kering distraksi nyeri tersebut
- klien mengatakan 3. skala nyeri 5. Kolaborasi dengan bertambah/berkurang.
bahwa dirinya berkurang. tim medis 4. Mengurangi rasa nyeri
kurang 4. TTV mencapai pemberian yang dapat dilakukan
gerak(imobilisasi) batas normal. analgetik secara mandiri oleh klien.
TD : 120/80 mmHg 5. Membantu proses
Do : R : 16-24x/mnt penyembuhan.
- terdapat luka post S : 36,5-37,5
op pada abdomen N : 60-100x/mnt
yang tertutup kassa.
-keadaan umum
klien tampak lemah
- klien terpasang
infus RL
- karakteristik luka
post op tampak
sedikit basah karena
klien kurang
mobilisasi.
- luka bekas jahitan
 tampak kemerahan
dan terdapat pus.
- BU 8x/menit

-TTV
T : 110/80 mmHg
P : 68 x/menit
R : 20x/ menit
S : 37,0˚C

1. Memantau kekuatan otot

2 Gangguan personal Setelah dilakukan 1. Kaji kekuatan otot klien
hygiene intervensi 2x24 jam, klien 2. Meminimalisir pergerakan
berhubungan diharapkan gangguan 2. Anjurkan pasien klien agar tidak ada
dengan intoleransi intoleransi aktivitas untuk Mobilisasi infeksi pada luka bekas
aktivitas. teratasi dengan kriteria 3. Kaji skala aktivitas jahitan pada abdomen.
Ds : hasil : klien Dan memudahkan klien
- klien mengatakan 1. klien sudah 4. Fasilitasi klien untuk flatus.
geraknya terbatas tidak mengeleuh dalam beraktifitas 3. Memantau kemampuan
-klien mengatakan lemas (personal hygiene) aktivitas klien
lemas 2. klien bergerak 5. Ajarkan pasien 4. Melancarkan proses
- klien mengatakan leluasa untuk berjalan aktivitas klien.
personal hygiene nya 3. klien secara mandiri. 5. Memudahkan pasien
terganggu karena beraktivitas beraktivitas
geraknya terbatas. dengan normal
kembali.
Do : 4. skala aktivitas
- klien tampak normal 5(0-5)
beraktifitas dengan
bantuan.

-skala aktivitas 2 (0-

5)
 - klien tampak lemas
- klien tampak
terpasang infus RL.
- kekuatan otot klien
Ekstermitas atas : 5.5
Ekstermitas bawah:
4.4

1. Memantau intake nutrisi

3 Nutrisi kurang dari Setelah dilakukan 1. Kaji intake makan klien agar kebutuhan
kebutuhan intervensi 3x24 jam klien nutrisi terpenuhi.
berhubungan diharapkan pemenuhan 2. Sajikan makanan 2. Makanan yang hangat bisa
dengan mual. nutrisi klien dapat dengan kondisi hangat meningkatkan nafsu
Ds : mencapai kriteria hasil : 3. Beri porsi makan makan
- klien mengatakan 1. Tidak terjadi sedikit tapi sering 3. Menghindari terjadinya
bahwa nafsu makan mual 4. Kolaborasikan dengan mual dan muntah
dan minumnya 2. Porsi makan ahli gizi. 4. Dalam melaksanakan
berkurang. habis 5. Anjurkan klien untuk asuhan keperawatan
- klien mengatakan 3. Nafsu makan tidak makan-makanan tentunya perlu
porsi makannya ½ meningkat yang tidak boleh berkolaborasi dengan tim
porsi 2x sehari 4. Kebutuhan caira dimakan. medis lainnya untuk
- klien mengeluh klien terpenuhi meminimalisir masalah
mual jika diasupi yang terjadi pada pasien.
makan dan minum. 5. Makanan yang masuk
sesuai dengan kebutuhan.
Do :
- porsi makan klien
tidak habis.
- klien tampak mual
saat makan dan
minum.
4. Risiko infeksi Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien untuk 1. Dengan menjaga
berhubungan tindakan keperawatan menjaga kebersihan kebersihan diri dan
dengan imobilitas 2x24 jam, diharapkan dengan personal hygiene lingkungan akan
fisik. infeksi klien terkontro. yang terpenuhi. mengurangi risiko
DS : Dengan Kriteria Hasil : 2. Batasi pengunjung bila terjadinya infeksi.
- Klien 1. Klien bebas dari perlu. 2. Meminimalisir klien
mengatakan nyeri tanda dan gejala 3. Ajarkan teknik relaksasi terhindar dari bakteri/virus
dibagian infeksi. dan distraksi. yang dibawa oleh orang
abdomen bekas 2. Jumlah leukosit 4. Monitor karakteriktik luka yang membesuk.
jahitan post op. dalam batas normal. jahitan klien. 3. Meminimalkan
- Klien 3. Klien dan tim medis 5. Pastikan klien menerima stimulasi/meningkatkan
mengatakan dapat menunjukan tindakan yang steril dari relaksasi
bahwa dirinya perilaku hidup sehat. tenaga medis pada saat 4. Memonitor karakteristik
nyeri jika 4. Memahami proses perawatan luka. luka klien untuk
bergerak,sehingg penularan penyakit, 6. Anjurkan klien untuk pemantauan supaya tidak
a enggan untuk factor yang banyak gerak terjadinya infeksi/resiko
mobilisasi. mempengaruhi (memobilisasi) infeksi.
DO : penularan, serta 7. Ajarkan klien/keluarga 5. Untuk menghindari
- Pada luka jahitan penatalaksanaanya. klien dalam perawatan infeksi, perawat/tenaga
terlihat adanya luka. medis lainnya perlu
pus(nanah). menjaga kebersihan,
- Karakteristik luka terutama pada saat
jahitan sedikit melakukan perawatan luka
basah. harus mencuci tangan
- Luka jahitan terlebih dahulu dan
tampak memakai handscoen.
kemerahan. 6. Mobilisasi/pergerakan
akan membantu proses
penyembuhan luka klien
supaya cepat kering.
7. Memberikan edukasi pada
klien/keluarga sehingga
dapat melakukan
perawatan luka saat
dirumah.
D. IMPLEMENTASI

Tanggal dan jam Tindakan DP Ke Pa

Jumat 1. mengobservasi TTV 1
21-09-2018 Hasil :
16.00 T : 120/70 mmHg
P : 73x/menit
R : 20x/mnt
16.00 S : 36,8

17.00
2. Klien sudah tidak mengeluh nyeri 1
19.00 H : nyeri pada luka post.Op sudah berkurang.
3. Mengganti perban pada luka bekas jahitan di
19.00 abdomen 1
H : Luka tampak baik.
4. Memberikan posisi yang nyaman
19.00 H : Klien menerima tindakan yang diberikan 1
oleh perawat.
21.00 5. Mengkaji kekuatan otot
H : Kekuatan otot 2
20.00 -ekstermitas atas : 5
- ekstermitas bawah : 4
Sabtu 6. Mengkaji skala nyeri 1
22-09-2018 H : skala nyeri : 5(0-10)
13.00 7. Menganjurkan klien miring kanan miring kiri 2
15.00 dan duduk dalam waktu 15-20 menit sekali.
H : klien dapat mengikuti anjuran perawat.
15.30 Dan klien dapat flatus.
8. Memberikan obat analgetik (ibuprofen) 1
15.30 dengan cara supositoria
H : rasa nyeri klien berkurang.
19.00
1. Mengobservasi TTV 1
19.00 TD : 120/70 mmHg
P : 70x/mnt
19.00 R : 21x/mnt
S : 37,5
20.00 2. Memfasilitasi klien dalam beraktifitas 2
H : klien dapat seka ditempat tidur.
20.00 3. Mengkaji kekuatan otot klien
H : Kekuatan otot 1
20.00 –ekstermitas atas : 5
-ekstermitas bawah : 5
22.00 4. Mengkaji skala nyeri klien
H : skala nyeri : 4(0-10) 1
5. Menganjurkan makan makanan dalam
keadaan hangat. 3
H : klien makan makanan dalam keadaan
hangat.

6. Menganjurkan makan makanan sedikit tapi 3

 sering.
H : intake makan klien meningkat
7. Menganjurkan klien minum minimal 8 3
gelas/hari
H : intake minum klien meningkat.
8. Mengganti perban pada luka bekas jahitan
post.Op 1
H : Luka jahitan baik dan karakteristik luka
jahitan kering.
9. Mengajarkan klien teknik distraksi dan 1
relaksasi.
H :klien melakukan teknik distraksi/relaksasi
disaat nyeri.
4
10. Menjelaskan pentingnya tidur adekuat.
H : Klien dapat memahami anjuran perawat. 4
11. Menciptakan lingkungan yang nyaman.
H : lingkungan sekitar klien tampak kondusif.
E. Evaluasi catatan dan perkembangan

Tanggal & jam No.DP SOAP Paraf

23-09-2018 1 S : rasa nyeri pada bagian abdomen
09.00 sangat berkurang.

O : 3 (0-10)

A : masalah teratasi.

P : hentikan intervensi

23-09-2018 S : klien sudah bias melakukan

10.00 2 aktivitasnya kembali secara normal.

O : kekuatan aktivitas dan otot klien

sudah normal (0).

A : masalah teratasi.

P : hentikan intervensi

23-09-2018 3 S : klien sudah tidak mengeluh mual

13.00 dan nafsu makan kembali normal.

O : porsi makan klien 1 porsi habis

3xsehari

A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi

23-09-2018 4 S : pola istirahat klien kembali normal.

15.00
O : klien tampat segar karena pola
istirahatnya terpenuhi.

A : masalah teratasi.

P : hentikan intervensi.

CATATAN PEMBIMBING

No Hari/taggal Catatan pembimbing Paraf KET

.
1. Jum’at - Perbaiki analisa data
19 Oktober 2018 - Tambahan kalimat jelas
dibagian pemeriksaan fisik
- Tambahkan pathway di analisa
data
- Kalau bias tambahkan
diagnose deficit vol.cairan jika
ada datanya.